Format Pengkajian Keperawatan Jiwa

Akademi Keperawatan Dharma Husada Kediri

I. Identitas klien
Nama

: .. (L/P)

Umur

: ..

Alamat

: ..

Pekerjaan

: ..

Jenis Kel

: ..

No.RM

: ..

Tanggal dirawat

: ..

Tanggal Pengkajian: ..
Ruang rawat

: ..

II. Alasan Masuk

III. Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipitasi

IV. Faktor Predisposisi

Riwayat penyakit masa lalu
a Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Jelaskan :
.
.

b Pengobatan sebelumnya
a. Berhasil
b. Kurang berhasil
c. Tidak berhasil

Jelaskan :
.
.
c Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya, Jelaskan :
...
...
Riwayat Trauma
Trauma
1. Aniaya fisik
Usia.
Pelaku..
Korban..
Saksi.
2. Aniaya seksual
Usia
Pelaku
Korban..
Saksi.
3. Penolakan
Usia..
Pelaku...
Korban.
Saksi.

4. Kekerasan dalam rumah tangga

Usia.
Pelaku.
Korban
Saksi

5. Tindakan kriminal
Usia
Pelaku
Korban..

Saksi.
Jelaskan:
.
.

6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan
Spiritual)
.

..

Diagnosa Keperawatan:.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ada

Hubungan keluarga

:.

Gejala

:.

Riwayat pengobatan

:.

Diagnosa Keperawatan:.

V.
1. Penampilan

STATUS MENTAL

a. Tidak rapi
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai
c. Cara berpakaian tidak seperti biasa
Jelaskan:

.
.

Diagnosa keperawatan:.

2. Kesadaran
1. Menurun:
a. Compos mentis
b. Supor
c. Apatis/sedasi
d. Subkoma
e. Somnolensia
f. Koma
2. Meninggi
3. Hipnosa
4. Gangguan tidur..
5. Disosiasi..
6. Berubah
7. Gangguan perhatian
Jelaskan:
.
.
.
Diagnosa keperawatan:

3. Disorientasi
a. Waktu
b. Tempat
c. Orang
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan:

4. Pembicaraan

a. Cepat
b. Keras
c. Gagap
d. Apatis
e. Lambat
f. Membisu
g. Tidak mampu memulai pembicaraan
h. Lain-lain.

Jelaskan:

Diagnosa keperawatan:.

5. Aktivitas motorik/psikomotor
Kelambatan :
- Hipokinesi, hipoaktivitas
- Katalepsi
- Sub stupor katatonik
- Fleksibilitas serea
Jelaskan:
..
.
..

Peningkatan :
- Hiperkinesia,hiperaktivitas
- Gagap
- Stereotipi
- Gaduh gelisah katatonik
- Mannarism

- Katapleksi
- Tik
- Akhopraxia
- Command automatism
- Grimace
- Otomatism
- Negativisme
- Reaksi konversi
- Tremor
- Verbigerasi
- Berjalan kaku/rigid
- Kompulsif : sebutan..
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan:...

6. Afek dan Emosi

- Adekuat
- Tumpul
- Merasa kesepian
- Apatis
- Marah
- Dangkal/datar
- Inadekuat
- Labil
- Anhedonia
- Eforia
- Ambivalensi
- Depresi/sedih

- Cemas(ringan,sedang,berat, dan panic)

Jelaskan :

Diagnosa keperawatan:

7. Persepsi sensorik
a. Halusinasi
- Pendengaran
- Penglihatan
- Peraba
- Pengecap
- Pencium
- ..

b. Ilusi
- Ada
- Tidak ada
c. Depersonalisasi
- Ada
- Tidak ada
d. Derealisasi
- Ada
- Tidak ada

e. Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

- Ada
- Tidak ada
Jelaskan :
.
.
.

Diagnosa keperawatan ;

8. Proses pikir
a. Arus pikir
- Koheren
- Inkoheren
- Sirkumstansial
- Neologisme
- Tangensial
- Logorea
- Kehilangan asosiasi
- Bicara lambat
- Flight of idea
- Bicara cepat
- Irrelevansi
- Main kata-kata
- Blocking
- Pengulangan pembicaraan/perseverasi
- Afasia
- Asosiasi bunyi
- Lain-lain..

