Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK Manual

    Diunggah oleh

    intan pratiwi
    16 tayangan1 halaman
    Formulir pengajuan klain biaya pelayanan kesehatan untuk program Prolanis di Puskesmas Curug bulan Agustus dengan total biaya Rp. 3,150,000 untuk 4 kasus persalinan dan 4 kasus nifas.

    Deskripsi Asli:

    OOO

    Judul Asli

    Fpk Manual (2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pengajuan klain biaya pelayanan kesehatan untuk program Prolanis di Puskesmas Curug bulan Agustus dengan total biaya Rp. 3,150,000 untuk 4 kasus persalinan dan 4 kasus nifas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan1 halaman

    FPK Manual

    Diunggah oleh

    intan pratiwi
    Formulir pengajuan klain biaya pelayanan kesehatan untuk program Prolanis di Puskesmas Curug bulan Agustus dengan total biaya Rp. 3,150,000 untuk 4 kasus persalinan dan 4 kasus nifas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN


    BPJS KESEHATAN
    KANTOR CABANG KARAWANG
    JENIS PELAYANAN : PROLANIS
    NAMA FKTP : PUSKESMAS CURUG
    BULAN PELAYANAN : AGUSTUS

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FKTP) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS)


    JUMLAH JUMLAH
    NO URAIAN BIAYA BIAYA KODE AKUN BIAYA
    KASUS KASUS
    RP. RP.

    1 PERSALINAN 4 3,050,000
    2 NIFAS 4 100,000

    JUMLAH 8 3,150,000 JUMLAH - -

    Wednesday, September 04, 2019 ……………………………………………..

    (Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS)

    INTAN PRATIWI ……………………………………………………………..

    Anda mungkin juga menyukai