Anda di halaman 1dari 307

NO NAMA FORMULIR KETERANGAN

1 FRM 01 IDENTITA SOSIAL PASIEN


2 FRM 02 ASESMEN RESIKO JATUH RAJAL
3 FRM 03 LEMBAR POLI GIGI
4 FRM 04 FORMULIR RAWAT JALAN
5 FRM 05 FORMULIR RIKES OPSIONAL

6 FRM 1.1 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP


7 FRM 1.2 PENEMPELAN SURAT PENTING
8 FRM 1.3 SURAT PERSETUJUAN RANAP
9 FRM 1.4 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
10 FRM 1.5 TATIB PASIEN DAN KELUARGA
11 FRM 1.6 GENERAL CONSENT
12 FRM 1.7 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN
13 FRM 1.8 CATATAN EDUKASI

14 FRM 2.1 ASESMEN MEDIS AWAL UGD


15 FRM 2.2 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
16 FRM 2.3 ASESMEN POLI
17 FRM 2.4 STATUS ANTENATAL
18 FRM 2.5 SKRINING GIZI
19 FRM 2.6 PENGKAJIAN GIZI OPSIONAL
20 FRM 2.7 A ASESMEN FARMASI
21 FRM 2.7 B RENCANA AWAL FARMASI
FRM 2,7 C REKONSILIASI OBAT
22 FRM 2.8 IDENTIFIKASI BAYI
23 FRM 2.9

23 FRM 3.1 MEMILIH DPJP


24 FRM 3.2 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
25 FRM 3.3 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS OPSIONAL
26 FRM 3.4 PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH OPSIONAL

27 FRM 4.1 PENEMPELAH HASIL LABORAT


28 FRM 4.2 PENEMPELAH HASIL RADIOLOGI
29 FRM 4.3 PENEMPELAH HASIL PENUNJANG LAIN
30 FRM 4.4 PENEMPELAH HASIL COPY RESEP

31 FRM 5.1 CPPT


32 FRM 5.2 LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI OPSIONAL
33 FRM 6.1.A ASESMEN AWAL NYERI PASIEN DEWASA
34 FRM 6.1.B ASESMEN AWAL NYERI PASIEN ANAK
35 FRM 6.2 A PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
36 FRM 6.2B PENGKAJIAN RESIKO JATUH PEDIATRI
37 FRM 6.3 ASESMEN GERIATRI OPSIONAL
38 FRM 6.4 ASUHAN KEPERAWATAN
39 FRM 6.5 STATUS PERSALINAN OPSIONAL
40 FRM 6.6 PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN PASIEN
41 FRM 6.7 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
42 FRM 6.8 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN
43 FRM 6.9 VITAL SIGN
44 FRM 6.10 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
45 FRM 6.11 PENGGUNAAN OBAT ANTI BIOTIK

46 FRM 7.1 PEMBERIAN INFOMASI ANASTESI OPSIONAL


47 FRM 7.2 PENANDAAN LOKASI OPSIONAL
48 FRM 7.3 SSC OPSIONAL
49 FRM 7.4 LAPORAN OPRASI OPSIONAL
50 FRM 7.5 CATATAN ANASTESI DAN INSTRUKSI PASKA BEDAH OPSIONAL

51 FRM 8.1 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RS


52 FRM 8.2 DISCHARGE SUMMARY
53 FRM 8.3 INSTRUKSI PASIEN PULANG
54 FRM 8.4 RINGKASAN PERAWAT
55 FRM 8.5 INFORMASI OBAT PULANG
56 FRM 8.6 RINGKASAN GIZI

57 FRM 9.1 PERNYATAAN PULANG APS OPSIONAL


58 FRM 9.2 PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN OPSIONAL
59 FRM 9.3 PERMINTAAN PENDAPAT LAIN OPSIONAL
60 FRM 9.4 PERMINTAAN PRIVASI OPSIONAL
61 FRM 9.5 PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN OPSIONAL
62 FRM 9.6 DOKTER PENGGANTI OPSIONAL
63 FRM 9.7 ALIH RAWAT DPJP OPSIONAL
64 FRM 9.8 PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH OPSIONAL
65 FRM 9.9 PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH KHUSUS
66 FRM 9.10 BERITA SERAH TERIMA JENASH KHUSUS OPSIONAL
67 FRM 9.11 RUJUKAN PASIEN
68 FRM 9.12 RUJUK PARSIAL
69 FRM 9.13 PERMINTAAN AMBULAN

69 FRM 10 RINCIAN BIAYA


NAMA FORMULIR KETERANGAN
1 FRM 01 IDENTITA SOSIAL PASIEN
2 FRM 02 ASESMEN RESIKO JATUH RAJAL
3 FRM 03 LEMBAR POLI GIGI
4 FRM 04 FORMULIR RAWAT JALAN
5 FRM 05 FORMULIR RIKES OPSIONAL
6 FRM 1.1 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
7 FRM 1.2 PENEMPELAN SURAT PENTING
8 FRM 1.3 SURAT PERSETUJUAN RANAP
9 FRM 1.4 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
10 FRM 1.5 TATIB PASIEN DAN KELUARGA
11 FRM 1.6 GENERAL CONSENT
12 FRM 1.7 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN
13 FRM 1.8 CATATAN EDUKASI
14 FRM 1.9 DAFTAR TILIK
15 FRM 2.1 ASESMEN MEDIS AWAL UGD
16 FRM 2.2 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
17 FRM 2.3 ASESMEN POLI
18 FRM 2.4 STATUS ANTENATAL
19 FRM 2.5 SKRINING GIZI
20 FRM 2.6 PENGKAJIAN GIZI OPSIONAL
21 FRM 2.7 A ASESMEN FARMASI
22 FRM 2.7 B RENCANA AWAL FARMASI
23 FRM 2.8 IDENTIFIKASI BAYI
24 FRM 2.9 RUANG NEONATUS
25 FRM 2.10 TRANFER ANTAR UNIT
26 FRM 3.1 MEMILIH DPJP
27 FRM 3.2 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
28 FRM 3.3 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS OPSIONAL
29 FRM 3.4 PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH OPSIONAL
30 FRM 4.1 PENEMPELAH HASIL LABORAT
31 FRM 4.2 PENEMPELAH HASIL RADIOLOGI
32 FRM 4.3 PENEMPELAH HASIL PENUNJANG LAIN
33 FRM 4.4 PENEMPELAH HASIL COPY RESEP
34 FRM 5.1 CPPT
35 FRM 5.2 LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI OPSIONAL
36 FRM 6.1.A ASESMEN AWAL NYERI PASIEN DEWASA
37 FRM 6.1.B ASESMEN AWAL NYERI PASIEN ANAK
38 FRM 6.2 A PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
39 FRM 6.2B PENGKAJIAN RESIKO JATUH PEDIATRI
40 FRM 6.3 ASESMEN GERIATRI BARU BILA PASIEN 60>
41 FRM 6.4 ASUHAN KEPERAWATAN
42 FRM 6.5 STATUS PERSALINAN OPSIONAL
43 FRM 6.6 PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN PASIEN
44 FRM 6.7 RENCANA AWAL KEPERAWATAN
45 FRM 6.8 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN
46 FRM 6.9 VITAL SIGN
47 FRM 6.10 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
48 FRM 6.11 PENGGUNAAN OBAT ANTI BIOTIK
49 FRM 7.1 PEMBERIAN INFOMASI ANASTESI OPSIONAL
50 FRM 7.2 PENANDAAN LOKASI OPSIONAL
51 FRM 7.3 SSC OPSIONAL
52 FRM 7.4 LAPORAN OPRASI OPSIONAL
53 FRM 7.5 CATATAN ANASTESI DAN INSTRUKSI PASKA BEDAH OPSIONAL
54 FRM 8.1 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RS
55 FRM 8.2 DISCHARGE SUMMARY
56 FRM 8.3 INSTRUKSI PASIEN PULANG
57 FRM 8.4 RINGKASAN PERAWAT
58 FRM 8.5 INFORMASI OBAT PULANG
59 FRM 8.6 RINGKASAN GIZI
60 FRM 9.1 PERNYATAAN PULANG APS OPSIONAL
61 FRM 9.2 PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN OPSIONAL
62 FRM 9.3 PERMINTAAN PENDAPAT LAIN OPSIONAL
63 FRM 9.4 PERMINTAAN PRIVASI OPSIONAL
64 FRM 9.5 PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN OPSIONAL
65 FRM 9.6 DOKTER PENGGANTI OPSIONAL
66 FRM 9.7 ALIH RAWAT DPJP OPSIONAL
67 FRM 9.8 PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH OPSIONAL
68 FRM 9.9 PERMINTAAN PERAWATAN JENASAH KHUSUS
69 FRM 9.10 BERITA SERAH TERIMA JENASH KHUSUS OPSIONAL
70 FRM 9.11 RUJUKAN PASIEN
71 FRM 9.12 RUJUK PARSIAL
72 FRM 9.13 PERMINTAAN AMBULAN
73 FRM 10 RINCIAN BIAYA
74 PEMBATAS RANAP (BIRU 1 S/D 10)
75 PEMBATAS RAWAT JALAN / IDENTITAS SOSIAL
76 PEMBATAS RANAP KECIL
77 VERIVIKASI RANGKAP 1
78 VERIVIKASI RANGKAP 2
79 FORM PELAYANAN OBAT RANGKAP 1
80 FORM PELAYANAN OBAT RANGKAP 2
81 FORM RUJUK PASIEN BPJS (RANGKAP)
82 FORM SELISIH RAWAT INAP
83 FORM RIKES
84 IDENTITAS SOSIAL
85 KARTU BEROBAT PASIEN KECIL
86 SAMPUL RM (ORENS)
87 LEM KERTAS
88 STAPLES
89 ISI STAPLES
90 FRM RAWAT JALAN
91 HVS A4
92 HVS f4
93 kertas contineu (sep)
94 BOLPOIN
95 POST IT
96 TIP X (stipo)
97 tinta print EPSON LX 300
98 tinta print BROTHER DCP-T300
99 tinta print HP LASET JET
100 Tinta stempel
101 Solasi
102 spidol permanen
103 label stkiker
104 label stkiker
105 buku besar
106 buku kecil
107 klip besar
108 klip kecil
109 file box
110 Lakban
111 buku icd x volume 1
112 buku icd x volume 3
113 buku icd ix cm
114 FORMULIR RIKES
115 FORMULIR SURAT KUASA 1
116 FORMULIR SURAT KUASA 2
117 PENGGARIS
118 print laser scan copy
FRM 6.9
FRM 6.9

FRM 6.9
FRM 6.9
NO URAIAN
1 RM 1,1 identitas pasien Rawat inap
2 RM 1.2 penempelan surat penting
3 RM 1.3 persetujuan rawat inap
4 RM 1.4 Hak dan keawjiban pasien
5 RM 1.5 tata tertib RSBHB
6 RM 1.6 persetujuan umum
7 RM 1,7 catatan edukasi pasien
8 RM 2,1 identitas pasien
9 RM 2,2 asesmen UGD
10 RM 2.3 asesmen poli
11 RM 2.6 SEKRINING GIZI PASIEN
12 RM 2.8 ASESMEN AWAL FARMASI
13 RM 3.1 MEMILIH DPJP
14 RM 3.2 PERSETUJUAN MEDIS
15 RM 4.1 PENEMPELAN LABORAT
16 RM 4.2 PENEMPELAN RADIOLOGI
17 RM 4.3 PENEMPELAN PENUNJANG LAIN
18 RM 4.4 PENEMPELAN COPI RESEP
19 RM 5.1 CPPT
20 RM 5.3 LEMBAR KONSULTASI
21 RM 6,1 ASESMEN AWAL NYERI
22 RM 6,2 RESIKO JATUH
23 RM 6,3 ASUHAN KEPERAWATAN
24 RM 6,4 RENCANA KEPERAWATAN
25 RM 6.5 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
26 RM 6.6 LEMBAR VITAL SIGN
27 RM 6.7 LEMBAR OBSERVASI
28 RM 8.1 RINGKASAN PULANG PASIEN
29 RM 8.2 INSTRUKSI PASIEN PULANG
30 RM 8.3 RINGKASAN KEPERAWATAN
31 RM 9,1 PULANG PERMINTAAN SENDIRI
32 RM 9,2 FORM KEROHANIAN
33 RM 9,3 SECOND OPINION
34 RM 9,4 PERMINTAAN PRIVASI
35 RM 9,5 PENYIMPANAN BARANG
36 RM 9,6 DOKTER PENGGANTI
37 RM 9,7 ALIH RAWAT DPJP
38 RM 9,8 PERAWATAN JENASAH KHUSU
39 RM 10,1 RINCIAN BIAYA KASIR
41 PEMBATAS RANAP (BIRU 1 S/D 10)
42 PEMBATAS RAWAT JALAN / IDENTITAS SOSIAL
43 PEMBATAS RANAP KECIL
44 VERIVIKASI RANGKAP 1
45 VERIVIKASI RANGKAP 2
46 FORM PELAYANAN OBAT RANGKAP 1
47 FORM PELAYANAN OBAT RANGKAP 2
48 FORM RUJUK PASIEN BPJS (RANGKAP)
49 FORM SELISIH RAWAT INAP
50 FORM RIKES
51 IDENTITAS SOSIAL
52 KARTU BEROBAT PASIEN KECIL
53 SAMPUL RM (ORENS)
54 LEM KERTAS
55 STAPLES
56 ISI STAPLES
57 FRM RAWAT JALAN
58 HVS A4
59 HVS f4
60 kertas contineu (sep)
61 BOLPOIN
62 POST IT
63 TIP X (stipo)
64 tinta print EPSON LX 300
65 tinta print BROTHER DCP-T300
66 tinta print HP LASET JET
67 Tinta stempel
68 Solasi
69 spidol permanen
70 label stkiker
71 label stkiker
72 buku besar
73 buku kecil
74 klip besar
75 klip kecil
76 file box
77 Lakban
78 buku icd x volume 1
79 buku icd x volume 3
80 buku icd ix cm
81 FORMULIR RIKES
82 FORMULIR SURAT KUASA 1
83 FORMULIR SURAT KUASA 2
84 PENGGARIS
85 print laser scan copy
RM 1.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

IDENTITAS SOSIAL PASIEN


Kartu Identitas yang digunakan / ID Card
e KTP / Resident ID Card
Isilah sesuai KTP/ID lainnya, Rumah Sakit
diisi dengan no KTP pasien (bila sudah mempunyai KTP)
tidak bertanggung jawab atas masalah yang
SIM / Driving License timbul karena ketidaklengkapan dan
diisi dengan no SIM pasien (bila sudah mempunyai /tidak membawa KTP ) ketidak tepatan pengisian identitas pasien
Paspor / Passport

NO RM

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………
* NRP/ PANGKAT : …………………………………………………………………………………………………………………
* KESATUAN : …………………………………………………………………………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………
AGAMA : …………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN : …………………………………………………………………………………………………………………
NO TELEPON : …………………………………………………………………………………………………………………

ORANG TUA/WALI/ HUBUNGAN DENGAN PASIEN ……………………………………………………………………………………..

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………
* NRP/ PANGKAT : …………………………………………………………………………………………………………………
* KESATUAN : …………………………………………………………………………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
NO TELEPON : …………………………………………………………………………………………………………………

PENJAMIN UMUM/ POLRI/ JKN/ IKS…………………………………………………………………………..

Petugas pendaftaran Pendaftara pasien

( ) ( )
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
PENDAFTARAN PASIEN BARU/ Patient Registration
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Kartu Identitas yang digunakan / ID Card
e KTP / Resident ID Card
Isilah sesuai KTP/ID la
tidak bertanggung jawa
SIM / Driving License timbul karena ketid
ketidak tepatan pengis
Paspor / Passport

Verifikator

(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature O
(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature O
ation
No. RM :
Ruang :

Isilah sesuai KTP/ID lainnya, Rumah Sakit


tidak bertanggung jawab atas masalah yang
timbul karena ketidaklengkapan dan
ketidak tepatan pengisian identitas pasien

(Nama Jelas & Paraf Pendaftar)


ll name & Signature Of Regristation)
(Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
ll name & Signature Of Regristation)
RM 1.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PENDAFTARAN PASIEN / Patient Registration


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Kartu Identitas yang digunakan / ID Card Isilah sesuai KTP/ID lainnya, Rumah
e KTP / Resident ID Card Sakit
tidak bertanggung jawab atas
masalah yang
SIM / Driving License timbul karena ketidaklengkapan
dan
Paspor / Passport ketidaktepatan pengisian identitas
pasien
Nama Lengkap Pasien ................................................................
Full Name Patient
Tempat Lahir ................................. Tanggal Lahir ...............
Place of Birth Date of Birth
Status Menikah/Married Belum Menikah/Single Cerai/Divorced
Status
Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya
Religion
Kebangsaan ................................................................
Nationality
Alamat Lengkap ................................................................
Address
Kelurahan/Kecamatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distric
Kabupaten/Kota ................................................................
City
Nama Asuransi ................................................................
Insurance Name

Diisi bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan yang tercantum di KTP/ID Card Pasien
Alamat Sekarang ...................................................
Current Residental Address
Nomor Telepon
Rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP ....................
Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
Nama ...................................................
Name
Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relation
Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential adderess
Asal Masuk IGD Kiriman Dokter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entering Unit PPK1 Poli Umum Poli Spesialis Puskesmas
Rujukan Rumah Sakit

Verifikator

(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature Of Regristation)
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1

...
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR 6. Genetalia : ….. 7. Extremitas : …..
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
`
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
I. ASESMEN KEPERAWATAN
Tanggal dan Jam Tanggal : Nama Pasien : 7. Khusus Pasien Pediatri : Status Gizi : Gizi kurang / buruk Gizi cukup Gizi Lebih
Kunjungan Jam : WIB No. RM : 8. Pemeriksaan Gigi
Poli Klinik
UMUM ANAK PARU SARAF MATA OBG
GIGI DALAM BEDAH THT ORTO Lain…
Nama dan paraf
Tanda Vital Nutrisi Fungsional
Petugas
1. Tekanan darah : 1. BB : Kg 1. Alat Bantu : …..
2. Nadi : 2. TB : Cm 2. Prothesa : …..
3. Suhu : °C 3. IMT : 3. Cacat Tubuh : …..
4. RR : Khusus Pediatri 4. ADL : Mandiri Dibantu
5. Skala Nyeti 4. Lingkar kepala : Cm
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

Catatan : ….. C. Pemeriksaan Penunjang

II. ASESMEN MEDIS / DOKTER


A. Anamnesa
Keluhan Utama : ….. D. Diagnosa
Riwayat Penyakit Sekarang : …..

B. Pemeriksaan Fisik F. Rencana (Edukasi, Diagnostik, Terapi, Rujuk )


1. Kepala : ….. 3. Thorax : ….. Di Rujuk ke : ……

Nama dan tanda tangan Dokter

2. Leher : ….. 4. Abdomen: …..

( )
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR 6. Genetalia : ….. 7. Extremitas : …..
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
`
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
I. ASESMEN KEPERAWATAN
Tanggal dan Jam Tanggal : Nama Pasien : 7. Khusus Pasien Pediatri : Status Gizi : Gizi kurang / buruk Gizi cukup Gizi Lebih
Kunjungan Jam : WIB No. RM : 8. Pemeriksaan Gigi
Poli Klinik
UMUM ANAK PARU SARAF MATA OBG
GIGI DALAM BEDAH THT ORTO Lain…
Nama dan paraf
Tanda Vital Nutrisi Fungsional
Petugas
1. Tekanan darah : mmHg 1. BB : Kg 1. Alat Bantu : …..
2. Nadi : x/menit 2. TB : Cm 2. Prothesa : …..
3. Suhu : °C 3. IMT : 3. Cacat Tubuh : …..
4. RR : Khusus Pediatri 4. ADL : Mandiri Dibantu
5. Skala Nyeti 4. Lingkar kepala : Cm
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

Catatan : ….. C. Pemeriksaan Penunjang

II. ASESMEN MEDIS / DOKTER


A. Anamnesa
Keluhan Utama : ….. D. Diagnosa
Riwayat Penyakit Sekarang : …..

B. Pemeriksaan Fisik F. Rencana (Edukasi, Diagnostik, Terapi, Rujuk )


1. Kepala : ….. 3. Thorax : ….. Di Rujuk ke : ……

Nama dan tanda tangan Dokter

2. Leher : ….. 4. Abdomen: …..

( )
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Tanggal : Jam :

Keluhan utama / saat ini :

Keluhan sebelumnya :

Upaya yang telah dilakukan :

A. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA

Riwayat penyakit terdahulu : (kapan, dimana, sakit apa, jenis obat, berapa lama)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Riwayat alergi : (obat, makanan)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Riwayat operasi : (apa, kapan, dimana, jenis)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Alat bantu yang digunakan (gigi palsu, kacamata, alat pendengar) :

Riwayat imunisasi :

Riwayat KB :

Siklus haid :

Kebiasaan waktu luang (merokok, konsumsi kopi, dan alkohol):

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran :
2. Tanda tanda vital
TD : RR :
NADI : SUHU :
SP02 :
3. Keadaan fisik
a. Kepala (bentuk, massa, distribusi rambut, sakit kepala, pusing)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Mata (bentuk, konjungtiva, pupil, radang, fungsi penglihatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Mulut (warna bibir. Mukosa, ulkus, gusi, gigi)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Hidung (bentuk, warna, pembengkakan, nyeri tekan, perdarahan, sinus)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Telinga (bentuk, lesi, warna, massa, nyeri)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Leher (kaku, massa, nyeri tekan, vena jugularis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
g. Thorax (jantung, paru)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
h. Punggung & tulang belakang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
i. Mamae (massa, nyeri tekan, bengkak)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
j. Abdomen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
k. Genetalia & anus
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
l. Kulit (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
m. Kuku (warna, lesi, bentuk, pengisian kapiler)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
n. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri, pergerakan)
 Atas
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Bawah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Pola Nutrisi metabolik (jenis diit, porsi, nafsu makan, minum)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. Pola eliminasi BAB dan BAK (frekuensi, konsistensi, warna, bau, kesulitan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. Pola tidur – istirahat (durasi, kenyamanan, kesulitan, kebiasaan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Pola kebersihan diri (pola mandi, keramas, gosok gigi, ganti baju, potong kuku, kesulitan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Pola komunikasi (gaya bicara, pola komunikasi keluarga)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Pola nilai dan kepercayaan (pola ibadah, agama, kepercayaan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
RM 1.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP


Kartu Identitas yang digunakan / ID Card Isilah sesuai KTP/ID lainnya, Rumah
e KTP / Resident ID Card Sakit
tidak bertanggung jawab atas
masalah yang
SIM / Driving License timbul karena
ketidaklengkapan dan
Paspor / Passport ketidaktepatan pengisian identitas
pasien
Nama Lengkap Pasien ................................................................
Full Name Patient
Tempat Lahir ................................. Tanggal Lahir ...............
Place of Birth Date of Birth
Status Menikah/Married Belum Menikah/Single Cerai/Divorced
Status
Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya
Religion
Kebangsaan ................................................................
Nationality
Alamat Lengkap ................................................................
Address
Kelurahan/Kecamatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distric
Kabupaten/Kota ................................................................
City
Nama Asuransi ................................................................
Insurance Name

Diisi bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan yang tercantum di KTP/ID Card Pasien
Alamat Sekarang ...................................................
Current Residental Address
Nomor Telepon
Rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP ....................
Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
Nama ...................................................
Name
Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relation
Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential adderess
Asal Masuk IGD Kiriman Dokter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entering Unit PPK1 Poli Umum Poli Spesialis Puskesmas
Rujukan Rumah Sakit

Verifikator

(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature Of Regristation)
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1

.......

(Nama Jelas & Paraf Pendaftar)


(Full name & Signature Of Regristati
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1

s & Paraf Pendaftar)


gnature Of Regristation)
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN SURAT PENTING


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 PENEMPELAN PERTAMA MULAI DARI SINI 1

 Surat Pengantar Rawat Inap


 Surat Rujukan dari dokter luar/BPJS/Asuransi/Instansi lain
 Fotokopi Kartu Identitas
 Fotokopi Kartu Peserta BPJS
 Fotokopi SEP (Surat Eligibilitas Peserta)
RM 1.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………….........................................................Umur . . . . . . . Tahun
Tempat/Tgl. lahir :………………………
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan*
Alamat :………………………
:………………………
KTP/SIM/Paspor :………………………
Penggunaan Bahasa :……………………… Indonesia / Inggris /Jawa / Madura / Lain-lain :………………………

Bertindak Untuk
Nama Pasien : ……………………….........................................................
Tempat/Tgl. lahir : ……………………….........................................................
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan*
Alamat :……………………….........................................................
No. Rekam Medik :……………………….........................................................
Pembayaran : BPJS / UMUM / RELASI Lain-lain : ……………………….............................
Pernah dirawat : ……………………….........................................................
di RS Bhayangkara batu : ……………………….........................................................
Hak Kelas Perawatan : VIP / I / II / III*)
Apabila menginginkan
pindah kelas
Kelas perawatan yang : VIP / I / II / III*)
di inginkan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan rawat inap di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu serta setuju untuk :
1. Memberikan keterangan tentang riwayat penyakit dan kesehatannya.
2. Menjalani Pemeriksaan fisik.
3. Menjalani pemeriksaan penunjang.
4. Mendapatkan tindakan medis non operatif serta tindakan perawatan yang di butuhkan terkait dengan perawatan
pasien.
5. Memenuhi semua persyaratan administrasi yang di perlukan.
6. Menaati semua peraturan yang telah di terapkan RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
7. Bersedia mengganti peralatan yang hilang ( peralatan makan, minum, sprei, selimut dan lain-lain yang terdaftar dalam
ruang rawat inap pasien ) akibat kelalaian pasien dan keluarga.
8. Bersedia menanggung selisih biaya apabila naik kelas (bagi peserta asuransi/BPJS)

Petugas Tempat Pendaftaran Pasien


Batu, …………………….
Pemberi Persetujuan

(……………………………....) (……………………………..)
Nama terang Nama terang
Keterangan :*) Lingkari bila perlu
Apabial pasien memerlukan tindakan medis operatif beresiko tinggi,
maka akan dilengkapi dengan surat persetujuan tindakan kedokteran
(Informed Concernt)
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah
Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Izin
Praktik (SIP) baik di dalam maupun diluar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu
pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang

Batu, 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS


KOMISARIS POLISI NRP 76030927
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

TANGGUNG JAWAB PASIEN DAN KELUARGA


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

1. Pasien dan keluarganya bertanggung jawab untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib Rumah
Sakit.
2. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
3. Pasien dan keluarga bertanggung jawab memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
4. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk melunasi semua pembiayaan atas jasa pelayanan
Rumah
Sakit/dokter.
5. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk memenuhi hal-hal yang disepakati / perjanjian yang
telah
dibuatnya.

Batu, 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS


KOMISARIS POLISI NRP 76030927
Batu, 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA
BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS


KOMISARIS POLISI NRP 76030927
2016
HASTA BRATA

NTO, MARS
76030927
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

TATA TERTIB PASIEN DAN KELUARGA


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
I. JAM BERKUNJUNG
Jam 09.00 – 21.00 WIB

II. PASIEN MASUK UNTUK RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA


1. Pasien masuk sebelum jam 24.00.
• Pasien dating dihitung 1 hari perawatan.
• Kepada pasien diberikan makan / snack dan minum.
2. Pasien masuk setelah jam 24.00 hari datang tidak di hitung.
3. Bagi pasien yang datang langsung meninggal :
• Di ruang Instalasi Gawat Darurat, dikenakan tariff kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) termasuk
biaya
obat-obatan dan fasilitas penunjang yang telah digunakan (missal : ECG, Rontgen, Laboratorium, dsb).
• Di ruang perawatan rawat inap, dikenakan biaya rawat inap 1 hari.

III. PASIEN PULANG DARI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA


1 Bila pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) :
Meskipun pasien masuk rumah sakit hanya beberapa jam, hari perawatannya di hitung 1 hari rawat inap.
2 Bila pasien pulang pada tanggal yang sama.
Pasien masuk rumah sakit sesudah jam 24.00 ( d atas jam 24.00 ) dan pulang sebelum jam 14.00 ( pada
hari
yang sama ), maka lama perawatan di hitung 1 hari.

IV. TATA TERTIB UMUM


1. Jumlah penunggu pasien rawat inap :
a. V I P : Maksimum 1 Orang
b. Kelas I / II / III : Maksimum 1 Orang
c. ICU / ICCU / OPERASI : Maksimum 1 Orang
d. Pasien-pasien kritis : Memperoleh pengecualian atas izin Kepala Rumah Sakit
2. Larangan bagi pasien / penunggu / pengunjung :
a. Dilarang membawa barang – barang berharga / uang berlebihan selama dalam masa perawatan di
rumah
sakit. Kehilangan barang / uang adalah tanggung jawab pribadi.
b. Dilarang merokok di lingkungan rumah sakit Bhayangkara.
c. Dilarang membawa anak kecil ( umur kurang dari 12 tahun ) ikut berkunjung kerumah sakit.
d. Bagi pasien yang masih dalam masa perawatan, dilarang keluar dari lingkungan rumah sakit, kecuali atas
izin dokter penanggung jawab pelayanan.
e. Dilarang membawa binatang piaraan
3. Pasien meningggal dunia di perbolehkan di bawa pulang setelah menunggu 2 jam.

V. JADWAL KONSULTASI DOKTER


1. Konsultasi medis dilaksanakan secara tertulis atau via telepon kepada dokter spesialis / konsultan sesuai
petunjuknya.

VI. BIAYA PERAWATAN


Kewajiban pasien rawat inap di rumah sakit Bhayangkara :
A. Pasien Umum :
1. Sebelum pasien pulang dari rumah sakit diwajibkan menyelesaikan biaya dan persyaratan
administrasi selama menjali rawat inap..
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

B. Pasien Relasi / Rekanan :


Bagi pasien yang biaya perawatannya di tangggung oleh perusahaan tempat bekerja atau perusahaan
asuransi yang telah mengadakan kerja sama dengan Rumah Sakit Bhayangkara :
1. Kepada pasien tersebut dibebaskan dari uang muka
2. Dalam waktu 1 X 24 jam di wajibkan menyerahkan surat jaminan (asli) dari perusahaan / asuransi yang
bersangkutan.
3. Biaya perawatan akan di tagihkan kepada perusahaan / asuransi bersangkutan.
4. Apabila pasien menghendaki kelas yang lebih tinggi dari yang telah di terapkan, maka pasien atau
keluarganya di wajibkan untuk mengisi surat pernyataaan bahwa pasien akan menanggung selisih biaya
yang tidak di tanggung oleh perusahaan / asuransi.
5. Biaya selisih kelas dan biaya-biaya lain yang tidak di tangung oleh perusahaan / asuransi tersebut,
dibayar
oleh pasien sebelum meninggalkan rumah sakit.
6. Biaya selisih kelas dimaksud butir 4 & 5 meliputi dari :
a. Tarif kamar.
b. Honorarium Dokter.
c. Biaya operasi.
d. Tindakan / pemeriksaan Fisioterapi, laboratorium dan Radiologi.
C. Pasien Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
1. Mengikuti aturan BPJS yang berlaku
2. Rawat inap menyerahkan :
a. Fotocopy kartu kepersertaan BPJS dan KTP 3 lembar.
b. Menunjukkan kartu kepersertaan BPJS asli.
c. Fotocopy Kartu keluaraga dan KTP orang tua (untuk pasien anak) masing-masing sebanyak 3 lembar.

Setelah mendapat penjelasan dari petugas tempat pendaftaran pasien (TPP), kami selaku pasien/keluarga
telah memahami dan akan bekerjasama dengan tim medis guna menunjang kebutuhan pasien

Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Batu,


…………………….
Pemberi
Persetujuan

(……………………………....)
(……......………………………..)
Nama terang
RM 1.6

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………...

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN


MENGISI INFORMASI BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………...
Selaku Pasien/Wali Hukum Pasien dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN


Saya mensetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu, sebagai pasien rawat jalan atau rawat
inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi : prosedur diagnostic (pemeriksaan x-
ray/radiologi dan tes laboratorium), perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya operasi) atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya meutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI


Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic
yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintahan.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada 1. ……………………… 2. ……………………… 3.
………………………

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis
dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
pada proses pendaftaran di rawat inap oleh petugas dan media informasi di Rumah Sakit.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.
RM 1.6

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga
atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga,rumah sakit
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah di sediakan rumah sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang di berlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga
bersedian untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk sealu memakai tanda pengenal khusus yang telah di
berikan rumah sakit. Demi keamanan seluruh pasien maka setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di
luar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah
sakit.