Jelaskan :
.
.
.
Diagnosa keperawatan : .

b. Isi pikir
- Obsesif
- Ekstasi
- Fantasi
- Alienasi

- Pikiran bunuh diri

- Preokupasi
- Pikiran Isolasi social
- Ide yang terkait
- Pikiran rendah diri
- Pesimisme
- Pikiran magis
- Pikiran curiga
- Fobia,sebutkan..
- Waham :
- Agama
- Somatik/hipokondria
- Kebesaran
- Kejar/curiga
- Nihlistik
- Dosa
-Sisip pikir
-Siar pikir
-Kontrol pikir
Lain-lain

c. Bentuk Pikir
- Realistik
- Non realistic
- Dereistik
- Otisti

Jelaskan :
.
.
.
Diagnosa keperawatan : ..

9. Interaksi selama wawancara

- Bermusuhan
- Tidak kooperatif
- Mudah tersinggung
- Kontak mata kurang
- Defensif
- Curiga
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

10. Memori
- Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
- Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1bulan)
- Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
- Amnesia
- Paramnesia :
- Konfabulasi
- Dejavu
- Jamaisvu
- Fause reconnaissance
- Hiperamnesia

Jelaskan :
..

Diagnosa keperawatan:

11.Tingkat konsentrasi dan berhitung

- Mudah beralih

- Tidak mampu berkonsentrasi

- Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:

Diagnosa keperawatan:

12. Kemampuan penilaian

- Gangguan ringan
- Gangguan bermakna
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan:

13. Daya tilik diri

- Mengingkari penyakit yang diderita
- Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya
Jelaskan :
..

Diagnosa keperawatan:..

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : ..
1. Keadaan umum :
.
.
2. Tanda vital :
TD:mm/Hg
N:x/m

S:
P:x/m
3. Ukur : BB..kg
- Turun

TBcm

- Naik

4. Keluhan fisik
- Tidak
- ya
Jelaskan
.

.
.
.
5. Pemeriksaan fisik : (head to toe)
.

..
..
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

VII.
sesudah sakit)
1. Genogram :
keterangan gambar
jelaskan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : ..
.
.
b. Identitas ..
.
..
c. Peran :
..
..
d. Ideal diri :..
..
..
e. Harga diri :
..
..
Diagnosa keperawatan ;..
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
..

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan oran lain :

....

Diagnosa keperawatan:
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan Ibadah

Diagnosa keperawatan:.

VIII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
-bantuan minimal
-bantuan total
Jelaskan :.

2. BAB/BAK
- Bantuan minimal
- Bantuan total
Jelaskan :

3. Mandi
- Bantuan minimal
- Bantuan total
Jelaskan :

Berpa
kaian/berhias
- Bantuan minimal
- Bantuan total
Jelaskan:

..
.
4. Istirahat/tidur
- Tidur siang,lama :..s/d
- Tidur malam,lama :s/d
- Aktivitas sebelum/sesudah tidur :.,.
Jelaskan ..

5. Penggunaan obat
- Bantuan minimal
- Bantuan total
Jelaskan :

6. Pemeliharaan Kesehatan
Ya

tidak

Ya

tidak

Ya

tidak

Perawatan lanjutan
System pendukung

7. Aktivitas dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rimah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
8. Aktivitas diluar rumah
Balanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :

Diagnosa keperawatan;

IX. MEKANISME KOPING

1. Adaptasi
- Bicara dengan orang lain
- Mampu menyelesaikan masalah
- Teknik relaksasi
- Aktivitas konstruktif
- Olah raga
- Lain-lain

2. Maladaptif
- Minum alcohol
- Reaksi lambat/berlebihan
- Bekerja berlebihan
- Menghindar
- Menciderai diri
- Lain-lain.

Diagnosa keperawatan:...

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifikasi..

b. Masalah berhubungan dengan dukungan, spesifikasi.

c. Masalah dengan pendidikan, spesifikasinya

.
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifikasinya

e. Masalah dengan perumahan, spesifikasinya.

f. Masalah dengan ekonomi, spesifikasinya

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifikasinya.

.
h. Masalah lainnya, spesifikasinya..
Diagnosa keperawatan:..

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
- Penyakit/gangguan jiwa
- Sistem pendukung
- Faktor presipitasi
- Mekanisme kopinng
- Penyakit fisik

- Obat-obatan
- Lain-lain, jelaskan

Jelaskan :

Diagnosa keperawatan:...

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik:..
Terapi medik :..
.
.

XIII. ANALISA DATA

NO

Data

Dignosa Keperawatan

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. DST

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.