Kebijakan Pelayanan Rsud

PEMERINTAH PROVINSI RIAU
KEBIJAKAN PELAYANAN
RSUD ARIFIN ACHMAD

PROVINSI RIAU
TAHUN 2019
DAFTAR PSI
Isp Halaman
KEPUTUSAN DJREKTUR KEBIJAKAN PELAYANAN RS I
LAMPIANI 6
1. PENYELENGGARAAS PELAYANAN SECARA UMUM 6

2. PENDAFTARAN PASIEN 7
3. SKRINING PASIEN 7
4. ALUR PELAYANAN PASIEN 8
5. IDENTIFIKASI DAN PENANDAAN PASIEN 8
6. PENGELOLAAN PASIEN BILA TIDAK TERSEDIA
TEMPAT TIDUR 9
7. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN/
INFORMED CONSENT 10
8. PNOLAKAN!PENGHENTIAN PENGOBATAN 10
9. PRSETUJUAN UMUM! GENERAL CONSENT 11
10. PERPINDAHAN PASIEN DIDALAM RUMAH SAKITI
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN 11
11. PERPINDAHAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT!
MERUJUK PASIEN II
12. PENUNDAAN/ KELAMBATAN PELAYANAN 12
13. PEMULANGAN PASIEN 12
14. PENANGANAN PASIEN MELARIKAN DIRt 13
15. PENANGANAN PASIEN YANG MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
DAN LINGKUNGAN 13
16. HAMBATAN PELAYAIAN PASIEN 14
17. MINAJER PELAYANAN PASIEN 14
18. HAK PASIEN DAN KEILIJARGA 14
19. KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA 16
20. PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL 16
21. PELAYANAN DO NOT RESUSITATION (DNR) 17
22. PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI 17
23. ASESMEN PASIEN 18
24. DOKTER PENANGGU14G JAWAB PELAYANAN (DPJP) 20
25. KEWENANGAN KLINIS 22
26. PELAYANAN GAWAT bARURAT 23
27. PELAYANAN RAWAT JALAN 24
28. PELAYANAN RAWAT INAP 25
29. PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF 26
30. PELAYANAN PERAWATAN NEONATUS 27
31. PELAYANAN BEDAH 28
32. PELAYANAN DIAGNOSTIK DAN TERAPI 29
33. PELAYANAN IJANTUNG TERPADU 30
34. PELAYANAN KANKR TERPADU 31
35. PELAYANAN GIGI DAN MULUT 31
36. PELAYANAN KEFARMASIAN 31
37. KOMITE FARMASI DAN TERAPI 35
38. PELAYANAN NUTRISI 36
39. PENGELOL&AN NYERI 37
40. PELAYANAN ANASTESI DAN SEDASI 38
41. RESIKO JATUH 38
42. KOMUNIKASI EFEKTIF 39
43. MNAJEMEN INSTALASI 40
44. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN! K3RS 40
45. TFANSPORTASI PASIEN (AMBULANCE) 41
46. PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA 42
47. PELAYANAN STERILISASI SENTRAL 42
48. PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 43
49. MANAJEMEM RISIKO 43
50. PELAYANAN PONEK 44
51. PELAYANAN HIV AIDS 44
52. PELAYANAN TB DOTS DAN TB MDR 44
53. PELAYANAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA 45
54. PELAYANAN GERIATRI 45
55. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA 46
58. PENCEGAHAN DAN PNGENDALIAN INFEKSI 46
57. KESELAMATAN PASIN DAN RUMAH SAKIT 48
58. PELAYANAN KEPERAWATAN 48
59. PELAYANAN/ ASUHAN YANG SERAGAM 49
60. PE[.AYANAN REKAM MEDIS 49
61. PEL.AYANAN LABoRArORIuM 54
62. PELAYANAN RADIOL9GI DAN RADIOTERAPI 56
63. PELAYANAN PEMULAARAN JENAZAH 57
64. PEI4AYANAN LAUNDRY 58
65. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 59
66. PELAVANAN SANITASI DAN PERTAMANAN 62
67. PELAVANAN PEMEUIHARAAN DAN PERBAIKAN
PERALATAN MEDISh 63
68. HUKUM, HUMAS DA$1 KEMITRAAN 63
69. SUMBER DAVA MANUSIA 64
70. ARSIP! TATA USAHA 65
71. RUMAH TANGGA .... 66
72. KEUANGAN 1 67
73. PNDIDIKAN DAN PENELITIAN 68
74. SISTEM INFOMASI R MAH SAKIT 68
PEMEfflNTAH PROVINSI RIAU
fl RSUD ARIFIN ACHMAD
i ii. Diponegoro No. 2 teip. (0761) 23418, 21618, 21657, Fax (07
—
Pekanbani flR*1cf101TASI n$IPUI'KA
KEPUTUSA4 DIREKTUR RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

NOMOR: Kpts.188/RSTJD-YANMED/274
TENTANG
KEBIJAKA1i PELAYANAN
I
RUMAH SMIT UMUM DAERAR ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
DIREkTUR RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
Menin-ibang Bahwa dalam rangka meningkatkari Mutu Pelayanan

I.
dan Keselamatan Pasien di RSUD Arifin Achmad, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan sesual dengan
standar pelayanan dan standar profesi;
b. Bahwa agar pelayanan di RSUD Arifin Achmad dapat
terlaksana dengan balk, perlu adanya Keputusan
Direktur tentang Kebijakan Pelayanan RSUD Arifin
Achmad sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di RSUD Arifin Achmad;
C. Bahwa sehubungan dengan butir (a) dan (b) di atas,
perlu ditetapkari dengan Peraturan Direktur RSUD Arifin
Achmad.
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
31 Undang-undang No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2019 tentang Jaminan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1575/menkes/per/XI/ 2005 tentang Kolaborasi TB HIV;
1
269JMenkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/llI/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
410 Tahun 2010 tentang RadioloØ;
411 Tahun 2010 tentang Pelayanan Laboratorium;
1 . Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/ Menkes/Per/IX/20 10 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
519/MENKES/PER/llh/2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Anastesiologi dan Terapi Intensif di
Rumah Sakit;
755/MENKES/PER/IV/20 11 tentang Penyelenggaraan
Konite Medik di Rumah Sakit;
889/MENKES/PER/V/2011 tentang ReØstrasi, Izin
Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
15L Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796 /MENKES/ PER/ VIII/ 2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan;
161 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/MENKES/PER/X/20 11 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
17, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Kesehatan
Perorangari;
181! Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
53 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanan Analisis
Beban Kerja di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
2
19. Peraturan Menteri kesehatan republik Indonesia nomor
21 tahun 2013 tentang penanggulangan HIV AIDS;
43 Tahun 2013 tentang cara Penyelenggaraan
Laboratorium Kilnik yang balk;
99 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminari Kesehatan Nasional.
78 tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 56
Tahun 2014 tentang Kiasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit;
24, Peraturan nienteri kesehatan republik indonesia nomor
87 tahun 2014 tentang pedoman pengobatan HRV;
2S. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
91 tahun 2015 tentang Standar Pelayanan ¶fransfusi
Darah;
72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefartnasian
di Rumah Sakit;
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
2& Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
I 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pecegahan dan
Penendaiian Infeksi;
34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah sakit;
30. Peraturan Menteri kesehatan republik Indonesia nomor
52 tahun 2017 tentang eliminasi penularan HIV, Sifihis
dan Hepatitis B dad ibu ke anak;
31. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 tahun 2018 pasal 17 dan pasal 26 tentang kewajiban
rumah sakit dan kewajiban pasien;
32. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/ Menkes/ SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumab Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Standar Pelayanan Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/ SK/VIII/2008 tentang Standar
Keselamatan dan Standar Kesehatan Keija di Runiah
Sakit;
.3 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/SK/Xll/20 10 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Intensif Care Unit;
36. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia
Nomor 782 tahun 2019 tentang rumah sakit rujukan
bagi Orang dengan HIV AIDS (ODHA);
37. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Riau;
38. Keputusan Gubernur Riau Nomor : Kpts.305/II/2010
,penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Arifin
tentang
Achmad Provinsi Riau sebagai Badan Layanan Umum
Daerah Provinsi Riau;
39. Keputusan Gubernur Riau Nomor : Kpts 1224/XII/2016
Tentang Pengangkatan Pejabat Pimpthan Nnggi Pratama
dan Administrator di lingkungan Pemerintah Provinsi
Riau;
4
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU Kebijakan Pelayanan RSUD Arfin Achmad Provinsi Riau

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan mi (hal
6 s/d 69).
KEEUA : Dengn ditetapknnya keputusan jni, maka keputusan
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Nomor
Kpts.94/III/2018 Tanggal 15 Maret 2018 tentang Kebijakan
Pelayanan RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau dinyatakan
tidak berlaku lagi;
KETIGA : Keputusan mi mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan dievaluasi setiap tahun dan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pekanbaru
Padatanggal 15 April 2019
TUR RSUD ARIFIN ACHMAD
W1PPROVINSI RIAU,
LLY HUSNEDI MARS

a Utama Muda
NJ' 1'9640202 198912 1 002
5
Lampiranl Keputusan Direktur RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau
Nomor Kpts. 188/RSUD-YANMED/274
Tangga.1 15 April 2019
Tentang Kebijalcan Pelayanan Rumah
Sakit Uxnum Daerah Arifin
Achmad Provinsi Riau
KEBLJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAR AP.IFIN ACH MAD
PROVINSI RIAU
1. PkNYELENGGABAAN PELAYANAJ( SECARA UMUM

1.1. RSUD Ariifm Achmad merupakan rumah sakit pendidikan mandiri
dengan menyelenggarakan pelayanan paripurna yang memenuhi
standar internasional dan menjadi pusat rujukan bagi rumah sakit
lainnya di Provinsi Riau.
1.2. RSUD Arit'in Achmad Provinsi Riau adalah Rumah Sakit Umum yang
menyedialcan pelayanan kesehatan basi semua kelompok masyarakat
dari berbagai daerah di wilayah Provinsi Riau dengan berbagai
macam jeiiis penyakit.
1.3. Pelayanañ tersebut terdiri dari Instalasi Gawat Darurat (pelayanan
Pasien Gthvat Darurat dan Tranportasi Ambulance), Instalasi Rawat
Jalan, Instalasi Rawat map, Instalasi Pelayanart Intensive, Instalasi
Pelayanan, tJtama (Poliklinik dan rawat map Utama, MCU, Pelayanan
Geriatni dan Pelayanan Home Care), Instalasi Laboratorium Patologi
Kilnik, Patologi Anatomi dan Bank Darah Rumah Sakit, Instalasi
Radiodiagnostik, Instalasi Diagnostik Terpadu (Pelayanan
Hemodialisa, Pelayanan Thalasemia, endoscopy, bronchoscopy,
colon 0' dan ESWL), Insthlasi Radioterapi, Instalasi Kanker
Terpadu, nsta1asj Bedah Sentral, Instalasi Jantung Terpadu,
Instalasi Rèhabilitasi Medik, Instalasi Pemulasaran Jenazah, Instalasi
Rekani Meais, Instalasi Farmasi dan Instalasi Gizi.
1.4. Selain melakukan pelayanan tersebut diatas RSUD Arifin Achmad
dapat melakukan pelayanan pemeriksaan penunjarig Radiodiagnostik
dan Laboratorium secara langsung ke Inrs1asi yang dituju.
6
1.5. Menjunjung tinggi hukum tentaiig keselamatan pasien serta sesuai
dengan ketentuan kesehatari dan keselematan kerja rumah sakit.
1.6. Mengutapmkan mutu dan pelayanan paripurna yang
berkesithmbungan antar unit kerja.
1.7. 3erlandaskan pada standar panduan nasional pelayanan kedokteran,
pelayanthi kesehatan, standar profesi, pedoman/ panduan dan
standar prosedur operasional yang berlaku.
1.8. Pelayanafn senantiasa dilandasi dengar. etika moral dan profesi yang
tinggi.
2. PENDAflAflAN PAS LEN

2.1. Pendaftaan pasien rawat map dilakukan di Instalasi Gawat Darurat
dan Instalasi Rawat Jalan.
I 2.2. Pendaftaran pasien rawat jaian dapat dilakukan secara manual,
online dah Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM).
2.3. Pendaftaran pasien yang hanya untuk melakukan pemeriksaan
penunjarg seperti Radiodiagnostik dan Laboratorium dapat
melakukan pendaftaran langsung ke Instalasi yang dituju.
3. SKRINXNG PASIEN
3.1. Setiap pasien yang akan masuk ice rumah sakit harus melalui
skrining pada kontak pertama saat pendaftaran atau melalui triase di
Instalasi Gawat Darurat.
3.2. Skrining pasien dapat dilakukan melalui telephone untuk pasien
rujukan dari luar rumah sakit.
3.3. Skrining pasien rawatjalan dilakukanjika:
A. Terdapat kondisi gawat darurat maka diantar segera ke IGD.
A. Pasien dengan risiko .jatuh diberi stiker wama kuning dan di
antark n petugas ke poli yang dituju.
B. Pasien lengan sarigkaan menderita penyakit yang dapat ditularkan
melalui udara (airbone atau droplet) diberikan masker dan
menda4at prioritas dalam pelayanan.
C. Pasien $rang memiliki keterbatasan fisik diberikan alat bantu (kursi
roda, bankar) sesuai dengan kondisi pasien dan diantar ke poll
yang dituju.
7
4. ALUR PELAYA4NAN PASIEN
4.1. Alur pelayanan di mulai dari pasien sewaktu masuk rumah sakit,
balk rne11ui Instalasi Gawat Danirat maupun Instalasi Rawat Ja1an.
4.2. Alur pa4ien yang masuk melalui Instalasi Gawat Darurat setelah
melewati1 proses skrining visual dan melawati proses triase maka
dapat melakukan pendaftaran untuk mendapatkan penanganan atau
tindakam sesuai dengan kebutuhan.
4.3. Alur pasien yang masuk xnelalui Instalasi Rawat Jalan dilakukan
proses skrining sebelum menuju ke poliklinik yang dituju.
4.4. Setelah melewati proses skrining:
A. Pasien BPJS dilakukan validasi untuk mendapatkan SEP.
B. Pasien umum melakukan pembayaran di loket kasir dan
mendaatkan karcis.
C. Pada pasien yang melakukan pendaftaran online dapat langsung
melewsti proses skrining dan langsung menuju loket validasi
untuk -nendapatkan karcis/SEP.
4.5. Untuk pasien rawat jalan yang diharuskan untuk xnendapatkan
perawatan rawat map harus melakukan registrasi ulang proses rawat
map sedangkan pasien yang tidak memerlukan rawat map dapat
langsung menuju loket farmasi untuk mendapatkan obat.
S. IDENTIFIKASI DAN PENANDAAN PASIEN

5.1. Semua Ptsien yang ada di rumah sakit hanis memiliki identifikasi
yang benipa gelang atau kalung yang dipasangkan sesuai dengan
prosedur
A. Jenis kelamin
1) 1akiIaki memakai gelang/ kalung berwarna biru
2) perempuan memakai gelangJ kalung berwarna pink
B. pasien risiko jatuh memakai stiker penanda berwarna kuning
C. pasien dengan riwayat alergi memakai stiker penanda berwarna
merah
D. untuk pasien yang tidak bersedia dilakukan resusitasi (DNR)
merna14.i stiker penanda berwama ungu.
8
E. Untuk pasien dengan prioritas rawat jalan memakai kalung
TemPo:
1) Wairna nierah untuk Pasien penyaldt TB prioritas utama dan
pa4ien PINERE
2) Waha biru untuk pasien TB prioritas sedang
3) Wana hijau untuk pasien TB prioritas ringan
5.2. Identifikási pasien menggunakan empat parameter, .yaitu nama,
tanggal lahir, NIK dan nornor Rekam Medik.
5.3. Semua pasien di JOD dan pasien rawalYalan yang menjalani prosedur
invasif diwajibkan memakai gelang identitas dan cincin tanibahan
jika diperlukan.
5.4. Pasien dilakukan identifikasi sebelum dilakukan:
A. Tindakan invasif
B. Prosedir diagnostic
C. Pengobatan seperti menerima cairan thtravena, pemberian obat,
pemberian darah, produk darah, mendapatkan diit,
5.5. Prosedur jdentifjlcasi dilakukan secara konsisten pada semua unit
pelayanan.
6. PENGELOLAAN PASIEN BILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR

6.1. Melayani pasien yang tidak tertangani di ruang perawatan karena
tidak tersedianya tempat tidur.
6.2. Prosedur 1pelayanan pasien bila ruang perawatan pada unit yang
dituju paien penuh maka petugas informasi menawarkan pasien
untuk dtwat sementara diruangan dengan kelas Iebih tinggi atau
lebih renh dan ruangan atau kamar yang diinginkan.
i 6.3. Prosedur pelayanan pasien bila ruang perawatan pada unit
perawatan intensif tidak tersedia maka pasien dianjurkan untuk
dirujuk ke rumah sakit lain bila pasien tidak setuju maka diminta
diminta untuk menandatangani persetujuan untuk dirawat diruang
perawatan biasa sesuai kelasnya.
8.4. Bila senua ruangan di rumah sakit penuh maka petugas
memberik alternative kepada pasien untuk dirujuk ke rumah sakit
lain, apa ila tidak setuju maka pasien memberikan persetujuan
untuk am i menunggu sampai tempat tidur di ruangan tersedia.
7. TINDAKAJI PE SETUIJUAN KEDOKTERAN/ INFORMED CONSENT
7.1. Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi yang berupa preventif,
diagnostik, terapeutik dan rehabiitatif harus mendapatkan
persetujirian tindakan (informed consent).
7.2. Tindakan invasif yang Iangsung mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh pasien dan tindakan pengobatan berisiko tinggi yang dapat
menakibat1can kematian atau kecacatan harus mendapatkan
persetujqan tindakan.
7.3. Tindakaq pembiusan, sedasi berat dan sedang, persetujuan darah
dan pr9duk darah hams mendapatkan persetujuan tindakan
finformed consent).
7.4. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan untuk
tindakan spesifik.
7.5. Persetujuan atau penolakan diberikan tanpa paksaan.
7.6. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang mernang berha.lc
meinberikannya dari segi hukum.
7.7. Persetuju an atau penolakan tindakan kedokteran setelah diberikan
cukup in rormasi dan penjelasan yang diperlukan tentang pelayanan
tindakan kedokteran yang dilakukan.
. PENOLAKAW/ PENGHENTIAN PENGOBATAN

