F/IIKB08 LAPORAN BULANAN KLINIK KB

NAMA KLINIK KB : NO. KODE KLINIK KB :

ALAMAT : NO. KODE KECAMATAN :
NAMA KECAMATAN : BULAN :
STATUS KLINIK KB : 1. Pemerintah 2. Swasta

NO TEMPAT PELAYANAN YANG ADA YANG LAPOR

1 Jumlah Dokter Praktek Swasta
2 Jumlah Bidan Praktek Swasta
I. HASIL PELAYANAN PESERTA

JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH JUMLAH PESERTA KB

NO METODE KONTRASEPSI PEMBERIAN DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK Baru KELUARGA
KLINIK KB TOTAL
INFORMED CONSENT SWASTA SWASTA Pra dan KS
1 2 3 4 5 6 7 8
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIK
7 PIL
JUMLAH
II. PELAYANAN PESRTA KB ULANG
A. HASIL PELAYANAN KUSUS

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPALNT

JUMLAH DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK
N METODE JUMLAH KLINIK KB TOTAL
KOMPLIKASI SWASTA SWASTA
O KONTRASEPSI KEGAGALAN
BERAT
IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIK
7 PIL
JUMLAH

B. HASIL PELAYANAN KOSTRAPESI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG DAN IMLANT OLEH JUMLAH

JUMLAH PELAYANAN
METODE JUMLAH DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK PEMBERIAN ULANG
N KLINIK KB TOTAL
KONTRASEPS GANTI CARA SWASTA SWASTA KONSTRAPESI ULANG KELUARGA
O
I KE PRA DAN KS I
IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT PIL SUNTIK KONDOM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIK
7 PIL
JUMLAH

III. PERSEDIAAN ALAT KONRASEPSI

PERSEDIAAN ALAT KONRASEPSI IUD KONDOM IMPLANT SUNTIK PIL

NO
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1 2 3 4 5 6 7
1 Sisa Akhir Bulan Lalu
2 Diterima Bulan Ini
3 Dikeluarkan Bulan Ini
4 Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan : Laporan bulanan klinik KB ini harus sudah di terima di SLPD KB Kabupaten/Kota
Dan tembusan di kirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat
Selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya
………………………………….
PEMIMPIN KLINIK
Seira……………………….202

Christina Batyefwal
NIP. 19731130 200312 2 005