RM-RI.

07
RUMAH SAKIT UMUM KASIH INSANI Nama :
Jalan Besar Namorambe No. 10 – 15
Desa Deli Tua, Kecamatan Namorambe, No RM :
Deli Serdang-Tlp.(061) 42672588-42071766
Tanggal Lahir :
FORM TRIASE TERINTEGRASI Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk Pasien: Tanggal Keluar Pasien:

Cara Datang :  Sendiri Jam Datang : Jam Registrasi :

 Ambulans
 Diantar polisi
Asal Rujukan : Pengantar Pasien :

o DOA o Trauma
- Tanda kehidupan (-) o Non Trauma
- Tidak ada denyut nadi o Obstetri
- RC(-/-)
- EKG Flat
- Jam DOA :

PEMERIKSAAN  MERAH  KUNING  HIJAU

 Sumbatan Parsial
JALAN NAFAS  Paten  Paten
 Sumbatan Total

 Henti Nafas  Normal

PERNAFASAN  Frekuensi Nafas Normal
 Gangguan Nafas Berat  Mengi

 Henti Jantung  Nadi Kuat

 Nadi Kuat
 Nadi Tidak Teraba  Frekuensi Nadi Normal
SIRKULASI  TDS > 160
 Akral Dingin  Tekanan Darah Normal
 TDD > 100

KESADARAN  GCS <9  GCS 9-14  GCS 15

DOKTER JAGA PERAWAT JAGA

(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)