Formulir Pemantauan Variabel Risiko Kejadian Stunting pada Ibu Hamil

KECAMATAN : .............................................
DESA : ............................................. *Formulir ini diisi berdasarkan buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
NAMA TPK 1 : .............................................
NAMA TPK 2 : .............................................
NAMA TPK 3 : .............................................

TINGGI TERPAPAR ASAP

STATUS ANEMIA LILA INTERVENSI
BERAT TANGGAL HARI FUNDUS UTERI TAKSIRAN ROKO
USIA
TANGGAL TINGGI BADAN BADAN PERTAMA HAID (CM) *DIISI BERAT
NO NAMA IBU HAMIL NIK TANGGAL LAHIR KEHAMILAN
KUNJUNGAN (CM) SEBELUM TERAKHIR/ PADA USIA JANIN
(0-42 MINGGU) TABLET
HAMIL (Kg) HPHT ANEMIA (HB TIDAK ANEMIA KEHAMILAN >20 (GRAM)
<23,5 CM ≥ 23,5 CM MINGGU YA TIDAK KIE TAMBAH RUJUKAN BANSOS
<11 g/dl) (HB ≥11 g/dl)
DARAH

10
 Formulir Pemantauan Variabel Risiko Kejadian Stunting pada Ibu Pasca Persalinan
KECAMATAN : .............................................
DESA : ............................................. *Formulir ini diisi berdasarkan buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
NAMA TPK 1 : .............................................
NAMA TPK 2 : .............................................
NAMA TPK 3 : .............................................

PENGGUNAAN KB PASCA
RIWAYAT PERSALINAN KEADAAN BAYI ALASAN BER-KB HASIL PENDAMPINGAN
PERSALINAN
TANGGAL CARA PERSALINAN JENIS KB PASCA KIE
NO NAMA IBU HAMIL NIK TANGGAL LAHIR KOMPLIKASI INGIN TIDAK
KUNJUNGAN TANGGAL TEMPAT PENOLONG PERSALINAN
PADA MASA SEHAT MENINGGAL YA TIDAK ANAK INGIN
MELAHIRKAN PERSALINAN PERSALINAN NORMAL CAESAR YA TIDAK
NIFAS DITUNDA ANAK LAGI

10
FORM PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN FORM PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN
KECAMATAN : ............................................. HALAMAN 1 KECAMATAN : ............................................. HALAMAN 2
DESA : ............................................. DESA : .............................................
NAMA TPK 1 : ............................................. NAMA TPK 1 : .............................................
NAMA TPK 2 : ............................................. NAMA TPK 2 : .............................................
NAMA TPK 3 : ............................................. NAMA TPK 3 : .............................................
NAMA CATIN LAKI-LAKI (PASANGAN)
HASIL PEMERIKSAAN CATIN WANITA INTERVENSI HASIL PEMERIKSAAN CATIN PRIA INTER-VENSI

Keterpaparan Asap
Usia IMT HB Lila FASILITASI Usia Keterpaparan Asap Rokok
Rokok

Terlalu muda (< 21 tahun) & Terlalu

Tidak merokok/ tidak terpapar asap

Tidak merokok/ tidak terpapar asap

Kurus (≤18,4) dan berlebihan (>25,0)

Normal (12 - 16 gram per desiliter)

Anemia (<12 gram per desiliter)

Merokok/ terpapar asap rokok

Merokok/ terpapar asap rokok

Terlalu muda ( <25 tahun)
Suplemen Tambah Darah

Rujukan (Faskes/ Nakes)

RENCANA WAKTU
NO NAMA CATIN PEREMPUAN NIK TEMPAT, TANGGAL LAHIR NO NIK TEMPAT, TANGGAL LAHIR

Normal (18,5 - 25,0)

Suplemen Makanan
Ideal 21 - 35 Tahun

Normal (≥ 23,5 cm)

PERNIKAHAN

Rujukan
KEK (< 23,5 cm)

Ideal ≥ 25 tahun
tua (>35 tahun)
KIE KIE

rokok

rokok
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (1) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36)
Formulir Pemantauan Variabel Risiko Kejadian Stunting pada Balita
KECAMATAN : .............................................
DESA : .............................................
NAMA TPK 1 : .............................................
NAMA TPK 2 : .............................................
NAMA TPK 3 : .............................................

PENGGUNAAN KONTRASEPSI
YA TIDAK

TANGGAL TANGGAL LAHIR

NO NAMA IBU BALITA NIK TINGGI BADAN IBU
KUNJUNGAN IBU BALITA
JENIS KB ALASAN KB ALASAN TIDAK KB NAMA BAYI NIK TTL BAYI ANAK KE

10
 HALAMAN 1

DATA BALITA SAAT LAHIR

KELAINAN BAWAAN SEJAK

UMUR DALAM KANDUNGAN KONDISI BAYI SAAT LAHIR
LAHIR
BERAT BADAN PANJANG
JENIS KELAMIN
LAHIR BADAN LAHIR
MATURE (>37 PREMATURE (< IYA SEGERA TIDAK
TIDAK TIDAK TAHU
MINGGU) 37 MINGGU) (SEBUTKAN) MENANGIS MENANGIS
Formulir Pemantauan Variabel Risiko Kejadian Stunting pada Balita
KECAMATAN : .............................................
DESA : .............................................
NAMA TPK 1 : .............................................
NAMA TPK 2 : .............................................
NAMA TPK 3 : .............................................

KONDISI BALITA SAAT INI

KEHADIRAN PADA
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
ASI EKSKLUSIF RIWAYAT PENYAKIT BALITA GRAFIK PERTUMBUHAN KIA GRAFIK PERTUMBUHAN KAA FASKES (3 BULAN
DAN LANJUTAN
TANGGAL PANJANG/ TINGGI TERAKHIR)
BB BALITA SAAT INI
PENGUKURAN BALITA SAAT INI
(KG)
BALITA (CM) TIDAK
LENGKAP
YA TIDAK YA (SEBUTKAN) TIDAK BB TIDAK KURANG BB KURANG TIDAK TAHU SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK TAHU LENGKAP YA
SESUAI USIA
SESUAI USIA
 HALAMAN 2

PENDAMPINGAN KEPADA BALITA

EHADIRAN PADA
ASKES (3 BULAN KIE FASILITASI RUJUKAN FASILITASI BANSOS
TERAKHIR)

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK