DATA FORMULIR REKAM MEDIS CHARLIE HOSPITAL

NO NO FORMULIR NAMA FORMULIR

1 - FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
2 RMI. 14 a(a-b) FORMULIR PERSETUJUAN UMUM
3 RMI. 14. 1a(a-b) FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
4 RM.GD 1a TRIASE INSTALASI GAWAT DARURAT
5 RM.GD 2a ASSESMEN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT
6 RMJ. 1 RESUME PERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN
7 RMJ. 2a(a-b) ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN
8 RMJ. 3 REVISI SKRINING RESIKO JATUH RAWAT JALAN
1/2020
9 RMJ. 3 ASSESMEN RAWAT JALAN
10 RMI. 25 PENEMPELAN HASIL PENUNJANG
11 - FORM RESEP
12 RMJ. 6 SURAT KETERANGAN SEHAT
13 RMJ. 6.1 SURAT KETERANGAN SAKIT
14 RMJ 6.2 SURAT KONTROL
15 RMJ. 6.8 FORM KACAMATA
16 RMI. 26 PENEMPELAN SURAT – SURAT KORESPONDENSI
17 RMI. 27 PENEMPELAN RESEP
18 RMI. 1. 1 a(a-b) RINGKASAN MASUK & KELUAR
19 RMI. 1. 1b (a-b) KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN
20 RMI. 2 ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
21 RMI. 2.1 a(a-b) ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM
22 RMI. 2.2 a(a-b) ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP BEDAH
23 RMI. 2.3 a(a-b) ASSESMEN KEPERAWATAN PASIEN ANAK RI
24 RMI. 2.5 (a-b) ASSESMEN KEPERAWATAN RI PENYAKIT DALAM
25 RMI. 3 ASSESMEN PERSALINAN
26 RMI. 3.1a(a-b) PARTOGRAF
27 RMI. 3.2 LAPORAN PENGAWASAN 10 DI KAMAR BERSALIN
28 RMI. 3.3 LAPORAN PERSALINAN
29 RMI. 3. 4 LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
30 RMI. 3.5 OBSERVASI PASIEN POST PARTUM OBSERVASI HARIAN
31 RMI. 3.6 a(a-b) ASSESMEN OBSTETRI RAWAT INAP
32 RMI. 4 RESUME MEDIS / RESUME KELUAR
33 RMI.5 a CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
34 RMI. 6 PERENCANAAN PASIEN PULANG
35 RMI. 7 CHECKLIST KEPULANGAN PASIEN
36 RMI. 8 RENCANA AWAL GIZI
37 RMI. 8.2 FORMULIR ASSESMEN GIZI
38 RMI. 9 a(a-b) LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
39 RMI. 10.1 Rev. 1 ASSESMEN RISIKO JATUH DEWASA ( SKALA MORSE )
40 RMI.10.2 Rev. 1 KSRINING JATUH PADA ANAK ( HUMPTY DUMPTY )
41 RMI. 11 LEMBAR KONSULTASI
42 RMI. 12 LEMBAR TRANSFER INTERNAL
43 RMI. 13 LEMBAR TRANSFER EKSTERNAL
44 RMI. 13.1 SKRINING EKSTERNAL
45 RMI. 15 SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP PASIEN
46 RMI. 16 LEMBAR VISITE
47 RMI. 17. 1 SURGICAL SAFETY CHECKLIST – SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT
48 RMI. 17. 2 REVISI LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI PROSEDUR PASIEN
1/2020 OPERASI
49 RMI. 17. 3 REVISI ASSESMEN PRA ANESTESI
1/2020
50 RMI. 17.3.2 ASSESMEN PRA INDUKSI
51 RMI.17.4 a(a-b) LAPORAN TINDAKAN ANESTESI
REVISI 2/2020
52 RMI. 17.5 ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH SENTRAL
53 RMI. 17.6 LAPORAN OPERASI