9.1 Merupakan hak pasien dan keluarga untuk mengambil keputusan
menolak,tmenghentikan pengobatan/therapi selama dalam
perawatan di Rumah Saidt
9.2 Permintaan penolakan /penghentian pengobatan yang harus
ditandatakigani oleh pasien, suami/istri, anak yang sudah dewasa,
orans tutya, atau saudara kandungnya.
9.3 DPJP mnje1askan kepada pasien/keluarga tentang hubungan
penyaicitrfra dengan indilcasi dan resiko/dampak jika menolak untuk
melanjutkan pengobatan dengan bahasa yang mudah dimengerti,
lalu meminta Pasien/keluarga menandatangani formulir penolakan
tindakan kedokteran
10
9. GENERAL CONSENT
9.1. General consent adalah pernyataan yang diberikan oleh pasien/
keluargd sebeluni mendaftar, bahwa pasien/ keluarga telah
inenerirt a informasi niengenai hak dan kewajiban pasien, serta
pasienatgu keluarga telah menyetujui untuk diberikan perawatan,
tindakan-tindakan dasar yang diperlukan untuk perneriksaan dalarn
menet4an dia,gnosa dan terapi, terniasuk pemeriksaan penunjans
yang dibiktuhkan.
9.2. Pernyat4.n persetujuan dinyatakan dengan penandatanganan oleh
pasien/ 1e1uarga.
P.S. letika psien sudah dinyatakan perlu di rawat maka petugas
pemberi informasi nienjelaskan general consent, hak pasien dan
keluarga serta kewajiban pasien atau keluarga.
10. PERPINDAMAN PASIEN Dl DALAM RUMAB SAKIT/ TRANSFER PASIEN

ANTAR RUANGAN
10.1. Setiap pa&en yang dirawat dapat dilakukan perpindahan sesuai
dengan kebutuhan pasien atau sesuai dengan ketersediaan fasilitas
di rumah sakit dan didokunientasikan sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
10.2 Pasien.yang menibutuhkan perawatan di unit pelayanan khusus atau
intensif karena kondisinya ditentukan dengan kriteria yang
ditetapkani dengan kebijakan
10.3. Pasien yang telah dinyatakan stabil dati unit pelayanan khusus atau
intensif dali akan dipindahkan ke unit perawatan biasa ditentukan
dengan kriteria yang ditetapkan dengan kebijakan.
10.4. Setiap perpindahan pasien harus sesuai dengan ketentuan dalam
standar peripindahan/transfer pasien yang ditetapkan.
11. PERPINDAHAII SSIEN RE LUAR RUMAB SMUT! MERUJUK PASIEN

11.1. Proses nierujuk pasien ke rumah sakit lain berdas2rkan aths kondisi
kesehatan can kebutuhan akan pelayarian berkelanjutan.
11 2 Sebeluni r4rujuk pasien dokter inelakukan stabilisasi pasien dan
. .
proses stabiisasi mi hams terdokurnentasi di rekani medis pasien.
11
11.3. Unit pel yanari menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama
proses jukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
selatna ansportasi.
11.4. Rerjas a yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumab sakit
penerim proses rujukan didokunientasikan di dalam rekam medis.
12. PENUNDAANJ LAMBATAN PELAYANAN

12.1. Memberi an Informasi apabila akan terjadi penundaan/ kelambatan
pelayan atau pengobatan.
12.2. Mernberi an Informasi alasari penundaan/ kelambatan pelayanan
serta aRe alive tthdakan lainnya yang diberilcan.
12.3. Informas penundaan/ kelambatan pelayanan di dokumentasikari di
dalam re am medis.
143. PEMULANGAN IPASIEN

13.1. Proses p mulangan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien d ngan kriteria atau protokol yang telah ditetapkan dengan
kebijak
13.2. Rumah s it tidak menginzinkan pasien pulang sementara dengan
alasan a pun. Jika pasien tetap izin pulang maka pasien tersebut
dilcateo PuIsnfy Atas Permintaan Senthri (PAPS).
13.3. Setiap pa ien yang Pulang Atas Permintsnn Sendiri (PAPS) diberikan
penjelasa kepada pasien/ keluarga tentang risiko yang mungkin
timbul te kait dengan penyakitnya dan di dokumentasikan dalam
rekam me S.
13.4. Discharge Planning dilakukan pada pasien dengan dengan kriteria

khusus tara lain, umur pasien lebih dari 60 tahun, terdapat
keterba an niobilit.as, adanya perawatan dan pengobatan lanjutan
dan bant an untuk melakukan aktifitas sehari-hari.
13.5. Setiap pa ien diizinkan pulang oleh DPJP setelah memenuhi kriteria
sebagai b rikut keadaan umum baik (tanda-tanda vital stabil,
hemodina stabil, basil laboratorium dalam batas yang dapat di
toleransi, nyeri dapat terkontrol dengan baik), dapat memenuhi
kebutub nutrisi dan obat-obatan serta secara idinik dapat
dilakukan perawatan di rumah.
12
13.6. Salman resume niedis pasien dan salman ringkasan pulang selarna
pasien f:iirawat map, diberikan kepada petugas kesehatan yang
bertangungjawab untuk perawatan lanjut dan tidak lanjut.
14. PENANGANAM PASIEN MELARIKAN DIR!

14.1. Rumah a1dt mengantisipasi keniungkinan kejadian pasien melarikan
din seprti pasien yang tidak ada keluarga, tidak ada penanggung
jawab p4ibiayaan dan tunawisma
14.2. Penangaian pasien yang melarikan diii atau pasien keluar dan
rumah 4k1t tanpa seizin rumah sakit dilakukan dengan memastikan
pasien 4sbut pulang ke rumah sendiri atau ice rumah ke1uaranya.
14.3. Setiap kjadian pasien yang melarikan diri dibuat berita acaranya
dengan engisi formulir yang sudah disediakan secara lengkap dan
dilapork kepada Kepala ruangan/ Kepala Instalasi untuk
selanju a dikoordinasikan dengan nianajemen dan pihak
kepolisi untuk menindakianjuti dan menelusuri keberadaan
pasien.
1. PENANGANAN PASIEN YANG MEMBARAYAKAN DIR! SENDIR! DAN

LINGKUNGAN
15.1. Rurnah sakit mengantisipasi kemungkinan kejadian pasien
membah akan diri sendiri dan lingkungan.
15.2. Pasien y g membahayakan diri sendiri dan lingkungan seperti
pasien de gan penyakit menular (TB, TB MDR, HIV AIDS, dli), pasien
dengan an jiwa (frustasi, depresi, scizofrenia, dli), pasien
dengan ga diti rendah akibat penyakit atau efek dari terapi,
pasien d ngan kecenderungan bunuh din, dan pasien dengan
perilaku
aesif
f
15.3. Setiap dian pasien yang membahayaican din sendiri dan
lingkungdibuat benita acara dengan mengisi formulir yang sudab
disediaksecara lengkap dan dilaporkan kepada Kepala ruangan/
Kepai taiasi untuk selanjutnya dilcoordinasikan dengan
mariajemen untuk ditindakianjuti.
13
16 IfAMBATAN flLAYANAN PASIEN
16.1. Rumah sakit melayani komunitas pasien yang berusia tua, menderita
cacat, bahasa dan dialeknya beragam, budaya dan hambatan-
hambat4n lainnya yang membuat proses penerimaan pasien menjadi
sulit.
16.2. Hambatin pelayanan terdiri dari hambatan fisik (penyandang
disabilits1, hambatan bahasa dalam proses komimikasi., hambatan
lain sep4rti buta aksara, anak-anak/orangtua/cacat mental.
16.3. Rumah $.kit menyediakan petugas yang bisa berkoordinasi untuk
mengur ngi hambatan bagi pasien tersebut.
7. MANAJER PELAYANAN PASIEN

17.1. Rumah sakit menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan
pasien nela1ui komunikasi dan keija sama dengan PPA dan pimpinan
unit denan menunjuk Manajer Pelayanan Pasien (MPP).
17.2. Manajer i Pelayanan Pasien (MPP) memfasilitasi pemenuhari
kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan pemberi
asuhann$'a, balk alcut, dalani proses rehahilitasi di ruma.h sakit
maupun pasca rawat, mendorong keterlibatan dan pemberdayaan
pasien.
17.3. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada pasien (patient centered care) dan asuhan
pasien terintegrasi, serta membantu meningkatkan kolaborasi
interprofessional.
17.4. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) mengoptimalkan proses
reimbnrsrjien.
18. lIAR PASIEN DAN KELUARGA

18 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
.
berlaku d Rumah Sakit.

18.2. Memperolh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
18.3. Mernpero*h layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
I 18.4. Memperolh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi da4i standar prosedur operasional.
14
18.5. Memper9lel-i layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhinda,r dari kerugian fisik dan materi.
18.6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
18.7. Pasien berhaic memilih dokter di Instalasi Pelayanan Rawat map
IJtama dan mernilih kelas perawatan sesuai dengan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit Unium Daerah Arifin Achmad.
18.8. Meminta4 konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yan4 mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) balk di dalam rnaupun
di luar 14umah Sakit sesuai peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
Umuni derah Arifin Achmad.
18.9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data niedisnya.
18.10. Mendapat irifonnasi yang nieliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan media, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
18.11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan
oleh tenaa kesehatan terhadap penyakit yang dideritariya.
18.12. Didampirgi keluarganya dalam keadaan kritis.
18.13. Menjalanlcan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama h1 itu tidak mengganggu pasien laixmya.
18.14. Memperoleh keamanan dan keselaniatan dirinya selama dalam
keperawaDan di Rumah Sakit.
18.15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dininya.
18.16. Menolak pelayanan birnbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaaan yang dianutnya.
18.17. Mensguat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga 4mberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secalia perdata ataupun pidana.
18.18. Mengeluhfcan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan nielalui unit pengaduan masyarakat.
I 15
19. KEWAJIBAN !ASIEN DAN KELUARGA
19.1. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.
19.2. Mengguiakan fasiitas rumah sakit secara bertanggungjawab.
i'9.3. Menghomati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta pellugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
19.4. Membe an informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemamp an dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
19.5. Mernberi inforniasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehat. yang dimilikinya.
19.6. Mematu i rencana terapi yang direkornendasikan oleh tenaga
keseha - di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang
brsangk tan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentu.,p peraturan perundang-undangan.
19.7. Menerim. se &a konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
keseha - dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga k sehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
-
keseha: nya, dan

19.8. Memberi - imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
2(. PELAYARAN PJ1SIEN TAHAP TERMINAL

20.1. Seluruh $sien terminal harus dilakukan assesmen pasien terminal.
20.2. Rumah s .1 t rnendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
yang pen 'h hormat dan kasih sayang sampai pada saat aichir
kehidup
20.3. Rumah St 't menetapkan sistem pelayanan tersendiri terkait
pelayanan pasien terminal, mulai dari asesmen tenninal, asesmen
nyeri sam 'ai tatalaksana, sehingga bisa dipastikan bahwa pelayanan
pasien te inal tetap dilayani dengan integritas tinggi dan menjaga
kehorniata martabat manusia.
20.4. Pasien d. keluanga tenlibat dalam mengambil keputusan terhadap
asuhan. in kehidupan.
20.5. Rumah sa t berkewajiban mendidik staf tentang pengelolaan pasien
tahap termijnal sesuai SPO yang berlaku.
16
20.6. Kepeduhan staf terhadap kenyanianan dan kehonnatan pasien hams
menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada
dalam tahap terminal.
21. PELAYANAN 1)0 NOT RESUSITASI (DNR)

21.1. Rumah gakit xnenghormati hak pasien dan keluarga untuk setuju
atau tid* setuju dilakukan tindakan resusitasi (DNR) jika terjadi
henti naas dan henti jantung.
21.2. Rumah qakit memberikan edukasi tentang tindakart DNR.
21.3. Tindakarf DNR harus mendapat persetujuan pasien dan keluarga
dengan thengisi form yang telali disediákan oleh rumah sakit.
21.4. Tindakan DNR atau resusitasi dapat berubah sesuai dengan
keinginaia pasien dan keluarga.
2. PELAVANAN ?ASI'EN RISIKO TINGGI

22.1. Rumah Sakit memberikan pelayanan resusitasi kepada setiap pasien
yang seragam.
22.2. Rumah sàkit menyediakan pelayanan ernerensi atau gawat darurat.
22.3. Rumah Sakit mengidentifikasi sthf baik medis maupun non medis
untuk dilatih memberikan resusitasi dan code blue.
22.4. Rumah Sakit mengatur penanganan, penggunaan dan pemberian
darah dan produk darah dilakukan oleh bank darah dibawah
koordinai Laboratorium K1inilc.
22.5. Rumah Sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan atau dalam keadaan koma. yang menggunakan
Ventilator dan dirawat di ruangan Intensif (ICU, CVCU, PICU, NICU).
22.6. Rumah Sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit
menular $lan penurunan kekebalan tubuh (immune suppressed) di
ruang isoiksi.
22.7. Rumah ¶kit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialisis
yang dilakukan di ruang Haemodialisa.
22.8. Runah. Shldt inengatur tentang penggunaan restrain, perawatan
pasien yatig menggunakan restrain, pasien risiko jatuh dan pasien
risiko bunuh din.
17
22.9. Rumah Sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, pasien
berkebWuhan khusus, anak-anak (penculikan bayi dan anak, bayi
yang tertukar), kasus polisi dan populasi yang berisiko diperlakukan
tidak senonoh dipantau lebih ketat.
22.10. Rumah Sakit mengatur tentang pelayanan pasien Kemoterapi.
Pelaksanaan Kemoterapi dilakukan di ruang Rawat Jalan dan Rawat
map. Untuk ruangan Kemoterapi tersebut disediakan kamar .yang
dipisabktn dengan kamar pasien lain.
22.11. Pelayanai yang belum tersedia seperti terapi hiperbarik, radioterapi
intervent dan radio nuklir bagi pasien yang memerlukan laya.nan
tersebut di rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
23. ASESMEN PASIEN

23.1. Semua pasien di rumah sakit dfldentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui proses asesmen awal balk pada pasien rawat
map, rawat jalan dan rawat darurat dengan melibatkan keluarga
dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk
memberi4an keputusan dalam rencana asuhan.
23.2. Pelaksan4an isi, jumlah dan jenis Asesmen awal medis dan
keperawaan pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode JAR
yalta meiLgumpuucan Informasi dari data keadaan fisik, psikologis,
sosial, kultural, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I), Analis
informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostik imaging untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal
(medis dan keperawatan) (A) serta membuat Rencana pelayanan
untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentiflkasi
(R).
23.3. Isi minimal asesmen awal antara lain status fisik, psikososial
spiritual, konomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen
nyeri, nisiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) dan
riwayat pnggunaan obat.
23.4. Isi minimal asesmen pasien terdiri dari asesmen awal medis dan
keperawatan dilanjutkan dengan asesmen ulang.
18
23.5. Isi minimal asesmen pasien rawat map dan rawat jalan mengacu
pada kebutuhan pasien sesuai dengan masing-masing disiplin klinis
(asesmefi medis, asesmen keperawatan dart asesmen gizi).
23M. Asesmex awal medis dan keperawatan pasien gawat darurat harus
diselesalkan selambat-lambatnya dalam waktu 2 jam setelah
dilakukqn asuhan sesuai kebutuhan pasien dan hams memuat
waktu kdatanan dan keluar pasien.
23.7. Asesinerj awal medis dan keperawatan rawatjalan harus diselesaikan
selambat-lambatnya dalam waktu 1 jam setelah dilakukan asesmen.
23.8. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/ non kronis,
asesmeri awal medis dan keperawatan diperbailci setelah I bulan
sedangkan pasien dengan penyakit kronis asesmen awal diperbarui
setelah I (tiga) bulan.
23.9. Asesmep awal medis dan keperawatan rawat map harus cliselesaikan
selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat map, dan untuk pasien rawat intensif harus selesai c ljam.
23.10. Asesmen, awal rawat map diperbaharui bila lebih dari 30 hari dan
pemerikaan fisik diulangi bila kurang darfl30 hari atau bila terjadi
perubahan pada kondisi pasien, perubahan yang signifikan tersebut
hams dicatat dalam rekam medis pasien.
23.11. Integrasi asesmen awal adthah review dan verifikasi oleh DPJP,
dengan paraf/tanda tangan DPJP pada asesmen awal keperawatan
hams selpsai dalam waktu 24 jam.
23.12. Sebelum melakukan tindakan klinis dan diagnostic invasive atau
berisiko, riarus dilakukan asesmen dan dicatat dalam rekam medilc.
23.13. Pasien rawat map dan rawat jalan di skrining terhadap rasa nyerinya
sesuai dengan umur pasien dalam pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, frekuensi, lokasi dan lamanya
(Durasi).
23.14. Semua Pxtofesioanal Pemberi Asuhan (PPA) yang melakukan asesmen
harus memenuhi kualifikasi yang ditetapkan oleh rumah sakit
diantaranya dokter atau dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi
spesialis, perawat dan Bidan, Ahli gizi, Apoteker, tim Rehabilitasi
medis d$i psikolog yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR),
Surat Izi4 Praktek (SIP) sesuai denan Rincian Kewenangan Klinis
yang telat ditetapkan.
19
23.15. Semua hasil asesmen ulang harus dianalisis dan diintegrasikan serta
didokumentasikan dalam rekam medis berupa catatan terintegrasi
(CPPT).
23.16. Asesmen fungsional dilakukan oleh perawat pada saat pasien baru
masuk rumah sakit (asesmen awal) dengan menggunakan skala
Bartel (Bartel Indeks) pada semua pasien geriatri (usia> 70 tahun)
dan pada pasien dengan keterbatasan fisik kemudian diverifikasi oleh
DPJP.
23.17. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat pada saat pasien
masuk rumah sakit, 1 mingggu setelah dirawat, bila ada perubahan
tingkat kesadaran (setelah operasi) dan pada saat pasien menjelang
pulang.
23.18. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan, antara
lain neonatus, anak, obstetric/martenitas, geriatri, pasien dengan
kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien), sakit
terminal/ menghadapi kematian, pasien dengan rasa sakit kronis/
nyeri, hemodialisa dan kemoterapi/terapi radiasi.
24. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