V. PRIVASI
Saya Mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan
serta orang-orang yang menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan) :
…………………………………………………

VI. INFORMASI BIAYA


Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugan rumah sakit.

TANDA TANGAN
Dengan menandatanganipersetujuan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum / General Consent.

Batu,
.............................................

Pemberi Saksi
Penjelasan Yang menyatakan
Pasien/Wali Hukum/
Penanggung Jawab

(…………………………. (…………………………..
.) ) (…………………………..)
Nama Terang Nama Terang Nama Terang
( Keterangan : Wali jika pasien < 18 tahun )
FRM 1.7

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI


NamaPasien : L/ P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Kemampuan Berbahasa : 1)……………………………………………….(Baik/ Cukup/ Kurang)
2)……………………………………………….(Baik/ Cukup/ Kurang)
KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN KEMAMPUAN KESIAPAN BELAJAR
BELAJAR
1. Tindakan Pencegahan 1. Mulai 1. Dapat mengubah 1. Siap
2. Intervensi Diit menggunakan perilaku 2. Tertarik
3. Peralatan Khusus informasi yang 3. Tidak tertarik/Tidak
4. Pencegahan Resiko didapat 2. Dapat menguasai mampu
Jatuh informasi
5. Manajemen Nyeri 2. Dapat
6. Penyakit Khusus mengungkapkan 3. Tidak jelas pada saat ini
7. Pengobatan secara lisan
8. Warfarin informasi yang
9. Transfusi Darah didapat
10. Vaksinasi
11. Lain-lain……….

HAMBATAN INTERVENSI METODE PEMBELAJARAN HASIL


TERHADAP
HAMBATAN
1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Demonstrasi 1. Menunjukkan tingkat
2. Takut 2. Membatasi 2. Diskusi pengetahuan yang
3. Tidak tertarik terhadap materi 3. Leaflet/Handout diharapkan
4. Nyeri/tidak nyaman 3. Menggunakan
5. Gangguan kognitif Penerjemah 2. Membutuhkan petunjuk
6. Bahasa 4. Mengulangi tambahan
7. Lain-lain …………….. edukasi
5. Mengedukasi
keluarga
Topik Edukasi : ……………………………………………….. Diberikan Kepada : ………………………………………………………
Tgl. Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/
Edukasi belajar belajar TTD

.
FRM 1.8

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI


NamaPasien : L/P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Tgl/ Jam Materi Edukasi Tanda tangan dan
Nama Jelas
Pasien Keluarga Staf RS
(Hubungan)
FRM 1.9

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

DAFTAR TILIK PENILAIAN ULANG MATERI EDUKASI

NamaPasien : Diagnosa :
Tgl. Lahir / Umur : DPJP :
No. RM : Tgl. MRS : Tgl. KRS :

SAAT MRS MRS SAAT KRS

1. Admisi  Sudah mengerti 1. DPJP  Sudah mengerti


 Belum mengerti  Belum mengerti 1. Diagnosis  Sudah mengerti
2. Diagnosis  Sudah mengerti
2. Perawat PJ  Sudah mengerti  Belum mengerti
 Belum mengerti  Belum mengerti
2. Gejala & Tanda  Sudah mengerti
3. Gejala & Tanda  Sudah mengerti 3. Diagnosis  Sudah mengerti
 Belum mengerti
 Belum mengerti  Belum mengerti
3. Tolak Ukur  Sudah mengerti
4. Medikasi  Sudah mengerti 4. Gejala & Tanda  Sudah mengerti
Pengobatan  Belum mengerti
 Belum mengerti  Belum mengerti
4. Medikasi  Sudah mengerti
5. Diet  Sudah mengerti 5. Tolak Ukur  Sudah mengerti
 Belum mengerti
 Belum mengerti Pengobatan  Belum mengerti
6. Medikasi  Sudah mengerti 5. Diet  Sudah mengerti
6. Hal-hal yang  Sudah
mengerti  Belum mengerti  Belum mengerti
harus diperhatikan  Belum 7. Diet  Sudah mengerti 6. Perawatan di rumah  Sudah mengerti
mengerti
 Belum mengerti  Belum mengerti
7. Lain-lain ...................................................
8. Hal-hal yang  Sudah 7. Jadwal kontrol  Sudah mengerti
mengerti
 Belum mengerti
harus diperhatikan  Belum
mengerti 8. Hal-hal yang  Sudah mengerti
9. Lain-lain ................................................... harus diperhatikan  Belum mengerti
FRM 2.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Tanggal Periksa : ….. Jam Datang : ……. Jam Diperiksa :
Informasi didapat dari Auto Anamnesa Hetero anamnesa, Nama / Hubungan :
Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi roda Jalan dengan bantuan Temapat tidur dorong
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada , ……………………………………….


Skrining Gizi Pasien Dewasa Skrining Gizi Pasien Anak
Skor Skor
Parameter Parameter
Ya Tidak Ya Tidak
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
yang tidak direncanakan/diinginkan dalam 6 bulan 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?
terakhir? - Berdasarkan nilai objektif data BB/ penilaian subjektif
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena orangtua pasien ?
penurunan nafsu makan? - Untuk bayi < 1 thn BB tidak naik selama 3 bulan terakhir ?
3. Pasien dengan diagnosa khusus / kondisi khusus 3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ?
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri ) - Diare ≥ 5 kali/hari,Muntah > 3 kali/hari dalam seminggu ?
Total Skor - Asupan makan berkurang dalam seminggu terakhir ?
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibat-
Bila skor ≥ 2 pasien berisiko malnutrisi , konsultasi ke Ahli Gizi kan pasien beresiko mengalami malnutrisi ?
Total Skor
SKALA NYERI Wong -baker FACES Pain Rating Scale untuk pasien Anak
P : Provokatif / Penyebab :
Q : Quality / Nyeri seperti apa :
R : Region / Lokasi :
S : severity / Skala :
SKALA NYERI Numeric Rating (NRS) untuk pasien dewasa T : Time / Waktu terjadinya :

Asesmen Resiko Jatuh Skala Morse Asesmen Resiko Jatuh pada Pediatri : Humpty Dumpty
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kriteria Skor Nilai
Ya 25 Dibawah 3 tahun 4
Riwayat Jatuh
Tidak 0 3-7 tahun 3
Umur
Diagnosa sekunder Ya 15 7-13 tahun 2
( > 2 Diagnosis >13 tahun 1
Tidak 0
medis) Jenis Laki-laki 2
Berpeganagan perabot 30 Kelamin Perempuan 1
Tongkat/ alat penompang 15 Kelainan Neurologi 4
Alat Bantu
Tidak ada / kursi roda Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
0 3
Perawat / Tirah baring Diagnosa napas, dehidrasi,anemia,anoreksia, dll
Ya 20 Kelainan Psikis / perilaku 2
Tepasang Infus
Tidak 0 Diagnosis Lain 1
Terganggu 20 Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Gaya Berjalan Lemah 10 Lupa kesadaran 2
Kognitif
Normal / Tirah baring 0 Mengetahui kemampuan diri 1
Sering lupa akan keterbata Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
15
san yang dimiliki Faktor Pasien menggunkan alat bantu atau box 3
Status Mental
Sadar akan kemampuan Lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2
0
diri sendiri Diluar ruang rawat 1
Total Skor Post Operasi, Dalam 24 jam 3
Kategori resiko jatuh Skala Moese obat penenang Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
Resiko Tinggi : ≥ 45 efek anastesi > 48 jam 1
Resiko Sedang : 25-44 Bermacam-macam obat yang digunakan:
Resiko Rendah : 0-24 obat sedatif, hipnotik, barbiturat, fenotiaizin, 3
Penggunaan
anti depresan, Laksans/diuretika, narkotika
Obat
Pengkajian Fungsi Aktifitas Sehari-hari Salah satu dari pengobatan diatas 2
Mandiri Pengobatan lain 1
Dengan Bantuan Skor

Status Kehamilan HPHT : Kategori Resiko Jatuh Humpty Dumpty


Tidak hamil Abortus : Resiko Tinggi : ≥ 12 Resiko Rendah : 7-11
Hamil Gravida : * Beri tanda ( √ ) pada pilihan
FRM 2.2

MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN


Bersihan jalan napas tidak efektif Ajarkan managemen nyeri relaksasi progresif, napas dalam, visualisasi
Cemas / Ansietas Anjurkan tentang diit sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
Gangguan Absorbsi Anjurkan tirah baring / pembatasan aktivitas
Gangguan Eliminasi : Diare Anjurkan kompres hangat pada axilla dan lipatan paha
Hipertemi Berikan dan lakukan Lavement Konstipasi
Intoleransi aktivitas Berikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang rencana pelayanan
Kelebihan volume cairan Berikan Oksigenasi sesuai kebutuhan : Nasal canul, Masker, NRBM
Kerusakan integritas kulit/ Jaringan Buka jalan napas dengan alat : Mayo / OPA
Kerusakan mobilisasi fisik Kolaborasi : Pemberian analgesik
Ketidak efektifan pola napas Kolaborasi : Pemberian diuretik
Konstipasi Kolaborasi : Pemberian Obat anti kejang
Kurang pengetahuan Kolaborasi : Prosedur tindakan bedah monitor, dan hecting
Nyeri Kolaborasi : Pemberian anti piretik
Penurunan curah jantung Kolaborasi : Tindakan nebulizer / fisioterapi dada
Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh Lakukan dan monitoring EKG
Perubahan perfusi jaringan : Cerebral Lakukan perawatan luka dengan teknik septik-aseptik
Resiko Cedera Lakukan Suction
Resiko Hipoksia / Aspirasi Monitoring tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, RR, Sp, O2) dan Status Neurologis
Resiko Infeksi Pasang cairan infus (Jenis dan jumlah yang di butuhkan)
Resiko ketidak stabilan kadar glukosa darah Pasang dower catheter untuk monitoring cairan
Resiko Komplikasi Syok/ Pendarahan Pasang Label kuning "Fall Risk" sebagai tanda pasien perlu pengawasan
Resiko tinggi kekurangan volume cairan Pasang Label merah "Allergy Risk" sebagai tanda pasien alergi obat tertentu
Retensi Urine Pasang NGT
………………………………. Pasang pengaman tempat tidur, dan pastikan tempat tidur terkunci
………………………………. Posisikan pasien Semi Fowler
……………………………….. ……………………………………………..

IMPLEMENTASI KEPRERAWATAN
Kolaborasi Injeksi analgesik (Nama Obat dan Dosis) : …………………………..
Kolaborasi Injeksi antipiretik (Nama Obat dan Dosis) : …………………………..
Kolaborasi pemberian diuretik (Nama Obat dan Dosis) : …………………………..
Kolaborasi pemberian obat (Nama Obat, Dosis, Rute pemberian)
1. …………………………… 3. …………………………..
2. …………………………… 4. …………………………
Kolaborasi pemberian nebulizer (Nama Obat dan Dosis)
Melakukan EKG
Memasang Cairan Infus : ……………….
Memasang dower catheter
Memasang Label kuning "Fall Risk"
Memasang Label merah "Allergy Risk"
Memasang pengaman tempat tidur, dan memastikan tempat tidur terkunci
Memberikan edukadi pada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien dan rencana pelayanan
Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien : ……………………………….. Lpm
Menganjurkan dan membatasi aktivitas pasien
Menganjurkan diit sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
Mengukur tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, RR, Sp, O2) dan Status Neurologis
Merawat Luka dengan septik-aseptik
Memposisikan pasien : semi fowler
Kolaborasi pemberian obat
……………………………………………….
…………………………………………….

