PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI No.

Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS Nama
Jalan Raya Karanggede-Gemolong Km. 13 Andong, Kec. Andong, Kab.Boyolali
Tanggal Lahir :
Alamat :
KP. 57385 Nomor Telp./Faks. 081575290555 Email : rsudwaraswiris@gmail.com

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN KEBIDANAN

Asal pasien : Datang sendiri Rujukan dari .................... Tanggal/jam :....................../...............
1. Anamnesa : Auto anamnesa Allo anamnesa
a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada Ada, sebutkan ....

Riwayat operasi :
d. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada Ada, sebutkan ....
e. Riwayat penggunaan obat : tidak ada Ada, sebutkan ....
f. Riwayat alergi : tidak ada Ada, sebutkan ....
g. Riwayat menstruasi
Menarche umur : .........th, Lamanya haid.........hari, Ganti pembalut.......x/hari,
Siklus........hari Teratur Tidak
Keluhan Dismenorhoe Spotting Menorrhargia Metrorhargia Lain-lain
h. Riwayat kehamilan sekarang (apabila pasien hamil)
G____P____A____ HPHT :_________ _HPL :___________UK :____________
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini_______________________________________
i. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
TAHUN TEMPAT UMUR JENIS
NO PENOLONG PENYULIT L/P BB H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN

2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : CM Apatis Lainnya .....
c. GCS : E ....... V ....... M ........
d. Tanda tanda vital : TD :............ mmHg S : .....٥C N :.......x/mnt RR : ......x/mnt
BB : .......... kg TB :......Cm LILA : .........Cm
e. STATUS OBSTETRI
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Auskultasi :
 Inspekulo :
 Pemeriksaan dalam :
 Lain-lain :
3. Sosial Ekonomi
a. Hubungan dengan keluarga : Dekat Kurangdekat Lainnya ....
b. Tempat tinggal : Rumah Panti asuhan Lainnya ....
c. Lingkungan rumah : Aman Bermasalah, sebutkan ....
4. Psikologis
a. Persepsi terhadap penyakit : Cobaan tuhan Hukuman Lainnya ....
b. Respon terhadap penyakit : Menerima Murung/diam Lainnya ....
c. Gangguan konsep diri : Tidak Ya, jelaskan ....
d. Reaksi interaksi : kooperatif tidak kooperatif, jelaskan ...
5. Nilai, Keyakinan, Spiritual
a. Nilai :
b. Keyakinan :
c. Kegiatan ibadah :

Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai

 6. Skrinning gizi awal
Skrining Gizi Pasien Dewasa LLA (lingkar lengan atas) : .... cm
Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak tahu/tidak yakin/baju terlalu longgar 2
c. Jika iya berapa penurunan BB tersebut
- 1-5 kg 1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- > 15 kg 4
2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total
Skor MST ≤1 ≥2
Jika skor MST ≥ 2 atau pasien dengan diagnosis khusus (fraktur tulang panggul, penyakit kronis, hepatitis, HD, DM, kanker, bedah digestive, stroke,
pneumonia berat, cidera kepala, luka bakar, pasien ICU/HCU, geriarti, psikiarti, gizi buruk) akan dilakukan asesmen lanjut oleh ahli gizi
7. Pemeriksaan resiko jatuh
Skala morse fall (dewasa) : Rendah (0-24) Sedang (25-44) Tinggi (≥45)

8. Pemeriksaan skala nyeri (diisi jika terdapat nyeri)

Provocating : Biologis Inpartus Kimia Fisik Lainnya ...
Quality : Diremas Tertekan Teriris Lainnya ....
Region : .........................
Severate : Tidak nyeri (0) Ringan (1-3) Sedang (4-6) Berat 7-1

Time : Konstan Intermitten Lain-lain ....

9. Pengkajian Fungsi
a. Sensorik Normal Tidak normal, jelaskan ....
b. Kognitif Orientasi penuh Lainnya ....
c. Motorik Normal Tidak normal, jelaskan ....
10.Obat yang dibawa pasien / rekonsiliasi
Riwayat pengobatan Obat yang diminum
Nama obat, dosis, cara pemberian Rutin Sedang Berlanjut
dikonsumsi dikonsumsi Ya Tidak

Obat yang dibawa :

Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai

11.Asesmen kebutuhan edukasi
□ Persetujuan umum □ Keluhan pasien/keluarga terkait
□ Informed consent pelayanan
□ Penundaan tindakan/pelayanan □ Diet/nutrisi
□ Penolakan tindakan/pengobatan □ ...........
□ DNR □ ..........
□ Manajemen nyeri □ ..........
12.Diagnosa Kebidanan

13.Masalah Kebidanan

14.Rencana Asuhan

PASIEN (P3)/DISCHARGE PLANNING

Umur >60 tahun : Tidak Ya
Keterbatasan mobilitas : Tidak Ya
Perawatan atau pengobatan lanjutan : Tidak Ya
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari: Tidak Ya
Bila salah satu jawaban “ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :
□ Perawatan diri (mandi, bak, bab)
□ Pemantauan obat dan pemberian obat
□ Perawatan luka
□ Latihan fisik lanjutan
□ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ bantuan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan
□ ......
dijelaskan kepada :
□ Pasien
□ Keluarga pasien, nama ............................. sebagai ................... dari pasien.
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien dan keluarga, dikarenakan ..............................

Mengetahui,
Pasien/Keluarga Bidan

(...............................) (...............................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai