Checklist Dokumen Telusur Bab 7 - 9

DOKUMEN TELUSUR BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
7.1 PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN

Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
7.1.1
pelanggan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
SK Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan    
EP 1 Tersedia prosedur pendaftaran
rujukan)
SOP Pendaftaran    
EP 2 Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan Alur Pendaftaran    
Bukti pelaksanaan Sosialisasi SOP Pendaftaran pada
   
Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas
EP 3
prosedur tersebut Bukti (video/foto) pelaksanaan MonEv kepatuhan
   
petugas thd Prosedur Pendaftaran (Checklist SOP)
Bukti (video/foto) pelaksanaan Sosialisasi prosedur
pendaftaran pada pasien (Alur Pendaftaran & Alur    
Pelanggan mengetahui dan
EP 4 Pelayanan Klinis)
mengikuti alur yang ditetapkan
Media informasi pendaftaran (Papan alur pasien,
   
brosur, leaflet, poster, dsb.)
Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan / SOP Survei Kepuasan Pelanggan (kotak
   
EP 5 pelanggan puas terhadap proses saran / sms / koin kepuasan pelanggan)
pendaftaran. (REKOM SURVEYOR) Hasi-hasil Survei Kepuasan Pelanggan    
Bukti pelaksanaan Pertemuan pembahasan hasil
Terdapat tindak lanjut jika
survey dan complain pelanggan (evaluasi, analisis,    
EP 6 pelanggan tidak puas. (REKOM
tindak lanjut)
SURVEYOR)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut (implementasi)    
Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran
(Ketepatan identitas pasien.
EP 7 Minimal dengan identifikasi verbal, SOP Identifikasi Pasien    
menggunakan dua cara identifikasi
yang relative tidak berubah: NIK, Tgl
lahir)
7.1.2 Informasi ttg pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
EP 1 Tersedia media informasi tentang Media Informasi Pendaftaran di Tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran (Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
   
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan)
EP 2 Semua pihak yang membutuhkan Bukti Hasil evaluasi (melalui survey) terhadap
informasi pendaftaran memperoleh penyampaian informasi pendaftaran di tempat
   
informasi sesuai dengan yang pendaftaran
dibutuhkan
EP 3 Pelanggan dapat memperoleh SOP penyampaian informasi    
informasi lain tentang sarana Media Informasi (Brosur, leaflet, poster,
pelayanan, antara lain tarif, jenis ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan,
pelayanan, rujukan, ketersediaan antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
   
tempat tidur untuk Puskesmas ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
lain yang dibutuhkan dibutuhkan)
Masukkan juga dalam Survey : Pendapat pelanggan
   
dalam hal memperoleh informasi lain
EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta    
sesuai yang dibutuhkan ketika informasi oleh pelanggan
meminta informasi kepada petugas.
Evaluasi terhadap tanggapan petugas akan
   
permintaan informasi
EP 5 Tersedia informasi tentang Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
kerjasama dengan fasilitas rujukan MOU dengan tempat rujukan (RS, Laboratorium)    
lain
EP 6 Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
kerja sama dengan fasilitas rujukan dengan fasilitas rujukan lain    
lain
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
7.1.3
pendaftaran
EP 1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban
diinformasikan selama proses pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan
pendaftaran dengan cara dan pengumunan, poster, dsb. (Catatan: acuan UU No.    
bahasa yang dipahami oleh pasien 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009
dan/keluarga tentang Rumah Sakit)
EP 2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti pelaksanaan Sosialisasi hak dan kewajiban
diperhatikan oleh petugas selama pasien pada karyawan.    
proses pendaftaran
EP 3 Terdapat upaya agar SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
   
pasien/keluarga dan petugas pasien dan petugas.
memahami hak dan kewajiban Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
masing-masing (Sosialisasi hak dan kewajban pasien. Penyampaian
   
hak dan kewajiban pasien pada saat pasien
mendaftar).
EP 4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,
yang terlatih dengan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
   
memperhatikan hak-hak pasien/ dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti.
keluarga pasien
EP 5 Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
   
bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 Petugas tersebut bekerja dengan efi SOP Pendaftaran (di dalamnya terdapat Proses
sien, ramah, dan responsive pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah,    
terhadap kebutuhan pelanggan responsive, efisien)
EP 7 Terdapat mekanisme koordinasi SOP Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran
petugas di ruang pendaftaran dengan Unit-unit Penunjang Terkait (mis. SOP Rapat
dengan unit lain/ unit terkait agar antar unit kerja, SOP transfer pasien)    
pasien/keluarga pasien memperoleh
pelayanan.
EP 8 Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
memenuhi hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
pasien/keluarga, dan petugas dalam karyawan (misal melalui rapat)    
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
EP 1 Tersedia tahapan dan prosedur SOP Alur Pelayanan Pasien    
pelayanan klinis yang dipahami oleh Bukti sosialisasi SOP Alur Pelayanan Pasien    
petugas Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan (daftar tilik pelaksanaan SOP Alur    
Pelayanan Pasien)
EP 2 Sejak awal pasien/keluarga SOP Alur Pelayanan Pasien    
memperoleh informasi dan paham Pemberian informasi kepada pasien / keluarga ttg
terhadap tahapan dan prosedur tahapan / prosedur pelayanan klinis (Terangkan
   
pelayanan klinis prosedur pelayanan klinis secara utuh kepada pasien
/ keluarganya)
EP 3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
Puskesmas berserta jadwal jadwal pelayanan    
pelayanan
EP 4 Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain
kesehatan lain untuk menjamin (Untuk melengkapi rujukan balik, perbaiki bentuk
kelangsungan pelayanan klinis kerjasama dengan rumah sakit rujukan untuk
   
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, menjamin kelangsungan pelayanan klinis, mencakup
dan rujukan konsultatif). rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif)
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang    
bekerjasama.
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan
7.1.5
dikurangi
EP 1 Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pertemuan (daftar hadir, notulen, hasil
mengidentifikasi hambatan pertemuan) pembahasan hambatan bahasa dan
bahasa,budaya, kebiasaan, dan budaya di pendaftaran dan rencana tindak lanjutnya
   
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
mengatasi atau membatasi pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
hambatan pada waktu pasien kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.    
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas
EP 3 Upaya tersebut telah dilaksanakan Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
   
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
7.2 PENGKAJIAN
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
7.2.1
pasien/keluarga
EP 1 Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifi
kasi berbagai kebutuhan dan harapan
SOP Pengkajian Awal Klinis (screening)    
pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan. (REKOM
SURVEYOR)
EP 2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
yang kompeten untuk melakukan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan    
kajian klinis
Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga
yang ada dengan persyaratan kompetensi    
EP 3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP Pelayanan Medis    
pada standar profesi dan standar
asuhan. (REKOM SURVEYOR)
SOP Asuhan Keperawatan    
(Monitoring kepatuhan pada SOP klinis/standar
asuhan)
Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis    
Hasil monitoring kepatuhan pada SOP standar
asuhan klinis    
EP 4 Prosedur pengkajian yang ada SK Kebijakan Pelayanan Klinis (harus ada
menjamin tidak terjadi pengulangan memuat :”keharusan praktisi klinis untuk tidak
yang tidak perlu. (REKOM SURVEYOR) melakukan pengulangan yang tidak perlu baik    
dalam pemeriksaan penunjang maupun
Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan pengulangan- pemberian terapi”). Lihat EP 7.1.1.1
pengulangan yang tidak perlu (Dapat juga dilakukan
audit rekam medis oleh puskesmas untuk menganalisis SOP pengkajian (SOP Pengkajian Awal Klinis.
adanya pengulangan yang tidak perlu, dan jika ada
dilakukan tindak lanjut)
Lihat EP 7.2.1.1) mencerminkan pencegahan    
pengulangan yang tidak perlu.
Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya
pengulangan yang tidak perlu. (bukti
evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis    
adanya pengulangan yang tidak perlu)
Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab
7.2.2
terhadap pelayanan pasien
EP 1 Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan
rekam medis. (REKOM SURVEYOR) isi rekam medis    
Pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter,
perawat, bidan, praktisi kesehatan lain) untuk
menyusun form rekam medis (menyepakati informasi
apa yang perlu dituliskan dalam rekam medis)
EP 2 Informasi tersebut meliputi informasi SOP Pengkajian Awal Klinis (memuat “informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, apa saja yang harus diperoleh selama proses    
kajian keperawatan, dan kajian lain pengkajian”). Lihat EP 7.2.1.1
yang diperlukan. (REKOM SURVEYOR) Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian
medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi    
kesehatan lain.
EP 3 Dilakukan koordinasi dengan petugas SK Kebijakan Pelayanan Klinis (harus memuat
kesehatan yang lain untuk menjamin “kebijakan koordinasi dan komunikasi antar    
perolehan dan pemanfaatan informasi praktisi klinis”). Lihat EP 7.1.1.1
tersebut secara tepat waktu. (REKOM SOP Koordinasi dan Komunikasi ttg Informasi    
SURVEYOR) Kajian kpd Petugas / Unit Terkait
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis:
pada waktu transfer, pergantian shift, maupun Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan
pelaporan kasus dan instruksi tindakan sesuai dengan
SOP, demikian juga koordinasi pada kasus yang tercatat dalam rekam medis    
memerlukan penanganan terintegrasi
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
7.2.3
pengobatan
EP 1 Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan Pedoman/SOP Triase    
kebutuhan emergensi. (REKOM
SURVEYOR)
EP 2 Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kriteria ini. (REKOM SURVEYOR) kompetensi petugas yang melayanai di gawat    
darurat.
EP 3 Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan.    
(Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase)
EP 4 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP Rujukan Pasien Emergensi (memuat “proses
stabil terlebih dahulu sesuai stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat    
kemampuan Puskesmas sebelum rujukan untuk menerima rujukan”)
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
kemampuan lebih tinggi. (REKOM
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk.    
SURVEYOR)
Penanggung Jawab: Firman Arif
7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
7.3.1 Tenaga kesehatan/tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN 
EP 1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan kajian
yang profesional dan kompeten pasien. (cek di TU/Kepegawaian/ADMEN) 
Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis. (cek di TU/Kepegawaian/ADMEN) 
Bukti Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang
melakukan pada rekam medis. 
EP 2 Tersedia tim kesehatan antar profesi SK Kebijakan Pelayanan Klinis (harus ada memuat :”jika
yang profesional untuk melakukan diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan 
kajian jika diperlukan penanganan antar profesi”). Lihat EP 7.1.1.1
secara tim (REKOM SURVEYOR) SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara
tim antar profesi bila dibutuhkan.
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home 
care)
Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi 
EP 3 Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
SOP pendelegasian wewenang klinis 
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya) (REKOM SURVEYOR)
EP 4 Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya
mengikuti pelatihan yang memadai, untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan 
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan kompetensi.
profesional yang memenuhi
persyaratan (REKOM SURVEYOR)
Bukti mengikuti pelatihan: sertifikat, kerangka acuan pelatihan. 
7.3.2 Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
EP 1 Tersedia peralatan dan tempat Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas
pemeriksaan yang memadai untuk (Daftar inventaris peralatan klinis sesuai Permenkes No.75 Tahun 
melakukan pengkajian awal pasien 2014 ttg Puskesmas)
secara paripurna (REKOM SURVEYOR) Bukti evaluasi kelengkapan peralatan (bandingkan dg standar
puskesmas menurut Permenkes No.75 thn 2014) 
EP 2 Ada jaminan kualitas terhadap SOP Pemeliharaan Peralatan 
peralatan di tempat pelayanan
(REKOM SURVEYOR: Usulkan kalibrasi
SOP Sterilisasi Peralatan yg perlu disterilisasi 
alat kesehatan kepada Dinas Bukti Jadual pemeliharaan peralatan, jadual kalibrasi. 
Kesehatan, inventarisir peralatan yang
tidak terpakai atau rusak, lalu usulkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi 
penggantian)
EP 3 Peralatan dan sarana pelayanan yang SK KaPus ttg Pemeliharaan Sarana dan Peralatan (di dalamnya
digunakan menjamin keamanan pasien ada jaminan keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak
dan petugas boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang 
(REKOM SURVEYOR: Usulkan kalibrasi disposable/sekali pakai)
alat kesehatan kepada Dinas SOP pemeliharaan sarana (gedung) 
Kesehatan, inventarisir peralatan yang
tidak terpakai atau rusak, lalu usulkan
SOP Sterilisasi Peralatan yg perlu disterilisasi 
penggantian) Monitoring dan evaluasi sterilisasi sesuai dengan SOP. (evaluasi
dan analisis daftar tilik prosedur sterilisasi) 
Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung). 
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan. 
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi. 
Bukti Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan disposable. 
Penanggung Jawab: Ferry Edi
7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan, baik layanan medis maupun
7.4.1
layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi
EP 1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang SK Kebijakan Pelayanan Klinis (memuat Kebijakan penyusunan
jelas untuk menyusun rencana layanan rencana layanan). Lihat EP 7.1.1.1 
medis dan rencana layanan terpadu SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis. 
jika diperlukan penanganan secara tim.
SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpadu. (jika diperlukan
(REKOM SURVEYOR: kebijakan yang jelas
penanganan secara tim)
dan diikuti prosedur yang sistemaris untuk 
menangani kasus - kasus yang memerlukan
kerjasama tim)
EP 2 Setiap petugas yang terkait dalam Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis,
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
dan prosedur tersebut serta terpadu.
menerapkan dalam penyusunan 
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu. (REKOM SURVEYOR)
EP 3 Dilakukan evaluasi kesesuaian SOP Audit Klinis 
pelaksanaan rencana terapi dan/atau Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan kebijakan dan terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis) 
prosedur
EP 4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur.

(REKOM SURVEYOR)
EP 5 Dilakukan evaluasi terhadap Bukti Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. evaluasi/audit klinis. 
(REKOM SURVEYOR)
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
7.4.2
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim Bukti pelaksanaan informed consent.
kesehatan melibatkan pasien dalam (Penilaian oleh surveyor bisa melalui Wawancara/Observasi)
menyusun rencana layanan. (REKOM

SURVEYOR)
EP 2 Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam medis
pasien dengan kejelasan tujuan yang 
ingin dicapai. (REKOM SURVEYOR)
EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut SK Kebijakan Pelayanan Klinis (memuat bagaimana proses
mempertimbangkan kebutuhan penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, 
tata nilai budaya pasien. (REKOM spiritual dan tata nilai budaya pasien). Lihat EP 7.1.1.1
SURVEYOR) Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien. 
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien 
EP 4 Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
pasien/keluarga pasien diperbolehkan (memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
untuk memilih tenaga/ profesi dimungkinkan) 
kesehatan. (REKOM SURVEYOR)
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
7.4.3
kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya
EP 1 Layanan dilakukan secara paripurna SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpadu (SOP layanan
untuk mencapai hasil yang diinginkan terpadu?)
oleh tenaga kesehatan dan 
pasien/keluarga pasien. (REKOM
SURVEYOR)
EP 2 Rencana layanan tersebut disusun Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang
dengan tahapan waktu yang jelas. terkait dalam rekam medis. 
(REKOM SURVEYOR)
EP 3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
dengan mempertimbangkan efisiensi disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia.

(REKOM SURVEYOR)
EP 4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SK Kebijakan Pelayanan Klinis (memuat kewajiban melakukan
dipertimbangkan sejak awal dalam identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien, misalnya 
menyusun rencana layanan. (REKOM risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb). Lihat EP 7.1.1.1
SURVEYOR) Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien 
EP 5 Efek samping dan risiko pengobatan SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko
diinformasikan. (REKOM SURVEYOR) pengobatan
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis 
EP 6 Rencana layanan tersebut Dokumentasi (catatan) rencana layanan terpadu dalam Rekam
didokumentasikan dalam rekam medis. medis 
(REKOM SURVEYOR)
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga SK Kebijakan Pelayanan Klinis (memuat kewajiban melakukan
memuat pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyuluhan kpd pasien). Lihat EP 7.1.1.1 
pasien. (REKOM SURVEYOR) Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis 
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
7.4.4
persetujuan tindakan medik
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh SOP informed consent
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan Bukti pelaksanaan informed consent 
EP 2 Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent
medis/pengobatan tertentu yang 
berisiko
EP 3 Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent = EP 7.4.4.1
persetujuan tersebut 
EP 4 Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
didokumentasikan 
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent. (REKOM SURVEYOR) consent 
Penanggung Jawab: Bdn Kusmiati, SST
7.5
7.5.1
EP 1 Tersedia prosedur rujukan yang jelas SOP rujukan
serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan SOP rujukan
Catatan rujukan pada rekam medis

EP 3 Tersedia prosedur mempersiapkan Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan SOP rujukan = 7.5.1.2
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan
7.5.2
Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada
disampaikan dengan cara yang pasien
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien SOP rujukan = 7.5.1.2 = 7.5.1.4
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis

Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alas an
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan
kapan rujukan harus dilakukan
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
7.5.3
Informasi klinis pasien atau resume Pembuatan resume klinis untuk pasien yang dirujuk
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama SOP rujukan = 7.5.1.2 = 7.5.1.4 = 7.5.2.1
pasien.
Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
Resume klinis memuat kondisi pasien Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis
dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur
dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Resume klinis memuat prosedur dan Sda
tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan Sda
pasien akan pelayanan lebih lanjut
7.5.4
1. Selama proses rujukan secara Monitoring pasien selama proses rujukan
langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten. SOP rujukan= 7.5.1.2 = 7.5.1.4 = 7.5.2.1 = 7.5.3.1
Form monitoring pasien selama proses rujukan
Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses

rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
2. Kompetensi staf yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi
monitor sesuai dengan kondisi pasien pasien ketika dirujuk untuk melakukan monitoring
kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
Penanggung Jawab: Bdn Siti Marhamah
7.6 PELAKSANAAN LAYANAN
7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
EP 1 Tersedia pedoman dan prosedur Pedoman/panduan pelayanan klinis
pelayanan klinis SOP Pelayanan klinis
EP 2 Penyusunan dan penerapan rencana Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
layanan mengacu pada pedoman dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.
dan prosedur yang berlaku Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
Hasil-hasil audit klinis

EP 3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 Layanan diberikan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan
pasien didokumentasikan klinis dalam rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai
dilakukan berdasarkan perkembangan pasien
perkembangan pasien
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis
rekam medis
Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layana
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Pemberian informasi pada pasien/keluarga sebelum
pasien/keluarga pasien memperoleh memberikan persetujuan tindakan (informed consent)
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang Lembar/formulir informed consent
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent. Bukti pelaksanaan informed consent
7.6.2
1. Kasus-kasus gawat darurat Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus
dan/atau berisiko tinggi yang biasa gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
terjadi diidentifikasi
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi

kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat penanganan pasien gawat darurat,
(emergensi) SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien berisiko tinggi.
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana Merintis dan melaksanakan kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk pelayanan gawat darurat, jika
tersedia pelayanan gawat darurat 24 puskesmas tidak menyediakan pelayanan gawat darurat
jam 24 jam
MOU kerjasama
5. Tersedia prosedur pencegahan Pelaksanaan Kewaspadaan Universal/pengendalian
(kewaspadaan universal) terhadap infeksi
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan
berisiko tinggi. Kewaspadaan Universal
7.6.3
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena pemberian obat dan/atau cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena.
sesuai kebijakan dan prosedur Audit pemberian cairan intravena
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan

intravena
Hasil audit
7.6.4
1. Ditetapkan indikator untuk Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk
memantau dan menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi layanan klinis
layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
terhadap layanan klinis dilakukan menggunakan indikator yang ditetapkan
secara kuantitatif maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan Data hasil monitoring dan evaluasi
untuk mengetahui pencapaian tujuan
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Proses analisis pencapaian indicator
indikator yang dikumpulkan Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap
capaian indicator kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative
lebih rendah
7.6.5
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
untuk mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanjut terhadap
ditindaklanjuti keluhan pasien
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan dan tindak lanjut keluhan keluhan
pasien/keluarga pasien
Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
7.6.6
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis
untuk menghindari pengulangan yang juga memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan
tidak perlu dalam pelaksanaan yang tidak perlu, antara lain melalui: penulisan lengkap
layanan dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi

pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga
untuk menjamin kesinambungan memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan
pelayanan dalam pelayanan.
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan
penunjang yang dibutuhkan klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan
dipadukan dengan baik, sehingga yang tidak perlu
tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
7.6.7
1. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak
memberitahukan pasien dan dan tidak melanjutkan pengobatan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
melanjutkan pengobatan. yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Dalam kebijakan tersebut juga harus memuat informasi
tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan
Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan
Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara

lain untuk menolak atau tidak melanjutkan pegobatan
Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan
memberitahukan pasien dan pengobatan, maka petugas memberikan informasi
keluarganya tentang konsekuensi dari tentang konsekuensi dan tanggung jawab terkait dengan
keputusan mereka keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan Sda
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
4. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya
memberitahukan pasien dan alternatif pelayanan dan pengobatan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
7.7 7.7.1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di SK tentang jenis-jenis
Puskesmas sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan SK tentang tenaga
yang kompeten kesehatan yang
mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan Pelaksanaaan anestesi
prosedur yang jelas local dan sedasi
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas
Catatan dalam rekam

medis tentang anestesi
local dan sedasi yang
diberikan dan proses
monitoringnya
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan Monitoring pasien
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Chek list/form
monitoring
Bukti pelaksanaan
monitoring status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis Pencatatan pemberian
dalam rekam medis pasien anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Bukti pencatatan dalam

rekam medis
7.7.2 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor Proses kajian sebelum
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan melakukan tindakan
pembedahan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilaukan
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor Penyusunan rencana
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. asuhan pembedahan
SOP tindakan
pembedahan
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor Penjelasan pada pasien
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif sebelum melakukan
kepada pasien/keluarga pasien pembedahan
SOP tindakan
pembedahan = 7.7.2.2
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari Pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien consent
SOP informed consent =

7.4.4.1= 7.4.4.3
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan Pelaksanaan
pembedahan
SOP tindakan
pembedahan = 7.7.2.2 =
7.7.2.3
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis Pencatatan laporan
operasi
Bukti catatan operasi

dan anestesi pada
rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera Monitoring status
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis fisiologis pasien
SOP tindakan
pembedahan, yang
didalamnya juga
memuat kegiatan
monitoring pada waktu
pembedahan maupun
pemberian anestesi atau
sedasi
Check list monitoring
status fisiologis pasien
Bukti catatan monitoring

status fisiologis pasien
pada saat dan sesudah
pembadahan dan
anestesi
7.8 7.8.1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek Penyusunan dan
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien Pelaksanaan asuhan
termasuk didalamnya
penyuluhan pada pasien
dan keluarga
Kebijakan pelayanan klinis

memuat kewajiban untuk
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
SOP dan bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien
Bukti catatan dalam rekam

medis
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi Panduan penyuluhan pada
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika pasien
di Puskesmas dan PHBS. Materi pendidikan/
penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/
pada rekam medis
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan Pelaksanaan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi edukasi/penyuluhan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca pasien
Panduan penyuluhan pada

pasien.
Media pendidikan/
penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/
pada rekam medis
penyuluhan
Bukti pencatatan edukasi

pasien/keluarga
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi Penilaian efektivitas
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif pendidikan/ penyuluhan
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang pada pasien, catatan
diberikan pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
Hasil evaluasi terhadap

efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada
pasien
7.9 7.9.1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara Penyediaan makanan
reguler bagi pasien
SOP pemesanan,
penyiapan, distribusi
dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan Pemesanan makanan
dan dicatat untuk semua pasien rawat inap untuk pasien rawat inap
SOP pemesanan,
dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap = 7.9.1.1
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan Penyusunan rencana
pasien asuhan gizi pasien rawat
inap
SOP pemesanan,
dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap = 7.9.1.1 =
7.9.1.2
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang Petugas gizi
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien menawarkan menu
pilihan
Variasi pilihan makanan,

Daftar menu
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, Edukasi pada keluarga
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien tentang pembatasan
diet pasien
SOP pemberian edukasi

bila keluarga
menyediakan makanan
7..9.2 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko Proses penyiapan dan
kontaminasi dan pembusukan distribusi makanan
SOP penyiapan makanan

dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko Proses penyimpanan
kontaminasi dan pembusukan makanan dan bahan
makanan
SOP penyimpanan
makanan dan bahan
makanan mencerminkan
upaya mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan =
7.9.2.1
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan Distribusi makanan,
dan/atau kebutuhan khusus ketepatan waktu
distribusi makanan
Jadual pelaksanaan
distribusi makanan,
catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
7.9.3 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat Pelaksanaan asuhan gizi
terapi gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan Komunikasi dan
dan memonitor pemberian asuhan gizi koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
SOP asuhan gizi =

7.9.3.1
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor Pelaksanaan monitoring
respons pasien terhadap
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis Pencatatan respons
pasien terhadap asuhan
gizi dalam rekam medis
7.10 7.10.1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien SOP pemulangan pasien
dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan Kebijakan pelayanan klinis
dan/tindak lanjut tersebut juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat Pelaksanaan pemulangan
pemulangan dan/tindak lanjut pasien dan tindak lanjut sesuai
kreiteria yang diteapkan
Kriteria pemulangan
pasien dan tindak lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang Tindak lanjut terhadap
dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan umpan balik pasien yang
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. dirujuk kembali
SOP tindak lanjut

terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik
Bukti umpan balik pasien

dari sarana kesehatan
lain, dan bukti tindak
lanjut yang dicatat dalam
rekam medis pasien
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang Penyampaian alternative
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin pelayanan pada pasien
dilakukan yang perlu dirujuk tetapi
tidak mungkin dirujuk
SOP alternatif
penanganan pasien yang
memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
Bukti penyampaian
informasi tentang
alternative pelayanan
pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk
7.10.2 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan Pemberian informasi
diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat tentang tindak lanjut
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang layanan pada saat
lain pemulangan atau rujukan
SOP pemulangan pasien

dan tindak lanjut pasien,
SOP rujukan
Bukti pemberian
informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujuak
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan Melakukan pengecekan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien dengan menanyakan
pada pasien
tentanginformasi yang
diberikan
Bukti bahwa pasien

paham tentang informasi
yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan Evaluasi terhadap
penyampaian informasi tersebut prosedur penyampaian
informasi, perawat
SOP evaluasi terhadap

prosedur penyampaian
informasi
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut
7.10.3 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya Identifikasi kebutuhan
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, dan pilihan pasien selama
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan. proses rujukan meliputi
sebagaimana disebut
pada EP 1
SOP identifikasi
kebutuhan pasien selama
proses rujukan, antara
lain tranportasi rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan Pemberian informasi
pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi tentang alternatif sarana
informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih tujuan rujukan, peluang
sarana pelayanan yang diinginkan bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
SOP rujukan= 7.5.1.2 =

7.5.1.4 = 7.5.2.1 = 7.5.3.1
= 7.5.4.1
Form rujukan
Catatan dalam rekam

medis yang menyatakan
informasi sudah diberikan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan
SOP rujukan, kriteria

pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien Pelaksanaan persetujuan
rujukan
SOP rujukan, form

persetujuan rujukan
8.1 8.1.1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat SK tentang jenis-jenis
dilakukan di Puskesmas pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
Dokumen eksternal:
Panduan pemeriksaan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten Penghitungan kebutuhan
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan tenaga (termasuk di
dalamnya tenaga lab) dan
pola ketenagaan
puskesmas
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang Persyaratan kompetensi
terlatih dan berpengalaman analis/petugas
laboratorium
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (profil
kepegawaian petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Pelaksanaan interpretasi
petugas yang terlatih dan berpengalaman hasil pemeriksaan
laboratorium oleh tenaga
yang kompeten
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium
8.1.2 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, Kebijakan pelayanan
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen laboratorium dan SOP
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SOP pemeriksaan
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan Monitoring kepatuhan
prosedur tersebut terhadap prosedur
pemeriksaan lab
(compliance rate)
SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur
Hasil monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil Evaluasi dan tindak lanjut
pemeriksaan laboratorium pemantauan ketepatan
waktu penyerahan hasil
laboratorium
SOP penilaian ketepatan

waktu penyerahan hasil
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut hasil evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja Kebijakan pelayanan lab
(pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang (didalamnya termasuk
menyediakan pelayanan di luar jam kerja kebijakan pelayanan di luar
jam kerja)
dan SOP pelayanan di luar
jam kerja
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko Kebijakan pelayanan lab
tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya) (didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko
tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat Kebijakan pelayanan lab
pelindung diri bagi petugas laboratorium (didalamnya termasuk
kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri Pelaksanaan pemantauan
dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja terhadap penggunaan APD
SOP penggunaan alat
pelindung diri, SOP
pemantauan terhadap
penggunaan alat
pelindung diri
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, Pengelolaan bahan
dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium berbahaya beracun dan
limbah lab sesuai sop
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium Pengelolaan reagen sesuai
sop
SOP pengelolaan reagen

11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan Pengelolaan limbah medis
limbah medis apakah sesuai dengan prosedur sesuai sop
SOP pengelolaan limbah
8.1.3 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk Penyampaian hasil
laporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan laboratorium
tepat waktu
Kebijakan pelayanan lab

memuat waktu
penyampaian laporan hasil
dan pemeriksaan lab cito
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang Pemantauan pelaksanaan
urgen/gawat darurat diukur pelaporan hasil
untuk pasien urgen/gawat
darurat

memuat pelaporan hasil
lab kritis
SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil
untuk pasien urgen/gawat
darurat (hasil pemeriksaan
lab kritis)
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna Penyampaian hasil
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan
Pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Form hasil pemeriksaan

laboratorium (dengan nilai
normal)
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
8.1.4 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur Pertemuan Kolaborasi
untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik yang dihadiri praktisi klinis
untuk membahas nilai
kritis dalam pemeriksaan
lab dan prosedur
pelaporan hasil lab kritis
SOP pelaporan hasil

yang kritis, rekam medis
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
membahas hasil lab kritis
dan pelaporannya
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap SOP pelaporan hasil
tes pemeriksaan laboratorium
yang kritis= 8.1.4.1
penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil SOP pelaporan hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pemeriksaan laboratorium
yang kritis, yang memuat
siapa dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
Bukti pelaksanaan
pelaporan hasil lab kritis
dan pelaksanaan TBK
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam SOP pelaporan hasil lab
medis pasien kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Catatan hasil lab kritis

dalam rekam medis
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi Monitoring pelaksanaan
berdasarkan hasil monitoring prosedur penyampaian
hasil laboratorium yang
kritis
SOP monitoring, hasil

montiroing
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
8.1.5 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk Penyediaan reagensia,
menyatakan jika reagen tidak tersedia buffer stock reagen di
laboratorium

memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari Penyimpanan dan
produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada distribusi reagensia
kemasan
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Bukti peletakan reagen

sesuai dengan prosedur
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi Monitoring dan evaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi ketersediaan dan
penyimpanan reagensia
Panduan tertulis untuk
evaluasi reagensi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Chek list monitoring dan

evaluasi ketersediaan dan
penyimpanan reagensia
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
8.1.6 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk Kebijakan pelayanan lab
setiap pemeriksaan yang dilaksanakan juga memuat rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis Form laporan hasil
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan pemeriksaan laboratorium
dengan rentang nilai
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus Mewajibkan lab yang
mencantumkan rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada dokumen
PKS)
Form laporan hasil

Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya Pelaksanaan evaluasi
terhadap rentang nilai
SOP evaluasi terhadap

rentang nilai,
Hasil evaluasi rentang nilai

dan tindak lanjut
8.1.7 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan Kebijakan pelayanan lab
laboratorium memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium
SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu Pelaksanaan kalibrasi dan
dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi
SOP kalibrasi dan validasi
instrumen
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, Bukti-bukti pelaksanaan
dan masih berlaku kalibrasi atau validasi
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan Pelaksanaan perbaikan
(PDCA)
SOP perbaikan
Bukti pelaksanaan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Pelaksanaan PME
laboratorium oleh pihak yang kompeten Bukti pelaksanaan PME
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila Pelaksanaan rujukan
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan SOP rujukan laboratorium
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai Bukti pelaksanaan rujukan
dengan kebutuhan pasien lab
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu Pelaksanaan PMI dan PME
internal dan eksternal bukti pelaksanaan PMI dan
PME
8.1.8 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang Penyusunan program mutu
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di dan keselamatan
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium laboratorium termasuk
didalamnya manajemen
risiko (yang merupakan
bagian dari program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Kerangka acuan/rencana
program
keselamatan/keamanan
laboratorium
Bukti pelaksanaan
program
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Program mutu puskesmas
Puskesmas dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
laboratorium
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program Pelaporan kegiatan
keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas program keselamatan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden SOP pelaporan program
keselamatan keselamatan dan SOP
pelaporan insiden
keselamatan pasien di
laboratorium
bukti laporan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan Proses Penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya
didalamnya memuat
kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
SOP tentang penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan Pelaksanaan manajemen
di laboratorium risiko di laboratorium
SOP penerapan
manajemen risiko
laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
Formulir FMEA
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA)
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik Petugas laboratorium
keselamatan/keamanan kerja SOP orientasi prosedur
dan praktik
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur Pelaksanaan pendidikan
baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun dan pelatihan
peralatan yang baru. SOP pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab
8.2 8.2.1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan Kebijakan/Panduan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.
SOP penilaian dan

pengendalianpenyediaan
dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK Penanggung jawab
pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat- Kebijakan Pelayanan
obat yang seharusnya ada farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat.
SOP tentang penyediaan

obat yang menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu Kebijakan pelayanan
dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat farmasi yang di dalamnya
darurat memuat jam buka
pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24
jam
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Penyusunan formularium
obat
Formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat Evaluasi dan tindak lanjut
dibandingkan dengan formularium ketersediaan obat
dibandingkan formularium
SOP evaluasi ketersediaan

obat terhadap formularium,

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan Pelaksanaan evaluasi
formularium kesesuaian peresepan
dengan formularium
SOP evaluasi kesesuaian

peresepan dengan
formularium

lanjut
8.2.2 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep Kebijakan pelayanan
farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang
petugas yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan Kebijakan pelayanan
persyaratan yang jelas farmasi yang didalamnya
memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan
obat
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam Kebijakan pelayanan
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat faramasi yang didalamnya
pelatihan khusus memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti
pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan Kebijakan pelayanan
pengelolaan obat farmasi memuat ketentuan
tentang peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat Penataan obat dengan
yang kedaluwarsa kepada pasien system FIFO dan FEFO
Kebijakan pelayanan
memuat tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO.
SOP menjaga tidak

terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan Pelaksanaan pengawasan
obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan
pengawasan
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk Kebijakan pelayanan
obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan
narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan narkotika
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat Kebijakan pelayanan
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang didalamnya
rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan SOP pengawasan dan
lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat pengendalian penggunaan
Dokumen eksternal:
Pedoman penggunaan
8.2.3 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
memuat tenteng
persyaratan penyimpanan
obat.
SOP penyimpanan obat

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan Pelaksanaan penyimpanan
obat sesuai SOP
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang Pelabelan obat sesuai SOP
jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya) SOP pelabelan obat
Label obat
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang Pemberian informasi
memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga penggunaan obat kepada
pasien pasien
SOP pemberian informasi

penggunaan obat
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek Pelaksanaan pemberian
samping obat atau efek yang tidak diharapkan informasi penggunaan obat
tentang efek samping dan
efek yang tidak diharapkan

tentang penggunaan obat
memuat tentang pemberian
informasi efek samping
obat atau efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah Penjelasan penyimpanan
obat di rumah

penggunaan obat termasuk
didalamnya tentang
pemberian informasi cara
penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang Kebijakan pelayanan
kedaluwarsa/rusak faramasi didalamnya
memuat penanganan obat
yang kadaluwarsa. SOP
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur Pelaksanaan penanganan
obat kadaluwarsa sesuai
dengan kebijakan dan SOP
Bukti penanganan obat

kadaluwarsa (inventarisasi
dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang
farmasi)
8.2.4 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SOP pelaporan efek
samping obat
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian efek
samping obat
Bukti catatan efek samping

obat dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan Kebijakan pelayanan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, farmasi yang didalamnya
termasuk kesalahan pemberian obat memuat ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan Pelaksanaan tindak lanjut,
didokumentasikan pencatatan kejadian efek
samping obat, KTD dan
tindaklanjut
SOP tindak lanjut efek

samping obat dan KTD
Bukti tindak lanjut terhdap

kejadian efek samping obat
dan KTD
8.2.5 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan SOP identifikasi dan
kesalahan pemberian obat dan KNC pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu Pelaksanaan pelaporan
menggunakan prosedur baku kesalahan pemberian obat
dan KNC sesuai waktu
yang ditentukan
Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil SK Penanggung jawab
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Perbaikan pengelolaan dan
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan pelayanan obat jika terjadi
obat kesalahan pemberian obat
dan KNC
Laporan dan bukti

perbaikan
8.2.6 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan Penyediaan obat emergensi
atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat di unit pelayanan
emergensi
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
penyediaan obat emergensi.
SOP penyediaan obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
Bukti penyediaan obat

emergensi di tempat
pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi Pelaksanaan penyimpanan
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian obat emergensi di unit
pelayanan
SOP penyimpanan obat

emergensi di unit
pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai Pelaksanaan monitoring
kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau penyediaan obat emergensi
rusak di unit kerja
SOP monitoring
penyediaan obat emergensi
di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
8.4 8.4.1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain SK tentang standarisasi
yang konsisten dan sistematis kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Dokumen Eksternal:
Klasifikasi diagnosis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang Standarisasi kode
disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis dan
terminologi di
Puskesmas Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam Pembakuan singkatan
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal yang digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Dokumen eksternal
Standar pelayanan
rekam medis
8.4.2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi Kebijakan pengelolaan
medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan Pemberian akses
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab terhadap rekam medis
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan Pelaksanaan akses
kebijakan dan prosedur terhadap rekam medis
sesuai kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat Pertimbangan Kepala
kerahasiaan dan keamanan informasi Puskesmas dalam
memberikan hak
akses:tingkat keamanan,
dan tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas maupun
karyasiswa (jika ada).
Jika menggunakan
tehnologi informasi
maka harus ada
pembatasan akses sesuai
dengan level manajerial
maupun tugas dalam
pelayanan
8.4.3 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan Tiap pasien mempunyai
metoda identifikasi yang baku rekam medis. Proses
identifikasi pasien
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan Pemrosesan rekam
petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk medis sesuai dengan
mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien kebijakan
rekam medis yang
didalamnya berisi
entang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis Pelaksanaan
dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang penyimpanan rekam
berlaku medis sesuai kebijakan
dan prosedur
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
8.4.4 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, Kebijakan pengelolaan
dan kontinuitas asuhan yang diberikan rekam medis yang
didalamnya terdapat
ketentuan tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi Penilaian kelengkapan
rekam medis dan ketepatan isi rekam
medis
SOP penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis,
bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis SOP-SOPuntuk

menjaga kerahasiaan
rekam medis
8.5 8.5.1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin Pelaksanaan pemantauan
lingkungan Puskesmas
SOP pemantauan
lingkungan fisik
Puskesmas
Jadwal pelaksanaan,
bukti pelaksanaan
pemantasuan kondisi
lingkungan fisik
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang Pemantasuan dan
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi pemeliharaan system
tanggung jawab utilitas
SOP pemeliharaan dan

pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila Pelaksanaan pelatihan
terjadi kebakaran penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran.
Pengadaan/penyediaan
APAR
SOP jika terjadi kebakaran
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan simulasi
kebakaran.
Tersedia APAR yang tidak

kadaluwarsa
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, SK dan SOP pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan Pelaksanaan inspeksi,
sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pendokumentasi
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah pelaksanaan pemantauan,
dilakukan pemeliharaan, dan
perbaikan
Dokumen pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan
8.5.2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, SK dan SOP inventarisasi,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan SK dan SOP pengendalian
limbah berbahaya dan pembuangan limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pelaksanaan penanganan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya bahan berbahaya.
Pelaksanaan pemantauan,
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya
SOP pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.
Bukti pemantauan
penanganan bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pelaksanaan penanganan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya limbah berbahaya.
Pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
prosedur penanganan
bahan berbahaya
SOP pemantauan
prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya.
Bukti pemantauan,
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
8.5.3 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman Penyusunan program
keamanan linkgungan fisik
Rencana program
keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan SK penanggung jawab
dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang pengelolaan keamanan
aman lingkungan fisik
Puskesmas
3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan Penyusunan rencana
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi program keamanan
lingkungan fisik mencakup
pemantauan, evaluasi dan
prosedur penanganan
bahan berbahaya.
Pelaksanaan program
Rencana program
Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program keamanan
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pelaksanaan monitoring,
pelaksanaan program tersebut. evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program
SPO monitoring dan
evaluasi terhadap program
keamanan lingkungan
Bukti pelaksanaan
program.
Bukti monitoring, evaluasi

dan tindak lanjut
8.6 8.6.1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang Pelaksanaan pembersihan
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat dan sterilisasi alat mulai
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta dari pemilahan alat yang
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan kotor,
peletakannya disinfeksi, pencucian,
sterilisasi, perawatan
khusus untuk alat-alat
tertentu,
penyimpanan/peletakan
alat yang membutuhakn
persyaratan khusus
Kebijakan pengelolaan alat

yang habis digunakan,
yang didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.
SOP memisahkan alat

yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
Bukti pelaksanaan
pengelolaan peralatan yang
habis digunakan.
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan SOP sterilisasi
Pelaksanaan kebershinan
dan sterilisasi alat
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara Pemantauan terhadap
berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan, kebersihan,
dan sterilisasi alat
SOP pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi SK petugas
pemantau, instrumen,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan Pengelolaan dan
fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi penggunaan alat jika
alat tersebut dapat dipenuhi mendapat bantuan alat
SOP tentang penanganan

bantuan peralatan
Bukti penelolaan dan

penggunaan alat jika
memperoleh bantuan
8.6.2 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas Inventarisasi peralatan
klinis
Daftar inventaris peralatan

klinis di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan SK penanggung jawab
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara Pengendalian dan
rutin monitoring peralatan, uji
fungsi, dan perawatan
SOP kontrol peralatan,

testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi
Bukti monitoring
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Pelaksanaan pemantauan
Dokumentasi hasil
pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat Pelaksanaan penggantian
yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan dan perbaikan alat yang
rusak
Kebijakan pemeliharaan
alat yang didalamnya
berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan
alat yang rusak.
SOP penggantian alat yang

rusak dan SOP perbaikan
alat yang rusak
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat, bukti
pelaksanaan perbaikan
alat, bukti pelaksanaan
penggantian alat.
8.7 8.7.1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan Penghitungan kebutuhan
persyaratan kompetensi dan kualifikasi tenaga klins dan
penyusunan pola
ketenagaan
Pola ketenagaan dan

persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Hasil analisis kebutuhan

tenaga klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan Penilaian kualifikasi
yang sesuai dengan kewenangan tenaga
SOP penilaian kualifikasi

tenaga dan penetapan
kewenangan
Bukti penilaian kualifikasi

tenaga klinis dan usulan
kewenangan klinis.
Penetapan kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi Pelaksanaan kredensial
tenaga klinis
SK Pembentukan tim
kredensial tenaga klinis,
SOP kredensial
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar Peningkatan kompetensi
sesuai persyaratan dan kualifikasi petugas pemberi
pelayanan klinis
SOP peningkatan
kompetensi
Pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan
kompetensi,
bukti pelaksanaan diklat

untuk meningkatkan
kompetensi klinis
8.7.2 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan Pelaksanaan evaluasi
pelayanan klinis secara berkala kinerja tenaga klinis
SOP penilaian kinerja

tenaga klinis
Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Pelaksanaan analisis
kinerja dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti

hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif Keterlibatan dalam
dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
pelayanan klinis baik pada
tingkat puskesmas
(misalnya keaktifan dalam
tim mutu), dan
pelaksanaan perbaikan
kineraja
berkesinambungan di unit
kerja masing masing
(keterlibatan dalam PDCA
di unit masing-masing)
Kebijakan mutu yang

didalamnya memuat
kewajiban tenaga klinis
untuk berperan aktif
dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
8.7.3 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan Penyampaian informasi
bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tentang peluang
bagi tenaga klinis
Bukti penyediaan
informasi tentang peluang
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan Dukungan pimpinan
untuk memanfaatkan peluang tersebut untuk pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau Evaluasi dan tindak lanjut
pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat bagi tenaga klinis yang
kerja. mengikuti pendidikan dan
pelatihan
SOP evaluasi dan tindak

lanjut bagi petugas yang
mengikuti pendidikan dan
pelatihan,
bukti pelaksanaan
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan Pendokumentasian
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan baik diklat \
internal maupun eksternal
Foto copy Sertifikat

pelatihan/pendidikan
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
8.7.4 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Proses kredensial untuk
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan menentukan kewenangan
dengan jelas klinis
Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan SK tentang pemberian
untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan kewenangan khusus jika
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi tidak tersedia tenaga
kewenangan khusus kesehatan yang
memenuhai persyaratan
bukti pemberian
kewenangan khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, Penilaian kompetensi
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang petugas yang diberi
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan kewenangan khusus oleh
tim kredensial
SPO penilaian
(kredensial) pengetahuan
dan keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas
yang diberi kewenangan
khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian Pelaksanaan Evaluasi dan
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas
untuk tiap-tiap tenaga
klinis
SOP evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut
9.1 9.1.1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan Lokakarya atau
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan pertemuan-pertemuan
keselamatan pasien. untuk menyusun rencana
program mutu klinis dan
keselamatan pasien,
maonitoring pelaksanaan
program mutu, dan
evaluasi pelaksanaan
program mutu,
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya
Kebijakan kepala
puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis berperan
aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin
dan evaluasi
Bukti pertemuan dengan

agendanya. Bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap-
tiap unit pelayanan klinis
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan Pertemuan untuk
penilaian mutu klinis menyusun dan memilih
prioritas indikator mutu
klinis di Puskesmas
SK penetapan indicator-
indikator mutu/kinerja
klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis Pengumpulan data,
dilakukan secara berkala. analisis, pelaporan
pencapaian indikator mutu
klinis
Hasil pengumpulan data,

bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi Pertemuan/lokakarya
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. untuk membahas evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja
klinis
Bukti kegiatan analisis
dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Pelaporan terjadinya
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial insiden keselamatan
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). pasien dan tindak
lanjutnya baik dalam
bentuk RCA atau
investigasi sederhana
sesuai dengan tingkat
risiko dari kejadian
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, SK dan SOP penanganan
KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. KTD, KTC, KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak Analisis dan Tindak lanjut
lanjut. jika terjadi KTD, KPC,
KNC
Bukti analisis, dan tindak

lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis Pelaksanaan manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. risiko klinis di
Puskesmas: identifikasi
risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan
klinis, penyusunan risk
register, dan pelaksanaan
FMEA pada unit-unit
pelayanan yang
diprioritaskan
Kebijakan tentang
penerapan manajemen
risiko klinis
Panduan Manajemen
risiko klinis
Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan Analisis risiko dan upaya
risiko pelayanan klinis meminimalkan risiko
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, Tindak lanjut terhadap
KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien insiden keselamatan
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti pasien
Program mutu klinis dan

keselamatan pasien
Bukti analisis dan Tindak

lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
9.1.2 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis Penyusunan indicator dan
oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan instrument penilaian
budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. perilaku petugas klinis
secara kolaboratif.
Melakukan evaluasi
perilaku petugas klinis
berdasar indicator
/instrument yang disusun
Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation,
peer review) terhadap
perilaku petugas klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan Pertemuan membahas tata
klinis nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien
Kebijakan yang
menetapkan tata nilai
budaya mutu dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan pelayanan
yang memperhatikan
budaya mutu dan
keselamatan pasien
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu Penyusunan indicator
yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku perilaku dilakukan
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan bersama tenaga klinis
yang ada
Bukti keterlibatan praktisi

klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas
klinis
9.1.3 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan Pertemuan pembahan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. program mutu dan
keselamatan pasien dan
rencana anggaran dan
rencana penyediaan
sumber daya
Rencana peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Perencanaan program
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
yang melibatkan praktisi
klinis
Program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti

evaluasi, dan tindak lanjut
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, Pelaksanaan, evaluasi,
dan ditindak lanjuti tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.2 9.2.1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas Pertemuan melibatkan
untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan praktisi klinis untuk
menentukan area priritas
pelayanan klinis untuk
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan area

prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H +
1P
Bukti penghitungan
dengan kriteria 3 H + 1 P
untuk menentukan area
prirotias
Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap Penggalangan komitmen
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan dan sosialisasi mutu klinis
ditingkatkan dalam organisasi dan keselamatan pasien
Dokumentasi
penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya Sosialisasi dan pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis peningkatan mutu klinis
Bukti Sosialisasi dan

pelatihan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan Pertemuan pemilihan area
pelayanan prioritas yang akan diperbaiki prirotias
Keputusan Kepala
Puskesmas tetnang area
prirotias
Bukti pelaksanaan
pertemuan pemilihan area
prioritas
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun Pertemuan/lokakarya
rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan penyusun program
sasaran yang jelas perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Program mutu klinis dan

keselamatan pasien
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan Pelaksanaan perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana pelayanan klinis sesuai
dengan program yang
disusun dan kegiatan
PDCA di tiap-tiap unit
pelayanan
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu
pasien sesuai dengan
program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit pelayanan
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan PertemuanEvaluasi
pelayanan klinis terhadap program mutu
pasien, dan evaluasi
PDCA di tiap unit
pelayanan
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
9.2.2 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan Penyusunan SOP klinis
atas prioritas fungsi dan proses pelayanan (medis, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi,
dsb)
SOP klinis (medis,

keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas Referensi yang digunakan
untuk menyusun sop
Dokumen SOP
mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar Referensi yang digunakan
untuk menyusun sop
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur Proses penyusunan
standar dan SOP layanan
klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan
Bukti proses penyusunan

standar/prosedur layanan
klinis
9.3 9.3.1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah Penyusunan indiaktor
disepakati bersama mutu layanan klinis
dalam forum
minilokakarya
SK tentang indikator
mutu layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan indiaktor
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis SK tentang sasaran-
dalam Pokok Pikiran sasaran keselamatan
pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek Pelaksanaan pengukuran
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat mutu layanan klinis,
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pengukuran mutu

layanan klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan Pelaksanaan pengukuran
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
9.3.2 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK Penetapan target
yang akan dicapai yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu
pasien
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian Proses penetapan target
mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang akan dicapai:
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki pertimbangan dalam
menetapkan target
SK penentapan indicator
mutu dengan target yang
jelas
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan Pertemuan untuk
yang terkait memilih indicator dan
penetapan target yang
dihadiri praktisi klinis
Bukti keterlibatan
tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam
menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
9.3.3 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan Proses pengumpulan
secara periodik data
Bukti pengumpulan data

mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan Proses dokumentasi data
mutu layanan klinis
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk Pelaksanaan analisis,
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penetapan strategi, dan
klinis dan keselamatan pasien penyusunan rencana
Bukti analisis,
penyusunan strategi dan
rencana peningkatan
keselamatan pasien
9.4 9.4.1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan Penetapan penanggung
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian
tugas
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pembentukan tim,
pasien yang berfungsi dengan baik penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja
SK pembentukan tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Uraian tugas dan
tanggung jawab masing-
masing anggota tim
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan Pelaksanaan peningkatan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang mutu pelayanan klinis
disusun dan keselamatan pasien
yang mengacu pada
rencana yang disusun
oleh tim
Rencana dan program tim

peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
keselamatan pasien
9.4.2 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan Pengumpulan data
secara teratur indicator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pengumpulan data

indicator mutu klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan Analisis dan pembahsan
masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien berkala hasil monitoring
dan evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Hasil analisis,
kesimpulan, dan
rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan
pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
keselamatan pasien
Bukti analisis masalah

mutu klinis
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan Penyusunan program
dalam rencana perbaikan mutu perbaikan mutu layanan
pasien
Rencana program
perbaikan mutu layanan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pertimbangan dalam
disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan menyusun
ketersediaan sumber daya rencana/program mutu
klinis
Notulen pembahasan
pada waktu penyusunan
program: pertimbangan
apa yang digunakan
dalam penyusunan
keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan Prgoram mutu klinis dan
perbaikan yang direncanakan keselamatan pasien
dengan kejelasan
kegiatan dan penanggung
jawab masing-masing
kegiatan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan SK tentang petugas yang
kegiatan perbaikan berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan Tindak lanjut terhadap
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hasil pemantauan
pelaksanaan program
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut
terhadap monitoring
pelaksanaan program
perbaikan mutu layanan
pasien
9.4.3 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan Pendokumentasian
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu klinis
Bukti pencatatan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan Pelaksanaan evaluasi
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk dengan menggunakan
menilai adanya perbaikan indikator mutu layanan
pasien
Bukti evaluasi penilaian

dengan menggunakan
indikator mutu layanan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur Tindak lanjut perbaikan
pelayanan dan perubahan SOP
Bukti tindak lanjut, bukti

perubahan prosedur jika
diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya Dokumentasi
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keseluruhan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti Dokumentasi
keseluruhan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan SK dan SOP penyampai
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan informasi hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Sosialisasi dan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada komunikasi hasil-hasil
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan
kegiatan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan
Bukti sosialisasi
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi Pelaksanaan evaluasi
tersebut sosialisasi dan
komunikasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi thd sosialisasi
dan komunikasi hasil-
hasil yang dicapai dalam
pelaksanaan program
mutu dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan Pelaporan ke dinas
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kesehatan
Dokumen pelaporan
kegiatan peningkatan
keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Checklist Dokumen Telusur Bab 7 - 9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Dokumen Telusur Bab 7 - 9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN TELUSUR BAB VII

LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

7.1 PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN

Catatan rujukan pada rekam medis

Bukti catatan rujukan dalam rekam medis

Form monitoring pasien selama proses rujukan

Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses

Hasil-hasil audit klinis

Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi

Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi

Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak

Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara

Kebijakan dan SOP

Catatan dalam rekam

Bukti pencatatan dalam

Catatan pada rekam

SOP informed consent =

Bukti catatan operasi

Bukti catatan monitoring

Kebijakan pelayanan klinis

Bukti catatan dalam rekam

Panduan penyuluhan pada

Bukti pencatatan edukasi

Hasil evaluasi terhadap

Variasi pilihan makanan,

SOP pemberian edukasi

SOP penyiapan makanan

SOP asuhan gizi

SOP asuhan gizi =

SOP tindak lanjut

Bukti umpan balik pasien

SOP pemulangan pasien

Bukti bahwa pasien

SOP evaluasi terhadap

Bukti evaluasi dan tindak

SOP rujukan= 7.5.1.2 =

Catatan dalam rekam

SOP rujukan, kriteria

SOP rujukan, form

SOP penilaian ketepatan

Hasil evaluasi dan tindak

SOP pengelolaan bahan

SOP pengelolaan reagen

Kebijakan pelayanan lab

Kebijakan pelayanan lab

Form hasil pemeriksaan

SOP pelaporan hasil

Catatan hasil lab kritis

SOP monitoring, hasil

Kebijakan pelayanan lab

Bukti peletakan reagen

Chek list monitoring dan

Form laporan hasil

SOP evaluasi terhadap

Hasil evaluasi rentang nilai

SOP penilaian dan

SOP tentang penyediaan

SOP evaluasi ketersediaan

Hasil evaluasi dan tindak

SOP evaluasi kesesuaian

Hasil evaluasi dan tindak