Tanggal pengkajian
Tanggal masuk
Ruangan/kelas
No. kamar
Jam
No. CM
1.
DATA DASAR
A. IDENTITAS
1) Identitas Pasien
a) Nama
:
b) Jenis Kelamin
:
c) Usia
:
d) Status Perkawinan
:
e) Agama
:
f) Suku Bangsa
:
g) Pendidikan
:
h) Bahasa yg Digunakan :
i) Pekerjaan
:
j) Alamat
:
k) Diagnosa Medis
:
2) Identitas Penenggung Jawab
a) Nama
:
b) Jenis Kelamin
:
c) Usia
:
d) Hubungan dg Pasien :
e) Pendidikan
:
f) Pekerjaan
:
g) Alamat
:
B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan MRS
Saat MRS
Saat Pengkajian
b) Keluhan utama
c) Kronologi keluhan
:
:
C. HASIL PEMERIKSAAN
1) Pemeriksaan Fisik
2) Pemeriksaan Penunjang
D. THERAPY MEDIS
E. ANALISA DATA
No.
Data Fokus
1.
DS :
DO :
2.
DS :
DO :
Etiologi
G. INTERVENSI
Hari/Tgl
No.
Intervensi
Problem
Dx
Tujuan & KH
Intervensi
Rasional
1
2
H. IMPLEMENTASI
Hari/tgl
No.
Dx
Jam
Implementasi
Respon Klien
TTD
I. EVALUASI
No
1.
2.
Hari/Tgl
No.
Dx
Jam
Evaluasi
TTD