PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN PAMEKASAN

UPTD PUSKESMAS BANDARAN
JL. RAYA BANDARAN KEC. TLANAKAN ☎ (0324) TLANAKAN 69371

LEMBAR OBSERVASI UGD

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : No. RM :
UMUR : . L/P

ALAMAT :

TANGGAL/JAM :

TRAUMA GCS : EYE = VERBAL = MOTORIK =

NON TRAUMA TRIASE

II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/ RIWAYAT ALERGI :

V. PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
TD = S = BB =
N = RR =
Keadaan umum :

AIRWAY
Bebas
Sumbatan Partial
Sumbatan Total
BREATHING
Vesikuler / Normal
Wheezing/ Ronchi
Retraksi otot dada
Sesak
Irama nafas teratur/tidak teratur
CIRCULATION
Sianosis
CRT < 2 detik
CRT > 2 detik
Nadi teratur/ tidak teratur
DISABILITY
Compos mentis
Apatis
Somnolen
Delirium
Koma DIAGNOSA TERAPI TINDAK LANJUT
Tanda kehidupan ( - )
R/ Rawat Jalan
EXPOSURE
Fraktur Rawat Inap
Para Parese/ hemi parese
Para Plegi/ hemi plegi Rujuk
Deformitas Rumah Duka
Edema

PETUGAS PIKET :