K/O/Sub PPKBD/10 1.

PPKBD/PLKB/Petugas KB Kecamatan
2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI Sub PPKBD

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

Sub PPKBD Tahun : 2014

1 Provinsi : Sulawesi Selatan Kode Provinsi : 7 3

2 Kabupaten : Makassar Kode Kabupaten/Kota : 7 3 7 1

3 Kecamatan : Mamajang Kode Kecamatan : 7 3 7 1 0 2

4 Desa/Kelurahan : Baji Mappakasunggu Kode Desa/Kelurahan : 7 3 7 1 0 2 1 0 1 2

5 Dusun/RW : I

6 Nama Ketua Sub PPKBD : Ismail Nappu

7 Nama Sub PPKBD : RW I

8 No. KTP : 7371 020511 65000

9 Tanggal Lahir : 5 November 1965

10 Klasifikasi
11 Organisasi Pelatihan
: (isi salah satu dari tiap-tiap klasifikasi dengan tanda centang) Dasar*) Berkembang*) Mandiri*)
v
Pengorganisasian:
√ Belum Memiliki Pengurus
Telah Memiliki Pengurus dan Pembagian Tugas
Telah Dilengkapi dengan Seksi-Seksi
Pertemuan:
√ Belum Rutin dan Belum Ada Notulen
Rutin Tiap Bulan, Ada Rencana Kerja dan Notulen
Rutin Tiap Bulan, Berjenjang, Ada Rencana Kerja dan Notulen
KIE dan Konseling:
√ KIE
KIE dan Konseling
Pencatatan dan Pelaporan:
√ Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dan Pelaporan Belum Ada Tindak Lanjut
Pencatatan dan Pelaporan Lengkap dan Sudah Ada Tindak Lanjut
Pelayanan Kegiatan:
√ Pelayanan dan Kegiatan Sederhana (Pelayanan, Rujukan dan Kondom, UPPKS, Minimal 1 Bina )
Pelayanan dan Kegiatan Sederhana (Pelayanan Ulang, Rujukan, Kondom, UPPKS, Minimal 2 Bina)
Pelayanan dan Kegiatan Sederhana (Pelayanan Ulang, Rujukan, Kondom, UPPKS, Minimal 3 Bina)
Upaya Kemandirian
√ Menyalurkan alat kontrasepsi (kondom)
Pendanaan Kelompok : iuran, jimpitan, penjualan produk
Mendorong kemandirian kelompok kegiatan
: (isi sesuai dengan pelatihan yang telah dikuti, bisa lebih dari satu)
RR/Pencatatan dan Pelaporan
KIE
Pendataan Keluarga
Pembinaan Kelompok
Penyusunan Rencana Kerja
Lain-Lain

……………..., ...……………….
Ketua Sub PPKBD ............

(………………….)
Catatan : Laporan ini sudah harus diserahkan pada
PPLKB selambat-lambatnya tanggal 3 Januari

