FORMULIR AUDIT

PPI RAWAT INAP

TANGGAL PELAKSANAAN : 2-1-2024

RUANG : FARMASI

N
INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
O
1. CUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH PELAYANAN
2. PETUGAS MENGUNAKAN APD SAAT BEKERJA
3. DILAKUKAN DEKONTAMINASI PADA SELURUH PERMUKAAN KERJA
4. TEMPAT PERACIKAN OBAT
5. PEMBUANGAN SAMPAH FARMASI DAN NON INFEKSIUS
6. PENGECEKAN OBAT EX DAN MENDEKATI
7. TERSE
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Jumlah

PETUGAS PELAKSANA

(……………………..
……………………..)
 FORMULIR AUDIT
PPI RAWAT INAP

TANGGAL PELAKSANAAN :2-2-224

RUANG :UGD

N
INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
O
1. APD (SARUNG TANGAN,MASKER,APRON)
2. TEMPAT CUCI TANGAN
3. STERILITATOR
4. SAMPAH MEDIS
5. SAMPAH INFKSIUS
6. SAFETY BOX BENDA TAJAM
7. KONDISI MEJA TROLY WASTAFEL BERSIH
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Jumlah

PETUGAS PELAKSANA

(……………………..
……………………..)
 FORMULIR AUDIT
PPI RAWAT INAP

TANGGAL PELAKSANAAN :2-1-2024

RUANG :RAWAT INAP

N
INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
O
1. RUANG RAWAT INAP TAMPAK BERSIH
RUANG PERAWAT DAN SEDIAAN OBAT BERSIH
2.
TEMPAT SAMPAH MEDIS BERSIH
3. TEMPAT SAMPAH NON MEDIS BERSIH
4. SAFETY BOX BENDA TAJAM
5. PEMAKAIAN APD
6. TERSEDIA WASTAFEL CUCI TANGAN
7. HAND SANITIZER
8. STERILISASI ALAT
9. PENGOLAAN LINEN
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Jumlah

PETUGAS PELAKSANA

(……………………..
……………………..)
 FORMULIR AUDIT
PPI RAWAT INAP

TANGGAL PELAKSANAAN :2-1-2024

RUANG :POLI RAWAT JALAN

N
INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
O
1. KEBERSIHAN TEMPAT
2. HANDSANIT
3. APD(MASKER/SARUNG TANGAN/SKORT)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Jumlah

PETUGAS PELAKSANA

(……………………..
……………………..)
 FORMULIR AUDIT
PPI RAWAT INAP

TANGGAL PELAKSANAAN :
RUANG :

N
INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Jumlah

PETUGAS PELAKSANA

(……………………..
……………………..)