Form dari RSUD BALARAJA

RAWAT JALAN DAN IGD

1. RINGKASAN RIWAYAT KLINIK RAWAT JALAN

2. DATA PASIEN BARU
3. ASESMEN TERINTEGRASI GAWAT DARURAT

4. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN DEWASA

5. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN ANAK
6. ASESMEN PASIEN GIGI
7. ASESMEN FISIOTERAPI
8. ASESMEN PASIEN MATA
9. ASESMEN PASIEN THT
10.SURGICAL SAFETY CHECKLIST TINDAKAN INVASIF DI LUAR
KAMAR OPERASI
RAWAT INAP
1. DISCHARGE PLANNING
2. MATERI EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
3. FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
4. FORM PEMANTAUAN PEMAKAIAN CPAP RUANG
PERINATOLOGI
5. RESUME MEDIS
6. RESUME PERAWATAN
7. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA
8. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP BAYI DAN ANAK
9. ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA
10.ASESMEN KHUSUS PERSALINAN
11.PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
12.CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
13.CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
14.TERAPI OBAT
15.PEMANTAUAN TINDAKAN ANESTESI LOKAL
16.RENCANA PELAYANAN MEDIS
17.ASESMEN PRA BEDAH DAN SITE MARKING
18.ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
19.SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST
20.PEMANTAUAN TINDAKAN ANESTESI LOKAL
21.LAPORAN ANESTESI
22.LAPORAN PASCA ANESTESI
23.ASESMEN
24.PRA SEDASI
25.LAPORAN SEDASI
26.LAPORAN PASCA SEDASI
27.ASESMEN PRA ANESTESI
28.LAPORAN OPERASI
29.PARTOGRAPH PERSALINAN NORMAL
30.IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
31.FORMULIR SERAH TERIMA BAYI PULANG
32.KRITERIA PASIEN KELUAR ICU
33.KRITERIA PASIEN MASUK ICU

34.PEMANTAUAN PASIEN DENGAN VENTILATOR ( BUNDLE

PENCEGAHAN VAP)
35.ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
36.INFORMED CONSENT PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN
37.LEMBAR KONSULTASI
38.FORMULIR RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT
39.FORMULIR TRANSFER PASIEN INTERNAL (ANTAR RUANGAN)
40.FORMULIR KONSELING GIZI
41.ASUHAN GIZI DEWASA
42.ASUHAN GIZI ANAK
43.FORMULIR REKONSILIASI TERAPI OBAT, VERIFIKASI DAN
SERAH TERIMA OBAT / ALKES DARI PASIEN / UPF LAIN
44.FORMULIR SERAH TERIMA OBAT / ALKES DARI PASIEN / UPF
LAIN
45.PERNYATAAN PERSETUJUAN
46.TINDAKAN DO NOT RESUCITATION (DNR)
47.SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
48.SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
49.PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
50.PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
51.PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
52.SURAT PENGANTAR RAWAT INAP
53.SURAT PELEPASAN INFORMASI MEDIS
54.PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT KEDUA (SECOND
OPINION)
55.PEMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
56.PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
57.PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
58.FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
59.FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH
60.FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI