Anda di halaman 1dari 2

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

KANTOR CABANG SINTANG


LEMBAR FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

NAMA PUSKESMAS/DOKKEL/KLINIK : Puskesmas Beduai


KLAIM BULAN : Maret 2022

DIAJUKAN DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN
KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 RAWAT INAP - -
2 PERSALINAN (NORMAL) -
3 PERSALINAN (PENYULIT) -
4 TINDAKAN PASCA PERSALINAN -
5 KB SUNTIK - -
6 KB IMPLAN -
7 PELAYANAN ANC -
8 PELAYANAN PNC -
9 PELAYANAN PRA RUJUKAN -
10 AMBULAN - -
11 PROLANIS 6 2,710,000

JUMLAH 6 2,710,000

DIAJUKAN KEPALA PUSKESMAS BEDUAI


BEDUAI, .....................................

BANG LADESH , SKM


NIP. 19730415 199303 1 003

DISETUJUI SETELAH VERIFIKASI DISETUJUI BPJS KESEHATAN


SANGGAU, ..................................... SINTANG, .....................................

MUSLIMATUL KHAIRA .....................................


NPP. 05059 NPP.

Anda mungkin juga menyukai