PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No. RM 12448 22
KABUPATEN L.OMHOK UTARA
Ja Raya Toq Tata
Nama Pasien:n miEs R 2.1
Funa Tanjna. Kode Pon Tgl. Lahir
Telp (0320)612 010, Tn (a70162o10, o-mal udll maul com

TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT

Datang
Alergi
Tol/10Un Jam:P2LwiTA Alamat
Telepon
RENANGGUNG JAWAB BIAYA
(1. 9PIS KESEHATAN 2. JPKMK 3. UMUM 4. ASURANSI 5. LAIN LAIN
STATUS PsIKOLOGI
Marah Takut Cemas Depresi Gelisah Tertekan Kecenderungan Bunuh Diri
Lain Lain
KEDATANGAN
SENDIRI RUJUKAN OLEH
DIAGNOSA
PENGANTAR
NO TELEPON
AMBULANCE (ADA/ TIDAK) PARAMEDIS (ADAT TIDAK)
TRAUMA NON TRAUMA OBGYN
IRIAGE
Oleh Jam:OC SD PARAF PETUGAS
KELUHAN UTAMA Hyet e n t
SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS(A PERNAPASAN(B
Gerakan Dada:
SIRKULASICC
Denyut Nadi:
KESADARAN TANDA,VITAL
Paten TD: /0 mmHg
DObstruksi Partial Stmetris Asimetis Ada Tidak
Kesadaran:-Ln
GCS
Obstruksi Total Tipe Pernapasan:
-Normal Abnormal
Kulit / Mukosa:
T Normal Pucat Nadi: x/menit
Suara Napas DIkterik Sianosis
Eyes
Tambahan Laju Pernapasan: Verbal
Berkeringat
Normal D Abnormal
Akral: Motoric F.Napas: _x/menit
PHangat D Dingin
Total Suhu: oc
< 2 Detik a >2 Detik

DERAJAT NYERI
Nyeri Tidak
sYa aAKut a Kronis
Lokasi Frekuensi:fel eU Durasi730 Gambaran Nyeri
Skala Nyeri Wong Baker &Numeric Pain Scale (usia>6 tahun)

23 4 6 8 9 10 BB : Kg
TidekNyeri Ringan Berat Sangat Berat Paling Beret
edang
TB _cm

1-3 4-6 Spo2

7-9 10

Skala Nyeri FLACC (Usia < 6 tahun)

Score
Kategori Nilai
2
Face Tidak ada ekspresi khusus,
(Wajah) senyum
Menyeringai, mengerutkan
dahi, tampak tidak tertarik
Dagu gemetar, gerutu,
berulang (sering)
(kadang-kadang)
Leg Posisi normal atau santai Gelisah, Tegang Menendang, kaki tertekuk
(Kaki)
Activity Berbaring tenang, posisi nor- Menggeliat, tidak bisa diam Kaku atau tegan
(Aktivitas) mal, gerakan mudah tegang

Cry Tidak menangis Merintih, merengek, kadan- Terus menangis, berteriak

(Menangis) kadang mengeluh
Consolability Rileks Dapat ditenangkan dengan Sering mengeluh, sulit
(Kemampuan Consol) sentuhan, pelukan, bujukan, dibujuk
dapat dialihkan

NB: 1-3: Nyeri Ringan 4-7:NyeriSedang3-10:Nyeri Berat Total Score

Halaman 1 dari 4
SURVEI SEKUNDER
ANAMNESA
Nyen penet 7 imungu Uubern g4trabu .

UatnyF nyen åulu hoh

&eau hon neres
doat duou
muale usas
han petona

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Pengobatan
Riwayat Kebidanan &Kandungan

PEMERIKSAAN FISIK Jam: . 38_WITA

1. Kepala
2. Leher
& Wajah :
Kanj a Itknm/- varedo Sre
3. Thoraks Inspeksi
Pkp
Aro hoad
Palpasi swehu-
Perkusi
Auskulasi
Tenduress PAs
4. Abdomen Inspeksi
Pebaund merre o
deensi G
dualet taup
Palpasi
Perkusi & NT
ma
mebumeyE
Laucoyhore
Auskulasi
5. Anogenital
6. Ekstremitas
cpT 42 elmo E'

7. Neurologis

R
T

Rnd

Kode Gambar: C: Combustio VA : Vulnus Appertum

H Hematoma
A: Abrasi U:Ulkus
B Deformitas L: Lain - Lain
C Nyer Halaman 1 dan 4
 DATA MEDIS
(Diisi Oleh Dokter)
PEMERIKSAAN
FISIK
Berat badan ggi badan 30 cm
Keadaan umum kg
Tanda-tanda vital Tekanan Darah Nadi Suhu:
mmHg
Sp02
s/b X/menit oC ad Respirasi2
x/menit
98
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada Jam:
WITA
Kepala dan
wajah
Leher
Koty on-
Pr6BE
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi Ves ZF hE whE
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi disensE
Perkusi
Palpasi
Anogenital
Ektremitas CPT 4 luma E
Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit
Neurologis

KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan 9Tídak O Ya 0
dalam pembelajaran Pendengaran 0Penglihatan O Kognitif O Fisikk

O Budaya O Emosi Bahasa O Lainnya:

Dibutuhkan LidakO Ya Sebutkan:
penerjemah
Diagnosa dan Obat- obatan/Terapi -Dier/Nutrisi
manajemen penyakit
Tindakan keperawatan 0 Rehabilitasi |CManajemen nyeri
Lainnya Sebutkan:
Tanda Tanda
Tgl/Jam Topik Edukasi tangan/ tangan/Nama Evaluasi
Nama Penerima Keterangan
Edukator Edukasi
Pasien/Keluarga
enyatal encau Heap
onede

ucDKpeep M
Srurnde

DIAGNOSA

Hal 3 dari 4
MASALAH KESEHATAN PASIEN
QNyert Suhu O Perfusi
tubuh D Pola tidur O Eliminasi O Konflik peran
jaringan (BAB & BAK) (hubungan sosial)
Mobilitas/ D
Pengetahuan/ Jalan napas/ Integritas O Keseimbangan
aktiñtas Komunikasi O Perawatan diri
Pertukaran gas kulit cairan/elektrolit

O Lainnya:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Q6surtuu ahuuu 6 SePT
eluhbolh sab authou -19
RENCANA ASUHAN

ClD R o fpu

Paraataueo 3x l

Langraelu *365

Tanggal/Jam Pengkajian: .
Dokter yang memeriksa

,ande A- Pumauo

Hal 3 dari 4
PEMERIKSAAN PENUNJANG Jam: O: cO Wita
Laboratorium P 6Ds &601
Radiologi s6PT ur Cretuil
EKG
Lain lain
auro cutgeu elol

Diagnosa
Agpeucdesh Ceue

Jam
Terapi Tindakan/ Konsultasi

VfD R 20tpu
o 30 lOnneode ryo
06 30 Parnat auel Jr | r
6 o 2*I

Ka aake A4. Sp6

ngu aagfes
ncauo O han Inv
TE
Telah iiaunn ergan
enar
Penerima Pasan Pemberi Pesan

1anggal /(2/ /9/2/

Ja Jat
ama Terang| wNl
Tanda Tangan
AsA
Puas
he ol ato
 Lembar observasi penderita instalasi
gawat darurat
TD Frek. Frek.
Jam mmHg
(mmig (x/m)(x/m)
Nafas Suhu GCS eleks Prod
Nadi Pupil Urine
(C) SpO?(EVM) (t/)|(CC)
Nama Obat dan Cairan Nama
Petugas
et.

O1a d 80LO E |2u nda

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN PEMBERIAN KOMUNIKASI

Tgl /1L/2032 Jam: WITA INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
STATUSKELUAR
KONDISI AKHIR PENDERITA Saya telah diberikan komunikasi, infor
KU kang GCS :E: V:sM k masi dan edukasi oleh petugas
TD
Frek Nadi.
Suhu mengenal:
Frek Napas Kondisi pasien, diagnosa, rencana
terapi
Kondisi pasien tidak stabil
MRS Di ruang UPersetujuan menjadi pasien umum
AHasil Lab Rontgen EKG Persetujuan pemberian obat infeksi
DIPULANGKAN .KTE Obat Pulang ** * ** *********************

Foto Rontgen HasilLab

OPULANG PAKSA Kontrol Pliklinik
KIE 0 Tanda Tangan
MENINGGAL Pernyataan pulang paksa
Dinyatakan meninggal
MINGGAT Jam: WITA
Dinyatakan minggat
Jam WITA
Petugas Pasien/Keluarga
Lapor Satpam JLapor Admin
Lapor Koordinator/ Karu