*) Diisi Oleh PLKB / PKB

Keterangan Cara Pengisian Formulir K/0/Sub PPKBD/10

1. Tahun : Diisi dengan tahun pengisian K/0/PPLKB

2. Provinsi : Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan kode provinsi diisi oleh PLKB sesuai dengan
kode Depdagri
3. Kabupaten : Diisi nama kab/kota dengan huruf cetak dan kode kab/kota diisi oleh PLKB sesuai dengan
kode Depdagri
4. Kecamatan : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Depdagri
5. Desa/Kelurahan : Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Depdagri
6. Dusun/RW : Diisi dengan RW atau nama Dusun Sub PPKBD
7. Nama Ketua Sub PPKBD : Diisi dengan Nama Ketua Sub PPKBD yang bersangkutan
8. Nama Sub PPKBD : Diisi dengan Nama Sub PPKBD yang bersangkutan
9. No. KTP : Diisi sesuai dengan nomor KTP Sub PPKBD yang masih berlaku
10. Tanggal Lahir : Diisi dengan tanggal lahir Sub PPKBD yang bersangkutan
11. Klasifikasi : Pilih salah satu klasifikasi dengan memberi tanda centang (√) pada kotak dasar,
berkembang atau mandiri sesuai dengan kriteria masing-masing kategori:
a. Dasar b. Berkembang
Institusi Masyarakat Pedesaan tersebut melakukan peran-peran: Institusi Masyarakat Pedesaan tersebut melakukan peran-peran:
1) Pengorganisasian (kepengurusan dan pembagian tugas sudah 1) Pengorganisasian (kepengurusan sudah dilengkapi pembagian
ada, kecuali untuk PPKBD dimungkinkan kepengurusannya tugas yang jelas, kecuali untuk PPKBD dimungkinkan
tunggal, sesuai kondisi wilayah). kepengurusannya tunggal, sesuai kondisi wilayah).
2) Pertemuan (belum rutin, belum ada rencana kerja, belum ada 2) Pertemuan (rutin bulanan, ada rencana kerja dan notulen).
notulen).
3) KIE 3) KIE dan Konseling
4) Pencatatan dan pendataan (pencatatan masih sederhana) 4) Pencatatan dan pendataan (lengkap tapi belum ada tindak lanjut)

5) Pelayanan kegiatan Pembangunan KS secara sederhana 5) Pelayanan kegiatan Pembangunan KS lebih lengkap meliputi:
- Pelayanan Ulang Alkon - Pelayanan Ulang Alkon
- Rujukan - Rujukan
- UPPKS - UPPKS (Takesra/Kukesra)
- Bina Keluarga (minimal ada 1 Bina Keluarga) - Bina Keluarga (minimal ada 2 Bina Keluarga)
6) Upaya Kemandirian (melaksanakan salah satu dari upaya 6) Upaya Kemandirian (melaksanakan 2 kegiatan upaya kemandirian)
kemandirian atau tidak ada sama sekali)
Sebagai catatan: bahwa penentuan klasifikasi dasar tidak harus
enam kegiatan dilaksanakan secara lengkap (khususnya butir 5:
Pelayanan Kegiatan)
c. Mandiri
Institusi Masyarakat Pedesaan tersebut melakukan peran-peran:
1) Pengorganisasian (kepengurusan sudah dilengkapi dengan seksi-
seksi)
2) Pertemuan (rutin bulanan, berjenjang, ada rencana kerja dan
3) KIE dan Konseling
4) Pencatatan dan pendataan (lengkap dan sudah ada tindak lanjut)
5) Pelayanan kegiatan Pembangunan KS lebih lengkap meliputi:
- Pelayanan Ulang Alkon
- Rujukan
- UPPKS (Takesra/Kukesra)
- Bina Keluarga (minimal ada 3 Bina Keluarga)
6) Upaya Kemandirian (melaksanakan 3 kegiatan upaya kemandirian,
yaitu: menyalurkan alat kontrasepsi (kondom); pendanaan kelompok
melalui iuran, jimpitan dan penjualan produk setempat; mendorong
kemandirian kelompok kegiatan dengan substantifnya GRKS, GKKS
dan GEKS)

Pengorganisasian : Pilih dan beri tanda centang (√) pada salah satu kotak tahapan pengorganisasian
Pertemuan : Pilih dan beri tanda centang (√) pada salah satu kotak tahapan pertemuan
KIE dan Konseling : Pilih dan beri tanda centang (√) pada salah satu kotak tahapan KIE dan Konseling
Pencatatan dan Pelaporan : Pilih dan beri tanda centang (√) pada salah satu kotak tahapan pada Pencatatan dan
Pelayanan Kegiatan : Pelaporan
Pilih dan beri tanda centang (√) pada salah satu kotak pada tahapan Pelayanan Kegiatan
Upaya Kemandirian : Pilih dan beri tanda centang (√) pada salah satu kotak tahapan Upaya Kemandirian

12. Organisasi Pelatihan : Diisi sesuai dengan pelatihan yang pernah diikuti dan boleh diisi lebih dari satu