CHEKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN STATUS REKAM MEDIS

No. RM :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
TERISI
CHECKLIST
No. RM NAMA FORMULIR RM TIDAK PERUBAHAN
LENGKAP
LENGKAP
RAWAT JALAN IBU (POLI)
MR.1 RINGKASAN MASUK & KELUAR
MR.2 DATA PASIEN
MR.3 PERNYATAAN PENJAMIN
MR.23 FORMULIR PERMINTAAN & BUKTI PELAYANAN JKN (2 rangkap)
MR.4 FORMULIR OBAT PASIEN BAWA PULANG
MR.5 RESUME MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
RAWAT INAP IBU
PERATURAN TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP
PERSETUJUAN UMUM ATAU GENERAL CONSENT
MR.1 LEMBAR KELUAR MASUK
MR.2 DATA PASIEN
MR.3 PERNYATAAN PENJAMIN
MR.4 ASSESMENT (CATATAN) MEDIS GAWAT DARURAT
MR.5 RESUME MEDIS TRANSFER PASIEN IRD
MR.6 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP (2 LEMBAR)
MR.7 FORMULIR DERAJAT NYERI LANJUTAN
MR.16 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
MR.17 BUKTI KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI
MR.18 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN
MR.19 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
MR.20 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
MR.21 FORMULIR (SCORE) PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
MR.22 SCORE PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK
MR.23 CATATAN ASUHAN GIZI
MR.24 ASSESMENT KHUSUS KEBIDANAN/PERSALINAN
MR.25 PATOGRAF
MR.26 MANAJEMEN ASUHAN KEBUTUHAN PASIEN KALA I
MR.27 MANAJEMEN ASUHAN KEBUTUHAN PASIEN KALA II
MR.28 MANAJEMEN ASUHAN KEBUTUHAN PASIEN KALA III
MR.29 DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASKEP PADA PASIEN POST PARTUM
MR.30 LAPORAN PERSALINAN PERVAGINAM
MR.31 ASSESMENT TERMISI KEHAMILAN
MR.33 FORMULIR KONSULTASI RUJUKAN PASIEN
MR.34 TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
MR.35 CATATAN HARIAN PERAWAT
MR.36 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERRAL
MR.39 FORMULIR PENGGUNAAN OBAT
MR.40 DAFTAR OBAT-OBATAN YANG MENIMBULKAN ALERGI PADA PASIEN
MR.41 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
MR.42 FORMULIR OBAT PASIEN BAWA PULANG
MR.43 LAPORAN PEMANTAUAN PASIEN PENGGUNA ALKES RESIKO INFEKSI
MR.44 PERENCANAAN PULANG
MR.45 ASSESMEN AWAL PASIEN PULANG DALAM KONDISI KRITIS
MR.46 ASSESMENT AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL
MR.47 ASSESMENT AWAL PASIEN PULANG DALAM KONDISI KHUSUS
MR.48 FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITA (DNR)
MR.49 SURAT PERMINTAAN PINDAH/PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
MR.50 FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
MR.51 ASSESMENT PRA ANESTESI
MR.52 ASSESMENT PERIOPERATIF
MR.53 INDIKASI SECTIO CAESARIA
MR.54 CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI
MR.55 PEMANTAUAN ANESTESI (3LEMBAR)
MR.56 MR.9 LAPORAN OPERASI
MR.57 PEMAKAIAN KASA DAN ALAT INSTRUMEN
MR.58 RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP/RAWAT JALAN
MR.60 ASSESMNENT PASIEN DENGAN RESIKO MENDAPATKAN KEKERASAN
 CHEKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN STATUS REKAM MEDIS
No. RM :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
TERISI
NAMA FORMULIR RM No. RM TIDAK
LENGKAP LENGKA
P
RAWAT RINGKASAN MASUK & KELUAR MR. 1
JALAN IBU
(POLI) DATA PASIEN MR. 2
PERNYATAAN PENJAMIN MR. 3
FORMULIR PERMINTAAN & BUKTI PELAYANAN JKN (2 rangkap) MR. 23
FORMULIR OBAT PASIEN BAWA PULANG MR. 4
RESUME MEDIS PASIEN RAWAT JALAN MR. 5
RAWAT RINGKASAN MASUK & KELUAR MR. 1
JALAN
ANAK DATA DASAR BAYI DAN IMUNISASI (BBL) MR. 6
(POLI) PERNYATAAN PENJAMIN MR. 3
FORMULIR PERMINTAAN & BUKTI PELAYANAN JKN (2 rangkap) MR. 23
FORMULIR OBAT PASIEN BAWA PULANG MR. 4
RESUME MEDIS PASIEN RAWAT JALAN MR. 5
IGD RINGKASAN MASUK & KELUAR MR. 1
DATA PASIEN MR. 2
PERNYATAAN PENJAMIN MR. 3
ASSESMENT GAWAT DARURAT MR. 7
FORMULIR RUJUKAN PASIEN (2 rangkap) MR. 8
DATA MATERNAL DAN PERINATAL MR. 9
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI MR. 10
PEMBERIAN INFORMASI & PERSETUJUAN TINDAKAN MR. 11
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN MR. 12
SKALA RESIKO JATUH PASIEN DEWASA MR. 13
SKALA RESIKO JATUH PASIEN ANAK MR. 14
SURAT PERMINTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI MR. 15
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG MR. 17
RAWAT PERATURAN TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP
INAP IBU
PERSETUJUAN UMUM ATAU GENERAL CONCENT
RESUME MEDIS RAWAT INAP MR. 18
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS KEBIDANAN MR. 19
EDUKASI TERINTEGRASI RAWAT INAP MR. 20
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI MR. 10
SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP) MR. 21
FORMULIR BUKTI PELAYANAN RTL (2 rangkap) MR. 22
FORMULIR PERMINTAAN & BUKTI PELAYANAN JKN (2 rangkap) MR. 23
BUKTI PERAWATAN PESERTA JKN (2 rangkap) MR. 24
PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI (3 rangkap) MR. 25
FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH (2 rangkap) MR. 26
MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH MR. 27
LAPORAN DUGAAN REAKSI TRANSFUSI MR. 28
RENCANA KEPERAWATAN MR. 29
CATATAN PEMAKAIAN OBAT MR. 30
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT MR. 31
 PERSETUJUAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI MR. 32
FORMULIR OBAT PASIEN BAWA PULANG MR. 4
SURAT PERMINTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI MR. 15
PERENCANAAN PASIEN PULANG MR. 16

RAWAT PERATURAN TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP

INAP ANAK
PERSETUJUAN UMUM ATAU GENERAL CONCENT
RESUME MEDIS RAWAT INAP MR. 18
ASSESMENT KHUSUS PEDIATRIK MR. 33
FORMULIR RUJUKAN PASIEN MR. 8
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI MR. 10
SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP) MR. 21
FORMULIR BUKTI PELAYANAN RTL (2 rangkap) MR. 22
FORMULIR PERMINTAAN & BUKTI PELAYANAN JKN (2 rangkap) MR. 23
BUKTI PERAWATAN PESERTA JKN (2 rangkap) MR. 24
RENCANA KEPERAWATAN MR. 29
CATATAN PEMAKAIAN OBAT MR. 30
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT MR. 31
FORMULIR OBAT PASIEN BAWA PULANG MR. 4
SURAT PERMINTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI MR. 15
PERENCANAAN PASIEN PULANG MR. 16
KAMAR FORMULIR PERMINTAAN DPJP MR. 34
BERSALIN
PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI (3 rangkap) MR. 25
FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH MR. 26
MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH MR. 27
LAPORAN DUGAAN REAKSI TRANSFUSI MR. 28
PENGKAJIAN AWAL ASUHAN KEBIDANAN MR. 35
GRAFIK SUHU, NADI DAN CATATAN KHUSUS MR. 36
PARTOGRAF MR. 37
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI MR. 10
RENCANA KEPERAWATAN MR. 29
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASKEP PADA PASIEN POST PARTUM MR. 38
LAPORAN PERSALINAN PERVAGINA MR. 39
INDIKASI SECTIO CAESAREA MR. 42
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG MR. 17
FORMULIR RUJUKAN PASIEN MR. 8
KAMAR RUJUKAN (KONSUL) INTEREN MR. 43
OPERASI
ASSESMENT PRA ANESTESI MR. 40
STATUS ANESTESI MR. 41
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN MR. 44
ASSESMENT PERIOPERATIF MR. 45
KEADAAN PRA BEDAH MR. 46
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI MR. 47
LAPORAN PEMBEDAHAN MR. 48
PEMAKAIAN KASA DAN ALAT INSTRUMEN MR. 49
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG MR. 17
BAYI BARU KETERANGAN LAHIR
LAHIR
PERATURAN TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP
PERSETUJUAN UMUM ATAU GENERAL CONCENT
RINGKASAN MASUK & KELUAR MR. 1
PERNYATAAN PENJAMIN MR. 3
DATA MATERNAL DAN PERINATAL MR. 9
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI MR. 10
PEMBERIAN INFORMASI & PERSETUJUAN TINDAKAN MR. 11
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN MR. 12
EDUKASI TERINTEGRASI RAWAT INAP MR. 20
SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP) MR. 21
FORMULIR BUKTI PELAYANAN RTL (2 rangkap) MR. 22
FORMULIR PERMINTAAN & BUKTI PELAYANAN JKN (2 rangkap) MR. 23
BUKTI PERAWATAN PESERTA JKN (2 rangkap) MR. 24
RENCANA KEPERAWATAN MR. 29
CATATAN PEMAKAIAN OBAT MR. 30
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT MR. 31
INFORMASI KEBIDANAN & KESEHATAN ANAK MR. 50
NEW BALLARD SCORE MR. 51
FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI MR. 52
STATUS BAYI BARU LAHIR MR. 53
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR MR. 54
ASSESMENT PASIEN RAWAT INAP NEONATUS MR. 55
GRAFIK SUHU, NADI DAN CATATAN KHUSUS MR. 36
FORMULIR OBAT PASIEN BAWA PULANG MR. 4
SURAT PERMINTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI MR. 15
PERENCANAAN PASIEN PULANG MR. 16
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG MR. 17
FORMULIR RUJUKAN PASIEN MR. 8
APAN PENGISIAN STATUS REKAM MEDIS

CHECKLIST
PERUBAHAN