EVALUASI (S-O-A-P)

Tindak Lanjut
Rawat Jalan Rawat Inap Pulang Atas Permintaan Sendiri Perawat
DI Rujuk,Ke Rumah Sakit Meninggal, Pukul

Pendidikan Kesehatan Pasien Pulang : Makan/ minim obat teratur Perawatan Luka
Diet Terkontrol Lain-lain

( .................................)
Nama Terang
FRM 2.2
FRM 2.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN MEDIS AWAL UNIT GAWAT DARURAT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Tanggal Periksa : Rujukan
: Rumah Sakit / Puskesmas :
Jam Datang Dokter/ Bidan/ Perawat :
PPK 1 :

Jam Diperiksa : Datang Sendiri

TRIAGE KASUS

Non trauma
Trauma
Merah Kuning Hijau Hitam KLL KK
KRT KOR
Tanggal :
Keterangan :
Keluhan Utama

GCS : E V: Pupil : mm/ mm/ (isokor / anisokor)

TD : / mmHg Nadi : x/ menit ( reguler / ireguler )

Reflek cahaya : Suhu : oC


Tanda - Tanda Vital

Pernafasan : SpO2 :

BB : Kg TB : Cm

Riwayat Alergi Tidak Ya, Sebutkan :

Tidak Terganggu :

Ada Gangguan :
Gangguan Perilaku
Tidak membahayakan

Membahayakan diri sendiri / orang lain

Keadaan Emosi Tenang Marah Gelisah

* Beri tanda ( √ ) pada pilihan


FRM 2.2

ASESMEN MEDIS
Subjektif :

Objektif :

A : Abrasio N : Nyeri
C : Combustio L : Lain-lain (Beri Keterangan)
D : Deformitas U : Ulkus
H : Hematoma V : Vulnus Appertum

Pemeriksaan Penunjang
EKG :

Radiologo :

Laboratorium :

Asesmen Penunjang
Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Planing : Penatalaksaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi

Kesimpulan Saat Pengobatan diakhiri

Kondisi Saat Pasien Pindah / Pulang Dari IGD

Intruksi Tindak Lanjut


Dokter yang Memeriksa

( .....................................)
Nama Terang
RM 2.6

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

SEKRINING GIZI BAGI PERAWAT / BIDAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
A. PASIEN DEWASA
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan dalam 6 buln terakhir ? 2 0
2 Apakah Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
Pasien dengan diagnosa khusus / kondisi khusus ?
3 Penyakit : DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain-lain 2 0
Sebutkan : ................................................
TOTAL SKOR
B. PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
2 Ada tambahan berat badan yang kurang atau lebih selama kehamilan 2 0
3 Nilai HE < 10 g/dl atau HTC < 30 % 1 0
Ada gangguan metabolisme / kondisi khusus
4 Penyakit: DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS, lain-lain 2 0
sebutkan : ................................................
TOTAL SKOR
C. PASIEN ANAK
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien tampak kurus 1 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
2 *Berdasarkari penilalan obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien 2 0
Untuk bayi < 1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ?
3 *Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir 1 0
*Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi?
4 Penyakit : diare kronis, PJB, HIV, kanker, hepato, ginjal, TB paru, luka bakar,trauma,rencana/ 2 0
paska operasi mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan, lain-
lain sebutkan ...............................................
TOTAL SKOR
KESIMPULAN
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi konsulke Ahli Gizi

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat / Bidan

( .................................. )
Nama terang
RM 2.6
RM 2.10 A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

SEKRINING GIZI BAGI PERAWAT / BIDAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
A. PASIEN DEWASA
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan dalam 6 buln terakhir ? 2 0
2 Apakah Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
Pasien dengan diagnosa khusus / kondisi khusus ?
3 Penyakit : DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain-lain 2 0
Sebutkan : ................................................
TOTAL SKOR
B. PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
2 Ada tambahan berat badan yang kurang atau lebih selama kehamilan 2 0
3 Nilai HE < 10 g/dl atau HTC < 30 % 1 0
Ada gangguan metabolisme / kondisi khusus
4 Penyakit: DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS, lain-lain 2 0
sebutkan : ................................................
TOTAL SKOR
C. PASIEN ANAK
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien tampak kurus 1 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
2 *Berdasarkari penilalan obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien 2 0
Untuk bayi < 1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ?
3 *Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir 1 0
*Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi?
4 Penyakit : diare kronis, PJB, HIV, kanker, hepato, ginjal, TB paru, luka bakar,trauma,rencana/ 2 0
paska operasi mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan, lain-
lain sebutkan ...............................................
TOTAL SKOR
KESIMPULAN
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi konsulke Ahli Gizi

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat / Bidan

( .................................. )
Nama terang
RM 2.10 A
RM 2.11.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN AWAL FARMASI / REKONSILIASI OBAT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
NO. PENGKAJIAN BERI TANDA Centang (√) PADA KOTAK DI BAWAH INI
1 Riwayat Penyakit Penyakit Jantung Tuberkulosis
Penyakit Ginjal Asma
Hipertensi Kanker
Diabetes Tukak Lambung
Hepatitis Lain-lain : …………………………..
2 Riwayat Pengobatan Terdahulu Obat ……………………………………………………………..
Vitamin ………………………………………………………..
Produk Herbal ………………………………………………..
Minuman Berenergi …………………………………
3 Riwayat Alergi Obat …………………………………………………………
Seberapa Berat Alerginya : Ringan Sedang Berat *)
Non Obat …………………………………………………………
Seberapa Berat Alerginya : Ringan Sedang Berat *)
4 Obat Pribadi Pasien Yang Dibawa ke
1. ………………………………………………………………….
Rumah Sakit
2. ………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………….
(Nama obat / Dosis /Frekuensi /
4. ………………………………………………………………….
Status Obat Saat Admisi :
Lanjut / Tunda / Henti ) 5. ………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………….
Keterangan *)
1 Alergi Ringan : Respon abnormal dan sistem kekebalan tubuh,gejala
umumnya tidak terlalu kentara, hanya akan membuat sedikit sakit
Contoh : rasa gatal

2 Alergi Sedang : Respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh,ditandai Batu, ................................ Jam :
dengan gejala sakit sebagal benikut. ..............
Contoh : mata berair, demam, flu, batuk, ruam pada kulit, mual, Dokter / Apoteker *)
muntah,
3 kram perut, diare, nyeri, pusing hingga pingsan
Alergi Berat : Respon abnormal dan sistem kekebalan tubuh,
( .................................. )
menyebabkan
rasa sakit, tidak nyaman, hingga kelumpuhan.Disebut juga Anafilaksis.
Contoh : gagal jantung, tekanan darah yang tidak terukur, susah *) Coret salah satu
bernafas,
sesak pada tenggorokan hlngga membuat suara serak, gatal-
gatal pada seluruh permukaan tubuh, kram/kesemutan pada
bagian tangan, kaki, bibir, hingga kulit kepala, kulit melepuh
RM 2.8

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RENCANA AWAL FARMASI


DIKERJANA TANGGAL : ...........
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
DAFTAR MASALAH INTERVENSI TTD
NO.
Beri Tanda Centang (√) Pada Kotak Di Bawah Ini (Lingkarilah Intervensi Yang Dilakukan Nama Terang Apoteker
1 Tidak Ada Masalah Obat I. Tidak ada intervensi
2 Ada Indikasi Tapi Tidak Terapi obat II. Intervensi Pada Dokter
……………………………………………………... a. Mengkonfirmasi ulang
3 Tidak Ada Indikasi Tapi Tidak Terapi obat b. Menginformasikan
……………………………………………………... c. Intervensi diterima
4 Pemilihan Obat Tidak tepat d. Intervensi tidak di setujui
……………………………………………………... e. Hasil intervensi tidak diketahui
……………………………………………………... f. ………………………………..
5 Dosis Obat Terlalu rendah III. Intervensi Pada Pasien
……………………………………………………... a. Memberikan informasai tertulis
6 Dosis obat Terlalu Tinggi b. Konseling obat
……………………………………………………... c. Merujuk ke dokter
7 Efek Samping Obat (Alergi, Non Alergi) d. …………………………………
……………………………………………………...
8 Interaksi Obat (Obat-obatan,Obat-Makanan)
……………………………………………………...
……………………………………………………...
9 Pasien Tidak Menggukan Obat IV. Intervensi Pada Pasien
……………………………………………………... a. Perubahan obat
Ada Faktor Penghambat Kepatuhan Minum b. Perubahan dosis
Obat c. Perubahan bentuk persediaan
10 a. Pemahaman Tentang obat d. Perubahan aturan pakai
……………………………………………………... e. Penghentian obat
11 b. Bahasa komunikasi f. Penambahan obat
……………………………………………………... g. ………………………………..
12 c. Ingatan
……………………………………………………...
13 d. Tingkat Pendidikan V. Intervensi Pada tenaga Kesehatan Lain
……………………………………………………... a. Rekonstitusi obat injeksi
14 e. Kemampuan Penggunaan Obat Secara b. Rute/cara pemberian obat
Mandiri c. Penyimpanan obat
……………………………………………………... d. ……………………………….
15 f. Kebosanan
……………………………………………………...
16 g. Polifarmasi
……………………………………………………...
17 Lain-lain
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
FRM 2.7.C
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

REKONSILIASI OBAT
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Tgl A. Daftar Obat yang Keparahan reaksi alergi (√)


menyebabkan alergi Berat Sedang Ringan Tidak tahu Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada alergi


Tidak ada alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
No. Obat-obatan Dosis Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
Pem- Indikasi saat rawat inap? saat pulang?
berian obat

Saat ini tidak mengkonsumsi obat


Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal
C. Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan saat pasien masuk rawat inap


Tgl. : ___________________Jam : __________________
Pasien/ Keluarga Nama : _____________________________ Tanda tangan : __________________
Petugas Nama : _____________________________ Tanda tangan : __________________
Tanda tangan saat pasien pulang
Tgl. : ___________________Jam : __________________
Pasien/ Keluarga Nama : _____________________________ Tanda tangan : __________________
Petugas Nama : _____________________________ Tanda tangan : __________________
RM 3.2

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS


Nama Pasien : No. RM : L / P
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

PEMBERIAN INFORMASI / INFORMED CONSENT


Dokter Pelaksana Tindakan : ....................................................................................
Pemberi Informasi : ....................................................................................
Penerima Informasi : ....................................................................................

No. Jenis Informasi Tanda (√)


1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal


diatas secara benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya
dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten /tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluara terdekat.
RM 3.2
RM 3.2

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS


Nama Pasien : No. RM : L / P
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

PEMBERIAN INFORMASI / INFORMED CONSENT


Dokter Pelaksana Tindakan : ....................................................................................
Pemberi Informasi : ....................................................................................
Penerima Informasi : ....................................................................................

No. Jenis Informasi Tanda (√)


1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal


diatas secara benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya
dan telah memahaminya.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten /tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluara terdekat.
RM 3.2
RM 3.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

SURAT PERNYATAAN MEMILIH


DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP )

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………… L P
Tanggal lahir/ Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memilih :


dokter : …………………………………………………………………….
untuk merawat pasien atas nama :
Nama : …………………………………………………………… L P
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………….
Tanggal lahir/ Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Batu, …………………………….
Yang membuat pernyataan

(……………………………………..)
RM 3.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

INFORMASI DAN PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH


Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………… L / P
Ruang : …………………………………………………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Dokter yang meminta darah :: …………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Klinik : …………………………………………………………………………………………………
Kadar HB : …………………………………………………………………………………………………
Jumlah Trombosit : …………………………………………………………………………………………………
Alasan Tranfusi : …………………………………………………………………………………………………
Jenis darah / komponen darah yang diberikan & jumlah
:
Tanggal dan Jam Permintaan :
Pemberian informasi
:
Jelas ( √ ) Tanda tangan dan Nama
No. Penjelasan Tranfusi **) Pemberi Penerima
Informasi Informasi
1 Indikasi tranfusi dan jenis darah yang di berikan
2 Infeksi yang dapat di tularkan melalui tranfusi darah
dan pemeriksaan penapisan terhadap produk darah
3 Kemungkinan resiko tertular infeksi kecil beserta
usah untuk memperkecil resiko tersebut
4 Pemeriksaan pre transfusi untuk menghindari reaksi
ketidak cocokan akibat transfusi
5 Hubungan transfusi darah dengan agama dan
kepercayaan
6 Biaya penggantian pengelolaan darah

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI


Pasien tidak memperoleh persetujuan tindakan medis sehubungan dengan kedaruratan dari tranfusi

Pasien / keluarga telah mendapat penjelasan tetapi tidak berharap untuk mendiskusikan resiko dari
tranfusi
Pasien / keluarga telah menerima penjelasan dan di beri kesempatan mendiskusikan manfaat serta
resiko tranfusi darah terhadap dirinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya sebagai wali : Anak / istri / suami *)/ ….. Dari nama pasien tersebut
diatas.
Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : No. KTP :
Jenis Kelamin : Alamat :

Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan tranfusi darah yang diberikan pada saya/ keluarga saya
yang bernama ….. Setelah menerima penjelasan dari informasi sebagaimana diatas yang
diberi tanda / tanda tangan di kolom kanannya dan telah memahami.
Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
*) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda (√ ) bila jelas pada kolom
RM 3.3
RM 3.2

INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Nama Pasien : No. RM : L / P
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

PEMBERIAN INFORMASI / INFORMED CONSENT


Dokter Pelaksana Tindakan : ....................................................................................
Pemberi Informasi : ....................................................................................
Penerima Informasi : ....................................................................................

No. Jenis Informasi Tanda (√)


1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal


diatas secara benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya
dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten /tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluara terdekat.
RM 3.2
FRM 4.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL LABORATORIUM


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


- Hasil Laboratorium
- Endoskopi
- Patologi Anatomi
- Sitologi
FRM 4.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL LABORATORIUM


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


- Hasil Laboratorium
- Endoskopi
- Patologi Anatomi
- Sitologi
FRM 4.1
FRM 4.1
FRM 4.1
FRM 4.1
FRM 4.1
FRM 4.1
FRM 4.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL RADIOLOGI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


- Pemeriksaan Foto Rontgen
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan CT Scan
- Dll
FRM 4.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL RADIOLOGI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


- Pemeriksaan Foto Rontgen
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan CT Scan
- Dll
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.2
RM 1.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PENDAFTARAN PASIEN / Patient Registration


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Kartu Identitas yang digunakan / ID Card Isilah sesuai KTP/ID lainnya, Rumah
e KTP / Resident ID Card Sakit
tidak bertanggung jawab atas
masalah yang
SIM / Driving License timbul karena ketidaklengkapan
dan
Paspor / Passport ketidaktepatan pengisian identitas
pasien
Nama Lengkap Pasien ................................................................
Full Name Patient
Tempat Lahir ................................. Tanggal Lahir ...............
Place of Birth Date of Birth
Status Menikah/Married Belum Menikah/Single Cerai/Divorced
Status
Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya
Religion
Kebangsaan ................................................................
Nationality
Alamat Lengkap ................................................................
Address
Kelurahan/Kecamatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distric
Kabupaten/Kota ................................................................
City
Nama Asuransi ................................................................
Insurance Name

Diisi bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan yang tercantum di KTP/ID Card Pasien
Alamat Sekarang ...................................................
Current Residental Address
Nomor Telepon
Rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP ....................
Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
Nama ...................................................
Name
Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relation
Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential adderess
Asal Masuk IGD Kiriman Dokter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entering Unit PPK1 Poli Umum Poli Spesialis Puskesmas
Rujukan Rumah Sakit

Verifikator

(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature Of Regristation)
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1

...
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN SURAT PENTING


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 PENEMPELAN PERTAMA MULAI DARI SINI 1

 Surat Pengantar Rawat Inap


 Surat Rujukan dari dokter luar/BPJS/Asuransi/Instansi lain
 Fotokopi Kartu Identitas
 Fotokopi Kartu Peserta BPJS
 Fotokopi SEP (Surat Eligibilitas Peserta)
RM 1.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………….........................................................Umur . . . . . . . Tahun
Tempat/Tgl. lahir :………………………
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan*
Alamat :………………………
:………………………
KTP/SIM/Paspor :………………………
Penggunaan Bahasa :……………………… Indonesia / Inggris /Jawa / Madura / Lain-lain :………………………

Bertindak Untuk
Nama Pasien : ……………………….........................................................
Tempat/Tgl. lahir : ……………………….........................................................
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan*
Alamat :……………………….........................................................
No. Rekam Medik :……………………….........................................................
Pembayaran : BPJS / UMUM / RELASI Lain-lain : ……………………….............................
Pernah dirawat : ……………………….........................................................
di RS Bhayangkara batu : ……………………….........................................................
Hak Kelas Perawatan : VIP / I / II / III*)
Apabila menginginkan
pindah kelas
Kelas perawatan yang : VIP / I / II / III*)
di inginkan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan rawat inap di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu serta setuju untuk :
1. Memberikan keterangan tentang riwayat penyakit dan kesehatannya.
2. Menjalani Pemeriksaan fisik.
3. Menjalani pemeriksaan penunjang.
4. Mendapatkan tindakan medis non operatif serta tindakan perawatan yang di butuhkan terkait dengan perawatan
pasien.
5. Memenuhi semua persyaratan administrasi yang di perlukan.
6. Menaati semua peraturan yang telah di terapkan RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
7. Bersedia mengganti peralatan yang hilang ( peralatan makan, minum, sprei, selimut dan lain-lain yang terdaftar dalam
ruang rawat inap pasien ) akibat kelalaian pasien dan keluarga.
8. Bersedia menanggung selisih biaya apabila naik kelas (bagi peserta asuransi/BPJS)

Petugas Tempat Pendaftaran Pasien


Batu, …………………….
Pemberi Persetujuan

(……………………………....) (……………………………..)
Nama terang Nama terang
Keterangan :*) Lingkari bila perlu
Apabial pasien memerlukan tindakan medis operatif beresiko tinggi,
maka akan dilengkapi dengan surat persetujuan tindakan kedokteran
(Informed Concernt)
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

TATA TERTIB PASIEN DAN KELUARGA


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
I. JAM BERKUNJUNG
Jam 09.00 – 21.00 WIB

II. PASIEN MASUK UNTUK RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA


1. Pasien masuk sebelum jam 24.00.
• Pasien dating dihitung 1 hari perawatan.
• Kepada pasien diberikan makan / snack dan minum.
2. Pasien masuk setelah jam 24.00 hari datang tidak di hitung.
3. Bagi pasien yang datang langsung meninggal :
• Di ruang Instalasi Gawat Darurat, dikenakan tariff kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) termasuk biaya
obat-obatan dan fasilitas penunjang yang telah digunakan (missal : ECG, Rontgen, Laboratorium, dsb).
• Di ruang perawatan rawat inap, dikenakan biaya rawat inap 1 hari.

III. PASIEN PULANG DARI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA


1 Bila pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) :
Meskipun pasien masuk rumah sakit hanya beberapa jam, hari perawatannya di hitung 1 hari rawat inap.
2 Bila pasien pulang pada tanggal yang sama.
Pasien masuk rumah sakit sesudah jam 24.00 ( d atas jam 24.00 ) dan pulang sebelum jam 14.00 ( pada hari
yang sama ), maka lama perawatan di hitung 1 hari.

IV. TATA TERTIB UMUM


1. Jumlah penunggu pasien rawat inap :
a. V I P : Maksimum 1 Orang
b. Kelas I / II / III : Maksimum 1 Orang
c. ICU / ICCU / OPERASI : Maksimum 1 Orang
d. Pasien-pasien kritis : Memperoleh pengecualian atas izin Kepala Rumah Sakit
2. Larangan bagi pasien / penunggu / pengunjung :
a. Dilarang membawa barang – barang berharga / uang berlebihan selama dalam masa perawatan di rumah
sakit. Kehilangan barang / uang adalah tanggung jawab pribadi.
b. Dilarang merokok di lingkungan rumah sakit Bhayangkara.
c. Dilarang membawa anak kecil ( umur kurang dari 12 tahun ) ikut berkunjung kerumah sakit.
d. Bagi pasien yang masih dalam masa perawatan, dilarang keluar dari lingkungan rumah sakit, kecuali atas
izin dokter penanggung jawab pelayanan.
e. Dilarang membawa binatang piaraan
3. Pasien meningggal dunia di perbolehkan di bawa pulang setelah menunggu 2 jam.

V. JADWAL KONSULTASI DOKTER


1. Konsultasi medis dilaksanakan secara tertulis atau via telepon kepada dokter spesialis / konsultan sesuai
petunjuknya.

VI. BIAYA PERAWATAN


Kewajiban pasien rawat inap di rumah sakit Bhayangkara :
A. Pasien Umum :
1. Sebelum pasien pulang dari rumah sakit diwajibkan menyelesaikan biaya dan persyaratan
administrasi selama menjali rawat inap..
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

B. Pasien Relasi / Rekanan :


Bagi pasien yang biaya perawatannya di tangggung oleh perusahaan tempat bekerja atau perusahaan asuransi
yang
telah mengadakan kerja sama dengan Rumah Sakit Bhayangkara :
1. Kepada pasien tersebut dibebaskan dari uang muka
2. Dalam waktu 1 X 24 jam di wajibkan menyerahkan surat jaminan (asli) dari perusahaan / asuransi yang
bersangkutan.
3. Biaya perawatan akan di tagihkan kepada perusahaan / asuransi bersangkutan
4. Apabila pasien menghendaki kelas yang lebih tinggi dari yang telah di terapkan, maka pasien atau keluarganya di
wajibkan untuk mengisi surat pernyataaan bahwa pasien akan menanggung selisih biaya yang tidaak di tangguh
oleh perusahaan / asuransi.
5. Biaya selisih kelas dan biaya-biaya lain yang tidak di tangung oleh perusahaan / asuransi tersebut, dibayar oleh
pasien sebelum meninggalkan rumah sakit.
6. Biaya selisih kelas dimaksud butir 4 & 5 meliputi dari :
a. Tarif kamar.
b. Honorarium Dokter.
c. Biaya operasi.
d. Tindakan / pemeriksaan Fisioterapi, laboratorium dan Radiologi.
C. Pasien Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
1. Mengikuti aturan BPJS yang berlaku
2. Rawat inap menyerahkan :
a. Fotocopy kartu kepersertaan BPJS dan KTP 3 lembar.
b. Menunjukkan kartu kepersertaan BPJS asli.
c. Fotocopy Kartu keluaraga dan KTP orang tua (untuk pasien anak) masing-masing sebanyak 3 lembar.

Setelah mendapat penjelasan dari petugas tempat pendaftaran pasien (TPP), kami selaku pasien/keluarga telah
memahami dan akan bekerjasama dengan tim medis guna menunjang kebutuhan pasien

Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Batu, …………………….


Pemberi Persetujuan

(……………………………....)
(……......………………………..)
Nama terang
RM 1.6

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………...

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN


MENGISI INFORMASI BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………...
Selaku Pasien/Wali Hukum Pasien dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN


Saya mensetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu, sebagai pasien rawat jalan atau rawat
inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi : prosedur diagnostic (pemeriksaan x-
ray/radiologi dan tes laboratorium), perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya operasi) atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya meutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI


Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic
yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintahan.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada 1. ……………………… 2. ……………………… 3.
………………………

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis
dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
pada proses pendaftaran di rawat inap oleh petugas dan media informasi di Rumah Sakit.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.
RM 1.6

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga
atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga,rumah sakit
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah di sediakan rumah sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang di berlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga
bersedian untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk sealu memakai tanda pengenal khusus yang telah di
berikan rumah sakit. Demi keamanan seluruh pasien maka setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di
luar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah
sakit.

V. PRIVASI
Saya Mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan
serta orang-orang yang menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan) :
…………………………………………………

VI. INFORMASI BIAYA


Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugan rumah sakit.

TANDA TANGAN
Dengan menandatanganipersetujuan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum / General Consent.

Batu,
.............................................

Pemberi Saksi
Penjelasan Yang menyatakan
Pasien/Wali Hukum/
Penanggung Jawab

(…………………………. (…………………………..
.) ) (…………………………..)
Nama Terang Nama Terang Nama Terang
( Keterangan : Wali jika pasien < 18 tahun )
RM 2.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
NAMA PENANGGUNG JAWAB : CARA PENERIMAAN MELALUI :
1. URJ 2. UGD
3. LANGSUNG 4. …………
ALAMAT PENANGGUNG JAWAB : RUANGAN : RUANGAN :
TGL TGL BULAN TAHUN
MASUK
STATUS PERKAWINAN : TGL TGL BULAN TAHUN
1. KAWIN KELUAR
2. BELUM KAWIN LAMA DI RAWAT : HARI
DIAGNOSA MASUK : ALERGI

1. UTAMA ICD
DIAGNOSA AKHIR
2. SEKUNDER ICD
DAN
3. KOMPLIKASI ICD
CODE ICD
4. PATOLOGI ANOTOMI ICD
PENYEBAB LUAR CEDERA DAN KERACUNAN / MORFOLOGI NEOPLASMA :

NAMA OPERASI / TINDAKAN GOL OPERASI JENIS ANESTESI TGL KODE

INFEKSI NOSOKOMIAL : PENYEBAB INJEKSI :

IMUNISASI YANG PERNAH DIDAPAT : PENGOBATAN RADIO TERAPI /


1. BCG 3. DPT 5. POLIO KEDOKTERAN NUKLIR
2. TFT 4. DT 6. CAMPAK
7. . . .. .. . . . . .

IMUNISASI SELAMA DIRAWAT : TRANFUSI DARAH : CC

KEADAAN KELUAR : CARA KELUAR


1. SEMBUH 4. MATI < 48 JAM 1. DIIJINKAN PULANG 4. LARI
2. MEMBAIK 5. MATI > 48 JAM 2. PULANG PAKSA 5. PINDAH RS LAIN
3. BELUM SEMBUH 3. DIRUJUK KE ………..

NAMA DOKTER YANG MERAWAT TANDA TANGAN


FRM 2.2.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN AWAL NYERI PASIEN DEWASA


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
TANGGAL / JAM ASESMEN :
P : ..................................................................................................................................................
Q : ..................................................................................................................................................
R : ..................................................................................................................................................
S : ..................................................................................................................................................
T : ..................................................................................................................................................
SKALA NYERI Numeric Rating (NRS) untuk pasien dewasa

NON VERBAL PAIN SCALE untuk pasien dengan penurunan kesadaran


KRITERIA DESKRIPSI SKOR NILAI
PENILAIAN
EMOSI Tersenyum 0
Cemas / cepat marah 1
Menangis 2
GERAKAN Normal 0
Gelisah,Penurunan gerakan/ melambat 1
Tidak bergerak (kaku) 2
ISYARAT VERBAL Tidak nyerih 0
Merintih/ merengek / mengerang 1
Teriak / menangis 2
EKSPRESI / MIMIK Tenang 0
WAJAH
Menggerak-gerakkan area sekitar mulut dan mata (Grimace) 1
Merengutkan dahi / menangis 2
POSISI / SIKAP TUBUHTenang 0
Tegang / terjaga 1
Meringkuk ( Fetal position), Menghindar saaat di sentuh 2
Tidak Nyeri / Nyeri Ringan (1-3) Nyeri Sedang (4-6) Nyeri Berat (7-9) Nyeri Sangat (10)
Keterangan :
P : Provokatif : Yang memprovokasi nyeri > apa yang menjadi penyebab nyeri rudapaksa atau benturan ?
Q : Quality/Kualitas : Seperrti apa rasanya ? Seperti tusukan benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut
R : Regio/Radiasi : daerah nyeri > dimana rasa sakit itu ber ada ? Menyebar kemana ?
S : Severty/Skala : Seberapa berat > pakai skala 0 s/d 10
T : Tempo/Timing : waktu nyeri terjadi > kapan nyeri datang ? Hilang timbul atau terus menerus ?
Perawat

(.......................)
Nama Terang
FRM 2.2.A

au benturan ?
FRM 2.2.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN AWAL NYERI PASIEN ANAK


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
TANGGAL / JAM ASESMEN :
P : ..................................................................................................................................................
Q : ..................................................................................................................................................
R : ..................................................................................................................................................
S : ..................................................................................................................................................
T : ..................................................................................................................................................
KALA NYERI FLAC behavioral Pain Scale untuk pasien anak usia kurang dari 3 tahun
KRITERIA DESKRIPSI SKOR NILAI
PENILAIAN
WAJAH Tersenyum atau ekspresi wajah tenang/ datar 0
(F = FACE) Kadang-kadang meringis, mengkerut,menarik diri dan tidak tertarik1
Seringkali dagu gemetar, rahang terkatup kaku 2
KAKI Riliks atau posisi Normal 0
(L = LEG) Resah, gelisah, tenang 1
Kaki spt menendang-nendang, bersilang 2
AKTIFITAS Berbaring dengan tenang, posisi normal, berpindah tempat
(A = AKTIVITY) dengan mudah 0
Mengeliat, bergeser bolak-balik tegang 1
Melengkung, kaku atau menyentak 2
MENANGIS Tidak menangis (sadar atau tidur) 0
(C = CRY)
Mengerang atau merintih, kadang-kadang mengeluh 1
Menangis terus berteriak atau terisak tangis 2
KONSOLABILITAS/ Senang, tenang, rileks 0
UPAYA MENGHIBUR Diyakinkan dengan sesekali sentuhan, memeluk atau mengajak
(C = CONSOLABILITY berbicara, bisa di alihkan perhatiannya 1
Sulit untuk di hibur / di tenangkan 2
SKALA NYERI Wong -baker FACES Pain Rating Scale untuk pasien anak usia lebih dari 3 tahun

Tidak Nyeri Nyeri Ringan (1-3) Nyeri Sedang (4-6) Nyeri Berat (7-9) Nyeri Sangat (10)
Keterangan :
P : Provokatif : Yang memprovokasi nyeri > apa yang menjadi penyebab nyeri rudapaksa atau benturan ?
Q : Quality/Kualitas : Seperrti apa rasanya ? Seperti tusukan benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut
R : Regio/Radiasi : daerah nyeri > dimana rasa sakit itu ber ada ? Menyebar kemana ?
S : Severty/Skala : Seberapa berat > pakai skala 0 s/d 10
T : Tempo/Timing : waktu nyeri terjadi > kapan nyeri datang ? Hilang timbul atau terus menerus ?
Perawat

(..................................)
Nama Terang
FRM 2.2.B
RM 2.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023
ASESMEN AWAL RESIKO JATUH PASIEN DEWASA (Morse Fall Scale)
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
No. Faktor Resiko Skala Poin Skor
Ya 25
` Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis Skunder Ya 15
2
(≥ diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
3 Alat Bantu tongkat/alat penompang 15
tidak ada/kursi rpda/perawat/tirah baring 0
Ya 20
4 Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
5 Gaya Berjalan Lemah 10
Normal/Tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
6 Status Mental
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total Skor
ASESMEN AWAL RESIKO JATUH PASIEN ANAK (Humpty Dumpty)
No. Faktor Resiko Skala Poin Skor
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun - 7 tahun 3
1 Umur
7 tahun - 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki-laki 1
2 Jenis Kelamin
Wanita 2
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
3 Diagnosa
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
4 Gangguan kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jauh atau bayi/ balita yang di tempatkan di tempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat bantu / bayi balita dalam ayunan 3
5 Faktor Lingkungan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 Jam 3
6 pembedahan, sedasi dalam 48 Jam 2
dan anestesi Lebih dari 48 Jam / Tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, 3
Penggunaan Obat-
7 Salah satu dari obat di atas 2
obatan
Obat-obatan lainnya / tanpa obat 1
Risiko Rendah : 7 -11, Risiko tinggi ≥ 12
Setiap Pasien akan dinilai ulang dan di cacatat kategori resiko jatuh satu kali sehari. Untuk mengubah
kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor < 25 (untuk pasien dewasa) dan skor
<12 (pasien anak) dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut
Perawat

(.......................)
Nama Terang
RM 2.4.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN DEWASA


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan.
A. informasi Umum
1. Masuk melaiui : IGD / Poli / Kamar Operasi
2. Menggunakan : brancard / tempat tidur / kursi roda
3. Jam masuk : .........................................Perawat yang mengantar : .......................................
4. Gelang identitas : Terpasang / tidak terpasang
5. Diagnosa saat masuk : .......................................................................................................................
6. Riwayat alergi : tidak / ya, penyebab alergi : makanan, obat-obatan, debu, latek darah .
Kapan terjadinya : ..............................................................................................
7. Keluhan Utama : .....................................................................................................................