54 RMI. 17.7 CATATAN KEPERAWATAN POST OPERASI
55 RMI. 17.8 LABORATORIUM PATOLOGI
56 RMI. 17.9 SURAT PERNYATAAN MEMBAWA JARINGAN TUBUH POST AMPUTASI
57 RMI. 17.11 LAPORAN TINDAKAN/PROSEDUR BEDAH DENGAN ANESTESI LOKAL
58 RMI. 17.12 FORM BUKTI PEMASANGAN DAN PENARIKAN ( RECALL ) ALAT IMPLANT
59 RMI.17.13 FORM CEKLIST ANESTESI
60 RMI.17.14 FORM RENCANA PEMBERIAN ANALGESI PASCA SEDASI
61 RMI.17.15 SURAT PERNYATAAN TELUSUR IMPLANT / PROSTHESA
62 RMI.19 (a-b) LEMBAR CATATAN PEMBERIAN OBAT
63 RMI.19.2 KARTU OBAT PASIEN RAWAT INAP
64 RMI.19.3 a(a-b) KARTU PERMINTAAN ALKES
65 RMI.20 CATATAN OBSERVASI KHUSUS
66 RMI.20.1 MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
67 RMI. 21 LEMBAR INSULIN
68 RMI. 22 KARTU TINDAKAN
69 RMI. 23 a(a-b) INFORMASI TINDAKAN
70 RMI. 23.8 SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN PEMERIKSAAN RAPID
TEST COVID – 19
71 RMI. 24 FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
72 RMI. 23.6 SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBELIAN / PENGADAAN /
PENGGUNAAN OBAT / ALAT / DARAH
73 RMI. 23.6.1 DO NOT RESUSCITATE
74 RMI. 23.8 a(a-b) PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN TRANSFUSI
75 RMI. 25.2a(a-b) HASIL PEMERIKSAAN EKG
76 RMI. 25.3 FORMULIR TB.05 MDR
77 RMI. 25.4 FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
78 RMI. 25.5 FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
79 - FORM RETUR RAWAT INAP
80 - KARTU MAYAT
81 RMI. 26.4 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
82 RMI. 1.2 SURAT PENGANTAR RAWAT INAP
83 RMI. 17 LEMBAR PENDAFTARAN OPERASI
84 RMI. 18 FORMULIR PERMINTAAN DARAH
85 RMI. 26.5 SURAT KETERANGAN LAHIR
86 RMI. 26.8 ADMINISTRASI KEUANGAN PASIEN PULANG
87 - BUKU KONTROL TB
88 RMI.26.1b REVISI I / SURAT PERINTAH RAWAT INAP
2020
89 RMI. 26.7 SURAT KONTROL
90 RMI. 26.8 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ( APS )
91 - LEMBAR OBSERVASI RUANG HCU
92 - ASSESMEN LANJUTAN DAN MONITORING
93 - ASSESMEN AWAL PASIEN DEWASA
94 - ASSESMEN PRA INDUKSI
95 - BERITA ACARA PASIEN MELARIKAN DIRI
96 - DISCHARGE SUMMARY
97 - EVALUASI AWAL MPP
98 - FORM ANASTESI LOKAL
99 - FORM B MPP
10 - FORM CEKLIST ANASTESI
0
10 - FORM CEKLIST RENCANA PEMBERIAN ANALGESI PASCA SEDASI
1
10 - FORMULIR COMFORT SCALE
2
10 - FORM PELAPORAN PENEMUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
3
10 - FORM PENUNDAAN & KELAMBATAN PELAYANAN
4
10 - FORM PERMINTAAN AMBULAN
5
10 - FORM PERMINTAAN MOBIL JENAZAH
6
10 - INTERVENSI & PENGKAJIAN ULANG NYERI
7
10 - MONITORING PEMASANGAN RESTRAINT
8
10 - PEMERIKSAAN KEPERAWATAN NEONATUS
9
11 - PENULARAN DAYA TAHAN TUBUH
0
11 - PENUNJUKAN KEWENANGAN PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN
1
11 - PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI
2
11 - PERMINTAAN IZIN KELUAR RUMAH SAKIT SEMENTARA
3