PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Jalan K.L. Yos Sudarso Km 11,1 Kelurahan Kota Bangun
Kecamatan Medan Deli 20243 Telp. (061) 6854190
Email : puskmedandeli.medan@gmail.com

CHECKLIST HASIL MONITORING TERHADAP EVALUASI INFORMED

CONSENT

Ruangan :
No. Rekam Medis :

LENGKAP
No KEGIATAN KET
YA TIDAK
1. Apakah petugas membuat informed
consent pada setiap tindakan medis ?
2. Apakah petugas menjelaskan
diagnosis dan tata cara medis kepada
pasien ?
3. Apakah petugas menjelaskan tujuan
tindakan medis yang akan dilakukan
?
4. Apakah petugas menjelaskan
alternatif tindakan lain dan
resikonya?
5. Apakah petugas menjelaskan
komplikasi dari tindakan yang
mungkin terjadi ?
6. Apakah petugas menjelaskan
prognosis tindakan yang dilakukan ?
7. Apakah petugas kelengkapan
identitas pasien ?
8. Apakah terdapat tanda tangan pasien
dan atau keluarga dan saksi pada
lembar informed consent ?
9. Apakah terdapat tanda tangan petugas
pada lembar informed consent ?
Total Persentase
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Jalan K.L. Yos Sudarso Km 11,1 Kelurahan Kota Bangun
Kecamatan Medan Deli 20243 Telp. (061) 6854190
Email : puskmedandeli.medan@gmail.com

REKAPITULASI CHECKLIST HASIL MONITORING TERHADAP EVALUASI

INFORMED CONSENT

NO NO REKAM MEDIK PERSENTASE

YA TIDAK
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Jalan K.L. Yos Sudarso Km 11,1 Kelurahan Kota Bangun
Kecamatan Medan Deli 20243 Telp. (061) 6854190
Email : puskmedandeli.medan@gmail.com

CHECKLIST TERHADAP EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

JAWABAN
NO URAIAN KEGIATAN
YA TIDAK
1. Apakah kegiatan evaluasi informed 
consent ini di lakukan tiap 1 bulan sekali ?
2. Apakah petugas mengambil secara acak 
lembar informed consent sebanyak 10
lembar ?
3. Apakah petugas melakukan pengecekan 
kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi :
a. Nama dan Umur Penanggung
jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan
surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien
/keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Apakah petugas mencatatkan tanggal 
dilakukan informed consent ?
5. Apakah semua tindakan dibuat informed 
consent ?
6. Apakah petugas mencatat dan mengisi 
ceklist evaluasi informed consent ?
7. Apakah petugas mencatat hasil penilaian 
dari checklist tersebut ?
8. Apakah petugas membuat laporan untuk 
hasil penilaian tersebut dan melaporkan
kepada kepala puskesmas ?
Total Persentase atau CR
Jawaban YA = 37.5%
Jawaban TIDAK = 62.5 %
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Jalan K.L. Yos Sudarso Km 11,1 Kelurahan Kota Bangun
Kecamatan Medan Deli 20243 Telp. (061) 6854190
Email : puskmedandeli.medan@gmail.com

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT

1. Pelaksanaan evaluasi informed consent Belum dilakukan Dilakukan evaluasi informed consent berdasarkan SOP yang telah
belum dilakukan di Puskesmas Medan disepakati setiap sebulan sekali
Deli

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Medan Deli

dr. Nurlelin
NIP: 196411061991012001