K/0/PPLKB/15

KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PENGAWAS PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

A
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Tena ga PPLKB
Progra m

IDENTITAS PPLKB

1 Nama :
2 Alamat
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

f. No Hp : email :

3 Jenis Kelamin : ( L /P)

4 Nama Jabatan Petugas KB : (Centang Salah Satu)

Tingkat Kecamatan 1. PPLKB 2. Ka.UPT 3. Koordinator PLKB

5 NIP :

6 NIK :

7 Pendidikan Terakhir : 1. SMA 2. D1 3. D2 4. D3 5. S1 6. S2

8 Pangkat & Golongan : TMT : / /

9 Pelatihan Fungsional : (Centang yang sesuai)

1. LDU 2. Refreshing 3. Penjenjangan

10 Pelatihan Teknis : (Centang yang sesuai)

Pencatatan dan Pelaporan Advokasi KIE

KIP/Konseling E-Learning Substansi Lainnya

Menyetujui ……………...., …………………….

Kepala OPD-KB Kab/Kota Ka. UPT/PPLKB/Koord. PLKB

Kecamatan .......................

(………………………...) (………………………...)