4
MTok

Tanggal :19 fru /41 Tanda tangan

NamaDokter . rWnda
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(Dilengkapi dalam 30 menit setelah triage)
Data Keperawatan
(Diisi Oleh perawat)
Tgl Datang :19/12/ u Jam: . 3F
Tol Pengkajian: 0/1L/2 Jam:
Agama Sumber
am Data:
O Pasien kefuarga O Lainnya (alloanamnesa):
Golongan Diagnosa
Darah Rujukan:
Pendidikan SMA
Rujukan :0Frdak YaORS O Puskesmas Dokter
Status BPIS O Umum
OAsuransi O Perusahaan O Lainnya
Ekonomi
KELUHAN Pen4
UTAMA

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit dahulu
Pernah dirawat
Tidak OYa,Penyakit
Tidak O Ya, Diagnosa
O Kapan
Dimana
Pernah dioperasi Tidak O Ya, Jenis operasi
O Kapan
Masih dalam pengobatan Hidak | O Ya, Obat_
Riwayat penyakit Tidak |O Ya O Hipertensi Jantung 0 Paru |O DM OGinjal
keluarga
Lainnya
Ketergantunganterhadap:THdakOYa 00bat- O Rokok O Alkohol Lainnya
obatan
Riwayat pekerjaan :9Tidak OYa, sebutkan
(apakah berhubungan
dengan zat-zat
berbahaya)
Riwayat alergi :Tidak OYa D Obat 0 Makanan Lainnya DReaksi
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN
SPIRITUAL
Status Psikologi TakutO Marah OSedih O Kecenderungan bunuh diri
Lainnya,sebutkan:
Status Sosial Hubungan pasien dengan Bak O Tidak baik
keluarga
Tempat Tinggal: Rumah | O Kos Panti Lainnya
Kerabat dekat yang dapat dihubungi
Nama: Hubungan: Telepon:
Status Spiritual Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan Sho ce
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan
RESIKO Tidak OPasien Anak (Humpty Dumpty) Skor
CEDERA/JATUH Ya
OPasien Dewasa (Morse scale) Skor
O Pasien Geriatri Skor
KEBUTUHAN gTidak OYa (Lakukan asesmen dengan Bartel Index)
FUNGSIONAL Skor O2 20 : Mandiri
Barthel 012 19 :Ketergantungan Ringan
Index: 09-11 : Keterhantungan Sedang
Hal 1 dari 4
 O5-8 Ketergantungan Berat
00-4 :Ketergantungan Total_
SKALA NYERI
Ada nyeri OTidak 9Ya
| Skala nyeri (wong baker)
Skor nyeri
: Tidak ada nyeri
2357
Tdak Myeri Ringan edang Berat
g10
Sangat Berst Paling berat
01 3 :Nyeriringan
04 6 Nyerí sedang
07-9 :Nyeriberat
1-3 4-6 7-9 10 |0110 Nyeri Sangat berat
Jika skor nyeri diatas 3 maka dilanjutkan dengan
mengisi form "PQRST"
Nyeri Kronis Lokasi: Frekuensi Durasi
Nyeri akut Lokasi:Abcio) Frekuensi:Co¥nuS|Durasi
Nyeri hilang: Minum O Berubah Posisi Lain Lain
obat
Istirahat |tidur
KEBUTUHAN DIET/NUTRISI (berdasarkan Malnutrition Screaning Tool/MST)D
(Lingkari
skor sesuaidengan jawaban, Total skor adalah jumlah skoryang dilingkari)
No Parameter
Skor
1.
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak dinginkan
selama 6 bulan terakhir?
Tidak ada penurunan berat badan 0
Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg
6 10kg
| 11 15 kg
15 kg
Tidak yakin penurunannya
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
Ya
Tidak 1
Total skor
Pasien
3.
OHidak OYa D DM 0 Jantung Kangker |0 Ginjal Hati o Stroke
dengan O Paru 0 Geriatri O Penurunan Lain-lain:
diagnose imunitas
khusus
Billa skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi
Gizi_
DISCHARGE PLANNING
Kriteria Discharge Umur >65 tahun Ya ak
Planning
Keterbatasan mobilitas Ya Fidak
Perawatan atau pengobatan lanjutan Ya Tidak
Bantuan untuk melakukan aktifitas Ya Tidak
|
sehari -hari
Bila s a l a h s a t u j a w a b a n " YA " dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan

perencanaan pulang sebagai berikut:

