ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DIABETES MELLITUS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Ditetapkan Oleh
Kepala UPT Puskesmas Pasirukem
UPTD PUSKESMAS PONED
PASIRUKEM

dr. DEDI SUGANDI

NIP. 197809102008012009

Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………………….........…………………..……
TanggalPelaksanaan : …………………………………….........………………..…………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas memanggil pasien
2. Apakah petugas menyapa pasien
3. Apakah petugas melaksanakan anamnesis untuk mengetahui
keluhan pasien
4. Apakah petugas melaksanakan pengukuran vital sign
5. Apakah petugas menimbang berat badan pasien
6. Apakah petugas mengukur tinggi badan pasien
7. Apakah petugas menghitung IMT pasien
8. Apakah petugas mempersilahkan pasien ke meja periksa
dokter
9. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik
10. Apakah dokter menuliskan Diagnosa Diabetes Mellitus ke
dalam RM
11. Apakah dokter memberikan terapi yang dituliskan dalam RM
dan resep
12. Apakah petugas mempersilahkan pasien kembali ke meja
perawat
13. Apakah petugas menuliskan diagnosa
keperawatanPasiendengan Diabetes Mellitus di lembar asuhan
keperawatan
14. Apakah petugas menuliskan rencana tindakan
keparawatanPasiendengan Diabetes Mellitus yang
berupapenyuluhantentangpengaturanpolamakandanmakanan
yang harusdihindari.
15. Apakah petugas melaksanakan implementasi dari rencana
tindakan keperawatanPasien Diabetes Mellitus
denganmemberikanpenyuluhantentang Diabetes
Mellitus.yangmeliputiPengertianpolamakandanmakanan yang
harusdihindari.
16. Apakah petugas melakukan evaluasi dari penyuluhan yang
sudah diberikan.
17. Apakah petugas melaksanakan pencatatan
18. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menyerahkan
resep ke ruang pelayanan obat.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................