F/II/KB/13 1.

SKPD Kab/Kota

2. Dinas Kesehatan Kab/Kota

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat

4. Arsip

NAMA FASKES KB : .......................................... NO. KODE FASKES KB :

NAMA KECAMATAN : .......................................... NO JEJARING FASKES KB YANG ADA YANG DILAPOR NO. KODE KECAMATAN :
1 Jumlah Praktik Dokter
NAMA DESA/KELURAHAN : .......................................... 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHA :
3 Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya
ALAMAT : .......................................... BULAN DAN TAHUN : ......................................
I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU ` JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN
JAMINAN KESEHATAN
JUMLAH KELUARGA SEJAHTERA I
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB NASIONAL
PEMBERIAN
METODE BUKAN
NO PENERIMA
KONTRASEPSI PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PENERIMA
INFORMED FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN
CONSENT BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BANTUAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER IURAN
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI IURAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLANT

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB
ULANG
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL JUMLAH
METODE JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB
NO BUKAN KOMPLIKASI
KONTRASEPSI PEMBERIAN PENERIMA KEGAGALAN
PENERIMA BERAT
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN PRAKTIK
INFORMED BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER IURAN DOKTER
CONSENT MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLANT

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLANT ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FAS
NO PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKT
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MAND

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21
 1 Sisa Akhir Bulan Lalu

2 Diterima Bulan Ini

3 Dikeluarkan Bulan Ini

4 Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya. ........................., ...........
Pimpinan Faskes KB Kec

(.....................................

NIP. ..............................
..........................................

P I L ( strip )
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK
BIDAN LAINNYA
MANDIRI

(21) (22)
........................., ...........................
Pimpinan Faskes KB Kecamatan............................................

(......................................................)

NIP. .................................................
 F/II/KB/13 1. SKPD Kab/Kota

LAPORAN BULANAN 2. Dinas Kesehatan Kab/Kota

FASKES KB
3. Camat

4. Arsip

NAMA FASKES KB :KKB LANGGEA NO. KODE FASKES KB : 02 03 008

NAMA KECAMATAN :PADANGGUNI NO. KODE KECAMATAN : 02 03 10
NAMA DESA/KELURAHAN :LANGGEA NO DBM & JEJARING FASKES KB YANG ADA YANG DILAPOR NO. KODE DESA/ KELURAHAN :
ALAMAT DESA LANGGEA 1 Jumlah Dokter Praktek Mandiri 0 0 BULAN DAN TAHUN : 2-Feb###
........................................................... 2015
2 Jumlah Bidan Praktek Mandiri 0 0

3 Jumlah JEJARING FASKES KB 0 0

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU `

JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELUARGA PRA SEJAHTERA JAMINAN
METODE DAN KELUARGA SEJAHTERA I KESEHATAN NASIONAL
PEMBERIAN
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI FASKES PRAKTIK FASKES FASKES PRAKTIK PENERIMA BUKAN PENERIMA
INFORMED PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN FASKES KB PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
KB BIDAN LAINNYA KB LAINNYA PRAKTIK DOKTER LAINNYA KB BIDAN LAINNYA BANTUAN IURAN BANTUAN IURAN
CONSENT DOKTER DOKTER MANDIRI MANDIRI DOKTER
MANDIRI MANDIRI
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (22)

IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
JAMINAN KESEHATAN
JUMLAH NASIONAL
METODE JUMLAH JUMLAH
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB KOMPLIKASI JEJARING FASKES KB
PENERIMA
PEMBERIAN FASKES FASKES BUKAN PENERIMA FASKES
KONTRASEPSI PRAKTIK BANTUAN BERAT KEGAGALAN PRAKTIK
KB PRAKTIK KB PRAKTIK PRAKTIK BIDAN BANTUAN IURAN KB PRAKTIK
BIDAN LAINNYA LAINNYA IURAN BIDAN LAINNYA
INFORMED DOKTER DOKTER MANDIRI DOKTER
CONSENT MANDIRI MANDIRI
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (15) (17) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MOW 0 0 0 0 0 0 0

MOP 0 0 0 0 0 0 0

KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUNTIKAN 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0

PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLANT ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

PERSEDIAAN ALAT JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI FASKES PRAKTIK FASKES FASKES PRAKTIK PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN FASKES KB PRAKTIK BIDAN PRAKTIK FASKES KB
KB BIDAN LAINNYA KB LAINNYA PRAKTIK DOKTER LAINNYA KB BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER MANDIRI MANDIRI DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Sisa Akhir Bulan Lalu 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 70 0 0 0

Diterima Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0

Dikeluarkan Bulan Ini 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 10 0 0 0

Sisa Akhir Bulan Ini 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 60 0 0 0

Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota selambat-lambatnya tanggal 3 bulan berikutnya.
............................. 2015
Pimpinan Faskes KB Kecamatan........................................
 DIYAN MARLUPI.Am.Keb.

NIP. 21.4.0290
.. .42
Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/II/KB/13
1. Nama Faskes KB : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Faskes KB yang bersangkutan sesuai dengan nama Faskes KB yang tercantum dalam Kartu
Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13).
Faskes KB adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan pelayanan kontrasepsi, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas pelayanan kesehatan
dasar atau di Rumah Sakit (RS), dikelola oleh pemerintah termasuk TNI dan Polri maupun swasta dan Lembaga Swadaya Organisasi Masyarakat (LSOM)
serta telah terdaftar di dalam data K/0/KB.
2. No. Kode Faskes KB : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode Faskes KB, sesuai dengan nomor kode Faskes KB yang tercantum pada K/0/KB/13.
3. Nama Kecamatan : Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama kecamatan di mana Faskes KB bersangkutan berdomisili.
4. No. Kode Kecamatan : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan, sesuai dengan nomor kode kecamatan pada K/0/KB/13.
5. Nama Desa/Kelurahan : Diisi dengan hurufhuruf yang menunjukkan nama desa/kelurahan dimana Faskes KB bersangkutan berdomisili.
6. No. Kode Desa/Kelurahan : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode desa/kelurahan, sesuai dengan nomor kode desa/kelurahan pada K/0/KB/13.
7. Alamat : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan alamat lengkap di mana Faskes KB tersebut berdomisili.
8. Bulan dan Tahun : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.
9. Jumlah Dokter/Bidan Praktek Mandiri dan JEJARING : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Dokter dan Bidan Praktek Mandiri serta JEJARING FASKES KB (belum memiliki no. registrasi sebagai
FASKES KB yang ada Faskes KB) yang ada di wilayah kerja Faskes KB Pratama (Puskesmas) yang bersangkutan. Data diambil dari Laporan Bulanan Petugas Penghubung
Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Mandiri (F/I/PH/DBM/13).

10. Jumlah Dokter/Bidan Praktek Mandiri dan JEJARING : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Dokter dan Bidan Praktek Mandiri serta JEJARING FASKES KB (belum memiliki no. registrasi sebagai
FASKES KB yang Lapor Faskes KB) yang ada di wilayah kerja Faskes KB Pratama (Puskesmas) yang bersangkutan, yang memberikan pelayanan KB dan dilaporkan oleh Petugas
Penghubung Dokter dan Bidan Praktek Mandiri ke Faskes KB pada periode bulan laporan. Data ini diambil dari Laporan Bulanan Petugas Penghubung
Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Mandiri (F/I/PH/DBM/13).

Dokter/Bidan Praktek Mandiri serta JEJARING FASKES KB yang dicatat disini adalah yang belum memiliki no. registrasi Faskes KB sendiri dan menginduk
ke Faskes KB Pratama (Puskesmas).

11. Tabel I : Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan peserta KB baru setiap bulan yang dilakukan oleh Faskes KB, Dokter dan Bidan Praktek Mandiri,
(HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU) serta JEJARING FASKES KB di wilayah kerja Faskes KB bersangkutan, menurut metode kontrasepsi yang dilayani.

A. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

Kolom 1 (Nomor Urut) : Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.

Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 (Jumlah Pemberian Informed Consent
untuk IUD, MOW, MOP dan Implant )
Kolom 4 s.d. 7 (JUMLAH PESERTA KB BARU)
Kolom 8 s.d. 11 (JUMLAH PESERTA KB BARU KPS
DAN KS I)
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode/alat kontrasepsi : IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah pemberian Informed Consent pada peserta KB baru yang menggunakan metode/alat kontrasepsi
IUD, MOP, MOW, dan Implant, dan menandatangani Informed Consent. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 8.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes KB, Dokter Praktik Mandiri,
Bidan Praktik Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 9 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom 7 s.d. 13 serta
F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru KPS dan KS I menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes KB, Dokter
Praktik Mandiri, Bidan Praktik Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 10 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom
14 s.d. 20 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.

Kolom 12 s.d. 13 (JUMLAH PESERTA KB BARU : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru penerima bantuan iuran JKN menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes
PENERIMA BANTUAN IURAN JKN) KB dan Dokter Praktik Mandiri. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 13 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 35 s.d. 41.

B. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN DAN PASCA KEGUGURAN

Kolom 1 (Nomor Urut) : Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) : Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode/alat kontrasepsi : IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
Kolom 3 s.d. 6 (JUMLAH PESERTA KB BARU : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru pasca persalinan menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes KB, Dokter
PASCA PERSALINAN) Praktik Mandiri, Bidan Praktik Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 11 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom
21 s.d. 27 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.

Kolom 7 s.d. 10 (JUMLAH PESERTA KB BARU : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB baru pasca keguguran menurut metode kontrasepsi hasil pelayanan Faskes KB, Dokter
PASCA KEGUGURAN) Praktik Mandiri, Bidan Praktik Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 12 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom
28 s.d. 34 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.

15. Tabel II : Menunjukan hasil kegiatan pelayanan peserta KB ulang setiap bulan, yang dilakukan di Faskes KB Dokter dan Bidan Praktek Mandiri,
(PELAYANAN PESERTA KB ULANG) serta JEJARING FASKES KB di wilayah kerja Faskes KB yang meliputi:
A. HASIL PELAYANAN KASUS : Menunjukan jumlah pelayanan setiap bulan kasus komplikasi berat dan kegagalan menurut metode kontrasepsi di Faskes KB, serta
pencabutan IUD dan Implant, yang dilakukan oleh Faskes KB, Dokter dan Bidan Praktek Mandiri, serta JEJARING FASKES KB di wilayah
kerja Faskes KB tersebut.

Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 (Jumlah Komplikasi Berat)
Kolom 4 (Jumlah Kegagalan)
Kolom 5 s.d. 8 (JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB IUD dan Implant, dimana IUD dan Implant-nya dicabut di Faskes KB, Dokter Praktek
IMPLANT)
B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode/alat kontrasepsi : IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang mengalami kasus komplikasi berat dan dilayani
oleh Faskes KB dalam bulan laporan. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 14.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang mengalami kasus kegagalan dalam pemakaian
kontrasepsi yang dilayani oleh Faskes KB dalam bulan laporan. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 15.
Mandiri, Bidan Praktek Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 16 dan kolom 17 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan
II kolom 49 dan kolom 50 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Menunjukkan jumlah pelayanan setiap bulan dari hasil pelayanan kontrasepsi ulang yang terdiri dari: Jumlah Ganti Cara dan Jumlah
Pelayanan Kontrasepsi Ulang yang dilayani oleh Faskes KB, Dokter dan Bidan Praktek Mandiri, serta JEJARING FASKES KB di wilayah
kerja Faskes KB tersebut.

Kolom 1 (Nomor Urut)
Kolom 2 (Metode Kontrasepsi)
Kolom 3 s.d. 6 (JUMLAH PELAYANAN
KONTRASEPSI GANTI CARA)
Kolom 7 s.d 10 (JUMLAH PELAYANAN
KONTRASEPSI ULANG)
: Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku, menunjukkan nomor urut metode kontrasepsi.
: Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan metode kontrasepsi IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB yang ganti cara ke semua metode kontrasepsi oleh Faskes KB, Dokter Praktek Mandiri,
Bidan Praktek Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 18 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom 42 s.d. 48
serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukan jumlah peserta KB lama yang berkunjung ulang dan diberi alat kontrasepsi lagi sesuai dengan metode
kontrasepsi yang dipakainya, seperti IUD, Implant, Pil, Suntikan, dan Kondom oleh Faskes KB, Dokter Praktek Mandiri, Bidan Praktek Mandiri, dan
JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 19 s.d 23 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom 51 s.d 55 serta F/II/KB/13
JEJARING FASKES KB.

Kolom 11 s.d. 14 (JUMLAH PESERTA KB ULANG : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah peserta KB ulang Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) yang berkunjung
KPS DAN KS I) ulang di Faskes KB, Dokter Praktek Mandiri, Bidan Praktek Mandiri, dan JEJARING FASKES KB. Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 kolom 24 dan
F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan II kolom 56 s.d 62 serta F/II/KB/13 JEJARING FASKES KB.

Kolom 15 s.d. 16 (JUMLAH PESERTA KB ULANG : Diisi dengan angka-angka jumlah Peserta KB Ulang Penerima Bantuan Iuran JKN menurut metode kontrasepsi oleh Faskes KB dan Dokter Praktik Mandiri.
PENERIMA BANTUAN IURAN JKN) Data tersebut diambil dari R/I/KB/13 Kolom 25 dan F/I/PH/DBM/13 Tabel I kolom 63 s.d. 69.

16. Tabel III

PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
Kolom 1 (Nomor) : Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku, menunjukkan informasi tentang nomor urut persediaan alat kontrasepsi
Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi) : Diisi kalimat/kata yang telah baku, yaitu kalimat Sisa Akhir Bulan Lalu, Diterima Bulan Ini, Dikeluarkan Bulan Ini, dan Sisa Akhir Bulan Ini.
Kolom 3 s.d. 7 (Metode Alat Kontrasepsi) : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implant dalam satuan set,
Suntikan dalam satuan vial, dan Pil dalam satuan strip.
Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran isi laporan, maka pada bagian bawah di tempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian laporan. Selanjutnya ditandatangani
serta diisi nama jelas dan NIP pimpinan Faskes KB yang bersangkutan.