Perawatan diri ( mandi, BAB, BAK) Latihan fisik lanjutan
Pemantauan pemberian obat DPendampingan tenaga khusus di rumah (home care)
Pemantauan diet Bantuan untuk melakukan aktiñtas fisik ( kursi roda,
Perawatan luka_ alat bantu jalan)_
TanggalJam Pengkajian
Perawat yang memeriksa,

Jpr

Hal 2 dari 4
 ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Masalah Keperawatan Perencanaan Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Buka jalan nafas, gunakan teknik head tilt chin lift atauMembuka jalan nafas, gunakanteknik head titchinlift
aw thrust bila atau jaw thrust bila perlu S: IUn mengaluh
perlu akn
dirusahum
Ketidakefektifan pola nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi perut umun bwuh
oBn
ol
J , wlen Cema
poyakiny a
Gangguan pertukaran gas Lakukan suction Melakukan suction
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Berikan O2
Memberikan 02 O:ehen uk murmjis.

Ketidakefektifan perfusijaringan jantung Pasang mayo Memasang mayo u v i s l

s: 37.3
Melakukan fisioterapi dada mmny 06<n
l20/o N:
OKetidakefektifan perfusi jaringan ginjal OLakukan fisioterapi dada tp:
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak Berikan bronchodilator xm
Memberikan bronchodilator M : 3 o

Penurunan curah jantung Auskultasi suara nafas O Melakukan auskultasi suara nafas
- Ngen un

Kekurangan volume cairan Monitor respirasi dan status 02 O Memonitor respirasi dan status 02 A:

Kelebihan volume cairan Monitor TD, Nadi, Suhu dan RR Memonitor TD, Nadi, Suhu dan RR - r n ea s
Hipertermia Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit
OHipotermia Monitor balance cairan Memonitor balance cairan
Monitor status kardiovaskuler pasien (EKG) Memonitor status kardiovaskuler pasien (EKG)
Nyeri Akut
Monitor tingkat kesadaran pasien Memonitor tingkat kesadaran pasien
Nausea Memonitor tanda tanda infeksi
Kerusakan integritas kulit Monitor tanda tanda infeksi yun urhn
Memonitor kualitas nadi P: pihvnuph
Monitor kualitas nadi
O Gangguaneliminasi urine Memonitor sianosis perifer
Hambatan mobilitas fisik Monitor sianosis perifer
minimal setiap 2 jam
Ansietas Monitor suhu minimalsetiap 2jam DMemonitor suhu
Monitor karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Memonitor karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan rsw y
faktor presipitasi nyeri ls.
faktor presipitasi nyeri Je dila
kn k
Resiko Aspirasi ahem
Melakukan Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
DResiko infeksi
Selimuti pasien Menyelimuti pasien
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi | Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Menjelaskan semua prosedur Perawat Pelaksana,
Jelaskan semua prosedur
Menciptakan hubungan saling percaya
Ciptakan hubungan saling percaya
(Imobilisasi dengan spalk) O Memasang pengaman (Imobilisasi dengan spalk)
Pasang pengaman
Ventilator Melakukan Kolaborasi dalam Intubasi, Ventilator
Kolaborasi dalam Intubasi, O
NGT O Melakukan Kolaborasi dalamPemasangan kateter,
Kolaborasi dalam O Pemasangan kateter, O NGT, D Kumbah lambung
Kumbah lambung Antipiretik, U Analgetik,
Kolaborasi dalam
Melakukan Kolaborasi dalam
O antipiretik, Danalgetik, Antiemetik, Antibiotik
Antiemetik, antibiotik pemberian cairan IV
O Melakukan Kolaborasi dalam
Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
 LEMBAR OBSERVASI PASIEN
INSTALASI GAWAT DARURAT

TD Frek.
rek. Suhu GCs Refleks Prod
Tgl Jam (mmHg(x/m)(x/m
Nadi Napas Urine Nama Obat dan Cairan Nama Petu
(C)
|(EVM(+/-) (CC) gas
Paraf

24 3t
EAVs 4/+
M