PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : 14/SOP/1/2017
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
: 5 Januari 2017
Terbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS FARIDA, SKM.MM,

BANDARAN NIP. 19751201 200501 2 012

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah menyelidiki, menelaah, mengggali informasi

untuk mengumpulkan data mengenai penyakit Pengguna layanan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah dalam melakukan
pengkajian awal klinis di UPT Puskesmas Bandaran
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Bandaran Nomor: 440/046/432/302.4/SK.7/2017
tentang Pengkajian Awal Klinis di Puskesmas Bandaran
4. Referensi Pedoman Pelayana Klinis Puskesmas Bandaran
5. Persiapan Alat:
1. ATK
2. Rekam Medis
6. Prosedur 1. Petugas melakukan anamnesa terhadap Pengguna layanan
2. Petugas menanyakan keluhan utama Pengguna layanan
3. Petugas menanyakan keluhan lain yang menyertai keluhan utama
Pengguna layanan
4. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga Pengguna layanan
6. Petugas menanyakan lamanya sakit atau keluhan yang dirasakan
7. Petugas menanyakan riwayat pengobatan yang sudah didapat sebelumnya
8. Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan
9. Petugas memberi informasi hasil pemeriksaan fisik
10. Petugas memberi informasi mengenai pemeriksaan penunjang kepada
Pengguna layanan bila diperlukan
11. Petugas melakukan rujukan internal bila diperlukan
12. Kajian kebutuhan biologis, spiritula, sosial dan budaya
13. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik Pengguna
layanan ke dalam rekam medis
7. Diagram Alir
Anamnesa keluhan utama

Anamnesa keluhan lain penyerta keluhan utama

Anamnesa riwayat penyakit

Anamnesa penyakit keluarga

Anamnesa riwayat pengobatan

Pemeriksaan fisik

Penyampaian hasil pemeriksaan ke Pengguna layanan/keluarga

Diagnosa

Rencana Terapi

Kajian kebutuhan biologis, spiritula, sosial dan budaya

Pencatatan dalam rekam medis

8. Unit Terkait Pelayanan Pemeriksaan Umum

Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut
Pelayanan Kesehatan Ibu dan anak (KIA)/KB
Pelayanan P2 TB Kusta
PITC
Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan Persalinan
Pelayanan Rawat Inap
9. Dokumen Rekam Medis
terkait
10. Rekam Tanggal mulai
Historis No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubahan
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
: 14/SOP/1/2017
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal
Terbit
: 5 Januari 2017

Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS FARIDA, S.KM, MM

BANDARAN NIP.19751201 200501 2 012

Dilakukan Tidak
No. URAIAN KEGIATAN Berlaku
Ya Tidak
1. Apakah Petugas melakukan anamnesa terhadap Pengguna
layanan?
2. Apakah Petugas menanyakan keluhan utama Pengguna
layanan?
3. Apakah Petugas menanyakan keluhan lain yang menyertai
keluhan utama Pengguna layanan?
4. Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu yang
pernah diderita?
5. Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam
keluarga Pengguna layanan?
6. Apakah Petugas menanyakan lamanya sakit atau keluhan yang
dirasakan?
7. Apakah Petugas menanyakan riwayat pengobatan yang sudah
didapat sebelumnya?
8. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai
kebutuhan?
9. Apakah Petugas memberi informasi hasil pemeriksaan fisik?
10. Apakah Petugas memberi informasi mengenai pemeriksaan
penunjang kepada Pengguna layanan bila diperlukan?
11. Apakah Petugas melakukan rujukan internal bila diperlukan
12 Apakah Kajian kebutuhan biologis, spiritula, sosial dan
budaya?
13. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik Pengguna layanan ke dalam rekam medis?
JUMLAH
Compliance rate (CR) =…………………………………%

Pamekasan, …………………..
Pelaksanan/Auditor

NIP.