ASESMEN AWAL INSTALASI Nama : L/P

GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :

Alamat :
No. RM :

DATA RUJUKAN CARA DATANG

TIDAK BERJALAN BRANCAR
YA : KURSI RODA

TANGGAL JAM

TRIAGE
LABEL RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT DEAD ON
ARRIVAL
PRIORITAS 1 PRIORITAS 2 PRIORITAS 3 PRIORITAS 4 PRIORITAS 0
AIRWAY Ada sumbatan Ada ancaman Bebas tidak ada Bebas tidak ada
sumbatan hambatan hambatan

BREATHING Henti napas/ Tachipnoe Normal Frekuensi napas

Apnoe normal

Bradipnoe Ada wheezing Ada wheezing

dan sianosis

CIRCULATION Henti Nadi teraba Nadi kuat Frekuensi nadi

Jantung/arrest lemah normal
Takikardi
Bradykardia/
Takikardi

Nadi tidak TDS >160 dan

Teraba dan akral Pucat TDD >100
dingin
CRT >2
KESADARAN GCS <9 GCS 9-12 GCS 13-14 GCS 15
Gelisah/delirium Apatis, somnolen