CHARLIE HOSPITAL

Jl. Raya NgabeanBojaKab. Kendal-Jawa Tengah

charliehospitalkdl@gmail.com/Telp. (024) 86005000

SURAT KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA RUMAH SAKIT

Kami pasien / keluarga pasien sebagai penanggungjawab biaya perawatan, yang telah
mendapatkan edukasi dan orientasi tentang perkiraan biaya serta ketentuan yang berlaku, maka :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
No. Telepon :

Menyatakan sanggup menyelesaikan pembayaran atas biaya perawatan Rumah Sakit untuk atas
nama :
Nama Pasien :
Tgl. Registrasi :
No. Rekam Medis :
Dirawat di ruang :
Dengan Jaminan Perawatan :
Saya menyatakan pula sebagai berikut :
1. Akan menyelesaikan pengurusan jaminan pembiayaan dalam waktu 3x24 jam setelah
pasien masuk sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Akan menanggung selisih biaya sesuai tarif perawatan yang berlaku di Rumah Sakit
apabila pasien naik kelas.
3. Apabila terlambat mengurus jaminan dalam kurun waktu 3x24 jam, kami bersedia
menanggung biaya perawatan Rumah Sakit sesuai dengan tarif Rumah Sakit yang
berlaku.
4. Bahwa nomor telepn di atas adalah benar adanya dan apabila ada informasi yang perlu di
sampaikan, saya tidak keberatan dihubungi melalui nomor tersebut.

Kendal, ………………………………

Mengetahui
Petugas Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan

( ..…………………………. ) ( ..…………………………. )

1
nugtjan@mail