24.1. DPJP merupakan seorang dokter sesuai dengan kewenangan
klinisnya terkait penyakit pasien dan memberikan asuhan medis
lengkap (melakukari asesmen medis sampai dengan implementasi
rencana serta tindak lanjut sesuai kebutuhan) dari awal sampai
akhir perawatan di rumah sakit.
24.2. DPJP bertugas mengatur kesinambungan asuhan selama pasien
berada di rumah sakit.
24.3. DPJP merupakan clinecal leader bagi semua PPA.
24.4. DPJP utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola
pasien pada awal perawatan sesuai dengan kompetensinya atau
langsung ditujukan kepada dokter spesialis tertentu.
24.5. DPJP utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan
penyakit dalam kondisi menonjol atau terparah atau dapat
ditentukan melalui kesepakatan antar CPJP terkait.
24.6. Pasien rawat lama yaitu lebih dari 14 hari dan dirawat lebih dari satu
DPJP, maka DPJP melakukan rapat bersama untuk membahas
perkembangan penjalanan penyakit pasien.
20
24.7. Pada kasus sulit atau kasus luar biasa DPJP utama dapat diterttukan
oleh Direktur rumah sakit atau ketua komite medik setelah melalui
rapat k9mite medik.
24.8. Pada ir%stalasi gawat darurat, dokter IGD menjadi DPJP pada
pemberin asuhan medis awal/ penanganan kegawat daniratan,
seianjuthya saat dilakukan konsultasi/ rujuk ditempat (on site) atau
konsultdsi lisan kepada dokter spesialis, dan dokter spesialis tersebut
memberikan asuhan medis dengan persetujuan pasien boleh pindah
ke ruangan maka dokter spesialis tersebut telah menjadi DPJP pasien
yang bersangkutan.
24.B. Dokter on site bertanggung jawab memberikan pelayanan pasien
selama 1x24 jam atau sampai hari kerja berikutnya, selanjutnya
pasien frkan beralih ke DPJP sesuai dengan bidang dan
kompeteAsinya kecuali pada pasien yang sesuai dengan kompetensi
dokter ox site.
24.10. Dalani pejlaksanaan pelayanan dan asuhan pasien bila DPJP dibantu
oleh doker lain (dokter ruangan, residen/ PPDS maka tanggung
jawab adalah tetap pada DPJP) namun DPJP tersebut harus
memberikan supervise klinis medis untuk melaksanakan monitoring
dan evaluasi terhadap asuhan pelayanan ldinis yang tela.h dilakukan
staf medis non DPJP tersebut dengar melakukan validasi untuk
kepastin hukum sebagai bukti bahwa pelayanan tersebut diberikan
secara ef4±if berupa pemberian paraf atau tanda tangan.
24.11.Jika teMaat DRIP yang tidak menjawab konsul dalam waku.j 1x24
jam, mai4 DPJP menga lihkan Ice korisulen lain yang memiliki
komPetenli sarna.
24.12. Bila pasien dialih rawat ke disiplin profesi lain, mka DPJP beralih ke
bidang prdfesi tersebut dengan mengisi form lembar konsultasi dan
mencheklist pada kolom alih rawat.
24.13. Surat rujijkan yang ditujukan kepada salah seorang dokter sub
spesialis atau konsultan, otomatis membuat dokter tersebut menjadi
DPJP pasie itu, kecuali kalau dokter spesialis tersebut berhalangan
karena su4u hal maka beralih pada dokter spesialis yang bertugas
pada han itu, atau dokter yang ditunjuk menggantikan dokter
tersebut se berhalangan.
21
24.14. Permin an dokter spesialis tertentu sebagai DPJP oleh pasien hanya
dapat d1akukan oleh pasien yang dirawat di irna utama sesuai
dengan relevansi penyakit pasien tersebut, kalau tidak sesuai
relevansinya maka pasien berhak mendapatkan penjelasan oleh
dokter tersebut dan dilimpahkan pada dokter spesialis yang sesuai
relevansinya.
24.15. pada katnar operasi DPJP bedab adalah dokter yang rnelaksanakan
seluruh .cegiatan cli kamar operasi tersebut.
24.16. Pada keadaan khusus misainya seperti konsul saat diatas meja
operasi/ sedang di operasi, dokter yang dirujuk tersebut melakukan
tindakH atau memberikan instniksi, maka otomatis menjadi DPJP
juga bagiJ pasien tersebut.
24.17. Pada ruang perawatan intensif DPJP utama adalah intesivis atau
konsultari ICU/'CVCU/PICU/NICU sedangkan DPJP HCU adalah
dokter intensivis disesuaikan dengan keberadaan ruangan-ruangan
HCIJ.
24.18. Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) wajib memenuhi hak
pasien.
I 24.19. DPJP lakukan review dengan membaca rencana PPA dan
memberiltan catatan /notasi pada CPPT dan memberikan verifikasi di
CPPT setikp han (lx 24 jam).
24.20. DPJP melakukan visite minimal 1 (satu) kali dalam sehari, termasuk
hari minggu/ libur nasional.
24.21. DPJP membaca CPPT daji semua PPA terkait asesmen,
perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan dan hasii
pemeriksaan penunjang kemudian memverifikasi pada setiap lembar
CPPT.
24.22. Dajan-t 4elalcukari tindakan klinis dan diagnostic invasif atau
berisiko, iDPJP melakkukan asesmen dan mencatat dalam form
rekam me!dis.
2. KEWENANGAW KLINIS
25.1. Kewenangan klinis merupakan kewenangan yang dibenikan oleh
pimpinan rumah saidt kepada tenaga medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lainnya untuk melakukan asuhan dalam lingkungan
rumah sakit dalam periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis.
22
25.2. Rumah 3akit membuat penugasan Minis dokter, perawat, dan tenaga
kesehat.n lainnya, berdasarkan rekomendasi dad hasil kredensial
masing-Masing tenaga tersebut.
25.S. Rumth PaIdt melakukan rekredensial bagi profesi dok±er, perawat
dan tenga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
26. PELAYANAN GAWAT DARURAT

26.1. Pe1ayann gawat darurat dilaksanakan 24 jam.
26.2. Pelayana!n gawat darurat terdiri dari kegawatan bedah atau non
bedah, dan kebidanan serta ponek.
26.3. Pasien tang masuk melalui IGO dilakukan triase sesuai
kegawatdnnya dengan menggunakan skala Australia (ATS, Australia
Triage Scale).
26.4. Penananan gawat darurat dapat lanssung dilakukan oleh dokter
jaga ataupun dokter on site yang telah dikonsulkan.
26.5. Pasien gawat darurat sebelum dinyatakan boleh pulang ataupun
rawat map hams dilakukan observasi selama 2 jam setelah
dilakukait tindakan pengobatan, jika melebilii 2 jam maka dokter
jaga IGt meniberi informasi dan edukasi kepada pasien atau
keluarga Iterkait observasi yang dilakukan dan menandatangani
formujir ukasi.
26.6. Pasien ga'Wat darurat sebelum dipindahkan ke ruang rawat map atau
di rujuk harus dalam kondisi stabil, jika setelah 2 jam observasi
kondisi hemodinamik belum stabil maka observasi dilakukan lebih
dad 2 jam, keluarga diberitahu dan menandatangani formulir
edukasi.
26.7. Pasien yang inasuk melalui KID dan metnbutuhkan pelayanan rawat
map biask atu intensif hams memenuhi indikasi pasien untuk
dirawat in .p
26.8. Jika pasi4i datang dalam kondisi sudah meninggal tetap dilakukan
kepastian frematian di instalasi gawat darurat.
25.9. Jilca dalajm kondisi bencana atau kejadian luar biasa pasien
ditangani sesuai dengan kritenia kegawatannya dan dapat di
tempatkan sesuai dengan kondisi ruangan yang tersedia.
23
26. 10. Ruang dekontan'jinasi di instalasi gawat darurat merupakan langkah
pertama dalam penanganan perlengkapan atau benda-benda lainnya
yang terl{ontaminasi.
261. Setiap jasien yang datang dan terpapar bahan kirnia harus di
dekonta4iinasi sebelum niasuk Ice ruangan gawat darurat.
7. PELAYANAN RAWAT JALAN

27.1. Setiap pasien yang datang ke instalasi Rawat jalan atau poliklinik
dapat inelakukan pendaftaran rawat jalan dibagian pendaftaran
rawat jaan untuk mendapatkan nomor rekain medis dan catatan
medis paien rawat jalan.
27.2. Setiap pasien yang datang ke instalasi rawat jalan atau poliklinik
hams dibuatkan berkas rekam medic.
27.3. Untuk meniantau kualitas pelayanan asuhan keperawatan maka
dilakuka4 kegiatan supervisi pelayanan secara rutin oleh kepala
Instalasi tau kepala ruangan sebagai upaya kendali mutu.
27.4. Setiap paisien akan menjalani asesmen rawat jalan dan perneriksaan
Ilsik oleb dokter, perawat atau tenaga kesehatan lainnya dalam
upaya penegakan diagnose sesuai Icebutuhan dan keluhan pasien.
27.5. Setiap pthiieriksaan penunjang yang dilakukan di instalasi rawat
.,jalan atau poliklinik harus berdasarkan permintaan dokter.
27.6. Peralatan: di Instalasi Rawat Jalan harus selalu dilakukan
pemeliharaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
27.7. Setiap emeriksaan di unit rawat jalan harus berdasarkan
permintan dokter.
27.8. Pe1ayanar di Instalasi rawat jalan harus selalu berorientasi kepada
mutu dar keselainatan pasien.
27.9. Semua petu9as di instalasi rawat jalan wajib memuliki izin sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
27.10. Dalam nlelaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselarnatan dan Kesehatan Kerja), termasuk
penggunaan APD (Mat Pelindung Din)
27.11. Setiap Pet ugas di Instalasi Rawat jalan harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika
profesi, et ket, dan menghormati hak pasien.
24
27.12. Untuk empertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap
petugas raiib niengikuti pelatihan.
27.13. Pelayanan pada poliklinik dapat melaksanakan tindakan minimal
invasive sesuai dengan kebutuhan dan kesiapan alat yang terdapat di
poliklinik.
27.14. Setiap pasien yang berkunjung di Poiiklinik rawat jalan dibuatkan
resume 4awat .jalan.
28. PELAYANAN 4WAT IN"

28.1. Pelayanain Rawat map dilaksanakan dalam 24 jam.
28.2. Pelayanan Rawat Ilnap terdiri dari Pelayanan utama, Surgikal,
Medikal 4an Petomaternal.
28.3. Ruang lingkup pelayanan utama terdiri dari pelayanan rawat map
kelas I, VIP, VVIP, SUPERVIP dan ROYAL VIP dengan menyediakan
pelayanai Medikal Checkup (MCU), poliklinik rawat ja1an utama,
polikliniI< geriatri dan homecare.
28.4. Ruang lingkup pelayanan rawat map Surgikal terdiri dari kelas I,
kelas II dan kelas III dengan menyediakan pelayanan High Care Unit
jHtU), Bedah Orthopedi, Bedah Syaraf, Bedah Kepalta Leher, Bedah
Digestif, Bedah Urologi, Bedah Anak, Bedah Onkologi, Bedah Plastik,
Bedah TJ1T dan Gimul, Bedah Thorax den Vaskuler dan Mata.
28.5. Ruang liikup pelayanan rawat map Medikal terdiri dari kelas I,
kelas II 4n kelas III dengan menyediakan pelayanan High Care Unit
(HCU), Paru, Penyakit Dalam, Kulit Kelamin, Anak, Jantung dan
Syaraf.
28.6. Ruang lingkup pelayanan rawat map Fetomaternal terdiri dari kelas I,
kelas II dan kelas III dengan menyediakan pelayanan High Care Unit
(HCU), ibu dan bayi, ruang bersalin dan ginekoonkologi.
Peltawatan
28.7. Setiap paien yang masuk ke rawat map harus dibuatkan berkas
rekam me1ik.
28.8. Setiap paien akan dilakukan asesmen dan pemeriksaan fisik oleh
dokter, perawat atau PPA lainnya dalam upaya penegakan diagnosa
sesuai kebutuhan dan keluhan pasien.
25
28.9. Untuk mengatur kesinambungari asuhan selama pasien berada di
rawat map hams ada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
sebagai Clinical Leader/ Ketua Tim Minis yang melakukan koordinasi
asuhan inter PPA yang bertugas dalarn seluruh fase asuhan rawat
map p4ien, sebagai individu yang bertanggung jawab mengelola
pasien sbsuai dengan kewenangan klinisnya, bila pasien Iebih dan
satu DPJP rnaka hams ditetapkan DPJP utama yang berperan
sebagai koordinator mutu dan keselamatari pasien antar DPJP dan
PPA.
28.10. Semua Profesional Pembeni Asuhan (PPA) di Pelayanan Rawat map
wajib ineLliki izin sesuai dengan ketentuan yang benlaku.
28.11. Pe1ayanaii Rawat map hams selalu berorientasi kepada mutu den
keselamafan pasien.
28.12. Setiap petu.as di Instalasi Rawat map harus bekerja sesual denan
standar prolesi, standar prosedur operasional yang berlalcu, etika
profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
28.13. Dalam mjelalcsanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuani dalam 1(3 {1{eselamatan dan Kesehatan Keija), tenriasuk
pengguna4n APD (Alat Pelindung Din),
28.14. Untuk n4mpertahankan dan meningkatican kompetensi, setiap
petuEas w4jib mengikuti pelatihan.
29. PELAYANAN PEffWATAN INTEN SIP

29.1. Pelayanan IPerawatan Intensif dilaksanakan selama 24 jam dengan
peniantauan terus menerus den mempunyai tenaga yang terlatih
dibidangnya.
29.2. Pelayanan Perawatan Intensif terdiri dari Pelayanan ICU, CVCtJ,
I
PICU, NICU dan HCU.
29.3. Pelayanan Perawatan Intensif memiliki konsultan yana bias
dihubungi Ttiap saat bila diperlukan.
29.4. Pelayananerawatan Intensif memililci kepala Instalasi seorang
dokter atau sebaiknya dokter KIC (Konsultan Intensif Care).
Anestesi
26
29.5. Pelayanan Perawatan Intensif memiliki perawat terlatih, bersertifikat
perawatan Intensif dan memiliki pengalaman kerja lebih dari 3 tahun
di ruangan Intensif. Mampu memberikan tunjangan ventilasi mekanis
beberap4 lama dan pada baths tertentu, melakukan pemantauan
invasif usaha-usaha penunjang hidup.
d
29.6. Standar Pelayanan Perawatan Intensif yaitu tersedianya pelayanan
laboratotlim dan radio1oi selama 24 Jam.
29.7. Pelayanan Perawatan Intensif memiliki kriteria masuk dan kriteria
keluar pasien serta rujukan antar rumah sakit.
29.8. Pelayanap Perawatan Intensif harus selalu berorientasi kepada mutu
dan keseamatan pasien.
29.9. Seniva petugas di insthinsi Perawatan Intensif wajib memiliki izin
sesuai dehgan ketentuan yang berlaku.
29.10. Dalam melaksariakan tugasnya setiap petuas wajib mematuhi
ketentuazi dalam 1(3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk
penggunaan APD (Mat Pelindung Din).
29.11. Setiap Peugas di Instalasi Pelayanan Intensif harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku,
etika Prosi etiket, dan menghormati Ink pasien.
29.12. Untuk niempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap
petuas wajib menikuti pelatihan.
30. PELAYARAN PERAWATAN NEONATUS

30.1. Pelayanarl Perawatan Neonatus merupakan pelayanan khusus untuk
I observasi,j perawatan, terapi bayi baru lahir sampai usia 28 hari atau
sampai 4eksi 43 minggu.
30.2. Pelayanan' Perawatan Neonatus terdiri dari pelayanan perthatal
tingkat I, pelayanan peninatal tingkat II dan pelayanan Perinatal
tingkat III (NICU).
30.3. Pelayanan! Neonatus tingkat Ill/Intensif Care Unit (NICU)
diperuntujckan untuk neonatus dengan berat badan dibawah 1500
gram daA sakit knitis, misalnya neonatus yang memenlukan
tataIaksara bantuan nafas dengan mesin ventilator secara terus
menerus.
27
30.4. Pelayanati Neonatus tingkat IT/Special Care Neonatus (SCN) II
diperuntihkkan untuk neonatus risiko rendah, dengan hemodinamik
stabil tetapi maSh membutuhkan pemantauan dan neonatus yang
dipersiapkan untuk pulang.
30.5. Pelayanan Neonatus tingkat I/Special Care Neonatus (SCN) I
diperuntnkkan untuk neonatus risiko tinggi tetapi tidak memerlukan
perawatap intensif atau bayi pasca rawatan NICU.
3 a. PELAYANAN BDAR
31.1. PelaksanAan prosedur bedah harus direncanakan dengan seksama
melalui asesmen pra bedah berbasis JAR untuk menjadi acuan
menethukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan
penting.
31.2. Hasil as4men memberilcan informasi tentang tindakan bedah yang
sesuai dan waktu pelaksana.annya, melakukan tindakan dengan
aman darl menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
31.3. Pemifihap Teknik operasi tergantung dari niwayat pasien, status fisik,
data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih.
31.4. Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien
masuk dirawat map, pemeriksaan diagnostic dan sumber lainnya.
31.5. Proses as4smen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat.
31.6. Pelayanarj Operasi darurat dapat dilakukan secara CITO sedangkan
pelayanaq operasi terencana dapat dilakukan secara eleketif di
Instalasi Bedah Sentral sesuai dengan kebutuhan.
31.7. Informasi yang terkait dengan operasi dlicatat dalam laporan operasi
dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
31.8. Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari tenivan dalam operasi.
31.9. Denah rdang bedah dibuat berdassrkan pedoman teknis ruang
operasi runah sakit sesuai dengan standar.
31.10. Penggunaan implan dikamar bedah sesuai dengan standar yang
berlaku.
31.11. Untuk kesela.matan pasien bedah, Instalasi Bedah Sentral
menggunakan Surgical Safety Check List
28
31.12. Penanda&n sisi operasi pada pasien dewasa dilakukan dengan
menggambarkan tanda lingkaran dan menuliskan inisial nama
operator pada lingkaran tersebut menggunakan spidol permanen.
Untuk pasien anak penaridaan dilakukan dengan menempelkan
stiker pada sisi yang akan dilakukan operasi. Pada form rekam medis
pasien didokumentasikan dengan tanda panah.
31.13. Rumah 4kit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien
dalam peayanan bedah yaitu penundaan operasi elektif, asesmen pra
bedáh, 4nandaan lokasi operasi, kelengkapan pengisian surgical
safety check list, perbedaan diagnosa pre dan post operasi dan
kelengkapan laporari operasi.
32. PELAYANAN DIAGNOSTIK DAN TERM!

