GENERAL CONSENT

SOP No. Dokumen :

No. Revisi : 0

Tanggal terbit : 3 Januari 2022

Halaman : 1/2
PUSKESMAS
dr. Karyadi
PLANTUNGAN
NIP:197010012009041001
1. Pengertian Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent) adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang
akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses pemeriksaan,
perawatan dan pengobatan.
2. Tujuan Sebagai standar operasional prosedur dalam pengisian formulir general
consent.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Plantungan Nomor ……. Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Plantungan
4. Referensi Pedoman Pendaftaran Dan Rekam Medis Puskesmas Plantungan
5. Langkah-langkah 1. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang
formulir general consent
2. Petugas mengarahkan pasien atau keluarga mengisi formulir dan
menandatangani formulir general consent
3. Petugas harus menjawab pertanyaan pasien atau keluarga apabila ada
yang belum paham
4. Petugas memastikan semua data yang diisikan pasien atau keluarga
pasien sudah sesuai dan benar
5. Petugas menandatangani formulir general consent

6. Diagram Alir
Petugas memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang formulir general consent
Petugas mengarahkan pasien
atau keluarga mengisi
formulir dan menandatangani
formulir general consent

Petugas memastikan semua

Petugas harus menjawab
data yang diisikan pasien atau
pertanyaan pasien atau
keluarga pasien sudah sesuai
keluarga apabila ada yang
dan benar
belum paham

Petugas menandatangani formulir general consent

 PENYAMPAIAN INFORMASI

SOP No. Dokumen :

SOP/C/I/2022/Pkm.Plt/004

No. Revisi : 1

Tanggal terbit : 3 Januari 2022

Halaman : 2/3
PUSKESMAS
dr. Karyadi
PLANTUNGAN
NIP:197010012009041001

7. Unit Terkait a. Pemeriksaan Umum

b. KIA/KB
c. MTBS
d. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
e. Laborat
f. Lansia
g. TB Paru
h. Ruang Tindakan

8. Rekam Histori Perubahan

No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan