JL. URIP SUMOHARJO NO.

16A WLINGI BLITAR (0342)692126

KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK PRATAMA DHARMA HUSADA
Nomor : 003/SK-012/KDH/VI/2024

TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

KLINIK PRATAMA DHARMA HUSADA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA DHARMA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa dengan telah ditetapkan nya peraturan Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik, maka dipandang
perlu menetapkan Struktur Organisasi Dan Uraian Tugas Klinik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a , perlu ditetapkan dengan keputusan pimpinan Klinik
Pratama Dharma Husada;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 Tahun 2014 tentang
Klinik;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA DHARMA HUSADA TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS KLINIK PRATAMA
DHARMA HUSADA
KESATU : Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Klinik sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini diterapkan di Klinik Pratama Dharma
Husada;
KEDUA : Tugas, wewenang, tanggung jawab dan fungsi Struktur Organisasi
Klinik Pratama Dharma Husada dengan susunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran II merupakan bagian yang terpisahkan dari
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 26 Januari 2024

PIMPINAN KLINIK PRATAMA

DHARMA HUSADA

dr. ANIS BITRIARNO, M.MRS

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK

 PRATAMA DHARMA HUSADA
NOMOR 003/SK-012/KDH/VI/2024
TENTANG STRUKTUR ORGANISASI
DAN URAIAN TUGAS KLINIK
PRATAMA DHARMA HUSADA

STRUKTUR ORGANISASI
KLINIK PRATAMA DHARMA HUSADA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA

DHARMA HUSADA

dr. ANIS BITRIARNO, M.MRS

 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
PRATAMA DHARMA HUSADA
NOMOR 003/SK-012/KDH/VI/2024
TENTANG STRUKTUR ORGANISASI
DAN URAIAN TUGAS KLINIK
PRATAMA DHARMA HUSADA

1. DIREKTUR KLINIK

Nama :

DR ANIS BITRIARNO, M.MRS

Tugas : 1. Bertanggung jawab atas seluruh penyelenggaraan kegiatan di
Klinik, pembinaan kepegawaian di satuan kerjanya, pengelolaan
keuangan, dan pengelolaan bangunan, prasarana dan peralatan;
2. Menyusun kebijakan penyusunan program jangka pendek,
menengah dan panjang sesuai kebijakan program kesehatan.
3. Mengevaluasi Standart Pelayanan Minimal (SPM) secara berkala;
4. Memimpin, mengarahkan dan menggerakkan seluruh sumber
daya manusia, untuk merealisasikan rencana kegiatan secara
efektif dan efisien
5. Mengkoordinasi dan mempertanggungjawabkan seluruh
pelaksanaan kegiatan klinik serta melaksanakan pengawasan dan
evaluasi terhadap unsur pelaksana.
Wewenang : 1. Memberikan tugas kepada staf dan unit kerja Klinik
2. Menilai prestasi kerja staf Klinik
3. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
Tanggung Jawab : Bertanggung jawab atas seluruh penyelenggaraan kegiatan di Klinik,
pembinaan kepegawaian, pengelolaan keuangan yang akuntabel dan
pengelolaan bangunan, prasarana dan peralatan serta
penyelenggaraan tata Kelola Klinik yang bermutu

Persyaratan : 1. Penanggung jawab Klinik harus seorang dokter, atau dokter gigi.
menduduki jabatan 2. Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di
Klinik tersebut, dan dapat merangkap sebagai pemberi
pelayanan.
3. Penanggung jawab Klinik hanya dapat menjadi penanggung
jawab untuk 1 (satu) Klinik
4. Penanggung jawab di Klinik harus warga negara Indonesia.
2. Administrasi Umum

:
Nama

DEO WARDANA

Tugas : 1.menyusun pedoman, panduan dan standar operasional

prosedur yang berkaitan dengan urusan manajemen klinik dan
sistem informasi klinik, urusan kepegawaian, urusan rumah
tangga dan urusan keuangan;
2. menyusunan rencana program kegiatan yang berkaitan kegiatan
ketata usahaan sesuai ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku sebagai pedoman kerja;
3. mengkoordinasikan penyusunan program kerja klinik;
4. memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi,
mengendalikan dan mengevaluasi penyelenggaraan kegiatan
Sub Bagian Administrasi Umum;
5. menyusun pedoman, panduan dan standar operasional
prosedur yang berkaitan dengan urusan manajemen klinik dan
sistem informasi klinik, urusan kepegawaian, urusan rumah
tangga dan urusan keuangan;
6. menyusunan rencana program kegiatan yang berkaitan kegiatan
ketata usahaan sesuai ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku sebagai pedoman kerja;
7. mengkoordinasikan penyusunan program kerja klinik;
8. memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi,
mengendalikan dan mengevaluasi penyelenggaraan kegiatan
Sub Bagian Tata Usaha;
9. memberikan saran dan atau pertimbangan kepada atasan
sebagai bahan pengambilan keputusan;
10. membuat catatan dan laporan kegiatan dibidang tugasnya
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
atasan; dan
11. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh
atasan.
Wewenang : 1. Memberikan rekomendasi kepada Kepala Klinik dibidang
kepegawaian, keuangan, urusan rumah tangga serta sistem
informasi Klinik
2. Melakukan koordinasi dengan lintas sektor dalam upaya
pengembangan pelayanan Klinik
Tanggung Jawab : Bertanggung jawab terhadap seluruh aktivitas administrasi dan
terhadap semua SPJ yang telah diverifikasi dan kelengkapan
 administrasi.

Persyaratan : Memiliki Pendidikan paling rendah D-3(diploma tiga)

menduduki jabatan

3. PENANGGUNG JAWAB UKP

Nama :

DR RABITHA RACHMANIAR
Tugas : 1. melakukan monitoring pelayanan medik poli umum, rawat inap,
UGD, poli KIA dan poli gigi;
2. memberikan usulan kebutuhan pendukung layanan;
3. membuat jadwal pemeliharaan dan kalibrasi alat-alat kesehatan
di poli umum, rawat inap, UGD, poli KIA dan poli gigi;
4. mengawasi pengarsipan rekam medis pasien;
5. mengikuti dan berperan aktif dalam pertemuan rutin klinik;
6. melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan.
Wewenang : 1. Memonitoring seluruh kegiatan pelayanan di Poli klinik
2. Penanggung Jawab Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Mengkoordinasi tugas-tugas tim pencegahan dan pengendalian
infeksi klinik
b. Memimpin rapat atau pertemuan Tim PPI
c. Memberi laporan dan masukan mengenai masalah dalam
pelaksaan PPI
d. Melpaorkan hasil pertemuan Tim PPI kepada Penanggung
Jawab Klinik
Tanggung Jawab : 3. Bertanggung jawab terhadap seluruh alur proses pelayanan di
poli klinik;
4. Bertanggung jawab terhadap alat –alat medis klinik agar tetap
dapat berfungsi dengan baik.
Persyaratan : 1. seorang dokter, atau dokter gigi;
menduduki jabatan 2. memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik tersebut, dan dapat
merangkap sebagai pemberi pelayanan;
3. berkewarga negaraan Indonesia.
4. PENANGGUNG JAWAB FARMASI

Nama :

Apt. TIARA SAGITA PUTRI ADITAMA, S. Farm

Tugas : 1. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan pengolahan analisa
data farmasi dan upaya tindak lanjut;
2. Membuat jadwal pemeliharaan dan kalibrasi alat-alat farmasi.
3. Melaksanakan kegiatan perencanaan kebutuhan obat;
4. Menjaga ketersediaan obat, khusus nya bagi peserta JKN;
5. Menyusun perencanaan kegiatan program Klinik sebagai bahan
masukan ke Kepala Klinik;
6. Memberikan masukan kepada Kepala dan Penanggung jawab
Klinik sebagai upaya dalam perencanaan;
7. Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala dan
Penanggung jawab
Wewenang : 1. Memonitoring pelayanan kefarmasian;
2. Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan layanan farmasi
sebagai bahan monitoring dan
evaluasi pimpinan klinik
Tanggung Jawab : 1. Bertanggung jawab terhadap proses pelayanan kefarmasian;
2. Bertanggung jawab terhadap alat–alat farmasi agar tetap dapat
berfungsi dengan baik;
3. Bertanggung jawab terhadap laporan kegiatan kegiatan farmasi.
Persyaratan : 1. Memiliki Pendidikan sarjana farmasi;
menduduki jabatan 2. memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

5. PENANGGUNG JAWAB LABORATORIUM

Nama :

DINA PUTRI WULANDARI, S.Tr.Kes

Tugas : 1. Memonitoring pelaksanaan pemeriksaan laboratorium agar
sesuai prosedur;
2. Menjaga ketersediaan alat dan bahan yang dibutuhkan di
laboratorium;
3. Membuat jadwal pemeliharaan dan kalibrasi alat-alat
laboratorium;
4. Mengontrol penggunaan alat dan bahan habis pakai di
laboratorium;
5. Menyusun perencanaan kegiatan program Klinik sebagai bahan
masukan ke Kepala Klinik;
6. Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan baik untuk
sasaran individu, keluarga ataupun kelompok masyarakat;
7. Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala dan
Penanggung jawab.
Wewenang : 1. Memonitoring pelayanan laboratorium;
2. Mengoreksi alur kegiatan pelayanan klinik khususnya jika
berkaitan dengan pelayanan laboratorium sebagai bahan
monitoring dan evaluasi Kepala Klinik.
3. Memberikan rekomendasi kepada pimpinan klinik dalam upaya
rencana pengadaan alat Laboratorium sebagai peningkatan
kualitas pelayanan laboratorium
Tanggung Jawab : 1. Bertanggung jawab terhadap pelayanan laboratorium;
2. Bertanggung jawab terhadap alat–alat laboratorium agar tetap
dapat berfungsi dengan baik.
Persyaratan : 1. Memiliki Pendidikan paling rendah D-3 (diploma tiga) program
menduduki jabatan studi Teknologi Laboratorium Medis;
2. Memiliki Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medis
(SIP-ATLM)

6. PENANGGUNG JAWAB GIZI

Nama :

RINANINGFITRI P, SST
Tugas : 1. Melaksanakan kegiatan Pelayanan Gizi secara profesional yang
terdiri dari; Asuhan Gizi, Penyelenggaraan Makanan, Penelitian,
Pengembangan, Pendidikan dan Pelatihan Gizi;
2. Menyusun dan merencanakan pelayanan gizi dalam tugasnya;
3. Mengumpulkan mengolah data dan menyajikan laporan dalam
bidang tugasnya;
4. Mengawasi pengadaan, pengolahan dan penyaluran makanan
pasien dan pegawai sesuai dengan Peraturan Pemberian
Makanan Klinik (PPM-Klinik) dan Kebijaksanaan Pimpinan Klinik
 5.Mengawasi kegiatan asuhan gizi/nutrisi rawat inap dalam
bentuk Nutritional Care Process (NCP);
6. Melakukan koordinasi dengan Kepala UKP Pelayanan Medik dan
PJ Rawat Inap dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan gizi.
Wewenang : 1. Mengoreksi alur kegiatan pelayanan klinik khususnya jika
berkaitan dengan pelayanan gizi pasien yang dirawat inap
sebagai bahan monitoring dan evaluasi Kepala Klinik;
2. Memberikan rekomendasi kepada pimpinan klinik dalam upaya
peningkatan kualitas layanan gizi klinik.
Tanggung Jawab : Secara Struktural dan Fungsional bertanggung jawab kepada Kepala
UKP Pelayanan Medik dan Keperawatan mengenai hasil laporan,
penyusunan dan perencanaan pelayanan gizi.
Persyaratan : 1. Memiliki Pendidikan paling rendah D-3 (diploma tiga) program
menduduki jabatan studi Gizi/Akzi;
2. Memiliki SIP-TGz (Surat Izin Praktik Tenaga Gizi)

7. PJ LAYANAN GIGI

Nama :

DRG ROCHMANI RUFAIDA

Tugas : 1. Melaksanakan pelayanan medic gigi dan mulut rawat jalan
2. Menganilis data dan hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan
pedoman kerja untuk menyusus catatan medis pasien
3. Menyusun Draft laporan pelaksanaan tugas
4. Menyusun laporan pelaksanaan tugas
5. Menyusun laporan lain-lain
Wewenang : 1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan Poli Gigi berdasarkan
data program Klinik.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai rencana jadwal
yang telah ditetapkan
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan Poli Gigi sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Penanggung Jawab Klinik
4. Melaksanakan evaluasi kegiatan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kepada Penanggung Jawab Klinik.
Tanggung Jawab : 1. Kelengkapan bahan kerja yang diterima
2. Kelengkapan peralatan kerja
3. Kuantitas dan kualitas hasil kerja
4. Kerahasiaan hasil kerja
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Penanggung
Jawab Klinik
8. PJ PELAYANAN UMUM

Nama :

NURIS WULAN P, AMd.Kep

Tugas : 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien.
2. Melaksanakan analisis kompleks untuk merumuskan diagnose
keperwatan pada pasien
3. Melaksanakan evaluasi keperawatan
4. Menyusun draft Laporan pelaksanaan tugas.
5. Menyusun laporan pelaksanaan tugas.

Wewenang : 1. Membuat laporan pasien umum

2. Menerima, menyimpandan melaporkan seluruh pendapatan
dan pengeluaran Klinik ke Penanggung Jawab klinik dalam
bentuk laporan tertulis
3. Melakukan perencanaan dan pengajuan kebutuhan rutin
rumah tangga dan administrasi klinik secara tertulis
4. Menyampaikan laporan kegiatan setiap tanggal 28 bulan
berikutnya
5. Mengikuti rapat koordinasi dalam rangka peningkatan
kulaitas pelayanan
6. Membantu pelaksanaan kegiatan dan laporan program
pengelolaan penyakit kronis (Prolanis)
7. Melaksanakan tugas lainnya sesuai intruksi Penanggung
Jawab Klinik
Tanggung Jawab : 1. Kelengkapan dan kerahasiaan data dan rekam medis pasien
2. Kebersihan peralatan dan perlengkapan kerja
3. Kesehatan pasien dalam perawatan
4. Kesesuaian pelaksanaan tugas terhadap SOP
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Penanggung
Jawab klinik
9. PJ KEGAWAT DARURATAN

Nama :

DENI SETYAWAN, AMd.Kep

Tugas : 1. Melaksanakan pelayanan medis rawat jalan.
2. Melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan medis.
3. Menganalisis data dan hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan
pedoman kerja untuk menyusun catatan medis pasien.
4. Menyusun draft Laporan pelaksanaan tugas.
5. Menyusun laporan pelaksanaan tugas.
6. Menyusun laporan lain-lain.
Wewenang : 1. Menerima dan menyelesaikan persoalan yang timbul
dilingkungan kegawatdaruratan
2. Mengawasi, mengkoordinasikan dan membimbing kegiatan
pelayanan kegawatdaruratan.
3. Mengadakan evaluasi semua kegiatan pelayanan
kegawatdaruratan.
4. Melaksanakan tugas lain sesuai kebutuhan dan arahan PJ klinik
Tanggung Jawab : 1. Kelengkapan peralatan kerja
2. Kuantitas dan kualitas hasil kerja
3. Kerahasiaan hasil kerja
4. Kesesuaian pelaksanaan tugas terhadap SOP
5. Memfasilitasi masyarakat untuk berperan serta dalam
pembangunan berwawasan kesehtan dan pemberdayaan
masyarakat
6. Bertanggung jawab atas kegiatan KBKP (Kapitasi Berbasis
Komitmen Pelayanan) BPJS Kesehatan
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Penanggung Jawab
klinik
10. PJ PELAYANAN KIA

Nama :

KARTIKA CHANDRA S, S.Tr.Keb

Tugas : 1. Memberikan pelayanan secara professional sesuai tugas dan
fungsinya
2. Membina Komunikasi Efektif dengan Pelaksana Klinik,
Pasien/Keluarga pasien
3. Memberikan pelayanan konsultasi, pemeriksaan dan
pengobatan pada ibu hamil dan pasien KB
4. Melakukan pemeriksaan dan terapi secara baik dan benar pada
ibu hamil
5. Menuliskan Diagnosa penyakit pasien berdasarkan
International Clasification of Diseases X (ICD X)
6. Melayani melakukan kegiatan promotif/penyuluhan kesehatan
dalam bentuk one on one, penyuluhan bersama secara berkala
dan terjadwal
7. Memberikan rujukan ke Pelaksana Pelayanan Kesehatan
tingkat lanjutan sesuai indikasi medis
8. Melakuakn pekerjaan sesuai Standar Operasional Prosedural
(SOP) Klinik dan melakukan evaluasi terhadap SOP tersebut
9. Melaksanakan tugas lainnya sesuai intruksi Penanggung
Jawab Klinik

Wewenang : 1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan KIA-KB berdasarkan

data program Klinik
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan KIA sebagai
bahan informasi dan tanggung jawab kepada Penanggung
Jawab Klinik
3. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada
Penanggung Jawab Klinik
4. Membuat pengajuan klaim ANC dan KB ke BPJS
5. Membuat laporan dara kunjungan ibu hamil ke Puskesmas
tiap bulan
Tanggung Jawab : 1. Kelengkapan bahan kerja yang diterima
2. Kelengkapan peralatan kerja
3. Kuantitas dan kualitas hasil kerja
4. Kerahasiaan hasil kerja
5. Kesesuaian pelaksanaan tugas terhadap SOP
6. Memfasilitasi masyarakat untuk berperan serta dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Penanggung
Jawab Klinik
11. PJ LAYANAN RAWAT INAP

Nama :

NOPTYANA LANIKA C P, Amd.Keb

Tugas : 1. melakukan monitoring pelayanan medik poli rawat inap;
2. memberikan usulan kebutuhan pendukung layanan;
3. membuat jadwal pemeliharaan dan kalibrasi alat-alat kesehatan
di poli rawat inap;
4. mengawasi pengarsipan rekam medis pasien;
5. mengikuti dan berperan aktif dalam pertemuan rutin klinik;
6. melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan.
7. Melakukan koordinasi dengan Kepala UKP Pelayanan Medik dan
PJ Gizi dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Rawat
Inap.
Wewenang : 1. Mengoreksi alur kegiatan pelayanan klinik khususnya jika
berkaitan dengan pelayanan Rawat Inap sebagai bahan
monitoring dan evaluasi Kepala Klinik;
2. Memberikan rekomendasi kepada pimpinan klinik dalam upaya
peningkatan kualitas layanan Rawat Inap.
Tanggung Jawab : 1. Bertanggung jawab terhadap seluruh alur proses pelayanan di
poli rawat inap klinik;
2. Bertanggung jawab terhadap alat –alat medis di rawat inap klinik
agar tetap dapat berfungsi dengan baik.
3. Kelengkapan bahan kerja yang diterima
4. Kelengkapan peralatan kerja
5. Kuantitas dan kualitas hasil kerja
6. Kerahasiaan hasil kerja
7. Kesesuaian pelaksanaan tugas terhadap SOP
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Penanggung Jawab
Klinik

PIMPINAN KLINIK PRATAMA

DHARMA HUSADA

dr. ANIS BITRIARNO, M.MRS