URUTAN BERKAS

1. RAWAT JALAN
A) IGD
1) RM 01 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
2) RM 05 HAL 1-4 TRIAGE IGD DAN REKONSILIASI OBAT
3) RM 06 ASESMEN PERAWAT INSTALASI GAWAT DARURAT

B) RAWAT JALAN POLIKLINIK

1) RM 01 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
2) RM 46 FORMULIR RIWAYAT RAWAT JALAN
3) RM 46 A ASESMEN AWAL KLINIK UMUM
4) RM 46 B ASESMEN AWAL KLINIK MATA
5) RM 46 C ASESMEN AWAL KLINIK JANTUNG
6) RM 46 D ASESMEN AWAL KLINIK THT
7) RM 46 E ASESMEN AWAL KLINIK ANAK
8) RM 46 F ASESMEN AWAL KLINIK BEDAH UMUM
9) RM 46 G ASESMEN AWAL KLINIK ORTHOPEDI
10) RM 46 H ASESMEN AWAL KLINIK KANDUNGAN
11) RM 46 I ASESMEN AWAL KLINIK GIGI
12) RM 46 J ASESMEN AWAL KLINIK JIWA
13) RM 46 H ASESMEN AWAL KLINIK DALAM
14) RM 48 RESUME KLINIK

2. RAWAT INAP
A) KASUS ANAK
1) RM 01 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
2) RM 02 HAL 1-2 PERSETUJUAN UMUM
3) RM 03 HAL 1-2 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
4) RM 05 HAL 1-4 TRIAGE IGD DAN REKONSILIASI OBAT
5) RM 06 ASESMEN PERAWAT INSTALASI GAWAT DARURAT
6) RM 07 OBSERVASI IGD
7) RM 08 SKALA RESIKO
8) RM 09 HAL 1-2 PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH
9) RM 10 HAL 1 PERMINTAAN DPJP
10) RM 10 HAL 2 FORMULIR DAFTAR DPJP
11) RM 11 PENGANTAR RAWAT INAP POLIKLINIK
12) RM 12 HAL 1 PENGANTAR RAWAT INAP IGD
13) RM 12 HAL 2 DAFTAR TILIK TRANFER IGD
14) RM 12 HAL 3 LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN
15) RM 14 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELENGKAPI ADMINISTRASI
16) RM 16 SURAT PERMINTAAN PERMINTAAN KAMAR, KESANGGUPAN MEMBAYAR
SELISIH BIAYA DAN OBAT NON FORNAS
17) RM 17 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PASIEN UMUM
18) RM 24 HAL 1-4 ASESMEN KEPERAWATAN
19) RM 25 ASESMEN PASIEN TERMINAL
20) RM 26 INSTALASI RAWAT INAP
21) RM 27 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERPADU
22) RM 28 ASESMEN AWAL DAN ULANG NYERI Neonatal Infart Pain Scale (NIPS)
23) RM 29 HAL 1 ASESMEN AWAL DAN ULANG NYERI FLACCS ( Untuk pasien bayi,
Anak usia > 1 bulan s/d 3 tahun)
24) RM 32 HAL 1 LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN, MAJAMEN KEBIDANAN, RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KEBIDANAN
 25) RM 32 HAL 2 CATATAN TINDAKAN TERINTEGRASI
26) RM 33 LEMBAR GRAFIK SUHU
27) RM 34 HAL 1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
28) RM 35 HAL 1 LEMBAR OBSERVASI
29) RM 36 LEMBAR PENEMPELAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
30) RM 37 LEMBAR PENEMPELAN SURAT RUJUKAN
31) RM 38 HAL 1 SKRINING GIZI LANJUT
32) RM 38 HAL 2-3 ASUHAN GIZI
33) RM 39 HAL 1 FORMULIR RENCANA PULANG
34) RM 40 RESUME MEDIS

B) KASUS BEDAH
1) RM 01 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
2) RM 02 HAL 1-2 PERSETUJUAN UMUM
3) RM 03 HAL 1-2 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
4) RM 05 HAL 1-4 TRIAGE IGD DAN REKONSILIASI OBAT
5) RM 06 ASESMEN PERAWAT INSTALASI GAWAT DARURAT
6) RM 07 OBSERVASI IGD
7) RM 08 SKALA RESIKO
8) RM 09 HAL 1-2 PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH
9) RM 10 HAL 1 PERMINTAAN DPJP
10) RM 10 HAL 2 FORMULIR DAFTAR DPJP
11) RM 11 PENGANTAR RAWAT INAP POLIKLINIK
12) RM 12 HAL 1 PENGANTAR RAWAT INAP IGD
13) RM 12 HAL 2 DAFTAR TILIK TRANFER IGD
14) RM 12 HAL 3 LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN
15) RM 14 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELENGKAPI ADMINISTRASI
16) RM 15 SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PADA PASIEN REKANAN
17) RM 16 SURAT PERMINTAAN PERMINTAAN KAMAR, KESANGGUPAN MEMBAYAR
SELISIH BIAYA DAN OBAT NON FORNAS
18) RM 17 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PASIEN UMUM
19) RM 19 INFORMED CONSENT
20) RM 21 PERMINTAAN KONSULTASI
21) RM 24 HAL 1-4 ASESMEN KEPERAWATAN
22) RM 25 ASESMEN PASIEN TERMINAL
23) RM 26 INSTALASI RAWAT INAP
24) RM 27 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERPADU
25) RM 28 ASESMEN AWAL DAN ULANG NYERI Neonatal Infart Pain Scale (NIPS)
26) RM 29 HAL 2 ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA
27) RM 32 HAL 1 LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN, MAJAMEN KEBIDANAN, RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KEBIDANAN
28) RM 32 HAL 2 CATATAN TINDAKAN TERINTEGRASI
29) RM 33 LEMBAR GRAFIK SUHU
30) RM 34 HAL 1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
31) RM 35 HAL 1 LEMBAR OBSERVASI
32) RM 35 HAL 2 BALANCE CAIRAN 24 JAM
33) RM 36 LEMBAR PENEMPELAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
34) RM 37 LEMBAR PENEMPELAN SURAT RUJUKAN
35) RM 38 HAL 1 SKRINING GIZI LANJUT
36) RM 38 HAL 2-3 ASUHAN GIZI
37) RM 39 HAL 1 FORMULIR RENCANA PULANG
38) RM 40 RESUME MEDIS
 39) RM 41 PENANDAAN AREA OPERASI (LAKI-LAKI)
40) RM 42 PENANDAAN AREA OPERASI (PEREMPUAN)
41) RM 43 HAL 1 SERAH TERIMA KESELAMATAN PEMBEDAHAN
42) RM 43 HAL 2 STATUS PASIEN PINDAH DARI RUANG PULIH KE RUANG RR
43) RM 44 HAL 1 CEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
44) RM 45 FORMULIR LAPORAN OPERASI
45) RM 46 HAL 1-3 ASUHAN KEPARAWATAN KAMAR OPERASI
46) RM 49 ASESMEN PRA ANESTESI
47) RM 52 INFORM CONSENT ANESTESI
48) RM 53 PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
49) RM 54 HAL 1-4 LAPORAN ANESTESI

C) KASUS KEBIDANAN
1) RM 01 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
2) RM 02 HAL 1-2 PERSETUJUAN UMUM
3) RM 03 HAL 1-2 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
4) RM 05 HAL 1-4 TRIAGE IGD DAN REKONSILIASI OBAT
5) RM 06 ASESMEN PERAWAT INSTALASI GAWAT DARURAT
6) RM 07 OBSERVASI IGD
7) RM 08 SKALA RESIKO
8) RM 09 HAL 1-2 PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH
9) RM 10 HAL 1 PERMINTAAN DPJP
10) RM 10 HAL 2 FORMULIR DAFTAR DPJP
11) RM 11 PENGANTAR RAWAT INAP POLIKLINIK
12) RM 12 HAL 1 PENGANTAR RAWAT INAP IGD
13) RM 12 HAL 2 DAFTAR TILIK TRANFER IGD
14) RM 12 HAL 3 LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN
15) RM 14 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELENGKAPI ADMINISTRASI
16) RM 16 SURAT PERMINTAAN PERMINTAAN KAMAR, KESANGGUPAN MEMBAYAR
SELISIH BIAYA DAN OBAT NON FORNAS
17) RM 17 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PASIEN UMUM
18) RM 19 INFORMED CONSENT
19) RM 24 HAL 1-4 ASESMEN KEPERAWATAN
20) RM 26 INSTALASI RAWAT INAP
21) RM 27 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERPADU
22) RM 29 HAL 2 ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA
23) RM 32 HAL 1 LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN, MAJAMEN KEBIDANAN, RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KEBIDANAN
24) RM 32 HAL 2 CATATAN TINDAKAN TERINTEGRASI
25) RM 33 LEMBAR GRAFIK SUHU
26) RM 34 HAL 1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
27) RM 35 HAL 1 LEMBAR OBSERVASI
28) RM 35 HAL 2 BALANCE CAIRAN 24 JAM
29) RM 36 LEMBAR PENEMPELAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
30) RM 37 LEMBAR PENEMPELAN SURAT RUJUKAN
31) RM 38 HAL 1 SKRINING GIZI LANJUT
32) RM 38 HAL 2-3 ASUHAN GIZI
33) RM 39 HAL 1 FORMULIR RENCANA PULANG
34) RM 40 RESUME MEDIS
35) RM 50 HAL 1-3 ASESMEN AWAL KEBIDANAN
36) RM 51 LAPORAN PERSALINAN
37) LEMBAR PARTOGRAF
D) KASUS BAYI BARU LAHIR
1) RM 01 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
2) RM 02 HAL 1-2 PERSETUJUAN UMUM
3) RM 03 HAL 1-2 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
4) RM 08 SKALA RESIKO
5) RM 09 HAL 1-2 PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH
6) RM 10 HAL 1 PERMINTAAN DPJP
7) RM 10 HAL 2 FORMULIR DAFTAR DPJP
8) RM 14 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELENGKAPI ADMINISTRASI
38) RM 17 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PASIEN UMUM
9) RM 27 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERPADU
50) RM 28 ASESMEN AWAL DAN ULANG NYERI Neonatal Infart Pain Scale (NIPS)
51) RM 32 HAL 1 LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN, MAJAMEN KEBIDANAN, RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KEBIDANAN
52) RM 32 HAL 2 CATATAN TINDAKAN TERINTEGRASI
10) RM 33 LEMBAR GRAFIK SUHU
39) RM 34 HAL 1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
11) RM 35 HAL 3 OBSERVASI NEONATUS
12) RM 36 LEMBAR PENEMPELAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
13) RM 37 LEMBAR PENEMPELAN SURAT RUJUKAN
14) RM 40 RESUME MEDIS
15) RM 52 HAL 1-3 FORMULIR ASESMEN AWAL NEONATUS
16) RM 60 HAL 1-2 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR DAN SERAH TERIMA

E) KASUS DEWASA
1) RM 01 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
2) RM 02 HAL 1-2 PERSETUJUAN UMUM
3) RM 03 HAL 1-2 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
4) RM 05 HAL 1-4 TRIAGE IGD DAN REKONSILIASI OBAT
5) RM 06 ASESMEN PERAWAT INSTALASI GAWAT DARURAT
6) RM 07 OBSERVASI IGD
7) RM 08 SKALA RESIKO
8) RM 09 HAL 1-2 PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH
9) RM 10 HAL 1 PERMINTAAN DPJP
10) RM 10 HAL 2 FORMULIR DAFTAR DPJP
11) RM 11 PENGANTAR RAWAT INAP POLIKLINIK
12) RM 12 HAL 1 PENGANTAR RAWAT INAP IGD
13) RM 12 HAL 2 DAFTAR TILIK TRANFER IGD
14) RM 12 HAL 3 LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN
15) RM 14 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELENGKAPI ADMINISTRASI
40) RM 16 SURAT PERMINTAAN PERMINTAAN KAMAR, KESANGGUPAN MEMBAYAR
SELISIH BIAYA DAN OBAT NON FORNAS
41) RM 17 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PASIEN UMUM
42) RM 24 HAL 1-4 ASESMEN KEPERAWATAN
43) RM 26 INSTALASI RAWAT INAP
16) RM 27 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERPADU
17) RM 29 HAL 2 ASESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA
18) RM 32 HAL 1 LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN, MAJAMEN KEBIDANAN, RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KEBIDANAN
19) RM 32 HAL 2 CATATAN TINDAKAN TERINTEGRASI
20) RM 33 LEMBAR GRAFIK SUHU
21) RM 34 HAL 1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
22) RM 35 HAL 1 LEMBAR OBSERVASI
23) RM 36 LEMBAR PENEMPELAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
24) RM 37 LEMBAR PENEMPELAN SURAT RUJUKAN
25) RM 38 HAL 1 SKRINING GIZI LANJUT
26) RM 38 HAL 2-3 ASUHAN GIZI
27) RM 39 HAL 1 FORMULIR RENCANA PULANG
28) RM 40 RESUME MEDIS