DAFTAR TAGIHAN KLAIM JASA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) BAGI PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL

PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : MARET

KAB/KOTA : PEMALANG TAHUN : 2021

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Pemalang
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Keluarga Berencana bagi Sasaran Penerima Manfaat Jampersal
JENIS PELAYANAN KB (Diisi Tanda V)

IMPLANT

SUNTIK
NAMA PENERIMA MANFAAT

IUD &
No.
PELAYANAN JAMPERSAL ALAMAT

1 2 3 4
1 KHOTIMAH AMBOWETAN √
2 SUSMIYATI WIYOROWETAN √
3 ENDANG RAHMAYANTI BOTEKAN √

3
 FORM-JS-KB-B
A MANFAAT JAMPERSAL

Faskes Tk. I : Puskesmas Rowosari

No. PKS :

rima Manfaat Jampersal

AN KB (Diisi Tanda V) JASA PELAYANAN KB (Tarif diisi sesuai Juknis)
Penanganan

Penanganan
Komplikasi

Komplikasi
Persalinan

Persalinan
KB Pasca

KB Pasca
IMPLANT

SUNTIK
IUD &

5 6 7 8
100,000
100,000
100,000

300,000

Pemalang, 25 MARET 2021

Penanggung Jawab Faskes Tk. I

dr. Hendratno
NIP. 19740111 200604 1 013
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM JASA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) BAGI PENERIM

PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : APRIL

KAB/KOTA : PEMALANG TAHUN : 2021

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Pemalang
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Keluarga Berencana bagi Sasaran Penerima Manfaat Jampersal
JENIS PELAYANAN KB (Diisi Tanda V)

IMPLANT
NAMA PENERIMA MANFAAT

SUNTIK
No.

IUD &
PELAYANAN JAMPERSAL ALAMAT

1 2 3 4
1 SITI MUNASIFAH SAMONG √
2 SARATUN SAMONG √
3 YATIMAH PAMUTIH √
4 WARTINI BUMIREJO √
5 FINA AFIANA BOTEKAN √
6 HESTI MEGA ASTUTI SUKOREJO √
 FORM-JS-KB-B
NCANA (KB) BAGI PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL

Faskes Tk. I : Puskesmas Rowosari

No. PKS

rima Manfaat Jampersal

N KB (Diisi Tanda V) JASA PELAYANAN KB (Tarif diisi sesuai Juknis)
Penanganan

Penanganan
Komplikasi

Komplikasi
Persalinan

Persalinan
IMPLANT
KB Pasca

KB Pasca
SUNTIK
IUD &

5 6 7 8
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000

Rp 600,000

Pemalang, 23 April 2021

Penanggung Jawab Faskes Tk. I

dr. Hendratno
NIP. 19740111 200604 1 013
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM JASA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) BAGI PENERIMA

PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : AGUSTUS 2021

KAB/KOTA : PEMALANG TAHUN : 2021

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Pemalang
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Keluarga Berencana bagi Sasaran Penerima Manfaat Jampersal
JENIS PELAYANAN KB (Diisi Tanda √)

IUD & IMPLANT

NAMA PENERIMA MANFAAT

SUNTIK
No. PELAYANAN JAMPERSAL ALAMAT

1 2 3 4
1 SRI ENDANG SUCIATI SAMONG √
2 APIT YULIANA ROWOSARI √
3 ROMAH SAMONG √
4 KHOLIFAH AMBOWETAN √
5 SUSANTI AMBOWETAN √
 FORM-JS-KB-B
BERENCANA (KB) BAGI PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL

Faskes Tk. I : Puskesmas Rowosari

No. PKS :

an Penerima Manfaat Jampersal

NAN KB (Diisi Tanda √) JASA PELAYANAN KB (Tarif diisi sesuai Juknis)
Pasca Persalinan

Pasca Persalinan
IUD & IMPLANT
Komplikasi KB

Komplikasi KB
Penanganan

Penanganan
SUNTIK
5 6 7 8
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000

Rp 500,000

Pemalang, 2 Agustus 2021

Penanggung Jawab Faskes Tk. I

dr. Hendratno
NIP. 19740111 200604 1 013
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM JASA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) BAGI PENERI

PROPINSI : JAWA TENGAH BULAN : NOVEMBER

KAB/KOTA : PEMALANG TAHUN : 2021

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Pemalang
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Keluarga Berencana bagi Sasaran Penerima Manfaat Jampersal
JENIS PELAYANAN KB (Diisi Tanda √)

IUD & IMPLANT

NAMA PENERIMA MANFAAT

SUNTIK
No.
PELAYANAN JAMPERSAL ALAMAT

1 2 3 4
1 INAMAH BOTEKAN √
2 AL IKHLAS SOLEHAH SUKOREJO √
3 RUSMITA AMBOWETAN √
4 RANI INDRAYANTI SUKOREJO √
5 ANA KHAIZAH ROWOSARI √
6 RIKA YULIANA SAMONG √
 FORM-JS-KB-B
BERENCANA (KB) BAGI PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL

Faskes Tk. I : Puskesmas Rowosari

No. PKS :

Penerima Manfaat Jampersal

NAN KB (Diisi Tanda √) JASA PELAYANAN KB (Tarif diisi sesuai Juknis)
Pasca Persalinan

Pasca Persalinan
IUD & IMPLANT
Komplikasi KB

Komplikasi KB
Penanganan

Penanganan
SUNTIK
5 6 7 8
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 600,000

Pemalang, 30 November 2021

Penanggung Jawab Faskes Tk. I

dr. Hendratno
NIP. 19740111 200604 1 013