32.1. Rumah a1dt rnenyediakari pelayanan penunjang diasnostik dan
terapi b4rupa pelayanan Hemodialisa, Thalasemia, Endoscopy,
BroncochOpy dan ESWL.
A. PELAYANAN HEMODIALISA
1) Rumah sakit rnelaksanakan pelayanan Hemodialisis (HE))
da14m dua (2) shift, pagi dan sore dimulai dari pukul 07.30 WIB
sanipai dengan 20.30 WIB. Jika ada pennintaan atau
kebjituhan CITO diluar jam kerja maka dapat menghubuni
petgas on call yang sudah ditentukan
2) Pen$unaan mesin HD dibedakan untuk pasien infeksi dan non
infetcsi.
3) Pasien gawat darurat, rawat jalan dan rawat map yang akan
.dilakukan pelayanan HD hams dilakukan skrining yang
meliputi penieriksaan fisik, HbSAg, HIV dan HCV.
4) MaI dialiser digunakan untuk satu (1) kali pakai untuk setiap
pasen (single use).
5) Setikp pasien yang mendapatkan pelayanan Hemodialisis
dibqrikan kalung sebagai identifikasi pasien.
B. PELAYANAN THALASEMIA
1) Rumah sakit melaksanakan pelayanan Thalasemia setiap han
kerja.
2) Jenfr tindakan pelayanan Thalasemia berupa transfusi darah.
29
C. PELA*ANAN ENDOSCOPY
1) Ruthab sakit menyediakan pelayanan endoscopy setiap han
kelTja dan pasien ditangani sesuai dengan DPJP pasien.
2) Pelayanan endoscopy terdiri dark endoscopy anak dan
endoscopy dewasa.
3) Jenis tindakan pelayanan endoscopy terdiri dark gastroscopy
diapiostic, pst.roscopy biopsi colonoscopy diagnostic,
colanoscopy biopsy, Ligasi varises esofagus, polipektomi,
ek4traksi benda asing, fibroscan, USG dan fungsi asites.
D. PELAYANAN BRONCHOSCOPY
1) Runiab sakit menyediakan pelayanan bronchoscopy setiap han
kerja dan pasien ditangani sesuai dengan DPJP pasien.
2) Tintlakan bronchoscopy dilakukan di kamar bedah dengan
thIa1can anestesi.
3) Jerlis tindakan bronchoscopy terdiri dari bronchoscopy
washing, bronchoscopy brushing, TBNA, bronchoscopy corpus
alienum dan pleuroscopy.
E. PELMZANAN ESWL
1) Ruwah saldt menyediakan pelayanan ESWL setiap hark keija
dan pasien ditangani sesuai dengan DPJP pasien.
2) Tinflakan ESWL bertujuan untuk memecah batu ginjal.
3) Setiap tindakan ESWL pasien didampingi oleh DPJP pasien.
33. PELAYMIAN JANTUNG TERPADU

SB. 1. Runiah sakit menyediakan pelayanan Jantung Terpadu meliputi
Poliklinik Rawat Jalan Jantung, Rawat map, Perawatan Intensif
Jantung, Diagnostik Penunjang (Echocardiaografj Treadmill, Holter
Monitorin, ABPM Catheterisasi Jantung dan Operasi Bedah
Jantung.
33.2. Pe1ayana Operasi Bedah jantung dilaksanakan secara berkala
sesuai kebutuhan.
33.3. Pelayanan Operasi Bedah Jantung bekeija sama dengan Rumah
Sakit Harapan Kita dengan target tindakan 100 pasien. Setelah
mencapaip target tindakan 100 pasien akan di evaluasi kembali.
30
4. PELAYANAN KANKER TERPADU
34.1. Rumah sakit menyediakan pelayanan Kanker Terpadu berupa
Poliklinik Rawat Jaian dan Tindakan Kemoterapi Rawat .Jalan.
54.2. pelayana}n Poliklinik Kanker Terpadu meliputi poliklinik Bedah
0nko1og4 Onkologi Penyakit Dalani, Onkologi Anak, Onkologi Obgyn
dan Onkologi THT.
3. PELAYANAN (4G1 DAN MULUT

35.1. Rumth sakit menyediakan pelayanan Gigi dan Mulut setiap han
kerja.
35.2. Rurnah sakit menyediakan pelayanan gigi dan mulut berupa
Polildinik Igigi umum dan polikilinik gigi spesialistik.
35.3. Polildinik gigi spesialistik terdiri dad bedah mulut, prosthodonti,
konservasi iØ dan orthodonti.
35.4. Pelayanan bedah mulut dilakukan dipoliklinik dan kamar operasi.
35.5. Penandaah pada tindakan gigi dan mulut diluar kaniar operasi
dilakukan, dengan menggunakan foto panoramic atau dental foto
dengan pemberian tanda V.
36r. PELAYANAN KFIPARMASIAN

36.1. Pelayanan kefarmasian dan pengunaan oba merupakan bagian
penting dalani pelayanan pasien sehingga pengorganisasiannya harus
efektif dan efisien, serta bukan hanya tanggung jawab apoteker tetapi
juga profe$ional pemberi asuhan dan staf Idinis pemberi asuhan
lainriya. I
36.2. Pelayanan kefarmasian dilakukan oleh apoteker yang telah
teregistrasi' dan memuliki izin keija sesuai peraturan yang berlalcu.
36.3. Apoteker xnelakukan pengawasan dan supervisi secara berkala
terhadap smua aktivitas pelayanan kefarmasian serta penggunaan
obat di nimah sakit.
36.4. Untuk memastikan efektivitas sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaaii obat, perlu dilakukan kajian tahunan yang meliputi
sistem penelolaan sediaan farniasi, alat kesehatari, dan BMHP,
pendokunientasiart dan pemantauan efek obat, medication error,
kebutuhan pendidikan dan pelatihan, dan pertimbanan kegiatan
ban yang Merbasis bukti.
31
36.5. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai difäksanakan oleh Instalasi Farmasi dengan sistem satu pintu
sesuai dengan undang undang dan Peraturan yang berlaku.
S6.6. Pemilihan/seleksi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai dilakukan oleh Komite Farmasi dan Terapi. Pereneanaari
kebutuhan sediaan farmasi, that kesehatan, dan bahan medis habis
pakai di1.kukan oleh Instalasi Farmasi.
36.7. Pengada4n sedian farmasi, that kesehatan, dan bahan medis habis
pakai hakus dari suinber resmi agar terjamin keamanan, mutu, dan
manfaatnya. Manajemen rantai distribusi (supply chain rnanagemenl4
mi dilaksanakan sesuai peraturan perundarig-undangan.
36.8. Pengawasan dan pengendalian sediaan farmasi dilakukan dengan
stok opuame Instalasi Farmasi yaitu menghitung stok fisik
perbekal46 farmasi pada kondisi tangal teraichir bulan beijalan dan
mencocolkkan dengan kartu stok.
36.9. Penge1oIa.n sediaan nutnisi enteral oleh Instathsi Gizi.
36.10. Rumah sakit tidak menggunakan obat sampel dalam pelayanan
kefarmasian.
36.11. Chat Narkotika-Psikotropika hans disimpan dengan cara yang baik,
benar, dan aman sesuai ketentuan perundangan yang berlaku.
36.12. Obat Na.çkotika-Psikotropika hanya dapat disimpan di Instalasi
Fannasi.
36.13. Penyimpaban Obat Narkotika-Psikotropika dilakukan secara double
lock, kunci dipegang oleh dua orang, yaitu oleh penanggung jawab
dan satu petugas lain yang dikuasakan. Setiap pergantian shift harus
disertai dengan serah tenima obat.
36.14. Obat emefgensi dapat disimpan dalam bentuk troli/tas/kit emergensi
sesuai kibutuhan masing-masing tempat. Troli/tas/kit emergensi
disimpan Kli ternpat yang aman dan mudah diakses saat dibutuhkan.
PengisianIiya sesuai daftar yang telah ditetapkan dan diperiksa
secara betkala.
36.15. Rumah Sakit menetapkan obat yang masuk dalam High Alert
Medicatio4s (HAM), yaitu: obat LASA (Look Alike Sound Alike), obat
elektrolit pekat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu, serta obat
sitotoksikl
32
36.16. Obat high alert disimpan di tempat khusus dengan akses terbatas
dan dibeH label yang jelas sesuai kategorinya.
36.17. Obat dengan narna yang sama narhun berbeda dosis termasuk
golongan obat LASA sehingga hams diberi label LASA dan
penyinipanannya dipisahkan dengan cara diselingi dengan obat non-
LASA,
36.18. Obat h%h alert berupa elektrolit pekat dan elektrolit dengan
konsentitsi tertentu tidak disimpan di unit perawatan, kecuali ada
indikasi klinis. Hal mi untuk mencegah kekeiruan pemberian yang
tidak disengaja.
26.19. Untuk obat yang mengalami penarikan (recall), balk penarikan wajib
(mandatory recall) yaitu penarikan yang diperintahkan oleh Kepala
Badan Pengawas Obat dan Makanan maupun penarikan sukarela
(voluntaq recall) yaitu penarikan yang diprakarsal oleh Pemilik Izin
Edar/Pedhgang Besar F'armasi, depo farmasi menyerahkannya
kepada qudang Farinasi kemudian Oudang Farmasi menyampaikan
ke distributor untuk dilakukan retur (pengembalian) dan dibuatkan
berita acaranya.
36.20. Pengembalian sediaan farmasi, that kesehatan, dan bahan medis
habis (BMHP) mengikuti perjanjian retur dengan distributor,
36.21. Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis (BMHP)
yang mendekati kadaluarsa, diberi tanda yang jelas sebagai pengingat
bagi petjugas agar tidak menggunakannya melebihi waktu
kada1uaranya.
26.22. Sediaan Irmasi, that kesehatan, dan bahan medis habis (BMHP)
yang sudah kadaluarsa/rusak/cacat/mutu substandard disimpan di
tempat khusus, terpisah dari obat-obat lainnya. Tempat
penyimpa4rnn diberi label yang jelas untuk kemudian dimusnahkan.
36.23. Pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis (BMHP) dilakukan menggunakan incinerator atau metode lain
sesuai ketntuan yang berlaku.
S6.24. Permintaayi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai meggunakan resep yang ditulis oleh dokter, dokter gigi atau
residen dengan diketahui Dokter Penanggung Jawab Pasien dan
mencakuil sekurang-kurangnya 9 elemen yaitu:
33
A,Identits pasien lengkap (nama pasien, tgl.Iahir, NIK, nomor rekam
medik, berat badan (BB), tinggi badan (TB)).
B.Identitas resep lengkap (Kop resep, Tgl.resep, Asal resep, identitas
dokter lengkap (nama, SIP, ttd/parafl, check list alergi, tanda RI
untuk setiap nama obat yang ditulis).
C.Penulisan ditulis dengan nama generik kecuali bukan obat tungga.1
dan diletahui belum ada obat generiknya.
D.Obat dengan signa PRN: ditulis indilcasinya (niisal: bila demam>
38°C, l4ila diare) dan dosis maksimuni per hat.
E. Obat LASA: tulisan jelas, bila perlu ditulis dengan huruf kapital,
terutama untuk obat yang pernah mengalami insiden KTD.
F.Tulisan tidak jelas : konfirmasi ke dokter. Ikuti SF0 komunikasi
efektif (TSaR : Tulis-Baca-Kerjakan). Lila dokter tidak dapat
dihubunØ, petugas farmasi bertanya ke perawat atau melihat
kecatatan rekam medik pasien. Lila tidak juga dapat dibaca, maka
pemberfian obat ditunda terlebih dahulu.
G.Automatic stop order: untuk obat yang menimbulkan efek samping
bila disunakan terlalu lama dan sudah melebihi baths waktu yang
ditetapkan, maka Farmasi dapat menghentikan penggunaan obat
itu secara otomatis, namun tetap menghubungi dokter terlbih
dahu1u
H.Permi4aan obat secara lisan tidak diperbolehkan kecuali dalam
keadaah darurat. Permintaan obat mi ditulis lengkap, dibaca ulang
(atau nama obat harus dieja perhuruf saat menyebuticannya), dan
dikonfimasi kembali (dimintai paraf/ tandatangan saat sudah
bertemu dengan dokter yang rnemberi instruksi).
I. Peresepan obat untuk pasien khusus (anaic, pasien kanker, pasien
denganj gangguan inja1): harus disertai informasi terkait, seperti
tinggi badan, berat badan, nilai kreatinin serum.
36.25. Permintadn sediaan farmasi, that kesehatan, dan bahan medis habis
pakai meiggunakan resep yang ditulis oleh dokter, dokter gigi yang
memiliki thP dan STR di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad.
36.26. Resep harus ditulis dengan jelas dan lengkap dan memenuhi
persyaratán administrasi, fannasetik dan klinis. Penulisan obat
kemotera*i, obat narkotika injeksi diatur secara spesifik oleh rumab
sakit.
34
36.27. Penyerahan obat pasien rawat jalan, oleh apoteker/tenaga teknis
kefarmasian kepada pasien/keluarga pasien setelah dilakukan
verifikasi dan untuk pasien rawat thap obat didistribusikan oleh
peiaigas Fa1m kepada perawat dengan bukti serah terima obat, dan
pemberian obat kepada pasien serta pencampuran obat suntik di
ruang rawat map didelegasikan kepada perawat ruangan yang
berkompeten.
36.28. Petugas 'Instalasi Farmasi melakukan tela.ah resep sebelum resep
dilayani' dengan memprioritaskan resep polifarmasi (pengobatan
dengan> 5 jenis obat secara regular dan atau > 3 antibiotik), resep
untuk pasien anak, dan resep obat kemoterapi.
36.29. Obat disiapkan di lingkungan yang bersih dan aman bagi produk,
pasien, jetugas, dan lingkungan.
36.30. I.Jntuk mencegah kontaminasi, tempat penyiapan obat harus sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan praktik profesi.
36.31. Pencampuran obat kemoterapi harus dilakukan di dalam ruang yang
bersih (dlean room) yang dilengkapi dengan cytotoxic drug safety
cabinet dengan petugas sudah terlatih dengan teknik aspetik serta
mengguxzakan alat pelindung diri yang sesuai.

36.32. Pencampiran obat intra vena, epidural, dan nutrisi parenteral serta
pengemaan kembali obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang
bersih (clean room) yang dilengkapi dengan laminar airflow.
36.33. Staf yang menyiapkan produk steril terlatih prinsip penyiapan obat
dengan tknik aspetik serta menggunakan that pelindung diri yang
sesuai.
36.34. Pemantauan efek yang tidak diharapkan/ efek samping obat
dilakukan oleh semua tenaga Icesehatan balk dokter, perawat dan
petuas farruasi dengan menisi forrnulir MESO dari Badan Pengawas
Obat dan: Makanan. Laporan efek sampfng obat diserahkan pada tim
Komite F4rmasi dan Terapi.
SVI. HOMPPE PARMASI DAN TERA?I

37.1. Rumah Paldt membentuk Komite Farmasi dan Terapi untuk
melakukan Pengendalian obat di rumah sakit.
37.2. KVF memberikan rekomendasi kepada direktur tentang formularium
rumah s$cit, balk yang sesuai dengan formularium nasional (fornas)
maupun dendumnya.
35
37.3. Setiap obat bat-u masuk ke rumah sakit harus dilakukan pengkajian
oleh KFT.
37.4. Sistem Pngkajian obat di KFT diatur dengan panduan tersendiri
S7.5. Revisi Formularium dilakukan setiap satu tahun sekali.
37.6. Farmasi ' berhak menghentikan terapi obat yang masuk kategori
automatic stop order, dan memberitahukan kepada dokter.
38. PELAYAI(AN N!JTRISI MELIPUTI:

38.1. Pelayana± gizi dilakukan selama 24 jam sehari.
38.2. Pelayanan Gizi me1iputi:
A. Asuhan Gizi Rawat map
B. Asuhan Gizi Rawat Jalan
C. Penye1n2garaan Makanan
D. PenelitiH dan Pengembarigan Gizi Terapan

38.3. Jam penyajian dari pelayanan gizi untuk pasien adalah:
A. Makan Pagi 06.00- 07.00 WIB
B. Snack Pagi 09.00- 10.00 WIB
C. Makan iang 11.30-12.30W18
D. Snack qore 15.00 - 16.00 WIB
E. Makan bore 17.30- 18.00 WIB
38.4. Penentuan preskripsi diet (diet awal) dilakukan oleh dokter dan ahli
gizi bertatggung jawab terhadap ketepatan pemberian makanan
sesuai denan preskripsi diet.
38.5. Asuhan Gii Pasien Rawat map diberikan kepada pasien dengan skor
>T2 ha ,bsmen awal yang dilakukan keperawatan.
38.6. Asuhan Gizi dilakukan oleh Dietisen (ahli Gizi) sesuai dengan format
yang ditetapkan di format Catatan Perkembangan Pasien
TerinteFasi.
I
38.7. Dietisen bqrkewajibari melakukan pembatasan diet termasuk tidak
membawa makanan dat-i luar rumah sakit untuk mengurangi nisiko
kesalahan diet, kontamiriasi dan pembusukan makanan.
88.8. Pasien dewasa dan an&c yang mendapatkan asuhan gizi rawat jalan
adalah pas en tanpa rujukan atau dengan rujukan dokter kepada
dietisen untuk mendapatkan edukasi dan konseling gizi, Asuhan gizi
meliputi keiatan:
36
A. Assesmen (pengkajian) gizi pasien
B. Menentukan diagnosis gizi yang sesuai dengan masalah yang
ditemtikan pada assesmen gizi.
0. Membrilcan intervensi gizi melalui edukasi dan konseling ci I pada
pasien serta keluarga sesuai dengan diagnosis gizi dan preskripsi
diet dokter yang merujuk.
38.9. Dietisen I (ahli gizi) memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
pasien dalam waktu 2 x 24 jam berkaitan dengan status gizi pasien,
pelayanan makanan rumah sakit, diet selama perawatan dan diet di
rumah s6uai dengan jenis penyakitnya.
98.10. Makanan disiapkan, diolah, disimpan dan didistribusikan sesuai
prinsip HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point) untuk
mengurapgi risiko kontaminasi dan pembusukan sehingga dihasillcan
produk thakanan yang aman untuk dikonsumsi.
9. PENGELOLAA( NYERI
39.1. Semua 1asien rawat map dan rawat jalan di skrining untuk rasa
sakit dan dilakukan assesmen apabila ada rasa nyeri.
99.2. Seliap pasien masuk rumah sakit hams di skririing nyeri dengan
menggun!akan Skala nyeri VAS (untuk dewasa yang sadar) FLACC
(untuk ahak yang sadar), NIPS (untuk bayi), BPS untuk pasien yang
tidak sadar dan CPOT untuk pasien dewasa tidak sadar yang
menggunkan alat bantu nafas.
39.3. Semua pasien nyeri di rumah sakit harus ditangani secara
komprehensif sehingga mendukung terbentuknya rumah sakit bebas
nyeri (paii free hospital).
39.4. Penanga4an kasus nyeri hams dilakukan secara komprehensif, baik
oleh dokter DPJP ataupun berkolaborasi dengan tim nyeri dengan
mengunkan buku panduan nyeri secara nasional.
39.5. Assesme4 ulang hams dilakukan untuk pasien yang mengalami nyeri
sesuai dengan panduan tatalaksana nyeri yang ditetapkan.
39.6. Rumah sakit menetapkan tim nyeri yang terdiri dari dokter anastesi
untuk mmbantu melakukan tatalaksana kasus nyeri yang tidak bisa
ditangani oleh dokter DRJP sesuai dengan ketentuan.
37
40. PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI
40.1. eiayanah anestesi, sedasi moderat dan dalam merupalcan pelayanan
yang diperlukan untuk kegawatdaruratan yang tersedia 24 jam.
40.2. Pelayanap anestesi, sedasi moderat dan dalam membutuhkan
persetuji$n tertulis (informed consent) yang diisi dalam formulir
edukasi tindakan anestesi dan sedasi.
40.3. Pelayanap anestesi, sedasi moderat dan dalam dilakukan seraam
meiputi E kualifikasi staf yang rnemberikan sedasi, peralatan medis
yang digunakan, bahan yang dipakai dan cara monitoring.
40.4. Setiap tindakan anestesi yang membutuhkan perhatian khusus
hams diintegrasikan melalui formulir OPPT dan diverifikasi olleh
DPJP.
40.5. Edukasi 1i1akukan kepada pasien dan atan keluarga yang meliputi
asesmen pra sedasi, asesmen pra induksi, pemberian aria1esi dan
pasca tindakan anestesi dan sedasi.
40.6. Dalam menetapkan identifikasi status fisik pasien tindakan anestesi
dan sedasi menggunakan ASA 1 sampai dengan ASA 5.
40.7. Kriteria pasien yang dapat ditransfer atau pindah ke ruang rawat
map setelah dilakukan monitoring, untuk pasien dewasa
menggunakan modified aldert score, untuk anaic usia c 18 tahun
mengun.kan modified steward score, untuk regional anestesi
menggunkkan modified bromczge score dan untuk tindakan bedah
rawat jalan menggunakan modified PADSS.
4. flISIKO JA-TS
41.1. Semua pasien barn dilakukan assesmen awal risiko pasien jatuh.
41.2. Assesme4 risiko jatuh rawat map pada pasien dewasa dengan
menggunakan fall morse, untuk pasien anak menggunakan skala
humpty dumpty dan untuk pasien geriatri menggunakan skala ontorio
I
stratify. i
41.3. Re-asesmen resiko pasien jatuh dilakukan pada perubahan kondisi

pasien, aih rawat dan pada hari ke 7 bila pasien belum dipulangkan.
41.4. Penggundan stiker risiko jatuh dan segitiga kuning untuk risiko
pasien jatuh sedang dan tinggi pada rawat map.
1 38
41.5. Skrthing1 risiko jatuh pada pasien KID dan rawat jalan dengan
menggunakan get up and go.
41.6. Penggunru stiker fall risk (wama kuning) untuk pasien risiko jatuh
tinggi pada pasien RID dan rawatjalan.
42. KOMUNIKASX EFEKTJF

42.1. Rumah pakit melakukan komunikasi efektif yang terdiri dan
Komunikasi efektif dengan masyarakat, komunikasi efektif antar
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dengan pasien dan keluarga,
Koniunikdsi efektif antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan
Komunikasi efektif antar Bagian/Bidang/ lComite/ lnstalasi/ Unit.
42.2. Komunikasi efektif dengan masyarakat meliputi penetapan populasi
yang dilaxani berdasarkan atas demografi (yang diuraikan menurut
usia, etnié, agama dan tingkat Pendidikan), .jenis pelayanan , jam/
waictu pelayanan, tm-if pelayanan yang tersedia, cara mendapatkan
pelayanan serta surnber alternatif mengenai asuhan dan pelayanan
yang dibe4an secara verbal dan non verbal (Leaflet, lembar balik,
banner, ppan inThrmasi, spanduk, neon box, dan lain-lain).
42.3. Komunikasi efektif antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada
pasien dad keluarga dapat diberikan secara verbal dan non verbal
berupa pngisian formulir edukasi, penjelasan asesmen awai,
pengisian pada lembaran CPPT (Catatan Pemberian Pelayanan
Terpadu). I
42.4. Komunikasi efektif antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat
dilakukan secara verbal dengan menggunakan sarana komunikasi
seperti te1pone dengan metode SBAR (Situation Background
Assessment Recommendation) dan menggunakan Teknik komunikasi
SOAP (Subyektif, Obyektif, Assessment, Plan).
42.5. Komunikasi efektif antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat
dilakukan Lecara non verbal dengan menggunakan gerak isyarat,
bahasa tubl,xh, ekspresi wajah, kontak mata, simbol-simbol serta cara
berbicara seperti intonasi, penekanan, kuaiitas sum-a dan gaya
berbicara.
39
42.6. IComunikasi efektif berupa nilai kritis pada pemeriksaan penunjarig
dapat dilbkukan dengan komunikasi verbal melalui telephone segera
setelah Itsil nilai kritis keluar.
42.7. Komunikasi efektif antara petugas medis dengan non medis hams
mengupayakan bahasa yang dirnengerti oleh petugas non medis
sehingga isi pesan dapat tersampaikan.
42.8. Perintah atau hasil pemeriksaan penunjang, di verifikasi dengan
xnenggurakan cap verifikasi dan ditandatangani oleh DPJP dan
dicatat d?lam rekam medik.
42.9. Komunikasi efektif antar Bagian/IBidang/Komite/Instalasi/Unit
seluruh rtaf di RSUD Arifm Achnad Provinsi Riau menggunakan
media r.pat dengan mendokumentasikan dalam bentuk UMAN
(Undangan, Materi, Absensi dan Notulen serta Foto Rapat) dan Surat
Edaran.
40. MANAJEMEN INSTALASI

43.1. Semua instalasi wajib memiliki surat pemberlakuan instalasi sesuai
dengan kptentuan yang berlaku.
43.2. Penyedia4i.n tenaga instalasi hams mengacu kepada pola ketenagaan.
43.3. Penunjukkan kepala instalasi disertal dengan pemberian tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
43.4. Setiap Iftstalasi hams mempunyai pedoman penorganisasian,
pedomanpelayanan dan program kerja instalasi.
43.5. Proses koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan dengan
mengada1can rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali dan
berkoordinasi dengan manajemen terkait.
43.6. Program kerja instalasi hams mengedepankan program yang
berlanda*an kendali mutu dan kendall biaya.
43.7. Setiap inétalasi wajib membuat laporan tahunan.
44. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN/K3RS

44.1. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan
yang mémenuhi persyaratan teknis: keselamatan, kesehatan,
kenyamanan, dan kemudahan serta kelestarian lingkungan.
40
44.2. Rumah Saldt rnendukung, niemberikan perlindungan keatnanan dan
keselamatari pada seluruh orang dan benda yang berada dalan
lingkunfln rumah sakit.
44.3. Setiap pngadaan, penyirnpanari, pembuangan, pengendalian dan
penanggulangan bahan 83 hams mengupayakan Kesehatan dan
Keselama1tan Keija serta pencegahan pencemarari lingkungan hidup.
44.4. Semua okang, pasien, pengunjung, karyawan yang berada dalam
rumah sakit, bila teijadi bencana hams dilakukan evakuasi menuju
daerah yang aman.
44.5. Proses ev4kuasi, disesuaikan dengan kondisi dan fasilitas yang ada di
RSUD Arfrin Achmad utama.kan pasien yang mempunyai harapan
hidup yang lebih tinggi, jika hal itu hams mernilih pada situasi yang
emergen sit
44.6. Semua pbralatari medis, non medis, termasuk alat pemadam
kebakaran di lingkungan rumah sakit, hams terpelihara dan
dilakukan1 pemeriksaan atau kalibrasi rutin oleh tenaga yang
berkompetn.
44.7. 8emua pevalatari medis pada setiap tenipat diunit hams disertakan
manual can pengoperasian/penggunaan alat.
44.8. Semua pengguna peralatan medis sebelurnnya dilakukan
pelatthan./ sosialisasi cara penggunaan/pengoperasian alat.
44.9. Listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimaljcan risiko kegagalan sumber listrik di RSUD Arif'in
Achmad b4rasal dari PLN, bila mengalami gangguan/mati lanipu
terdapat back up dengan diesel yang akan menyala dalam waktu
maksimum1 15 detik.
44 10 Sumber airbersih lain di RSUD Arifin Achmad bila teijadi gangguan,
terdapat MOU dengan PDAM yang dapat menantar air bersih dalam
waktu kurang dan 1 (satu) han.
45. TRANSPORTASI PASIEN (AMBULANCE)

45.1. Transportasi pasien (ambulance) inilik rumah sakit harus sesuai
dengan h4um dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasiki, kondisi dan penieliharaan.
41
45.2. Rumah sakit menyediakan transportasi pasien (ambulance) sesuai
dengan ebutuhan dan kondisi pasien dari sisi peralatan, perbekalan
dan medYkamentosa.
45.8. Pasien .yang dirujuk dengan menggunakari transportasi pasien
(ambula4ice) rumah sakit wajib dilakukan pengawasan ketat/
monitoring selama proses transportasi oleb petugas kesehatan yang
berkomtten.
45.4. Rumah daldt menyediakan tempat dekontaminasi transportasi pasien
(ambulartce) sesuai dengan stantar Pengendalian dan Pencegahan
Jnfeksi (FRI).
4. PEMELIRARAAN SARANA DAN PRASARANA

46.1. Rumah sakit bertanggungjawab atas pemeliharaan dan kalibrasi
peralatanj di Instalasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk
mentimalkan resiko.
46.2. Rumah sakit bertanggungjawab atas pemeliharaan gedung, halaman,
sarana d1n prasarana rumah sakit lainnya agar tidak menimbulkan
bahaya athu risiko bagi pasien, staf dan penunjung.
4+. PELAYANAN S EIULISASI SENTRAL

47.1. Rumah sakit berupaya mencegah terjadinya in.feksi yang disebabkan
oleh rumAh sakit (infeksi nosokomial) sebagai salah satu indikator
keberhasilan pelayanan.
47.2. Untuk percegahan teijadinya infeksi nosokomial dilakukan sterilisasi
terhadap peralatan medis dan linen.
47.3. Instalasi Sterilisasi Sentral memberikan pelayanan untuk semua unit
yang merributuhkan produk steril di rumah sakit dan rumah sakit
lain yang Ibekerja sama.
47.4. Pelayarian, yang diberikan adalah pembuatan larutan enzimatik dan
desinfektan, pre cleaning, cleaning, pengeringan, pengemasan,
pelabelan, penandaan, sterilisasi, kontrol mutu, atau uji sterilitas,
penyimparjan dan pendistribusian.
42
48. PENINGKATAI MUTU RUMAB SMUT
48.1. Rumah sakit melakukan pemilihan dan penetapan prioritas
pengukan mutu pelayanan Minis yang akan di evaluasi.
48.2. Pengukuiran mutu dan cam pemilihan indikator mutu di unit keija
meliputi memiliki system manajenien data yang di dukung dengan
teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi serta publikasi data untuk internal nimah sakit dan
ekstema rumab sakit.
48.3. publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
48.4. Rumah sakit melakukan proses perencanaan, perancangan,
pengukuran, analisis dan perbaikan proses Minis serta proses
manajeri.l secara terus menerus dikelola dengan balk dengan
kepemimpinanjelas sehinga tercapai hasil maksimal.
4. MANAJEMEN tSIKO
49.1. Rumah sakit nielaksanakan manajeinen risiko yaitu kegiatan Minis
dan adpiinistratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi,
mengevalüasi dan mengurangi risiko cedera bagi pasien, staf,
pengunjung dan risiko kerugian dalam upaya mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
49.2. Penetapan manajemen risiko dalam unit rumah sakit berdasarkan
area klini, area penunjang dan area non klinis serta non penunjang.
49.3. Proses nianajemen risiko meliputi yaitu menegakkan kontek,
mengidenjifikasi risiko, menganalisa risiko, mengevaluasi risiko dan
menge1o1a risiko.
49.4. Rumah sakit memuliki standar Risk Register yang tenidentifikasi
dalam 1 (satu) tahun, informasi insiden keselamatan pasien, klaim
litigasi dan komplain, investigasi eksternal dan internal.
49.5. Rumah sakit menentukan peringkat dari Risk Register untuk
se1anjutna dilakukan bands marking, apabila berwarna hijau dan
biru make dilakukan irivestigasi sederhana, dan apabila berwarna
kuning dap merah maka dilakukan Failure Mode Effects and Analysis
(FMEA).
49.6. Rumah saldt melakukan tindak lanjut dari F'MEA yang telah
dilalcsanakan.
43
O. PELAYANAN 14NEK
50.1. Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam bserta
monitoriig dan evaluasinya.
50.2. Rumah 4akit menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan
bayi secara terpadu dan paripurna.
50.3. Rumah galdt mempersiapkan dan melaksanakan fungsi pelayanan
obstetric dan neonatus tennasuk pelayanan kegawatdaruratan.
50.4. Rumah tkit sebagai model dan Pembina teknis dalam pelaksanaan
IMD dan pemberian ASI Eksklusif.
5. PELAVANAN thy AIDS

51.1. Rumah 4aldt berkomitmen dengan memberikan dukungan penuh
dalam pelayanan penanggulangan HIV AIDS.
51.2. Merupakàn nxmah sakit rujukan denan menyelengprakan
I
pelayanan VCT, CST, ART, PMTCT, 10, ODHA dengan factor risiko
IDU dalalni mengurangi penderitaan, pencegahan penularan lebih
I
lanjut setta meningkatkan kualitas hidup ODHA.
51.3. Rumah s1cit melaksanakan pencegahan penularan HIV dari ibu ke
anak mejalui pemeriksaan HIV pada ibu hamil yang melakukan
I pelayanan Antenatal Care.
51.4. Pelayana4 HIV AIDS juga memberikan layanan konseling dan
pemeriksaan HIV AIDS secara sukarela.
51.5. Meningktkan peran LSM sebagai pendainpirigan orang dengan HIV
AIDS dalam memberikan dukungan psikososial
5. PELAYANAN TE DOTS dan TB MDR

52.1. Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan TB di rumab
sakit besçrta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan antara lain
promosi kesehatan, survelaince TB, pengendalian faktor risiko,
penemuan dan penanganan kasus TB dan pemberian obat serta
pencegahannya.
52.2. Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelengpraan
pelayanarl dan penanggulangan TB.
52.3. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan TB
sesuai peraturan perundang-undangan.
44
52.4. Rumah baldt melaksanakan pelayanan TB dan upaya pengendalian
faktor risiko TB sesuaf peraturan perundang-undangan.
52.5. Rumah I sakit menyelenggarakan pelayanan TB MDR dengan
Manajemen 'Terpadu PenataiaJcsanaan 'PB Resisten Obat (MTPTRO).
52.6. Rumah takit melakukan pemeriksaan Gene Xpert untuk mengetahui
secara 0--pat diagnostik pasien TB Resisten Obat dan juga sebagai
pusat ru?ukan rumah sakit swasta dan puskesnias kabupaten/ kota
di Provirtsi Riau.
53. PELAYANAN 14ENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

531. Rumah saldt melaksanakan penyelenggaraan pengendalian resistensi
antimikrbba di seluruh unit kerja terkait (dokter, perawat, bidan,
fannasi dan laboratorium).
53.2. Rumah akit menerapkan panduan pensunaan antibiotik untuk
terapi dan profilaksis pembedahan.
53.3. Rumah sakit melakukan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga
kesehatari tentang pengendalian resistensi antimikroba.
53.4. Rumah sakit melaksanakan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
yang melibatkan berbagai unsur.
4. PELAYANAN CIERIATRI
54.1. Rumah sakit melaksanakan pelayanan geriatri bagi pasien yang
berusia 80 tahun keatas.
54.2. Rumah sakit melaksanakan pelayanan geriatri dengan tingkat
pelayana4a sederhana yang terdiri dad rawat jalan dan home care.
54.3. Rumah sakit membuat program dan memberikan edukasi kesehatari
bagi warga lanjut usia.
54.4. Pasien rnandapatkan pelayanan Seriatri setelah dilakukan skrining
oleh DPJP penyakit dalam.
54.5. Skrining geriatri dilakukan di poll rawat jalan geriatri oleh tim
geriatri.
54.6. tJntuk pasien geriatri yang membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut
akan didahulukan dad pasien lainnya.
547 Sebagai bukti bahwa pasien sudah mendapatkan layanan geriatri
diberikan stempel geriatri di dalam status rekam medis pasien.
45
5. EDUKASI PA$IEN DAN KELUARGA
55.1. Rumah sakit menunjuk DPJP sebagai pemberi edukasi utama yang
dibantu I oleh dokter jaga dan tenaga kesehatan pemberi asuhan
lainnya.
55.2. Tata cara proses edukasi diatur dengart kebijakan rumah sakit.
55.3. Dalam memberikan edukasi harus memperhatikan kepercayaan dan
nilai-nilai yang dianut pasien dan keluargari.ya, kemampuan belajar,
tingkat pendidikan.
55.4. Proses edukasi meliputi assesmen, perencanaan, dan pelaksanaan
pemberian edukasi.
55.5. Proses edukasi pasien dan keluarga sekurang-kurangnya meliputi
ha.k dan1 kewajiban pasien dan keluarga, penyakit atau diagnosa,
rencana tindakan atau pengobatan hasil asuhan yang diharapkan
atau tid.k diharapkan, pencegahan dan pengendalian infeksi,
pencegahn risiko cidera akibat jatuh, cara menyampailcan komplain,
penggunaan obat dan peralatan medis yang efektif dan aman.
55.6. Edukasi lhusus pada pasien yang membutuhkan proses persetujuan
suatu tindakan medis (informed consent) hams dipastikan bahwa
pasien dan atau keluarganya memperoleh informasi minimal terkait
diagnosis, tindakan, tindakan aiternatif, risiko, komplikasi yang
munØcin timbul, dan prognosis.
55.7. Dalam hal pasien dan konipleksitas tirggi, biasa dilakukan proses
edukasi sécara kolaboratif.
55.8. Rumah saldt menyediakan penerjeniah bila pasien memiliki
hatnbath.n1 komunikasi (bahasa, fisik, dan pada pasien anak).
Keluarga Tbagai penerjemah digunakan sebagai upaya akhir.
56. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INF'EKSX

56.1. Rurriali skit membentuk Komite dan Tim Pencegahan dan
Pengenda1j.n Infeksi serta menyu sun dan menerapkan program yang
kompreherisif untuk mengurangi resiko dari infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan
46
56.2. Rumah bakit menggunakan Pendekatan berdasRrkan risiko dalam
menentukan fokus dat-i program pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit meliputi pembersihan peralatari dan sterilisasi
yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar,
pembuaragan sampah yang tepat, pembuarigan benda tajam dan
jarum, pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan
perniesi9an, demosili/pembonaran, pembanunan dan renovasi.
56.3. Rumah saldt menggunakan Pendekatan berdasarkan risiko
menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk
pengumpulan dan anallsis data yang mengarahkan asesmen risiko.
56.4. Rumah sakit menetapkan prosedur untuk mengindentifikasi proses
pengeloWan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dat-i alat sekali pakai (single-use)
bila peralluran dan perundanpn menizinkan.
56.5. Rumah galcit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier
precautiop)dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung
dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi
pasien yng immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi
nosokotnial.
56.6. Rumah sakit menetapkan system Kewaspadaan Isolasi terdiri dan
Kewaspadaan. Standar dan Kewaspadacin berbasis Transmisi.
56.7. Rumah sakit mengintegrasikan Proses pengendalian dan pencegahan
infeksi dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan
mutu dan keselamatari pasien.
58.8. Rumah saldt melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar,
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan.
56.9. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan
dan pengndalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan
mereka dalam pelayanan.
56.10. Rumah akit menyediakan sistem manajemen informasi yang
merupakan sumber penting untuk mendukung penelusuran risiko,
angka-angka dan kecenderungan dalam infeksi terkait pelayanan
kesehatari yang dikelola bersama program manajemen dan
peningkatan mutu rumah sakit.
47
7. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
57.1. Rumah Oakit menetapkan system pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien, termasuk evaluasinya.
57.2. Rumah sakit menetapkaii 6 Sasaran Keselamatan Pasien, melakukan
evaluasi dan metode perbaikan agar sasarain keselamatan pasien
tersebut dapat terjaga sesuai standar.
57.3. Rumah $akit melakukan manajemen risilco, mulai dari identiuikasi
sampai pengelolaannya.
57.4. Rumah sakit mengembangkan system Analisis Akar Masalah I RCA
dalam aidalisa dan evaluasi keselamatan pasien.
57.5. Rumah sakit melakukan FMEA (Failure Mode And Efect Analysis)
sebagai s.tu metode dalam manajemen risiko keselamatan pasien.
57.6. Rumah sakit mencukupi segala kebutuhan peralatan keselamatan
pasien shinga mampu menjamin keselamatan pasien.
518 PELAYANAN KEPERAWATAN

58.1. Felayariah keperawatan mulai diberilcan sejak awal pasien masuk ke
rumath saldt yaitu sejak awal pasien masuk melalui Instalasi Gawat
Darurat dan atau Rawat Jalan sampai pasien masuk keruang rawat
map sesuai dengan kebutuhan pasien.
58.2. Pelayanan keperawatan diberikan dalam bentuk proses asuhan
keperawatan yang terdiri 5 tahap yaitu:
A. Pengkajian
B. Perencpnaan
C. Diagnosa
D. Implementasi
E. Evalusi
58.3. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan tingkat
ketergan%unan pasien mulai dari minimal care, parsial care sampai
ke total care berdasarkan Regulasi yang ditetapkan oleh pinipinan
rumah sakit.
58.4. Dalam melakukan Asuhan keperawatan, tenaga keperawatan
menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik.
48
9. PELAYANAN/ASUHAN YANG SERAGAM
59.1. Akses u4tuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan
oleh Profesional Pemberi Asuhan IPPA) yang kompeten tidak
bergantung pada hari setiap minggu atau wak±unya setiap ban.
59.2. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf Minis
dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien
pada populasi .yang sama.
59.3. Peniberian asuhan yang diberikan kepada pasien, seragam di semua
unit pelayanan di Rumah Sakit seperti pelayanan anastesi,
penangat{tan nyeri, laboratorium, rontgent, dan lain-lain.
59.4. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan l4eperawatan setara doi seluruh rumah sakit.
59.5. Penerapan serta penggunaan regulasi dan fonnulir dalam bidang
Minis anara lain metode Asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana),
formulir qLsesmen awal-asesmen ulang, Panduan Praktik Klinis (PPK),
alur Minis terintegrasi/ Clinical Pathway, pedonian manajemen nycri
dan regdlasi untuk berbagal tindakan antara lain water Sealed
Drainagej pembenian transfuse darah, biopsy ginjal, pungsi lumbal
dab.
66. PELAY&NAN REKAM MEDIS

60.1. Rekani Media hat-us dibuat secara tertulis, lengkap, jelas dan tepat
waktu oleh semua profesi tenaga kesehatan yang memberilcan
pelayanan kepada pasien.
0.2. Berkas rekani media tersedia bagi para praktisi yang
membutiihkannya untuk asuhan pasien yang ditentukan oleh runiah
sakit ses4ai dengan kebutuhan berdasarkan perundang-undangan.
60.3. Isi Rekam Media pasien pada Rumali Sakit Arifin Achmad untuk
pasien Rtwat Jalan sekura.ng-kurangnya mernuat:
A. Identitks pasien;
B.Tanggal dan waktu;
0. Hasil nantnesis, inencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwaydt penyakit;
D.Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
E. Diagndsis;
F. Rencana penatalaicsanaan;
49
G.Pengobatan, dan/atau tindakan;
H.Pelayaiian lain yang telah diberikan kepada pasien;
I. lintuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
J. Persetujuan tindakan bila diperlukan; dan
K.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang rnemberikan pelayanan kesehatan;
60.4. Isi Rekath Medis pasien pada Rumali Sakit Arifin Achmad untuk
pasien Rawat map sekurang-kurangnya memuat:
A. Identitas pasien;
B.Tanggál dan waktu;
C. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyalcit;
D.Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
E. Dianqsis;
F. Rencaria penatalaksanaan;
G.Pengobatan, dan/atau tindakan;
H.Persetujuari tindakan bila diperlukan;
I. Catatan observasi Iclinis dan hasil pengobatan;
J. Ringka1san pulang (discharge summary);
K. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
L. Pelayaiaan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
M. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
60.5. Isi Rekam Medis pasien pada Rumah Sakit Arifin Achmad untuk
pasien Gawat Darurat sekurang-kurangnya inemuat:
A. Identitas pasien;
B. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan;
C. Identitas pengantar pasien;
D. Tanggal dan waktu;
E. Hasil anamnesis, niencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
F. Hasil çenieHksaan fisik dan penunjarig medik;
G. Diagnosis;
H. Pengobatan, dan/atau tindakan;
I. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
50
J. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan keaehatan;
K. Sarana transportaai yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan keseha±an lainnya
L. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
60.6. Rumah Sakit menetapkain formulir rekam media yang resmi, yang
setuju dijfevisi dan digunakan.
60.7. Penyinipanan rekam media pasien rawat jalan, rawat map dan gawat
darurat disimpan di dalam satu tempat (sentralisasi).
60.8. Penjajaran dokumen rekam media menggunakan siatem angka akhir
atau Terminal Digit Filing system.
60.9. Selun.zh jklayanan dokumen rekam media dilakaanakan oleh petugas
rekam media dan bertanggungjawab ataa pengembalian dan
pendiatritjusian dokumen rekam media.
60.10. Pennintaan rekam media hanya bisa diberikan untuk kepentingan
p pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan
perundan-undangan. Peminjaman dokumen rekam media harua
menggunakan fonnulir/bon peminjaman dan sepengetahuan kepala
insthlaai rekam media.
60.11. Kesalahanj penulisan di dokumen rekam media dikoreksi dengan cara
mencoret bagian yang aalah, namun tetap terbaca dan diberikan
tanda tangan diatasnya oleh yang memberi koreksi.
I 60.12. Kepala Ruang Rawat map bertanggung jawab atas kelengkapan
berkas rekpm media di ruangan dan kembalinya berkas rekam media
pasien rawat map yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih
dad 2 x 24 jam.
60.13. Hak akses untuk masuk ke ruangan rekam media dibatasi yaitu
aemua petugas rekam media dan petugas rumah saldt yang
berkepentingan di bawah pengawasan petugas rekam media. Khusus
untuk ruaiigan penyimpanan dokumen rekam media hanya untuk
petugas penyimpanan rekam media.
80.14. tjntuk keananan di ruang penyimpanan di pasang kamera CCTV
disetiap auçlut ruangan dan untuk akses masuk ruang penyimpanan
menggunakpn akses kontrol dan kunci pintu ruangan penyimpanan.
60.15. RSUD Arifut Achmad wajib menjaga keraliasiaan data dan informasi
pasien.
51
60.16. Inforrnai tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
A. UntuZc kepentingan kesehatari pasien,
B.Memdnuhi pennintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas periritah pengadilan,
C.Permfritaan dan/atau persetujuan pasien sendiri,
D.Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien, dan/atau,
E.Permintaan Informasi Medis harus izin tertulis kepada Direktur
RSIJh Arifin Achmad.
'6O.7. Rumah saint wajib melindungi berkas Rekam Medis Pasien dan
Informa4i kithis dari kehilangan, penyalahgunaan, dan kerusakan.
60.18. Rekam medis pasien yang aktif wajib disimpan minimal 5 tahun.
Setelah atas waktu lima tahun terhitun tang a1 terakhir pasien
berobat, berkas Rekam Medis disimpan didalam rak penyimpanan in
aktif selama 2 tahun ban setelah itu dapat dimusnahkan kecuali:
Ringkasan masuk atau keluar,Assesmen medis,Resume
medis,Identifikasi bayi baru lahir,Laporan medis,Laporan operasi,
dan Informed consent; 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut. Petugas Rekam Medis bertanggungg jawab atas
penyimpanan dan pensambilan berkas Rekam Medis in aktif.
60.19. Pemusnahart berkas Rekam Medis in aktif harus dilakukan oleh
panitia yang dibentuk manajemen RSJ.JD Arifin Achmad dengan cara
pencacahan/pembakaran sehingga bentuk dari isi Rekam Medis
tidak da$t dikenali lagi.
60.20. RSTJD Arifin Achmad menggunakan lCD 10 untuk pengkodean
diagnosa dan lCD 9 untuk mengkode tindakan. Untuk penggunaan
simbol, $inskatan, definisi di RSUD Arifin Achmad harus seragam
dan ter" darisasi, termasuk simbol, singkatan dan definisi yang
tidak boleh digunakan. Pelaksanaan Koding dan Indexing
dilaksanp.kan oleh petugas Rekam Medis.
•6021 Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indicator rumah sakit (pelaporan) yang telab
ditetapk.n. Deseminasi data dan informasi sesuai dengan kebutuhan
penguna dan diberikan tepat waictu sesuai dengan format
permintan data yang telah ditentukan.
I 52
60.22. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis harus
terdaltar di pendaftara.n pasien. Setiap pasien RSUD Arifin Achmad
hanya memiliki satu nomor Rekam. Medis (Unit Numbering System),
baik rawat jalan, rawat map. Pencatatan data pelayanan rumah sakit
dilaksanakan dengan buku register/ maupun terekam dalam sistem
komputr.
60.23. Yang berhak membuat/mengisi dan mengelola Rekam Medis
diantarqnya;
A.Doktr, dokter gigi, dokter spesialis yang melayani pasien RSUD
Arifin Achmad. Dokter resident dapat mengisi dokumen rekam
medis dengan persetujuan dari DRIP. Tenaga Ko-as tidak boleh
mengisi dokumen rekam media.
B.Doktqr tarnu yang merawat pasien di RSUD Arifin Achmad.
C.Tenaga kesehatan perawat dan non perawat .yang terlibat dalam
pelayanan (perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratonium
klinis, gizi, anestesi, penata rontgent, f'lsioterapis dan perekam
medis).
60.24. lnstalasi4 Rekam Medis wajib mereview untuk menjant komunikasi
dan infdrmasi mutakhir. Hasil review dibahas dalam rapat panitia
Rekam Medis.
60.25. Pelaksariaan assembling status dilaksanakan mulai dari ruang rawat
pasien, dan reviewnya dilaksanakan di Instalasi Rekam Media.
60.26. Berkas Rekam Media yang kembali dari unit pelayanan harus
dilakukan analisa kuantitatif/kualitatif.
60.27. Rumah Sakit melaksanakan proses monitoring, evaluasi terhadap
pelaksarlaan pelayanan Rekam Medis.
60.28. Pelaksanaari pelayanan Rekam Media konsisten pada semua lokasi
dan situási.
60.29. Informasi yang terdapat di dalam rekani media pasien hanya dapat
diakses oleh:
A. Doktek, dokter gigi, dokter spesialis, dokter tamu yang merawat
pasien dan petugas pemberi asuhan yang merawat pasien tersebut.
B.Direktir dan Wakil Direktur Bidang Pelayanan Medik dan
Keperawatan.
53
'C. Kabidi Pelayanari Medik, Kepala Instalasi, Komite Medis atau dokter
lain yang memerlukan berkas rekam medis untuk kepentingan
audit,1 penelitian dan pendidikan atas persetujuan direktur.
ID.Pennintaan iriformasi Rekam Medis oleh pihak ketiga bisa
diberikan apabila ada izin pengungkapan informasi rekam medis
dari rasien atau wali yang berhak dan mengajukan permintaan
secara tertulis ke Direktur.
61. PELAYANAN LABORATORIUM

61.1. Pelayanan laboratorium klinik dan Bank Darah diberikan selama 24
jam sehari dan penanggung jawab pelayanan adalah seorang dokter
ahli patologi klinik, seda.ngkan laboratorium patologi anantomi
pelayanan dilaksanakan hari senin-kamis dad pukul 07.30 sampai
dengan 14.30 WIB, harijumat dad pukul 07.30-11.45 WEB dan han
sabtu 07.30-12.00 WIt
61.2. Adanya Oelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan semua jenis pemeriksaan sesuai standar nasional, undang-
undang dan peraturan.
61 3 Adanya prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi,
. .
penanganan pengiriman yang an-ian dan pembuangan yang hams

dipatuhi)
61.4. Adanya hasil pemeriksaan laboratorium tersedia/selesai dalam waktu
sesuai kqtetapan rumah sakit.
61.5. Ditetapkn nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
interpretsi dan pelaporan hasil laboratorium patologi klinik.
1 M. Peneiapaki dan pemberlakuan program dan monitoring evaluasi
pelaporan nilai kritis petugas laboratorium melaporkan nilai kritis
yang diegakkan oleh dokter spesialis patologi klinik sesegera
munkin (c 30 inenit) ke perawat untuk dilaporkan ke Dokter
Penanggqng Jawab Pasien (DPJP)/ dokter ruangan dan dicatatkan
nilai kritiis ke Catatan Perkembangac Pasien Terintegrasi (CPPT)
beserta instruksi dari Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) /
dokter ruangan.
54
61.7. Penetapan dan pemberlakuan program dan monitoring evaluasi
pe1apor4n nilai kritis petugas laboratorium melaporkan nilai kritis
yang ditegakkan oleh dokter spesialis patologi anatomi dalam waktu
c 30 mqnit oleh dokter patologi anatomi kepada Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DRIP) dan di dokumentasilcan dalam rekam medis.
61.8. Laboratorium memiliki pedonian tertulis evaluasi semua reagensia
untuk memberikan hasil akurat.
61.9. Adanya program keselamatan/ keamanan laboratorium dan
manaj ethen risilco.
61.10. Adanya pelatihan pendidikan untuk staff, untuk prosedur baru dan
penggudaan Ba
61.11. Pemeriksaan yang dirujuk keluar rumah sakit dilakukan dengan
laboratoflum yang sudah memuliki MOU dengan RSIJD Arifin
Achmad.
61.12. Rumah sakit menetapkari pelayanan Point Of Care Testing (POCT),
mengkozdinfr proses kalibrasi dan kontrol mutu POCT di
laboratorium secara berkala untuk menjaniiri validasi dan reajibilitas
alai dan' keselamtan pasien. Seluruh pelayanan peralatan Point Of
Care Testing (POCT), melakukan pelatihan petugas dan pengaturan
logistik DOCT dilaksanakan dibawth koordinasi Instalasi Patologi
Klinik,
61.13. Adanya 'pemeliharaan semua peraiatan dan pencatatan tents
menerus untuk kegiatan tersebut.
61.14. Hasil ath.Iah hak pasien , hanya boleh diambil oleh pasien yang
bersangkutan atau dapat diberikan berdasarkan permintaan atau
kSepakqtan tersendfri, hasil dapat diambil oleh keluarga atau
diantar 1ngsung kepada dokter yang merawat melalui pekarya.
61.15. Hasil tidak boleh dibacakan melalui telepon kecuali atas pernñntaan
dan seizin dokter yang merawat.
61.16. Pemantapan Mutu Internal (PMI) dilakukan setiap hari dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dilakukan sesuai jadwal dan
penyelenggara Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
61.17. Pengamb1an sampel di IGD dan ruangan dilakukan oleh dokter atau
petugas perawatan dimana pasien yang bersangkutan dirawat.
55
61.18. Adanya pelayanan darah di Bank Darah untuk memenuhi kebutuhan
transfusi darah pada pasien sesuai standar nasional dan undang-
undang yang berlaku.
BI. 19. Lama waktu pemeriksaan Patologi Rlinik tergantung jenis dan status
pemerikaan. Untuk pemeriksaan cito:
A. Hematologi rutin tanpa LED : 30 menit
B. Kimia darah 60 menit
C. Imunoserologi 120 menit
D. Urine 60 menit
E. ElektIolit 60 menit
P. Analisa gas darah 15 menit
G. Troponin 120 menit
61.20. Lama waktu pemeriksaan Patologi Anatomi tergantung jenis
pemerikaan. Untuk pemeriksaan :
A. Vc : 30 Menit
B. Sitopatologi 3 han
C. Histopatologi 7 han
D. Jmunçhistokirnia : 12 hafi
2. PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIOTERAPI

62.1. Pelayanan radio1oi tersedia 24 jam setiap hafi, khusus pemeriksaan
MRI, USG, CT Scan kontras dan kovensional kontras dilakukan pada
hari senjn sampai sabtu sesuai dengan jam kenja operasional, kecuali
kasus gawat darurat (cito).
02.2. Pelayann radiologi tersedia bagi seluruh pasien RSUD Arifin Achmad
dan pasien rujukan dari luar RSUD Arifm achmad ( rumah sakit
swasta /1 pemerintah, klinik dan dokter).
62.3. Pelayanan radiodiaMnostik dapat dilakukan di instalasi radiologi
sentral, Instalasi Gawat Darurat dan di instalasi pelayanan utama.
62.4. Pelayanan radiologi juga di Iakukan di kamar operasi (C-Arm), Cath
lab dan 1i ruang perawatan intensive.
82.5. InstalasE radiologi dipimpin oleb seorang dokter spesialis radiologi
sebagai kepala Instalasi, yang memiliki sertifikasi dan kompetensi
yang sesuai.
56
I
62.6. Dalam menjalarikan tugasnya kepala instalasi radiologi dibantu oleh

radiograher sebagai koordinator radiologi yang memilild sertifikasi
dan kompetensi yang sesuai.
'6.7. Staff yaxg bekeija di instalasi radiologi harus memiiki sertifikasi
yang sesikai.
62.8. Dokter *ajib menuliskan keterangan klinis pada surat permintaan
pemeriks.an radiologi.
62.9. Pelaksanaan kalibrasi, maintenance alat dan izin alat dila.kukan oleh
petugas ipaintenance rumah sakit maupun vendor alat sesuai dengan
perjanjian kerjasama yang di koordinasikan melalui kepala RIR
radiodiagnoslik imajing dan radiointevensional).
62.10. Izin radk$iagnostik imaging berasal dari Bapeten.
62.11. Deteksi radiasi dengan petugas dengan menggunakan TLD.
62.12. Pelayanan radiologi meliputi MRI kontras & non kontras, Foto
konvensional, Panoramic, TMJ, CT Scan kontras & non kontras, dan.
USG.
62.13. Pelayanah radioterapi meliputi asessmen awal pasien di Poliklinik
Radioterapi, pelayanan simulasi pasien, pelayanan planning
penyinarn di TPS (Treatment Planning System), pembuatan alat
bantu ra4iasi, pelayanan penyinaran di Linaec,
62.14. Lama waktu pemeriksaan di Instalasi Radiologi tergantung pada
pemerik4annya. tfntuk pemeriksaan:
A. Pemeriksaan Non Kontras c 2jam
B. Pemerijcsaan Kontras : 3 jam
C. CT 'Scan Non Kontras :3 jam
D. CT Scan Kontras 4jam
EL Mifi Ncn Kontras: 4 jam
F. MRI Kontras : 4.ja,n
G.tJSG: 15 menit
63. PELAYANAN PMULASARAN JENAZAH

'63.1. Pelayan4 pemulasaran jenazah terdiri dan visum et repertum, otopsi
serta konervasi dan perawatan/ penyelenggaraan jenazah.
63.2. Visum et repertum dilakukan oleh dokter umum, dokter forensik dan
atau dokIerjaga setiap han.
57
63.3. Otopsi dilakukan oleh dokter spesialis forensik setiap han.
63.4. Pemerikáaan visum et repertum dan otopsi dilakukan atas
permintaan penyidik.
93.5. Lama wqktu penyimpanan mayat yang disimpan dikulkas pendingin
sesuai dengan permintaan keluarga.
63.6. Pennint4an otopsi dad luar rumah sakit (gali kubur diluar kota)
dilakukan oleh dokter forensik dan tim setelah ada permintaan dan
penyidilci
63.7. Jenazah (mayat) dinyatakan terlantar apabila minimal dalam waktu
2X24 jam tidak ada keluarga yang mengakui sebagai pemilik jenazah
atau ahli wads jenaza.h.
63.8. Untuk penanganan jenazah terlantar kepala instalnsi pemulasaran
jenazah akan melaporkan kepada Direktur kemudian menyurati ke
Dinas Sosial Kota Pekanbaru dan untuk penyelengaraan
pemakaman diselenggarakan dengan berk000rdinasi dengan Dinas
Kota Pekanbaru. Biaya pemakaman ditanggung oleh Dinas Sosial
Kota Pelçanbaru senientara pelaksanaan pemakaman dilakukan oleh
pegawai RSUO Arffm Achmad Provinsi Riau.
4. PELAYANAN LAUNDRY
64.1. Rumah sakit menyediakan pelayanan linen siap pakal dalam jumlah
yang cukup, tersimpan dengan rapi, terhindar dad kelembapan dan
terjadinya infeksi silang balk bagi pasien maupun petugas.
64.2. Rumah isakit menetapkan instalasi sarana 'keperawatan sebagai
penanggung jawab penyelenggaraan pengelolaan linen yang
mencakup kegiatan penerimaan linen habis pakai, pemilahan linen
kotor dan terkontaminasi, pencucian linen, pengeringan linen,
penyetricaan linen, pelipatan, penyimpanan dan distribusi linen
bersth serta pencatatan.
64.3. Linen kotor terkontaminasi adalah linen yang terkontaminasi darah
atau caftan tubuh pasien dan hams didesinfeksi ditempat pencucian
dan tidajc boleh dilakukan diruang perawatan.
58
64.4. Pengelolaan linen habis pakai di ruang perawatan mericakup
kegiatan penyimpanan linen bersih di dalam lemari khusus dan
tertutupj penyimpanan linen kotor dalam troll khusus dan dalam
kantong plastik, dipisahkan antara linen kotor terkontaminasi dalam
kantong plastik kuning dan linen kotor yang tidak terkontaminasi
dalam kàntong plastik hitam selanjutnya melakukan pengangkutan
linen kotor menjunakan troli khusus 1cc laundry.
45. PELAYANAN RERABILITASI MEDIK

65.1. Pelayanan Rehabilitasi Medik Meiputi Pelayanan dokter spesia.lis
kedoktern fisik dan Rehabilitasi, Psikologi, Pelayanan Terapi Wicara,
Okupasi 'terapi dan Nsioterapis.
65.2. Pelayanan Rehabilitasi medik dibawah tanggung jawab Dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi.
65.3. Pelayanan rehabilitasi medik rawat map dilakukan setiap hari kerja
kecuali hail jumàt.
A. PELAANAN KEDOKTERAN FISTIC DAN REHABILITASI
1) Pelayanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi dilakukan selama
6 hari kerja (senin-sabtu) meliputi pelayanan rawat jalan dan
ra'krat map.
B. PELAYANAN PSIICOLOGI
1) Rurnah sakit menyediakan pelayanan Psikologi setiap han
keija.
2) Pelayanan Psikologi diberikan pada pasien rawat jalan dan
rayat map.
3) Pelayanan Psikologi meliputi:
a. Assesmen psikologi (observasi dan wawancara)
b. Conseling dan psikoterapi rawat jalan
c. Konseling dan psikoterapi rawat thap
d. Psikotes di rawat jalan (IQ, kepnibadian, minat dan bakat)
e. Psikoedukasi konseling
4) Pe1.yanan psikologi meliputi psikotes, asesmen dan konseling
psikologi dilakukan oleh Sarjana Psikologi maupun Psikolog.
5) Hail psikotes hams disetujui oleh Psilcolog dan dibenikan
kepada pasien atau pengguna jasa layanan psikologi minimal 1
(saw) hari setelab pemeniksaan.
59
6) Pelayanan psikoterapi dilakukan oleli Psikolog, bailc pada rawat
jalan ataupun rawat map
7) Pelayanan psikologi untuk pasien rawat map dapat dilakukan
di rawat map dan poli rawat jalan, untuk pasien rawat map
yapg mendapatkan pelayanan psikologi di poll rawat .jalan
ad1ah pasien yang kondisi fisiknya sudah mulal stabil
(tekanan darah minimal 140/90 mm/Ha sudah bisa
berinteraksi dua arab dan didampingi keluarga).
C. PELAYANAN TERAPI WICARA
1) Rimah sakit menyediakan pelayanan terapi wicara setiap han
kerja.
a. Pasien yang ditengani oleb Terapi Wicara meliputi;
- Speeh Sound Production (Gangguan bicara dan produksi
bunyij
Resonance (Resonasi)
Voice (Suara)
Fluency (Irama Kelancaran)
Language (Bahasa) pemaharn.an dan ekspresf
Cognition (Kognhtif)
Feeding and Swallowing (Gangguan makan, minum dan
men elan)
b. Jadwal Pelayanan Terapi Wicara adalah han:
r Senin & Kamis : Stroke dan Semua kasus dewasa
- Rabu & Jumat Anak Berkebutuhan Khusus
Selasa & Sabtu :Tumbuh Kembang Anak (OP, ODD,
Feeding Problem)
c. Pasien rawat map bisa mendapatkan pelayanan terapi wicara
4engan kondisi suhu tubuh normal, tekanan darah ~ 140/90
thm/Hg, kesadaran penuh dan dapat dilakukan dipoli rehab
medik jika pasien bisa transfer bed ke kursi roda dan
marnpu duduk lama.
D. PELAANAN OKUPASI TERAPI
1) Rumah sakit menyediakan Pelayanan Okupasi Terapi setiap
hali kerja.
2) Pelayanan di Poli rawat map (bangsal) setiap Senin dan Kamis.
60
3) Pelayanan Okupasi Terapi pada kasus Stroke, Parkinson dan
Gapgguan syaraf pusat lainnya setiap Senin dan Kamis.
4) Jadkval Pelayanan okupasi terapi adalah han:
Senin & Kamis : stroke, parkinson dan gangguan syaraf pusat
Selasa & Sabtu : Anak tumbuh kernbang (CP,GDD,SMA, dli)
Rabu & Jumat Anak berkebutuhan khusus (Autis, ADHD,
MR Ganguan Belajar ,, ADD dan Iainnya).
5) Edukasi pasien dalam hal ergonomi, keanianan fisik didalam
linØcungan rumah ataupun tempat kerja (Proper Body
Mechanic) hanya diberikan satu kali dalam setiap periode
terapi.
E. PELAtANAN FISIOTERAPI
1) Rumah sakit menyediakan Pelayanan fisioterapi setiap han
keta.
a. Pelayanan Fisioterapi meliputi Fisoterapi di bagian
Penieriksaan (Assesment), Fisioterapi di bagian Mat,
Fisioterapi di bagian Latihan, Fisioterapi di bagian Anak Pas
b. Jädwal Pelayanan Fisioterapi meliputi:
Senin dan kanñs :Kasus Stroke
-
- Selasa dan Sabtu :Kasus tumbuh kembang a.nak

- Senin dan Sabtu Kasus ljmum
2) Pasien rawat map yang bisa mendapatkan pelayanan
Fisioterapi apabila tidak demam (suhu tubuh normal), tekanan
dar.h stabil 140/90 mm/hg.
3) Pelayanan Fisioterapi untuk pasien rawat map yang
tindakannya dilakukan di poli rawat Jalan Rehabiitasi Medik
meIputi pasien yang membutuhkan tindakan alat fisioterapi
seperti; MWD, TENS,Traksi dan IR, dengan kondisi pasien yang
bisa transfer dari bed ke kursi roda atau menggunakan Bed
dan bisa mempertahankan posisi duduk dalam waktu lama.
61
6 . PELAYANAN SANITASI DAN PERTAMANAN
66.1. Pengelolaan air limbah
A. Pelaksanaan monitoring mutu air bersih (kimia, fisika, biologis)
setiap I satu) bulan sekali.
B. Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali
sesuai peraturan yang berlaku.
C. Pengecekan alat pengolab IPAL (pompa, blower, perpipaan dan bak
kontroj) dilakukan oleh Instalasi Sanitasi dan Pertamanan
sedangkan untuk pemeliharaannya dilakukan oleh pihak ketiga.
D.Pemerifrsaan air RO untuk hemodialisa dilakukan sekali sebulan
clan hksilnya dilaporkan ke Instalasi Sanitasi dan Pertamanan
sedangkan untuk pemeliharaannya dilakukan oleh bagian Instalasi
Pemeljharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (IPSRS).
E. Pemerilcsaan air bersih meliputi pemeriksaan sumber air (sumur
bor daiaxn), tandun dan air yang sudah terdistribusi ke ruangan.
66.2. Pengelolaan lanjutan limbah 33 dilakukan dengan kerjasama melalui
transporter/ pihak ketiga, pembakaran dengan incinerator, dan
sterilisasi gelombang mikro menggunakan aiat sterilwave 8W250.
66.3. Pengelolàan limbah padat domestik/ sanipah rumah tangga
dilakukan dengan kerjasama melalui Bank sampah Dinas
Lingkungan Hidup dan Kebersihan Kota Pekanbaru.
66.4. Pengendalian vektor dan binatang pernbawa penyakit, pengawasan
dilakukan oleh Instalasi Sanitasi dan Pertamanan, sedangkan
pekerjaannya dilakukan oleh pihak ketiga.
6&.5. Pemantauan kualitas udara rumah sakit meliputi pemeriksaan
kualitas udara anibien, etnisi genset, dan emisi incinerator.
666. Pengawasan kebersthan taman, halainan dan petugas cleaning
service dilakukan oleh Instalasi Sanitasi dan Pertamanan, sedangkan
pekexjaatnya dilakukan oleh pihak ketiga.
62
67. PEIJAYANAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN PERALATAN MEDXS
RUMAB SAKIT
67.1. Rumah sakit menetapkari Instalasi Pemeltharaan dan Perbaikan
Peralatan Med-is Rumath Sakit (IV3MRS) sebagai penanggung jawab
dalam enye1enggraan pemeliharaan alat elektromedik meliputi
pengumpulan data alat elektromedik, data alat kerja teknisi
elektomedik, data suku cadang dan bahan.
67.2. Pemelihawan Mat elektromedik antara lain dengan melakukan
penieriksaan fisik, fungsi dan kelengkapan aksesoris, perawatan
terhadap mekanik dan kelistrikan that elektromedik.
60. HUKUM, HUMA dan KEMITRAAN

68.1. Membuat dokunien administrasi.
68.2. Membuat dokumen kajian produk hukum.
68.13. Melaksanakan kegiatan pelayanan telepon.
68.4. Melaksanakan kegiatan pelayanan informasi.
A. Pelayanan informasi RSUD Arifin Achmad disediakan oleh petugas
di Meja Informasi.
B. Pelayana.n rnforxnasi untuk awak media mengenai sebuah kasus/
kejadian luar biasa/ benca.na diberilcan dalam bentuk konferensi
pers di Media Center. Awak media tidak diperkenankan meliput
atau ntrekam gambar di dalam rumah sakit tanpa izin dan
pendanipingan dari Tim Humas RSUD Arifin Achmad.
68.5. Melaksanakan kegiatan Publikasi.
A. Inforniai dipublikasikan kepada nasyarakat .yaitu informasi
tentang pelayanan, pencapaian kerja, dan kegiatan-kegiatan yang
telah dilaksanakan di RSUD Arifin Achmad.
B. Informa$ yang tidaic boleh dipublikasilcan kepada masyarakat
umum 1
yaitu informasi medis pasien. Informasi tersebut hanya
dapat diungkap untuk kepentingan yang telah diatur oleh undang-
undang.
C. Media publikasi yang digunakan antara lain website, papan
pengumuman, media elektronilc TV, banner, brosur dan spanduk.
D. Mengelola pengaduan pelanggan tentang, informasi rumah sakit
melalui kotak saran.
63
68.6. Menerinia dan mengorganisir keluhan dan pengaduan pelanggan
dalam bidang pelayanan.
A. Keluhan dan pengaduan pelanggan disampaikan kepada Unit
Pengaduan dengan membuat laporan teakulis.
B. Unit Pengaduan bertanggung jawab menyampaikan keluhan/
pengaduan unit terkait.
69. STJMBER DAYlk MAIIUSIA

69.1. Bagian SDM mempunyai tugas pokok dan fungsi menyelenggarakan
urusan Kepegawaian dan Pengembangan Kepegawaian di RSUD
Arftin Achmad. Bagian SUM terdiri dark Sub Bag Administ.rasi
Pegawai lan Sub Bag Pengembangan dan Mutasi Pegawai.
69.2. Sub Bagian Pengembangan dan mutasi Pegawai:
A. Melaksana.kan .proses Kenaikan Pangkat Pegawai Reguler dan
Fungs$onal periode April dan Oktober setiap tahunnya.
B. Melal4anakan Orientasi Pegawai ban, balk orientasi umum di
bagian manajemen dan orientasi khusus sesuai profesi dan
kompetensi Pegawai.
C. Melaksanakan kegiatan Rekruitmen pegawai non PNS BLUD RSUD
Arifin Achmad Provinsi Umum.
D.Men.gelola Analisa Jabatan fungsinal umum den fungsional
tertentlu.
E. Mengejola Staridar Konipetensi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama,
Pejabat Administrator dan Pejabat Pengawas di lingkungan RSUD
Alffin ¼êhffiad FtôViuii RiaU.
F. Menyuun dan mengevaluasi Pola Ketenagaan sesuai usulan unit
pelayanan dilingkungan RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
G. Pengelpla.an data Kepegawaian, menyusun dan mengevaluasi
Perencnaan Kebutuhan SDM sesuai usulan unit pelayanan
setiap tahun dan perencanaan kebutuhan SDM untuk 5 tahun
serta penempatan SDM di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
H. MelaklJ!kan monitoring masa berlaku Surat Tanda Registrasi dan
Surat Izin Praktik/Kerja tenaga profesional yang memberi
pelayanan di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
64
I. Menyiapkan SPK dan RICK tenaga profesional yang memberi
pelayanan di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
J. Membuat laporari Bezetting Pegawai.
K. Menyidpkan Penetapan Angka Kredit tPAK) Jabatan P'ungsional
Tertentu di lingkungan RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
L. Menyiapkan proses tugas belajar dan izin belajar bagi Pegawai
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
M.Melaldanakan proses Seleksi Staf Minis dan Non Klinis di RSUD
Arifin Achmad Provinsi Riau.
69.3. Sub Bagian Administrasi Pegawai melakukan:
A. Pengelolaan dan pellayanan administrasi surat menyurat yang
terdiri idari membuat usulan kenaikan gaji berkala, administrasi
cuff, administrasi pensiun, pemberian penghargaan serta menibuat
surat perintah tugas dan niengelola file pegawai.
B. Mernbuat standar prosedur kerja dan uraian tugas pegawai
termas4k menentukan area yang berpotensi teijadi resiko
kekerasan dan upaya inengurangi resiko di tempat kerja.
C. Melaksanakan penilaian kerja pegawai secara berkala yaitu melalui
E sikap, SKIP dan OPPE.
D.Melaksfrnakan kegiatan kepegawaian disiplin pegawai yang terdiri
dan absensi Finger Print, pengadaan pakaian Dinas beserta
kelengkapannya, serta pemberian sanksi dan hukuman disiplin
sesuai dengan aturan kepegawaian.
E. Pengurpsan perceralan PNS.
70. ARSIP/ TATA USAHA

70.1. Tata usaha sebagai ternpat penerimaan surat masuk balk claii unit-
unit internal maupun eksternal.
70.2. Melakukan penyimpanan surat dari rumah sakit setelah in akiif dan
I bidang/ bhgian di unit kearsipan.
70.3. Mernberi penornoran surat keluar yang di tanda tangani oleh
direktur/ direksi sesuai dengan nonienklatur unit pen.golah surat
bagian/ bdang.
70.4. Melakukap pemusnahan surat in aktil sesuai dengan jadwal retensif
aktil dan di laporkan/ disaksikan oleh badan arsip.
65
71. RUMAH TARGGA
71.1. Ketersedian air, listrik dan telepon 24 jam seharl dan dalam waktu 7
hari dalam seminggu secara ter-us menerus.
71.2. 1Componeji listrik yang digunakan di rumah sakit sesuai dengan
standar perundang-undangan.
71.3. Menyediakan, merencanakan dan menguji sumber listrik darurat
serta merdokumentasikan setiap 6 bulan sekali.
71.4. Pemelihaaraan dan kebersihan toilet dilakukan setiap hail sesuai
dengan waktu yang ditentukan dan dilakukan oleh pihak ketiga.
71.5. Pemelihatjaan dan kebersihan perlengkapan alat pemadam kebakaran
oleh pihak ketiga.
71.6. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadam.n darurat secara keseluruhan atau sebagian.
71.7. Pemeliharaan dan kebersihan tangga kebakaran secara berkala agar
bebas hambatan dalam keadaan darurat oleh pihak ketiga.
71.8. Pemeriksan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen
utilitas yahg ada di daftar inventaris dilakukan secara berkala.
71 9 Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
.
1 .
berdasarkan kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko

dan pengalaman rumah sakit.
71.10. Membuat1 daftar in'ventaris kornponen-komponen sistem utilitas dan
memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara
berkala.
71.11. Mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko
paling tihggi terhadap pasien dan staf sepert.i area yang
membutuhkan penerangan, pendinginan, bantuan hidup /ventilator
dan lainnjra).
71.12. Melakukan asesmen resiko secara konferensif untuk mengindetifikasi
ruangari atau area, peralatan, perabotan, dan fasilitas lainya yang
menimbulkan cedera, area yang beresiko terjadinya bahaya
kehilangan, kerusakan atau pengrusakan, ganggua.n, tindak
kekerasan, akses penggunaan oleh orang yang tidak berwenang.
71.13. Melakukan asesinen risiko pra kontruksi (pra contraction risk
assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau
penghancxran ban,gunan/ demolis.
66
71.14. Mencip an lingkungan yang aman dengan menggunakan kartu
identitasl oleh seluruh staf yang bekerja dirumah sakit serta
pemberian identitas terhadap pasien rawat map, penunggu pasien,
enani/penyewa lahan, pengunjung diluar jam berkunjung termasuk
tamu) yahg memasuki area terbatas (restriksi area).
71.15. Melindurigi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan, atau
pengerusàkan barang milik pribadi dan tindakan kekerasan
71.16. Melakukán monitoring dengan memasang kamera sistem closed
circuit television (CCTV) yang dapat dipantau dari ruang sekuriti
pada da&ah terbatas seperti: ruang bayi dan kamar operasi, ruang
anak, 1arjut usia, daerth terpencil auat terisolasi , area parkit dan
lain-lain.
72. KEUANGAN
72.1. PERENC4NAAN
A. merencanakan dan mengganggarkan anggaran untuk kegiatan
rumah pakit baik yang bersumber dad APED maupun dad BLUD.
H. Melakukan moniforing dan evaluasi 'terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berbasis anggaran.
C. Melakukan konsultasi dan koordinasi ke Instansi terkait baik di
tingkat 1provinsi maupun vertical,fpusat.
72.2. PEREENPAHARAAN DAN MOBILISASI DANA
A. Melaksanakan Pengelolaan Pendapatan dengan mengoptimalkan
sumber' pendanaan untuk mendukung kegiatan rumah sakit.
B. Melaksanakan pengawasari terhadap pendapatan bersumber pada
jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, APED,
dan lain-lain pendapatan rumah sakit yang sah.
C. Membuat usulan ke BPKAD untuk pencairan dana dalam rangka
pembayaran gaji, tunjangan dan seluruh transaksi kegiatan yang
telah dilaksanakan.
D. Membuàt laporan pertanggung jawaban pengelauran setiap bulan.
. Membua± laporan penerimaan BLOb sellap bulan baik secara
akrual maupun case basis.
67
72.3. AKUNTANSI DAN PELAPORAII
A. Melakukan verifikasi terhadap seluruh dokumen transaksi sebagal
dasar bembayaran.
H. Menyusun laporan keuangan setiap bulan, triwulan, semester dan
akhir tahun.
C. Meng1itung rasio atas penerhnaan dan pengeluaran rumah sakit.
73. PENDIDIKAN DAN PENELITAN

73.1. Rumah sakit melaksanakan pelayanan Pendidikan formal
berkelanjutan dengan menerima kegiatan praktik klinik (rnenerima
peserta) yaitu PBL, P51K, KKS, PPDS, Study Handing, Magang dan
CIMSA (Centre for Indonesian Medical Students Activies).
73.2. Rumah sakit melaksanakan pelayanar. pelatihan berupa In House
Training (pelatihan dalam rumah sakit) dan Ex House Training
(pelatihan luar rumah sakit).
I 73.3. Rumah sakit melaksanakan pelayanan Penelitian yaitu penelitian
internal dan penelitian eksternal.
73.4. Rumah sakit melaksanakan Pelayanan perpustal.caan balk untuk
internal maupun eksternal rumah sakit.
74. SISTEM INFORMASI RUMAB SMUT

74.1. Sistem Inforniasi Rumah Sakit (SIMRS) dirancang untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit didalam mendukung proses pelayanan
pasien dengan menianfaatkan perangkat teknologi informasi sehingga
pelayanan pasien dapat lebth cepat, efektff dan efisien.
74.2. Sistem Ir4formasi Rumah Sakit (SIMRS) juga dirancang untuk
memenuhi kebutuhan manajemen dalam mengelola rumah sakit
yang mendukung pelayanaxi back office antara lain administrasi
keuangan,, kepegawaian dan pelayanan lainnya di rumah sakit yang
mendukung proses pekeijaan manajemen yang cepat, efektif dan
efisien dalam mengambil keputusan dan kebijakan arab dan tujuan
rumah saldt kedepannya.
74.3. Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIMRS) bertujuan untuk
menjaga keamanan data-data pasien dan data lainnya agar tidak
terjadi kerusakan/kehilangan (error) ataupun kebocoran akses oleh
pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab.
68
74.4. Rumah sakit menetapkan Instalasi Elektronik Data Prosessing (EDP)
untuk bertanggung jawab terhadap ketersediaan pelayanan
operasional SIMRS selama 24 jam dan pengembangan Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIMRS) tidak tergantung kepada pihak
ketiga/ konsultan kecuali secara teknis tidak dapat dilakukan secara
mandiri.
Ditetapkan di Pekanbaru
Padfangga1 : 15April2019
T
RSUD ARIFIN ACHMAD
WLWINSI RIAU,
L
LLY HUSNEDI MARS
bi6a Utama Muda
ip. 19640202 198912 1 002
69

Kebijakan Pelayanan Rsud

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kebijakan Pelayanan Rsud

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD

KEPUTUSAN DJREKTUR KEBIJAKAN PELAYANAN RS I

1. PENYELENGGARAAS PELAYANAN SECARA UMUM 6

Pekanbani flR*1cf101TASI n$IPUI'KA

KEPUTUSA4 DIREKTUR RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

RUMAH SMIT UMUM DAERAR ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

DIREkTUR RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Menin-ibang Bahwa dalam rangka meningkatkari Mutu Pelayanan

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

KESATU Kebijakan Pelayanan RSUD Arfin Achmad Provinsi Riau

LLY HUSNEDI MARS

1. PkNYELENGGABAAN PELAYANAJ( SECARA UMUM

2. PENDAflAflAN PAS LEN

S. IDENTIFIKASI DAN PENANDAAN PASIEN

6. PENGELOLAAN PASIEN BILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR

. PENOLAKAW/ PENGHENTIAN PENGOBATAN

10. PERPINDAMAN PASIEN Dl DALAM RUMAB SAKIT/ TRANSFER PASIEN

11. PERPINDAHAII SSIEN RE LUAR RUMAB SMUT! MERUJUK PASIEN

proses stabiisasi mi hams terdokurnentasi di rekani medis pasien.

12. PENUNDAANJ LAMBATAN PELAYANAN

143. PEMULANGAN IPASIEN

13.4. Discharge Planning dilakukan pada pasien dengan dengan kriteria

14. PENANGANAM PASIEN MELARIKAN DIR!

1. PENANGANAN PASIEN YANG MEMBARAYAKAN DIR! SENDIR! DAN

7. MANAJER PELAYANAN PASIEN

18. lIAR PASIEN DAN KELUARGA

berlaku d Rumah Sakit.

keseha: nya, dan

2(. PELAYARAN PJ1SIEN TAHAP TERMINAL

21. PELAYANAN 1)0 NOT RESUSITASI (DNR)

2. PELAVANAN ?ASI'EN RISIKO TINGGI

23. ASESMEN PASIEN

24. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

26. PELAYANAN GAWAT DARURAT

7. PELAYANAN RAWAT JALAN

28. PELAYANAN 4WAT IN"

29. PELAYANAN PEffWATAN INTEN SIP

30. PELAYARAN PERAWATAN NEONATUS

32. PELAYANAN DIAGNOSTIK DAN TERM!

33. PELAYMIAN JANTUNG TERPADU

3. PELAYANAN (4G1 DAN MULUT

36r. PELAYANAN KFIPARMASIAN

mengguxzakan alat pelindung diri yang sesuai.

SVI. HOMPPE PARMASI DAN TERA?I

38. PELAYAI(AN N!JTRISI MELIPUTI:

D. PenelitiH dan Pengembarigan Gizi Terapan

41.3. Re-asesmen resiko pasien jatuh dilakukan pada perubahan kondisi

42. KOMUNIKASX EFEKTJF

40. MANAJEMEN INSTALASI

44. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN/K3RS

45. TRANSPORTASI PASIEN (AMBULANCE)

4. PEMELIRARAAN SARANA DAN PRASARANA

4+. PELAYANAN S EIULISASI SENTRAL

5. PELAVANAN thy AIDS

5. PELAYANAN TE DOTS dan TB MDR

53. PELAYANAN 14ENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

56. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INF'EKSX

518 PELAYANAN KEPERAWATAN

66. PELAY&NAN REKAM MEDIS

61. PELAYANAN LABORATORIUM

penanganan pengiriman yang an-ian dan pembuangan yang hams

2. PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIOTERAPI