PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No. 9 . Telepon (021) 7971115, Fax (021) 79192187
Website : www.rsukmampangprapatan.jakarta.go.id E-mail : rsudmampangprapatan@gmail.com
J A K A R T A
Kode Pos : 12790

CATATAN MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama : ………………………………No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : ………………………………TANGGAL :
Jenis Kelamin :L/P JAM MASUK :

TRIAGE
TRIAGE EARLY
WARNING SCORE Merah ≤ (7) Orange (5-6) Kuning (3-4) Hijau (0-2) Biru
(TEWS
MOBILITAS JALAN SENDIRI (0) DENGAN BANTUAN (1) BRANCARD/IMMOBILE (2)

TD MMHg SUHU ˚C
Tidak Ada
NADI TRAUMA
x/mnt Ada
Ya
NAFAS DISCRIMINATOR
x/mnt Tidak
KESADARAN ALERT(0) VERBAL(1) PAIN (2) UNCONSCIOUS (3)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN AUTOANAMNESA ALLOANAMNESA

KELUHAN UTAMA BB (Kg) Sp02 (%)

Tidak Ada Ada

RIWAYAT ALERGI
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak Ada Ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak Ada Ada

SKRINING NYERI NILAI NYERI Tidak Ada Ada, Deskripsi:

Provokes : Bentura Tindakan

Proses penyakit Lain- lain .....

Seperti tertusuk benda tajam / tumpul Berdenyut

Quality :
Tertindih benda berat Terpelintir
Terbakar Diremas Teriris
Regio : Lokasi : ______ Menyebar : Ya
Tidak
Saverity : NIS, Score : ___ FLACSS, Score : ___
WONG BAKER FACES, Score:__ VAS/NRS, Score: ___
BPS, Score : ___
Time/ Durasi Nyeri : ___
SKRINING JATUH Resiko Rendah (0-11) Resiko Sedang (12-16) Resiko Tinggi (17-21)
(Sesuai Hasil Pengkajian Form Resiko Jatuh)
Tatalaksana : Tidak Ada Edukasi Edukasi dan gunakan pita kuning
STATUS PSIKOLOGI : Tenang Cemas Sedih Marah Tegang Takut Depresi
PEKERJAAN : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiunan Wiraswasta Lainnya,_______
PENDIDIKAN : Tidak Sekolah TK SD SLTA Akademi Sarjana Lainnya,_____
SLTP
SOSIAL EKONOMI : Baik Cukup Kurang

SCREENING GIZI PASIEN DEWASA DAN ANAK OLEH PERAWAT

Resiko malnutrisi pada pasien dewasa (NRS) : YA skor > 3, Lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
TIDAK skor 1-2

Resiko malnutrisi pada pasien anak (STRONG) : Rendah skor 0 Sedang skor 1-3
Tinggi skor 4-5 lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

Masalah keperawatan : __________________________________________________________________________________________

Rencana Tindakan Keperawatan : __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________
 CATATAN TINDAKAN HARIAN PERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Jml Cairan tts : Cairan Masuk Parenteral Cairan Keluar Tindakan Keperawatan
Nama &
M Tanda
O U Pendidikan dan
B u

Masuk
Tgl/ r Nomor r Penyuluhan Kesehatan, Tangan

Awal
Jenis
n
A Perawat/
Jam a i t Tindakan Kolaborasi,
B a
Bidan
l n h Respon Pasien

Tanggal/ Bulan/ Tahun dan Pukul: ____/_____/_____/Pkl_______

Tanda Tangan dan Nama Jelas

PENGKAJIAN DOKTER AUTOANAMNESA ALLOANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

DATA OBYEKTIF : GCS E: M: V: =

KEPALA NORMAL
MATA ABNORMAL
THT NORMAL ABNORMAL
MULUT NORMAL ABNORMAL
LEHER NORMAL ABNORMAL
THORAKS NORMAL ABNORMAL
ABDOMEN NORMAL ABNORMAL
GENITAL NORMAL ABNORMAL
EKSREMITAS NORMAL ABNORMAL
PERENCANAAN PEMERIKSA PENUNJANG STATUS LOKALIS

DIAGNOSA KERJA KONSULTASI

DIAGNOSA BANDING

MEDIKAMENTOSA / TINDAKAN PENYULUHAN

TINDAK LANJUT KONDISI PULANG

Pulang Rujuk Rawat Transportasi
Meninggal Mandiri/JalanKursi Roda
Menolak Rawat Lain-lain Ambulance

NAMA DOKTER & TTD TANGGAL & JAM KELUAR