DAFTAR LEMBAR LEPAS BERKAS REKAM MEDIS

DIGUNAKAN/
NO KODE JUDUL BARU REVISI
DIHAPUS
L-RM 01 INFORMED CONCENT
1 L-RM 01.1 INFORMED CONCENT (PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN)
2 L-RM 01.2 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN OPERASI STRUMA
3 L-RM 01.3 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN APENDIKTOMI
4 L-RM 01.4 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN LAPAROTOMI DIGESTIV
5 L-RM 01.5 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN HERNIOTOMI
6 L-RM 01.6 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN RADIKAL/SIMPEL MASEKTOMI
7 L-RM 01.7 PEMBERIAN INFORMASI EKSISI STT
8 L-RM 01.8 PEMBERIAN INFORMASI SEKSIO SESARIA
9 L-RM 01.9 PERNYATAAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
10 L-RM 01.10 PERSETUJUAN/ PENOLAKAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH
11 L-RM 01.11 PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ANASTESI
12 L-RM 01.12 FORMULIR PELAYANAN RESUSITASI
13 L-RM 01.13 PERSETUJAN/PENOLAKAN PENGOBATAN
14 L-RM 01.14 TINDAKAN PATOLOGI ANATOMI
15 L-RM 01.15 PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI
PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
16 L-RM 01.16 HEMODIALISIS DENGAN DIALIZER REUSE
17 L-RM 01.17 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN DILAKUKAN RESUSITASI
18 L-RM 01.18 INFORMED CONCENT (PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN)
19 L-RM 01.19 DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
20 L-RM 01.20 PEMBERIAN INFORMASI HEMODIALISIS
21 L-RM 01.21 PEMBERIAN INFORMASI PUNCTUR ARTERI
22 L-RM 01.22 PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
23 L-RM 01.
24 L-RM 01.
25 L-RM 01.
26 L-RM 01.
27 L-RM 01.
28 L-RM 01.
29 L-RM 01.
30 L-RM 01.
31 L-RM 01.
32 L-RM 01.
33 L-RM 01.
34 L-RM 01.
35 L-RM 01.
36 L-RM 01.
37 L-RM 01.
38 L-RM 01.
39 L-RM 01.
40 L-RM 01.
41 L-RM 01.
42 L-RM 01.
43 L-RM 01.
44 L-RM 01.
45 L-RM 01.
46 L-RM 01.
47 L-RM 01.
48 L-RM 01.
49 L-RM 01.
50 L-RM 01.
51 L-RM 01.
52 L-RM 01.
 53 L-RM 01.
54 L-RM 01.
55 L-RM 01.
56 L-RM 01.
57 L-RM 01.
58 L-RM 01.
59 L-RM 01.
60 L-RM 01.
61 L-RM 01.
62 L-RM 01.
63 L-RM 01.
64 L-RM 01.
65 L-RM 01.
66 L-RM 01.
67 L-RM 01.
68 L-RM 01.
69 L-RM 01.
70 L-RM 01.
71 L-RM 01.
72 L-RM 01.
73 L-RM 01.
74 L-RM 01.
75 L-RM 01.
76 L-RM 01.
77 L-RM 01.
78 L-RM 01.
79 L-RM 01.
80 L-RM 01.
81 L-RM 01.
82 L-RM 01.
83 L-RM 01.
84 L-RM 01.
85 L-RM 01.
86 L-RM 01.
87 L-RM 01.
88 L-RM 01.
89 L-RM 01.
90 L-RM 01.
91 L-RM 01.
92 L-RM 01.
93 L-RM 01.
94 L-RM 01.
95 L-RM 01.
96 L-RM 01.
97 L-RM 01.
98 L-RM 01.
99 L-RM 01.
100 L-RM 01.
 DAFTAR LEMBAR LEPAS BERKAS REKAM MEDIS

DIGUNAKAN/
NO KODE JUDUL BARU REVISI
DIHAPUS
L-RM 03 PAB
1 L-RM 03.1 FORMULIR ASSESMENT PRA SEDASI
2 L-RM 03.2 LEMBAR KONTROL PESIAPAN OPERASI
3 L-RM 03.3 RENCANA SEDASI/ANESTESI
4 L-RM 03.3.1 ASSESMENT PRA SEDASI/ ANESTESI
5 L-RM 03.3.2 MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI
6 L-RM 03.3.3 MONITORING PASCA SEDASI/ANESTESI
7 L-RM 03.4 DIAGRAM IDENTIFIKASI LOKAL OPERASI PRIA
8 L-RM 03.4.1 DIAGRAM IDENTIFIKASI LOKAL OPERASI WANITA
9 L-RM 03.5 LAPORAN OPERASI
10 L-RM 03.6 CHECK LIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN
11 L-RM 03.7 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
LEMBAR OBSERVASI PASIEN TINDAKAN PEMBEDAHAN DENGAN
12 L-RM 03.8 MENGGUNAKAN LOKAL ANESTESI
13 L-RM 03.
14 L-RM 03.
15 L-RM 03.
16 L-RM 03.
17 L-RM 03.
18 L-RM 03.
19 L-RM 03.
20 L-RM 03.
21 L-RM 03.
22 L-RM 03.
23 L-RM 03.
24 L-RM 03.
25 L-RM 03.
26 L-RM 03.
27 L-RM 03.
28 L-RM 03.
29 L-RM 03.
30 L-RM 03.
31 L-RM 03.
32 L-RM 03.
33 L-RM 03.
34 L-RM 03.
35 L-RM 03.
36 L-RM 03.
37 L-RM 03.
38 L-RM 03.
39 L-RM 03.
40 L-RM 03.
41 L-RM 03.
42 L-RM 03.
43 L-RM 03.
44 L-RM 03.
45 L-RM 03.
46 L-RM 03.
47 L-RM 03.
48 L-RM 03.
49 L-RM 03.
50 L-RM 03.
51 L-RM 03.
52 L-RM 03.
 53 L-RM 03.
54 L-RM 03.
55 L-RM 03.
56 L-RM 03.
57 L-RM 03.
58 L-RM 03.
59 L-RM 03.
60 L-RM 03.
61 L-RM 03.
62 L-RM 03.
63 L-RM 03.
64 L-RM 03.
65 L-RM 03.
66 L-RM 03.
67 L-RM 03.
68 L-RM 03.
69 L-RM 03.
70 L-RM 03.
71 L-RM 03.
72 L-RM 03.
73 L-RM 03.
74 L-RM 03.
75 L-RM 03.
76 L-RM 03.
77 L-RM 03.
78 L-RM 03.
79 L-RM 03.
80 L-RM 03.
81 L-RM 03.
82 L-RM 03.
83 L-RM 03.
84 L-RM 03.
85 L-RM 03.
86 L-RM 03.
87 L-RM 03.
88 L-RM 03.
89 L-RM 03.
90 L-RM 03.
91 L-RM 03.
92 L-RM 03.
93 L-RM 03.
94 L-RM 03.
95 L-RM 03.
96 L-RM 03.
97 L-RM 03.
98 L-RM 03.
99 L-RM 03.
100 L-RM 03.
 DAFTAR LEMBAR LEPAS BERKAS REKAM MEDIS

DIGUNAKAN/
NO KODE JUDUL BARU REVISI
DIHAPUS

L-RM 06 UMUM
1 L-RM 06.1 LEMBAR KONSULTASI
2 L-RM 06.2 CHECK LIST DPJP RAWAT INAP
3 L-RM 06.3 OBSERVASI NYERI
4 L-RM 06.4 LEMBAR DAFTAR PENGAMATAN INTENSIF
5 L-RM 06.5 PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN
6 L-RM 06.6 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA/APS
7 L-RM 06.7
8 L-RM 06.8 FORMULIR TRANSFER PASIEN
9 L-RM 06.9 FORMULIR TRANSFER PASIEN PINDAH RUMAH SAKIT
10 L-RM 06.10 BUKTI PELAYANAN (PASIEN RUJUKAN )
L-RM 06.10.1 FORMULIR RUJUKAN/ PINDAH PASIEN TB
11 L-RM 06.11 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
12 L-RM 06.12 FORMULIR PENGAJUAN KOMPLAIN
13 L-RM 06.13 FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
14 L-RM 06.13.1 FORMULIR PENGAMBILAN BARANG MILIK PASIEN
15 L-RM 06.14 ASSESMENT RESIKO JATUH HARIAN
16 L-RM 06.14.1 PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)
17 L-RM 06.14.2 PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
18 L-RM 06.14.3 FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH LANSIA (GERIATRI)
19 L-RM 06.14.4 FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH
20 L-RM 06.15 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
21 L-RM 06.16 SURAT PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA
22 L-RM 06.17 FORMULIR DATA VARIABEL INA-CBGs
23 L-RM 06.18 PERMINTAAN PATOLOGI & SITOLOGI
24 L-RM 06.18.1 FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI TB
25 L-RM 06.19 ASSESMENT KEBUTUHAN ROHANI
26 L-RM 06.20 PENGKAJIAN KEPADA PASIEN TERMINAL
27 L-RM 06.21 LEMBAR SURAT KEMATIAN
28 L-RM 06.21.1 LEMBAR SEBAB KEMATIAN
29 L-RM 06.22 LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL
30 L-RM 06.23 KONDISI POTENSIAN CEDERA (KPC)
31 L-RM 06.24 BUKTI PELAYANAN TINDAKAN PESERTA JKN
32 L-RM 06.25 SURAT REKOMENDASI DOKTER (DPJP)
33 L-RM 06.26.1 CLINICAL PATHWAYS SMF PENY.DALAM, PGK
34 L-RM 06.26.2 CLINICAL PATHWAYS SMF KES.ANAK, PPOK
35 L-RM 06.26.3 CLINICAL PATHWAYS SMF KEDOKTERAN FISIK DAN REHAB OA
36 L-RM 06.26.4 CLINICAL PATHWAYS SMF KEDOKTERAN FISIK DAN REHAB LBP
37 L-RM 06.26.5 CLINICAL PATHWAYS SMF ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI SPONDILITIS
38 L-RM 06.26.6 CLINICAL PATHWAYS SMF KEDOKTERAN FISIK DAN REHAB CVA INFARK
39 L-RM 06.26.7 CLINICAL PATHWAYS SMF PARU, TBC PARU
40 L-RM 06.26.8 CLINICAL PATHWAYS SMF KES.ANAK DIARE AKUT
41 L-RM 06.26.9 CLINICAL PATHWAYS KEJANG DEMAM
42 L-RM 06.26.10 CLINICAL PATHWAYS HIL
43 L-RM 06.26.11 CLINICAL PATHWAYS SC
44 L-RM 06.27 PENYERAHAN KARTU PENUNGGU PASIEN (KPP)
45 L-RM 06.28 NILAI NILAI KEPERCAYAAN
46 L-RM 06.29 RENCANA PELAYANAN PASIEN
47 L-RM 06.30 PERSETUJUAN EDUKASI
48 L-RM 06.31 PERMOHONAN PINJAM SLIDE/BLOK
49 L-RM 06.32 PENOLAKAN TES SKRINING HYPOTIROID KONGENITAL
50 L-RM 06.33 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN JKN
51 L-RM 06.34 SMF ILMU KESEHATAN ANAK SEKSI NEONATOLOGI
 52 L-RM 06.35 LEMBAR OBSERVASI BAYI/ANAK
53 L-RM 06.36 SKDP (SURAT KET.DALAM PERAWATAN)
54 L-RM 06.37 FORMULIR LAYANAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
55 L-RM 06.38 SURAT KETERANGAN DOKTER
56 L-RM 06.39 PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
57 L-RM 06.40 CHECK LIST TRANSFER PASIEN ANTAR RS
58 L-RM 06.41 DISCHARGE PLANNING NEONATUS
59 L-RM 06.42 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIHAN DPJP
60 L-RM 06.43 OBSERVASI TRANSFUSI DARAH
61 L-RM 06.44 LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE RSUD DR HARYOTO
62 L-RM 06.45 RESUME MEDIS RAWAT JALAN (BPJS)
63 L-RM 06.46 INFORMASI DAN EDUKASI ALTERNATIF PELAYANAN
64 L-RM 06.47 EARLY WARNING SCORING SYSTEM (EWS) DEWASA
65 L-RM 06.48 FORM RUJUKAN/RUJUK BALIK
66 L-RM 06.49 FORMULIR KOTAK SARAN
67 L-RM 06.50 FORMULIR PENGADUAN
68 L-RM 06.51 LEMBAR OBSERVASI KALA I FASE LATEN
FORMULIR PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM/ OBAT KHUSUS
69 L-RM 06.52 PROTOKOL TERAPI
70 L-RM 06.53 FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)
71 L-RM 06.53.1 FORM SCREENING LANJUTAN PASIEN RAWAT INAP COVID 19
72 L-RM 06.54 FORMULIR PEMULANGAN PASIEN ODP/PDP
73 L-RM 06.55 KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI PADA PASIEN & KELUARGA COVID 19
74 L-RM 06.56 TATA CARA OBSERVASI MANDIRI DI RUMAH PADA PASIEN ODP/PDP
75 L-RM 06.57 FORM PASIEN DALAM PENGAWASAN COVID 19 PUSLITBANG BIOMEDIS
76 L-RM 06.58 LAPORAN LABORATORIUM COVID-19
77 L-RM 06.59 ASSESMEN GERIATRI
78 L-RM 06.60 FORMULIR PERSETUJUAN DI RAWAT DI RUANG ISOLASI
79 L-RM 06.61 FORM PERNYATAAN PERAWATAN JENAZAH DIRUMAH
80 L-RM 06.62 FORM PENOLAKAN PERAWATAN JENAZAH COVID
81 L-RM 06.63 EVALUASI AWAL MANAJEMEN PASIEN
82 L-RM 06.63.1 CATATAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN PASIEN
83 L-RM 06.63.2 DISCHARGE PLANNING LANJUTAN
84 L-RM 06.53.2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROSES PENEGAKAN DIAGNOSA COVID 19
85 L-RM 06.60.1 SURAT PERSETUJUAN/KONFIRMASI PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19
86 L-RM 06.60.2 SURAT KETERANGAN RUANG PERAWATAN PASIEN COVID-19
87 L-RM 06.64 LEMBAR RUJUK INTERNAL
88 L-RM 06.65 FORMULIR TINDAKAN ESWL
89 L-RM 06.66 ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN HD
90 L-RM 06.66.1 ASSESMEN ULANG MEDIS PASIEN HD
91 L-RM 06.67 PERMINTAAN PEMERIKSAAN ENDOSCOPY, BRONCHOSCOPY
92 L-RM 06.26.12 CLINICAL PATHWAY KASUS HIV
93 L-RM 06.26.13 CLINICAL PATHWAYS KASUS HHD/ JANTUNG HIPERTENSIVE
94 L-RM 06.26.14 CLINICAL PATHWAYS KASUS COVID 19
95 L-RM 06.26.15 CLINICAL PATHWAYS KASUS TB PARU
96 L-RM 06.26.16 CLINICAL PATHWAYS KASUS DM TIPE II
97 L-RM 06.26.17 CLINICAL PATHWAYS KASUS CA MAMAE
98 L-RM 06.68 FORM PERSETUJUAN DIRAWAT DI R.ISOLASI NON COVID
99 L-RM 06.6
100 L-RM 06.6
101 L-RM 06.6
102 L-RM 06.6
103 L-RM 06.6
104 L-RM 06.6
105 L-RM 06.6
106 L-RM 06.6
107 L-RM 06.6
108 L-RM 06.6
109 L-RM 06.6
110 L-RM 06.6
111 L-RM 06.6
112 L-RM 06.6
113 L-RM 06.6
114 L-RM 06.6
115 L-RM 06.6
116 L-RM 06.6
117 L-RM 06.6
118 L-RM 06.6
119 L-RM 06.6
120 L-RM 06.6
121 L-RM 06.6
122 L-RM 06.6
123 L-RM 06.6
124 L-RM 06.6
125 L-RM 06.6
126 L-RM 06.6
127 L-RM 06.6
128 L-RM 06.6
129 L-RM 06.6
130 L-RM 06.6
131 L-RM 06.6
132 L-RM 06.6
133 L-RM 06.6
134 L-RM 06.6
135 L-RM 06.6
136 L-RM 06.6
137 L-RM 06.6
138 L-RM 06.6
139 L-RM 06.6
140 L-RM 06.6
141 L-RM 06.6
142 L-RM 06.6
143 L-RM 06.6
144 L-RM 06.6
145 L-RM 06.6
146 L-RM 06.6
147 L-RM 06.6
148 L-RM 06.6
149 L-RM 06.6
150 L-RM 06.6
151 L-RM 06.6
152 L-RM 06.6
153 L-RM 06.6
154 L-RM 06.6
155 L-RM 06.6
156 L-RM 06.6
157 L-RM 06.6
158 L-RM 06.6
159 L-RM 06.6
160 L-RM 06.6
161 L-RM 06.6
162 L-RM 06.6
163 L-RM 06.6
164 L-RM 06.6
165 L-RM 06.6
166 L-RM 06.6
167 L-RM 06.6
168 L-RM 06.6
169 L-RM 06.6
170 L-RM 06.6
171 L-RM 06.6
172 L-RM 06.6
173 L-RM 06.6
174 L-RM 06.6
175 L-RM 06.6
176 L-RM 06.6
177 L-RM 06.6
178 L-RM 06.6
179 L-RM 06.6
180 L-RM 06.6
181 L-RM 06.6
182 L-RM 06.6
183 L-RM 06.6
184 L-RM 06.6
185 L-RM 06.6
186 L-RM 06.6
187 L-RM 06.6
188 L-RM 06.6
189 L-RM 06.6
190 L-RM 06.6
191 L-RM 06.6
192 L-RM 06.6
193 L-RM 06.6
194 L-RM 06.6
195 L-RM 06.6
196 L-RM 06.6
197 L-RM 06.6
198 L-RM 06.6
199 L-RM 06.6
200 L-RM 06.6
201 L-RM 06.6
202 L-RM 06.6
203 L-RM 06.6
204 L-RM 06.6
205 L-RM 06.6
206 L-RM 06.6
207 L-RM 06.6
208 L-RM 06.6
209 L-RM 06.6
210 L-RM 06.6
211 L-RM 06.6
212 L-RM 06.6
213 L-RM 06.6
214 L-RM 06.6
215 L-RM 06.6
216 L-RM 06.6
217 L-RM 06.6
218 L-RM 06.6