Sesuai Lampiran A Bidang Kesehatan

Permendagri No. 59 Tahun 2021 Form Pengumpulan Data Keseh

Halaman 116

FORM 2.A.1 DATA DAERAH DAN REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK UNTUK PELAYANAN
PROVINSI: JAWA BARAT (Contoh)

KRISIS KESEHATAN AKIBAT BEN

BERPOTENSI BENC

NO. KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN

JENIS BENCANA

1 2 3 4 5
 1. Kabupaten Bogor  Dramaga  Sinarsari  Tanah Longsor
 Dramaga Banjir
 Jasinga  ……….  Tanah Longsor
Leuwiliang ……..  Tanah Longsor
Jumlah
 2.  Kabupaten Sukabumi Cisolok  ………… Gempa
3. Kota Bandung ………. ……… Tidak ada
TOTAL
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 4 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 5 : Diisi dengan jenis bencana
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah penduduk berpotensi terdampak krisis kesehatan pada saat pra krisis keseha
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah penduduk yang terdampak krisis kesehatan pada saat tanggap darurat krisis k
Kolom 8 : Diisi dengan jenis KLB
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah penduduk yang terdampak (SAKIT)
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah penduduk yang berisiko/population at risk (belum sakit)
Kolom 11 : Diisi dengan tambahan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
lan Data Kesehatan

UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI

ESEHATAN AKIBAT BENCANA DAN/ATAU

BERPOTENSI BENCANA KONDISI KEJADIAN UAR BIASA (KLB)

SASARAN PENDUDUK
PENERIMA PELAYANAN JUMLAH JUMLAH PENDUDUK
KESEHATAN (orang) PENDUDUK YANG YANG TERDAMPAK
JENIS KLB
TERDAMPAK DAN BERISIKO PADA
TANGGAP (SAKIT) (orang) KONDISI KLB (orang)
PRA-KRISIS
DARURAT
6 7 8 9 10
150 1,500  DBD 1,000 2,500
100 900  DBD 1,200 2,900
600 3,000  DBD 3,000 3,000
400 2,000  Tidak ada 0 0
1,250 7,400 5,200 8,400
1,500 7,000  Tidak ada 0 0
DBD 1,500 2,500
2,750 14,400 6,700 10,900

da saat pra krisis kesehatan

tanggap darurat krisis kesehatan

kit)
sus/spesifik
KETERANGAN

11
Sesuai Lampiran A Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021 Form Pengumpulan Data Kese
Halaman 117

FORM 2.A.2 REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KAB
KABUPATEN/KOTA: KABUPATEN BOGOR

PELAYANAN
NO KECAMATAN DESA/KELURAHAN PELAYANAN PELAYANAN
KESEHATAN
KESEHATAN IBU KESEHATAN IBU
BAYI BARU
HAMIL BERSALIN
LAHIR

1 2 3 4 5 6
1.  Dramaga  Sinarsari 900 600 600
 Dramaga
1,000 700 700
Dst

2.  Ciomas  ..........
3.  Dst  …………

TOTAL
1,900 1,300 1,300

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di daerah berdasarkan standar tekn
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan data jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada pada saat ini berdasarkan da
Kolom 5 : Diisi dengan jenis SDM kesehatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan stan
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 6 : Diisi dengan data ketersediaan yang ada saat ini berdasarkan data di lapangan.
ngumpulan Data Kesehatan

KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN PELAY ANAN KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN KESEHATAN
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN ORANG DENGAN
KESEHATAN PADA USIA PENDERITA
PADA USIA PADA USIA PENDERITA GANGGUAN
BALITA PENDIDI KAN DIABETES
PRODUKTIF LANJUT HIPERT ENSI JIWA (ODGJ)
DASAR MELITUS
BERAT

7 8 9 10 11 12 13
1,200 2,000 4,000 2,000 300 200 3

1,500 2,300 5,000 1,500 200 150 1

2,700 4,300 9,000 3,500 500 350 4

erah berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian

an
da pada saat ini berdasarkan data yang ada di lapangan
an kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh
dang kesehatan
data di lapangan.
 PELAYANAN
PELAYANAN
KESEHATAN
KESEHATAN
ORANG DENGAN
ORANG TERDUGA
RISIKO
TUBER KULOSIS
TERINFEKSI HIV

14 15
6 2

2 3

8 5
 Sesuai Lampiran A Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021 Form Pengumpulan Data Kesehatan
Halaman 118

FORM 2.A.3 REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA K
KABUPATEN/KOTA: KABUPATEN BOGOR
PELAYANAN KESEHATAN
NO KECAMATAN
FASILITAS KETERSEDIAAN
1 2 3 4
1.  Dramaga  RS  2
Klinik  6
Puskesmas  3
 Dst ………
 ……….. ………
 2  Ciomas ………. ………
3 Dst ………. ………
TOTAL 11

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di daerah berdasarkan standar teknis y
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan data jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada pada saat ini berdasarkan data y
Kolom 5 : Diisi dengan jenis SDM kesehatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 6 : Diisi dengan data ketersediaan yang ada saat ini berdasarkan data di lapangan.
ngumpulan Data Kesehatan

N DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

SDM KESEHATAN
JENIS KETERSEDIAAN
5 6
 Dokter 10
Dokter Spesialis  4
Perawat 30
Bidan 50
 Dst ………
……… ………
……… ………
94

i daerah berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian

hatan
g ada pada saat ini berdasarkan data yang ada di lapangan
yanan kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh
i bidang kesehatan
an data di lapangan.
Sesuai Lampiran B Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021 Form Penghitungan Kebut
Halaman 119

FORM 2.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMBIAYAAN KEGIATAN UNTUK PELAYANAN DA

PROVINSI: JAWA BARAT

NO. KEGIATAN KOMPONEN

1 2 3
I. Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana dan/atau Berpotensi Bencana
A. Tahap Pra-Krisis Kesehatan
Edukasi pengurangan risiko krisis kesehatan
1. bagi penduduk yang tinggal di wilayah Konsumsi peserta/ masyarakat
potensi bencana
Transport petugas ke kabupaten/kota (PP)
Penginapan petugas
Uang harian petugas
Honor Narasumber
dll
Jumlah
 B. Tahap Tanggap Darurat Krisis Kesehatan
Mobilisasi Tim Penanggulangan Krisis
1 Transport kabupaten/kota (PP)
Kesehatan*)
Uang harian
Biaya penginapan
dll

Pelayanan kesehatan dasar di fasilitas Sesuai standar teknis yang ditetapkan oleh
2 pelayanan kesehatan Menteri Kesehatan (lihat Permenkes 4/2019)

Pelayanan kesehatan rujukan di fasilitas Sesuai standar teknis yang ditetapkan oleh
3 pelayanan Kesehatan Menteri Kesehatan (lihat Permenkes 4/2019)
Jumlah
Sub Total

II. Penanggulangan KLB

Kajian/penilaian KLB berdasarkan data awal
1 Kajian Epidemiologi untuk persiapan turun ke lapangan

Penemuan kasus dan identifikasi faktor

2 Lihat Permenkes 4/2019
risiko melalui penyelidikan Epidemiologi**)

3 Penatalaksanaan Penderita Formulir pemeriksaan (rekam medis)


4 Pencegahan dan Pengebalan
5 Pemusnahan Penyebab Penyakit
6 Penanganan jenazah
7 Komunikasi Risiko
8 Upaya Penanggulangan lainnya
Sub Total
TOTAL
sarana/ prasarana, pemeriksaan, perawatan
dan pengobatan pasien
Biaya pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan selama di RS
Lihat Permenkes 4/2019
Lihat Permenkes 4/2019
Lihat Permenkes 4/2019
Lihat Permenkes 4/2019
Lihat Permenkes 4/2019

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan uraian kegiatan yang akan dilakukan dalam Penanggulangan Krisis Ke
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 3 : Diisi dengan komponen kegiatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kuantitatif dari masing-masing komponen kegiatan
Kolom 5 : Diisi dengan satuan dari komponen kegiatan
Kolom 6 : Diisi dengan harga satuan (unit cost) dari komponen kegiatan (unit cost mengacu pa
memperhitungkan biaya kemahalan di daerah tertentu)
Kolom 7 : Diisi dengan volume/frekuensi kegiatan yang akan dilakukan
Kolom 8 : Diisi dengan hasil perhitungan kolom 4 dikali kolom 6 dikali kolom 7
Kolom 9 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
ghitungan Kebutuhan Pemenuhan Pelayanan Dasar Kesehatan

NTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI

HARGA SATUAN
JUMLAH SATUAN VOLUME JUMLAH BIAYA (Rp) KETERANGAN
(Rp)
4 5 6 7 8 9

2,750  orang 50,000 1 137,500,000

6 orang 500,000 1 3,000,000

6 orang 450,000 1 2,700,000
6 orang 420,000 2 5,040,000
2 orang 1,100,000 1 2,200,000

150,440,000

30  orang 500,000 3 45,000,000

30  orang 420,000 4 50,400,000
30  orang 450,000 3 40,500,000

8,900 orang 150,000 2 2,670,000,000

4,000 orang 500,000 1 2,000,000,000

4,805,900,000
4,956,340,000

1 dokumen 200,000,000 2 400,000,000

1 paket 6,700,000 1 6,700,000

 1 paket 60,700,000 1 60,700,000

6,700 orang 1,000,000 1 6,700,000,000

7,167,400,000
12,123,740,000

anggulangan Krisis Kesehatan dan KLB berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang

iatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan

an

(unit cost mengacu pada standar biaya yang berlaku di daerah setempat atau aturan yang berlaku dan

spesifik
an yang

aku dan
 Sesuai Lampiran B Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021
Form Penghitungan Kebut
Halaman 120

FORM 2.B.2 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN BARANG/ALAT UNTUK PELAYANAN DASAR KE

PROVINSI: JAWA BARAT
JUMLAH
NO. BARANG/ALAT
KEBUTUHAN
1 2 3
Penanggulangan Krisis Kesehatan Akibat Bencana
I.
dan/atau Berpotensi Bencana
 1 Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai 12,900
Makanan Tambahan/ Pendamping untuk
Kelompok Rentan (MP ASI, MP ibu hamil,
2
Pemberian makanan untuk bayi dan anak (PMBA),
dll)

MP ASI 500

MP Ibu Hamil 300

PMBA 600
Dll
3  Kelengkapan Pendukung Kesehatan Perorangan 12,900
(Hygiene Kit dan Family Kit)
Sub Total

II. Penanggulangan KLB

Alat Perlindungan Diri (APD) sesuai dengan jenis
 1 penyakit 8,000

 2 Profilaksis/Vitamin/ Obat/vaksin 10,000

Alat pemeriksaan fisik (Stetoskop, Thermometer

 3 badan, Tensi meter, Senter, Tes diagnosis cepat, 300
dll)

Alat dan bahan pengambilan spesimen untuk

specimen yang berasal dari manusia dan
 4 1,000
lingkungan sesuai jenis penyakit (Tabung, Pot,
Media Amies, dll)

 5 Wadah pengiriman spesimen (Specimen carrier) 400

  6 Tempat sampah biologis 100

Form penyelidikan epidemiologi Form/lembar KIE

 7 dan Alat Tlis yang diperlukan 3,000

Sub Total
TOTAL

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis barang/alat berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kebutuhan barang/alat
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah barang/alat yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar
Kolom 5 : Diisi dengan perhitungan kolom 3 dikurang dengan kolom 4
Kolom 6 : Diisi dengan satuan barang/alat
Kolom 7 : Diisi dengan harga satuan (unit cost ) barang/alat
Kolom 8 : Diisi dengan hasil perhitungan kolom 5 dikali kolom 7
Kolom 9 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
 Form Penghitungan Kebutuhan Pemenuhan Pelayanan Dasar Kesehatan

LAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI

HARGA SATUAN
JUMLAH TERSEDIA SELISIH SATUAN JUMLAH BIAYA (Rp)
(Rp)
4 5 6 7 8

- 12,900  paket 200,000 2,580,000,000

- 500 paket 100,000 50,000,000

- 300 paket 150,000 45,000,000

- 600 paket  200,000 120,000,000

3,000 9,900  paket 150,000 1,485,000,000

4,280,000,000

4,000 4,000 unit  3,000 12,000,000

- 10,000 paket  50,000 500,000,000

100 200 unit  2,500,000 500,000,000

300 700 unit 500,000 350,000,000

- 400 unit 200,000 80,000,000

 - 100 unit 40,000 4,000,000

- 1,000 unit 2,000 2,000,000

1,448,000,000
5,728,000,000

knis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan

pat berfungsi sesuai standar

lom 4

rsifat khusus/spesifik
tan

KETERANGAN
9

Disesuaikan dengan kebutuhan 

Disesuaikan dengan kebutuhan

Disesuaikan dengan kebutuhan

Disesuaikan dengan kebutuhan

Disesuaikan dengan kebutuhan

Melindungi petugas dan kontak kasus

dari penularan penyakit 
Diberikan kepada kontak
kasus/populas i berisiko (untuk
mencegah dan memutus rantau
penularan) 

 Untuk membantu penegakan

diagnosis

Untuk membantu penegakan

diagnosis berdasarkan labaoratorium

Untuk membawa spesimen dari lokasi

ke laboratorium
 Sebagai tempat wadah limbah
infeksius untuk mencegah penularan

Untuk membantu melakukan

investigasi kasus, kontak dan populasi
berisiko serta faktor risiko

n
Sesuai Lampiran B Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021 Form Penghitungan Kebutuhan Pemenu
Halaman 121 Kesehatan
FORM 2.B.3 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR K
PROVINSI: JAWA BARAT

JUMLAH JUMLAH SDM

NO SDM KESEHATAN
KEBUTUHAN TERSEDIA
1 2 3 4
Penanggulangan Krisis Kesehatan Kesehatan Akibat
I.
Bencana danaAtau Berpotensi Bencana
 A.  Pos Kesehatan
1  Dokter Umum 13 11
2  Perawat 25 24
3  Bidan 20 20
 B.  Tim Penanggulangan Krisis kesehatan
1  Dokter 25 20
2 Perawat 30 25
3 Bidan 25 25
Tenaga Kesmas Terlatih (Surveilans, Gizi,
4 40 40
Epidemologi, Kesling, Kesehatan Reproduksi)
Tenaga Kesehatan Terlatih Penanggulangan
5 Kesehatan Jiwa 10 10
6 Apoteker 12 12
7 Asisten Apoteker 15 12
8 Tenaga Penyuluh/Promosi Kesehatan 10 10
TOTAL 225 209
II. Penanggulangan KLB
 A.  Tim Gerak Cepat Provinsi
 1  Dokter 8 7
 2 Tenaga Kesehatan Masyarakat Bidang Epidemiologi 12 10
 3 Tenaga Kesehatan Masyarakat Bidang Kesling 6 6
 4 Tenaga Kesehatan Masyarakat Bidang Entomologi 5 5
 5 Tenaga Laboratorium 3 2
 6 Tenaga Penyuluh/Promosi Kesehatan 4 4
 7 Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi 5 5
 B.  Pada Fasyankes
1 Dokter Umum 12 12
2 Dokter Spesialis 4 3
3 Perawat 14 14
4 Petugas Radiologi 4 3
5 Petugas Laboratorium 4 3
6 Lain-lain
 TOTAL 81 74

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis SDM Kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyele
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kebutuhan jenis SDM Kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kement
bidang kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah SDM kesehatan yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar
Kolom 5 : Diisi dengan perhitungan kolom 3 dikurang kolom 4
Kolom 6 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
butuhan Pemenuhan Pelayanan Dasar
Kesehatan
ELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PROVINSI

SELISIH KETERANGAN
5 6

2
1
-

5
5
-
-

-
-
3
-
16

1
2
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1
 7

menterian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.

yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di

dar
Sesuai Lampiran B Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021 Form Penghitungan Kebutuhan Pe
Halaman 122 Dasar Kesehatan

FORM 2.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA (3)
KABUPATEN/KOTA: KABUPATEN BOGOR

NO JENIS LAYANAN DASAR BARANG

1 2 3
 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
 1 Ibu Hamil  Vaksin Tetasus Difetri (Td)
Tablet Tambah Darah
 Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil (Test
Kehamilan*, Pemeriksaan HB*,
Pemeriksaan Golongan Darah*,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin
 Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu
 Kartu KIA
JUMLAH

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jenis barang (alat kesehatan, bahan medis habis pakai, obat, vaksin, dan perlengk
diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan se
oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah barang yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
Kolom 7 : Diisi dengan harga satuan barang yang tercantum pada kolom 3
Kolom 8 : Diisi dengan perhitungan kolom 6 dikali dengan kolom 7
Kolom 9 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
Catatan : Untuk pengadaan alat kesehatan tidak harus setiap tahun (sesuai kebutuhan) dan jika jenis
terintegrasi.
nghitungan Kebutuhan Pemenuhan Pelayanan
Dasar Kesehatan

AN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNTUK
A (3)

JUMLAH JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA

SELISIH
KEBUTUHAN TERSEDIA (Rp) (Rp)
4 5 6 7 8
15000 0 15000 20,000 300,000,000
15000 10000 5000 5,000 25,000,000

150 150 0 12,000,000 -

15000 14000 1000 1,200 1,200,000

15000 12000 3000 4,000 12,000,000
338,200,000

erintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM

abis pakai, obat, vaksin, dan perlengkapan) sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis yang
pemerintahan di bidang kesehatan
uhkan untuk pelayanan kesehatan sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis yang diatur
intahan di bidang kesehatan
ungsi sesuai standar

olom 3

at khusus/spesifik
un (sesuai kebutuhan) dan jika jenis layanan dasar saling berkaitan maka alat kesehatan dapat digunakan secara
UK

KETERANGAN

9
paket 
paket 

unit 

buah 
buah 

andar teknis yang

knis yang diatur

an dapat digunakan secara

Sesuai Lampiran B Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021 Form Penghitungan Kebutuhan Pe
Halaman 123 Dasar Kesehatan

FORM 2.B.5 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR D

KABUPATEN/KOTA: KABUPATEN BOGOR
JUMLAH
NO JENIS LAYANAN DASAR JENIS SDM KESEHATAN
KEBUTUHAN
1 2 3 6
 Pengelolaan Pelayanan  Dokter/Dokter Spesialis
 1 15
Kesehatan Ibu Hamil Kebidanan
 Bidan 40
 Perawat 35
  JUMLAH 90

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jenis SDM Kesehatan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri yan
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah SDM yang tersedia saat ini
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
Kolom 7 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik.
gan Kebutuhan Pemenuhan Pelayanan
Dasar Kesehatan

PELAYANAN DASAR DAERAH KABUPATEN/KOTA

JUMLAH
SELISIH KETERANGAN
TERSEDIA
5 1 7
14 1
35 5
32 3
81 9

2 Tahun 2018 tentang SPM

dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
am Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan

pesifik.
Sesuai Lampiran C Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021
Form Penyusunan Rencana P
Pelayanan Dasar Keseh
Halaman 124
FORM 2.C.1 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATA

PROVINSI: JAWA BARAT

URUSAN/BIDANG INDIKATOR KINERJA PROGRAM

NO. KODE*)
URUSAN/PROGRAM*) (OUTCOME)

1 2 3 4

Urusan Pemerintahan Wajib

1 1 yang Berkaitan dengan
Pelayanan Dasar
Urusan Pemerintahan Bidang
1 02
Kesehatan

Program Pemenuhan Upaya
1 02 02 Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
 Persentase penduduk
terdampak krisis Kesehatan
akibat bencaba/berpotensi
bencana yang mendapatkan
layanan kesehatan

Persentase penduduk pada

kondisi KLB yang mendapatkan
layanan kesehatan
KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program
Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program
Kolom 4 : Diisi dengan indikator kinerja program (outcome)
Kolom 5 : Diisi dengan kondisi kinerja awal tahun RPJMD (tahun n) untuk setiap indikator kinerja program
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program pad
RPJMD Provinsi
Kolom 11 : Diisi dengan kondisi kinerja (K) program kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator k
Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program
Kolom 13 : Diisi dengan lokasi kabupaten/kota terdampak krisis kesehatan akibat bencana dan/atau potensi ben
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019
tentang Hasil Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencana
nan Rencana Pemenuhan
an Dasar Kesehatan
N DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DAERAH PROVINSI

KONDISI KINERJA TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN

PADA AWAL TAHUN
RPJMD (TAHUN N)
TAHUN-N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4
K RP K RP K RP K RP
5
6 7 8 9

100 100 3,000 100 3,500 100 3,000 100 2,500

100 100 4,000 100 4,500 100 5,000 100 5,000

or kinerja program
tor kinerja program pada RPJMD Provinsi pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam

untuk setiap indikator kinerja pada akhir periode RPJMD Provinsi

aksana program
na dan/atau potensi bencana dan KLB
i Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020
Nomenklatur Perencanaan Pembangunan
GAH DAERAH PROVINSI

(Rp 000.000)

UNIT KERJA
AN KONDISI KINERJA PERANGKAT
PADA AKHIR DAERAH LOKASI
PERIODE RPJMD PENANGGUNG
TAHUN- N+5 JAWAB

K RP K RP
12 13
10 11

 Kab. Bogor, Kab Sukabumi,

100 4,000 100 16,000  Dinas Kesehatan
dll…

Kab. Bogor, Kota Bandung,

100 6,000 100 24,500 Dinas Kesehatan
dll…
 Sesuai Lampiran C Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021
Form Penyusunan Rencana Pe
Pelayanan Dasar Keseha
Halaman 125

FORM 2.C.2 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATA

PROVINSI : JAWA BARAT

URUSAN/BIDANG INDIKATOR KINERJA PROGRAM

NO. KODE*) URUSAN/PROGRAM/KEGIATA (OUTCOME)/KEGIATAN/SUB
N/SUB KEGIATAN*) KEGIATAN

1 2 3 4

Urusan Pemerintahan Wajib

1 1 yang Berkaitan dengan
Pelayanan Dasar
Urusan Pemerintahan Bidang
1 02
Kesehatan

Program Pemenuhan Upaya
1 02 02 Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
 Persentase penduduk
terdampak krisis Kesehatan
akibat bencaba/berpotensi
bencana yang mendapatkan
layanan kesehatan

Persentase penduduk pada

kondisi KLB yang mendapatkan
layanan kesehatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
1 02 02 1.02 UKP Rujukan, UKM dan UKM Rujukan
Tingkat Daerah Provinsi

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi  Jumlah penduduk terdampak krisis

Penduduk Terdampak Krisis Kesehatan Kesehatan akibat bencana dan/atau
1 02 02 1.02 01 Akibat Bencana dan/atau Berpotensi berpotensi bencana yang mendapatkan
Bencana pelayanan Kesehatan

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi  Jumlah penduduk terdampak krisis

Kesehatan akibat bencana dan/atau
1 02 02 1.02 02 Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar
berpotensi bencana yang mendapatkan
Biasa (KLB)
pelayanan Kesehatan

KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan
Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan
Kolom 4 : diisi dengan indikator kinerja program (outcome) dan indikator kegiatan/sub kegiatan (outpu
Kolom 5 : diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk se
Kolom 6-10 : diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja p
berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra PD Provinsi
Kolom 11 : diisi dengan target kinerja (K) program/kegiatan/sub kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) unt
Provinsi
Kolom 12 : diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program/
Kolom 13 : diisi dengan lokasi kabupaten/kota terdampak krisis kesehatan akibat bencana dan/atau pote
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program/kegiatan/sub kegiatan mengacu pada Perm
Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran
Keuangan Daerah
Kolom 6-10 : diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja p
berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra PD Provinsi
Kolom 11 : diisi dengan target kinerja (K) program/kegiatan/sub kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) unt
Provinsi
Kolom 12 : diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program/
Kolom 13 : diisi dengan lokasi kabupaten/kota terdampak krisis kesehatan akibat bencana dan/atau pote
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program/kegiatan/sub kegiatan mengacu pada Perm
Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran
Keuangan Daerah
nan Rencana Pemenuhan
n Dasar Kesehatan

N DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA STRATEGIS PERANGKAT DAERAH PROVINSI

DATA CAPAIAN TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN

PADA TAHUN AWAL
PERENCANAAN
TAHUN-N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4
K RP K RP K RP K RP
5
6 7 8 9

100 100 3,000 100 3,500 100 3,000 100 2,500

100 100 4,000 100 4,500 100 5,000 100 5,000

13,000 12,000 3,000 12,000 3,500 11,000 3,000 13,000 2,500

9,000 11,000 4,000 10,000 4,500 9,000 5,000 9,000 5,000

n/sub kegiatan (output)

erencanaan) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan
ap indikator kinerja program/kegiatan/sub kegiatan pada Renja PD Provinsi pada tahun
aran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra PD

n pelaksana program/kegiatan/sub kegiatan

encana dan/atau potensi bencana dan KLB
n mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan
Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan
ap indikator kinerja program/kegiatan/sub kegiatan pada Renja PD Provinsi pada tahun
aran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra PD

n pelaksana program/kegiatan/sub kegiatan

encana dan/atau potensi bencana dan KLB
n mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan
Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan
ROVINSI
(Rp 000.000)

UNIT KERJA
AN KONDISI KINERJA
PERANGKAT
PADA AKHIR
DAERAH LOKASI
PERIODE RENSTRA
PENANGGUNG
PD
TAHUN- N+5 JAWAB

K RP K RP
12 13
10 11

 Kab. Bogor, Kab Sukabumi,

100 4,000 100 16,000  Dinas Kesehatan
dll…

Kab. Bogor, Kota Bandung,

100 6,000 100 24,500 Dinas Kesehatan
dll…

 Kab. Bogor, Kab Sukabumi,

15,000 4,000 15,000 16,000  Dinas Kesehatan
dll…

Kab. Bogor, Kota Bandung,

9,000 6,000 9,000 24,500 Dinas Kesehatan
dll…
Sesuai Lampiran C Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021
Form Penyusunan Rencana Pe
Pelayanan Dasar Keseha
Halaman 126

