NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6
JARINGAN/JEJARING
: BULAN : 20 .....
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring 7 8 9 10 11 12
Kota Faskes
ALOKON
TRANSAKSI
SUNTIKAN (vial) PIL (cycle) KONDOM IMPLAN (set)
SUMBER
MUTASI ALOKON
ALOKON
NO. TANGGAL (Kode) IUD (buah)
KODE
1 Bulanan 3 Bulanan 3 Bulanan Pil Kombinasi Pil Progestin (lusin) 1 Batang 2 Batang
Kombinasi Progestin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
: APBN
SALDO AWAL : APBD
: MANDIRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
: APBN
TOTAL PENERIMAAN : APBD
: MANDIRI
: APBN
TOTAL PENGELUARAN : APBD
: MANDIRI
: APBN
SALDO AKHIR : APBD
: MANDIRI
KETERANGAN KODE : ,