KLINIK 24 JAM

“SARAS”
WOUND & SKIN CARE CENTER
Penanggung jawab dr. Ika Bulansari
SIP : 3313/5716/DU/03/443.2/109/XI/2014
Gatak RT 01/IV, Gajahan, Colomadu, Karanganyar 57177 (0271) 7685629, 08562523423

SURAT PERSETUJUAN

Pada hari ini :………………Tanggal :………Bulan : ………………Tahun :……… Saya yang

bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………………….
Tanggal lahir :…………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PERSETUJUAN Kepada :
Tim Keperawatan “KLINIK SARAS” untuk dilakukan tindakan berupa : Tindakan Asuhan
Keperawatan, Pemeriksaan Laborat,………………………………………………………. *).
Terhadap : Istri / suami / anak / bapak / ibu / saudara saya :
Nama : ……………………………………………………………….
No. Register : ……………………………………………………………….
Tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
Dengan tujuan untuk kepentingan proses asuhan keperawatan dan kesembuhan pasien/klien.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Karanganyar,…………………
Saksi-saksi Ketua Tim Yang membuat Persetujuan
Keperawatan

1……………………….

2……………………… ___________________ _______________________

3………………………..

*) Isi jenis tindakan yang dilakukan