FORM 2.C.3 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATA

KABUPATEN/KOTA: KABUPATEN BOGOR

URUSAN/BIDANG INDIKATOR KINERJA PROGRAM

NO. KODE*)
URUSAN/PROGRAM*) (OUTCOME)

1 2 3 4

Urusan Pemerintahan Wajib

1 1 yang Berkaitan dengan
Pelayanan Dasar
Urusan Pemerintahan Bidang
1 02
Kesehatan
Program Pemenuhan Upaya
1 02 02 Kesehatan Perorangan dan Persentase penduduk mendapatkan
Upaya Kesehatan Masyarakat layanan dasar Kesehatan Kewenangan
Kabupaten

KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program
Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program
Kolom 4 : Diisi dengan indikator kinerja program (outcome)
Kolom 5 : Diisi dengan kondisi kinerja pada awal tahun RPJMD (tahun n) untuk setiap indikator kiner
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja pro
sebagaimana tercantum dalam RPJMD Kabupaten/Kota
Kolom 11 : Diisi dengan kondisi kinerja (K) program dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator
Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana progra
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program mengacu pada Permendagri Nomor 90 T
050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kode
nan Rencana Pemenuhan
n Dasar Kesehatan

N DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DAERAH KABUPATE

KONDISI KINERJA TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN

PADA AWAL TAHUN
RPJMD (TAHUN N)
TAHUN-N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4
K RP K RP K RP K RP
5
6 7 8 9

100 100 3,075 100 3,075 100 3,075 100 3,075

setiap indikator kinerja program

p indikator kinerja program pada RPJMD Kabupaten/Kota pada tahun berkenaan

untuk setiap indikator kinerja pada akhir periode RPJMD Kabupaten/Kota

dan pelaksana program
mendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor
hiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
AH DAERAH KABUPATEN/KOTA

(Rp 000.000)

UNIT KERJA
AN KONDISI KINERJA PERANGKAT
PADA AKHIR DAERAH
PERIODE RPJMD PENANGGUNG
TAHUN- N+5 JAWAB

K RP K RP
12
10 11

100 3,075 100 15,375  Dinas Kesehatan

 Sesuai Lampiran C Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021
Form Penyusunan Rencana Pe
Pelayanan Dasar Keseha
Halaman 127

FORM 2.C.4. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA KABUPATEN BOGOR:

URUSAN/BIDANG INDIKATOR KINERJA PROGRAM

NO. KODE*) URUSAN/PROGRAM/KEGIATA (OUTCOME)/KEGIATAN/SUB
N/SUB KEGIATAN*) KEGIATAN

1 2 3 4

Urusan Pemerintahan Wajib

1 1 yang Berkaitan dengan
Pelayanan Dasar
Urusan Pemerintahan Bidang
1 02
Kesehatan

Program Pemenuhan Upaya Persentase penduduk

1 02 02 Kesehatan Perorangan dan mendapatkan layanan dasar
Upaya Kesehatan Masyarakat Kesehatan Kewenangan
Kabupaten

Penyediaan Layanan Kesehatan

untuk UKP Rujukan, UKM dan
1 02 02 2.02
UKM Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota

Jumlah ibu hamil yang

Pengelolaan Pelayanan
1 02 02 2.02 01 Kesehatan Ibu Hamil mendapatkan layanan Kesehatan
(orang)
 Jumlah ibu bersali yang
Pengelolaan Pelayanan
1 02 02 1.02 02 mendapatkan layanan Kesehatan
Kesehatan Ibu Bersalin
(orang)
 Jumlah bayi baru lahir yang
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Bayi Baru Lahir mendapatkan layanan Kesehatan
(orang)
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan pada Usia Produktif
 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan pada Usia Lanjut

Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Penderita Hipertensi
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Penderita Diabetes
Melitus
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan
Gangguan Jiwa Berat
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga
Tuberkulosis
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Risiko
Terinfeksi HIV
JUMLAH

KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan
Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan
Kolom 4 : Diisi dengan indikator kerja program (outcome) dan indikator kegiatan/sub kegaitan (outpu
Kolom 5 : Diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk s
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja prog
Kolom 11 : Diisi dengan target kinerja (K) program/kegiatan/sub kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) u
Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program/kegiatan/sub kegiatan mengacu pada Perm
Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keua
nan Rencana Pemenuhan
n Dasar Kesehatan

DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA STRATEGIS PERANGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

DATA CAPAIAN TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN

PADA TAHUN AWAL
PERENCANAAN
TAHUN-N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4
K RP K RP K RP K RP
5
6 7 8 9

100 100 3,075 100 3,075 100 3,075 100 3,075

15,000 15,000 150 15,000 150 15,000 150 15,000 150

9,000 9,000 90 9,000 90 9,000 90 9,000 90

9,000 9,000 90 9,000 90 9,000 90 9,000 90

40,000 40,000 400 40,000 400 40,000 400 40,000 400

50,000 50,000 500 50,000 500 50,000 500 50,000 500

100,000 100,000 1,000 100,000 1,000 100,000 1,000 100,000 1,000

 20,000 20,000 200 20,000 200 20,000 200 20,000 200

4,000 4,000 40 4,000 40 4,000 40 4,000 40

3,000 3,000 300 3,000 300 3,000 300 3,000 300

12 12 60 12 60 12 60 12 60

60 60 120 60 120 60 120 60 120

25 25 125 25 125 25 125 25 125

250,097 250,097 3,075 250,097 3,075 250,097 3,075 250,097 3,075

n/sub kegaitan (output)

perencanaan) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan
indikator kinerja program/kegiatan/sub kegiatan pada Renja PD Kabupaten/Kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum
ggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra PD Kabupaten/Kota
dan pelaksana program/kegiatan/sub kegiatan
n mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2
mbangunan dan Keuangan Daerah
BUPATEN/KOTA

(Rp 000.000)

UNIT KERJA
AN KONDISI KINERJA
PERANGKAT
PADA AKHIR
DAERAH
PERIODE RENSTRA
PENANGGUNG
PD
TAHUN- N+5 JAWAB

K RP K RP
12
10 11

100 3,075 100 15,375  Dinas Kesehatan

15,000 150 15,000 750  Dinas Kesehatan

9,000 90 9,000 450  Dinas Kesehatan

9,000 90 9,000 450  Dinas Kesehatan

40,000 400 40,000 2,000  Dinas Kesehatan

50,000 500 50,000 2,500  Dinas Kesehatan

100,000 1,000 100,000 5,000  Dinas Kesehatan

 20,000 200 20,000 1,000  Dinas Kesehatan

4,000 40 4,000 200  Dinas Kesehatan

3,000 300 3,000 1,500  Dinas Kesehatan

12 60 12 300  Dinas Kesehatan

60 120 60 600  Dinas Kesehatan

25 125 25 625  Dinas Kesehatan

250,097 3,075 250,097 15,375

aan sebagaimana tercantum dalam Renstra PD Kabupaten/Kota

en/Kota

i Nomor 050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi

 Sesuai Lampiran D Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021
Form Pelaksanaan Pemenuha
Kesehatan
Halaman 128
FORM 2.D.1 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH PRO
PROVINSI: JAWA BARAT

CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (TAHUN

JENIS PELAYANAN
N)
NO.

DASAR TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

1 2 3 4 5
Pelayanan kesehatan bagi Penduduk
terdampak krisis kesehatan akibat
1 bencana dan/atau berpotensi bencana 12,000 12,000 100.00
provinsi

Pelayanan kesehatan bagi penduduk

2 11,000 11,000 100.00
pada kondisi kejadian luar biasa provinsi

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumla
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4
Kolom 6 : Diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 7 : Diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom
Kolom 9 : Diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 10 : Diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan penanggulangan krisis kesehatan akibat bencana dan/atau pote
Kolom 11 : Diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan penanggulangan krisis kesehatan akibat bencana dan
anaan Pemenuhan Pelayanan Dasar
Kesehatan
EHATAN DAERAH PROVINSI

PENDANAAN (TAHUN N)

PERMASALAHAN
ALOKASI REALISASI PERSENTASE
ANGGARAN (RP ANGGARAN REALISASI SUMBER DANA
000.000) (RP) ANGGARAN
6 7 8 9 10

 ABPD, APBN
3,000 3,000 100 (Transfer)

 ABPD, APBN
4,000 4,000 100
(Transfer)

mana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
ada tahun n
ar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100%

da tahun n
an dasar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100%

kibat bencana dan/atau potensi bencana dan KLB

esehatan akibat bencana dan/atau potensi bencana dan KLB
SOLUSI

11
Sesuai Lampiran D Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021
Form Pelaksanaan Pemenu
Kesehat
Halaman 129

FORM 2.D.2 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KAB
KABUPATEN/KOTA: KABUPATEN BOGOR

CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (TAHUN

JENIS PELAYANAN
N)
NO.

DASAR TARGET REALISASI

1 2 3 4
1 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 15,000 15,000

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu

2 9,000 9,000
Bersalin
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
3 Lahir 9,000 9,000
4 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita 40,000 40,000
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
5 50,000 50,000
Pendidikan Dasar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
6 Produktif 100,000 100,000

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia

7 20,000 20,000
Lanjut
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita
8 4,000 4,000
Hipertensi
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita
9 3,000 3,000
Diabetes Melitus
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang
10 12 12
dengan Gangguan Jiwa Berat

11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang 60 60

Terduga Tuberkulosis
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang
12 25 25
dengan Risiko Terinfeksi HIV
JUMLAH 250,097 250,097

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupak
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu
Kolom 6 : diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun
Kolom 9 : diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 10 : diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 11 : diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupak
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu
Kolom 6 : diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun
Kolom 9 : diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 10 : diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 11 : diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
rm Pelaksanaan Pemenuhan Pelayanan Dasar
Kesehatan

ASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA (1)

LAYANAN DASAR (TAHUN

PENDANAAN (TAHUN N)
N)

ALOKASI REALISASI PERSENTASE PERMASALAHAN

ANGGARA
CAPAIAN (%) ANGGARAN REALISASI SUMBER DANA
N (RP
(RP) ANGGARAN
000.000)
5 6 7 8 9 10
100.00 150 150 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 90 90 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 90 90 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 400 400 100  ABPD, APBN (Transfer)
100.00 500 500 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 1,000 1,000 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 200 200 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 40 40 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 300 300 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 60 60 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 120 120 100  ABPD, APBN (Transfer)

100.00 125 125 100  ABPD, APBN (Transfer)

3,075 3,075

rintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM

ayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
elayanan dasar pada tahun n
is pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100%
pada tahun n
ayanan dasar pada tahun n
ap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100%
ar pada tahun n
abupaten/kota
esehatan kabupaten/kota
 rintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
ayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
elayanan dasar pada tahun n
is pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100%
pada tahun n
ayanan dasar pada tahun n
ap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100%
ar pada tahun n
abupaten/kota
esehatan kabupaten/kota
SOLUSI

11
 Sesuai Lampiran E Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021
Form Capaian Target SPM Keseha
Halaman 130

FORM 2.E.1 REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN

PROVINSI: JAWA BARAT

JENIS PELAYANAN DASAR PENERIMA LAYANAN DASAR

NO.
(SPM PROVINSI) TARGET REALISASI
1 2 3 4

Pelayanan kesehatan bagi Penduduk

1 terdampak krisis kesehatan akibat 100.00 100.00
bencana dan/atau berpotensi
bencana provinsi

Pelayanan kesehatan bagi penduduk

2 pada kondisi kejadian luar biasa 100.00 100.00
provinsi
RATA-RATA 100.00 100.00

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jum
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi deng
Kolom 6 : Diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar berbasis penerima dan sta
Kolom 7 : Diisi dengan realisasi pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar
Kolom 8 : Diisi dengan capaian pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibag
Kolom 9 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar ditambah capaian penyediaan mutu layanan dasar (secara tertim
Kolom 10 : Diisi dengan kategori capaian SPM Kesehatan provinsi
apaian Target SPM Kesehatan (Rekapan)

N MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH PROVINSI

LAYANAN DASAR PENYEDIAAN MUTU LAYANAN DASAR

CAPAIAN SPM KATEGORI
CAPAIAN (%) TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
5 6 7 8 9 10

80.00 100.00 65.71 13.14

92.99  TUNTAS
UTAMA 
80.00 100.00 64.17 12.83

80.00 100.00 64.94 12.99

hun 2018 tentang SPM

ayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator)
elayanan dasar
is pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikali 100
utu layanan dasar berbasis penerima dan standar teknis
mutu layanan dasar
mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100
enyediaan mutu layanan dasar (secara tertimbang/sesuai pembobotan)
Sesuai Lampiran E Bidang Kesehatan
Permendagri No. 59 Tahun 2021 Form Capaian Target SPM Kese
Halaman 131

FORM 2.E.2 REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA: KABUPATEN BOGOR

JENIS PELAYANAN DASAR PENERIMA LAYANAN DASAR

NO.
(SPM PROVINSI) TARGET REALISASI
1 2 3 4
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
1
Hamil 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
2
Bersalin 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi
3
Baru Lahir 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
4
Balita 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada
5
Usia Pendidikan Dasar 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada
6
Usia Produktif 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada
7
Usia Lanjut 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
8
Penderita Hipertensi 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
9
Penderita Diabetes Melitus 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
10
Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
11
Orang Terduga Tuberkulosis 100.00 100.00
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
12
Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV 100.00 100.00

RATA-RATA 100.00 100.00

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana targe
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar yaitu ko
Kolom 6 : Diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar berbasis
Kolom 7 : Diisi dengan realisasi pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar
Kolom 8 : Diisi dengan capaian pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar (%), ya
Kolom 9 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar ditambah capaian penyediaan mutu layanan da
Kolom 10 : Diisi dengan kategori capaian SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana targe
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar yaitu ko
Kolom 6 : Diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar berbasis
Kolom 7 : Diisi dengan realisasi pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar
Kolom 8 : Diisi dengan capaian pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar (%), ya
Kolom 9 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar ditambah capaian penyediaan mutu layanan da
Kolom 10 : Diisi dengan kategori capaian SPM Kesehatan kabupaten/kota
 Capaian Target SPM Kesehatan (Rekapan)

N MINIMAL BIDANG KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

LAYANAN DASAR PENYEDIAAN MUTU LAYANAN DASAR

CAPAIAN SPM KATEGORI
CAPAIAN (%) TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
5 6 7 8 9 10
80.00 100.00 66.00 13.20

80.00 100.00 66.11 13.22

80.00 100.00 13.00

65.00
80.00 100.00 13.31
66.57
80.00 100.00 13.40
67.02
80.00 100.00 13.20
66.02
 TUNTAS
80.00 100.00 12.54 93.10 UTAMA 
62.69
80.00 100.00 13.26
66.32
80.00 100.00 12.67
63.33
80.00 100.00 12.08
60.42
80.00 100.00 14.17
70.83
80.00 100.00 13.14
65.69
80.00 100.00 65.50 13.10

p jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator)
tiap jenis pelayanan dasar
setiap jenis pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikali 100
ediaan mutu layanan dasar berbasis penerima dan standar teknis
enyediaan mutu layanan dasar
enyediaan mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100
capaian penyediaan mutu layanan dasar (secara tertimbang/sesuai pembobotan)
n/kota
 p jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator)
tiap jenis pelayanan dasar
setiap jenis pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikali 100
ediaan mutu layanan dasar berbasis penerima dan standar teknis
enyediaan mutu layanan dasar
enyediaan mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100
capaian penyediaan mutu layanan dasar (secara tertimbang/sesuai pembobotan)
n/kota
ominator)
ominator)