B. Riwayat Penyakit Sekarang : .....................................................................................................................................


...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat dirawat di RS : tidak / ya, kapan : ....................................... alasan dirawat : .......................................
2. Riwayat operasi : tidak / ya, kapan : ....................................... Jenis operasi : .......................................
D. Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensi/jantung/DM/asma/tidak ada/lain-lain : ..........................................
E. Pengkajian Fisik dan identifikasi masalah:
1. Pernafasan
a. Frekuensi : .................x/mnt; pola : teratur/ tidak teratur; normal/dalam/dangkal
b. Sesak : tidak/ada ; dengan / tanpa aktivitas
c. Suara nafas tambahan : tidak/ada, Jenis : ..............................................................................................
d. Batuk : tidak/ya; dahak : tidak/ada, warna : .............................................................................................
e. Kelainan yang ditemukan : ........................................................................................................................

2. Kardiovaskuler dan sirkuiasi


a. Nadi : ........... x/mnt; pola : teratur/tidak teratur; kuat/lemah
b. Pengisisan Kapiler : kurang/ febih 3 detlk
c. Tekanan darah : mmHg, suhu : °c ; axIlia/tei!nga/forehead
d. Wama Kulit : normal/pucat/sianosis/kemerahan
e. Perabaan : dingin/lembab/hangat
f. Edema : tidak/ya, lokasi : .............................................................................................................................
g. Kelainan yang ditemukan ............................................................................................................................

3. Pencernaan
a. Rongga Mulut : bersih/kotor/sariawan/karies/karang gig/Gigi palsu
b. Bising Usus : ......... x/menit, kembung : tidak/ya
c. Kebiasaan Makan : ....x/hari ; nafsu makan : baik/cukup/kurang
d. Masalah dalam makanan : mual/muntah/saklt menelan
e. Diet : ........................................................................
f. Alat Bantu : tldak ada/NGT/gastrotomy
g. Kebiasaan BAB : ............. x/hari
h. Masalah dengan BAB : obstipasi/konstipasi/diare ; tidak/ya, frekuensi : .... x/hr
i. Kolostomi bag : tidak/ya, bentuk fases ..............
j. Kelainan yang di temukan : ..........................................................................................................................
RM 2.4.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

4. Perkemihan
a. Kebiasaan BAK : ............. / hari ; warna : kuning jernih/kuning pekat/merah/darah
b. Distensi kandung kemih : tidak / ya
c. Masalah dalam bak : anyang2an/sakit waktu berkemih/terkontrol/tidak terkontrol / oliguria /..............
d. Alat bantu yang digunakan : tidak ada / kondom / folley catheter
e. Kelainan yang di temukan : ..........................................

5. Status Neurologis
a. Kesadaran : compos mentis/apatis/somnolen/sopor/coma
b. GCS :
c. Mata : Normal/pengelihatan jauh/dekat; alat bantu; tidak ada/kaca mata/kontak lensa
d. Pupil : Isokor/an-isokor; reaksi terhadap cahaya; kanan: positif/negetif , kiri : positif/negetif.
e. Kejang : tidak/ada; Lamanya ............. detik/menit hemiparese/hemiplegi: kanan/kiri; tetra
f. Gangguan pergerakan : tidak/ada; hemiparese/hemiplegi: kanan/kiri; tetra parese/tetra plegi.
g. Gangguan bicara : tidak/ada; kesulitan bicara/tidak bisa bicara/pelo
h. Kelainan yang ditemukan : .............................................

6. Muskuloskeletal / Mobilisasi
a. Keadaan kulit : utuh/bercak-bercak/petechie/gatal2/memar/skar/Iuka/ dekubitus; lokasi .... . ...............
b. Turgor kulit : elastis/tidak elastis .
c. Kesulitan pergerakan : tidak/ada, bagian tubuh
d. Kekuatan Otot : .............................. ... ..... ..
e. Risiko Jatuh (gunakan pengkajian resiko Jatuh)
f. Risiko dekubltus (gunakan pengkajian resiko dekubitus)

7. Reproduksi
a. Genetalia eksterna
b. Riwayat menstruasi: lamanya : ............, haid terakhir : ..................... masalah/tidak
b. Status perkawinain: menikah/belum menikah/janda/duda
c. Jumlah anak : .............................................

8. Istirahat & Tidur


a. Kebiasaan tidur : malam ................... jam; siang .............. jam
b. Masalah dengan tidur : sukar tidur/tidak bisa tidur/ bangun lebih awal/tidak ada
c. Penggunaan obat tidur : tidak/ya, jenis : ....................... dosis : ............................

F. Penkajian Sosio-Ekonomi-Psikologis-Spiritual
1. Sosial dan Ekonomi
a. Bahasa yg dipakai sehari-hari : .............
b. Perlu penterjemah : tidak/ya, jika ya bahasa : ............
c. Kesulitan komunikasi: tldak/ ada. Jika ada jelaskan : ................
d. Hobi : ...........
e. Tinggal bersama siapa : .......................
f. Penggunaan waktu luang : ......................
2. Psikologis
a. Pola mengatasi masalah : tenang/sedih/mudah panik/menarik diri
b. Keterampilan interaksi : mudah/ sulit berinteraksi
c. Pola kognitif : mudah memahami / lambat memahami
RM 2.4.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
3. Pola koping keluarga / orang terdekat : mendukung / tidak mendukung Spiritual
a. Keyakinan / nilai kepercayaan dan budaya : .........................
b. Praktek keagamaan : ...........................
c. Harapan pasien terhadap perawawtan dan pengobatan : ............................

G. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, radiologi, dll )

H. Penatalaksanaan
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ...............................
5. ..............................
6. ..............................

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat

( .................................. )
RM 2.4.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN ANAK


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
BerI tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan.
A. Informasi Umum
1. Masuk rnelalui : IGD / POLI / Kamar Operasi
2. Menggunakan : brancard / tempat tidur / kursi roda
3. Jam masuk : ..............Perawa tyang mengantar : ..........................................................
4. Gelang identitas : terpasang / tidak terpasang ............................................................
5. Diagnosa saat masuk : ..........................................................
6. Riwayat alergi : Tidak/ya, penyebab alergi : makanan,obat-obatan, debu, latek, darah
Kapan terjadlnya : ..........................................................
7. Keluhan Utama : ..........................................................

B. Riwayat Penyakit Sekarang :


.......................................................... .......................................................... ..........................................................
.......................................................... .......................................................... ..........................................................
.......................................................... .......................................................... ..........................................................

C. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat dirawat di RS : Tidak/ya, kapan ..................... alasan dirawat : .....................
2. Riwayat operasi : Tidak/ya, kapan ..................... jenis operasit : .....................

D. Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensi/jantung/DM/asma/tidak ada/lain-lain .. ................

E. Riwayat Kehamilan / persalinan, Imunisasi dan Tumbuh kembang Anak


1. Usia Ibu hamil saat hamil : ............. Tahun
2. Gravid ke : ............................
3. Gangguan hamil : ............................
4. Tipe persaLinan : spontan/ induksi/ forcep/ vacuum/ section caesaria
5. BB lahir : .................Kg TB : ............... Cm Lingkaran kepala : ...................... cm
6. BB saat dikaji : .............. kg panjang : .................... cm
7. Imunisasi dasar: Iengkap/ tidak pernah
Tidak Iengkap : sebutkan yang belum ..
Imunisasi tambahan : tidak/ ya; sebutkan
8. Rlwayat Tumbuh kembang (dikaji pada pasien usia 3 tahun)
Tengkurap, usia : ...................
Duduk, usia : ...................
Berdirl, usia : ...................
Berjalan, usia : ...................
Bicara, usia : ...................
Tumbuh gigI, usia : ...................

F. Pergkajlan Fisik dan IdenflkasI Masalah :


1. Pernafasan
a. Frekuensi : ................... x/mnt; pola : teratur/tidak teratur; normal/dalam/dangkal
b. Sesak: tidak/ada, dengan/tanpa aktivitas
c. Suara nafas tambahan : tidak/ada, jenis : ...................
d. Batuk: tldak/ya, dahak: tidak/ada, warna : ...................
RM 2.4.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
2. Kardiovaskuler & sirkulasi
a. Nadi : ............... x/mnt; teratur/tidak teratur; kuat/Iemah
b. Pengisisan Kapiler: ............... kurang/ Iebih 3 detik
c. Tekanan darah : ..................... mmHg, suhu C ; axilla/telinga/forehead
d. Warna Kulit : ............... normal/pucat/sianosis/kemerahan
e. Perabaan : dingin/lembab/hangat
f. Edema : tidak/ya, Iokasi : ...............
3. Pencernaan
a. Mulut & gigi : bersih/kotor/sariawan/karies/karang gigi
b. Gigi palsu : tidak/ada, gigi atas/bawah
c. Bising Usus : ............... x/mnt, kembung : tidak/ya
d. Kebiasaan Makan: ............... x/hari; nafsu makan: baik/cukup/kurang
e. Masalah dalam makanan : mual/muntah/sakit menelan
f. Diet : .............................................
g. Alat Bantu : tidak ada/NGT/gastrotomy
h. Kebiasaan BAB : ............... x/hari
Masalah dengan BAB : obstipasi/konstipasi/diare; tldak/ya, frekuensi : ............... x/hr
Kolostomi bag: tidak/ya, bentuk feses ...............
4. Perkemihan
a. Kebiasaan BAK: ............... x/hari; warna : kuning jernih/kuning pekat/merah/darah
b. Distensi kandung kemih : tidak/ya
c. Masalah dalam BAK: anyang2an/sakit waktu berkemih/terkontrol/tidak terkontrol/oliguria
d. Alat bantu yang digunakan : tidak ada/kondom/folley catheter
5. Persyarafan
a. Kesadaran : compos mentis/apatis/somnolen/sopor/coma
b. GCS:
c. Mata : normal/penglihatan Jauh/dekat; alat bantu: tidak ada/kaca mata/kontak lensa
d. Pupil : isokor/an-isokor; reaksi terhadap cahaya; kanan: positif/negatif, Kiri: positif/negatif
e. Kejang : tidak/ada; lamanya detik/menit
f. Gangguan pergerakan: tidak/ada; hemiparese/hemiplegi: kanan/kiri; tetra parese/tetra plegi
g. Gangguan bicara : tidak/ada; kesulitanbicara/tidak bisa bicara/pelo
h. Skrining nyeri : nyeri: tidak/ya (jika ya, lanjutkan ke pengkajian nyeri)
6. Integumen dan Muskuloskeletal / Mobilisasi
a. Keadaan kulit : utuh/bercak-bercak/petechie/gatal2/memar/skar/luka/ dekubitus;
lokasi ........................................................
b. Turgor kulit: elastis/tidak elastis
c. Kesulitan pergerakan : tidak/ada, bagian tubuh ...............
d. Risiko Jatuh (gunakan pengkajian resiko jatuh)
e. Risiko dekubitus (gunakan pengkajian risiko dekubitus)
7. Reproduksi
a. Laki — laki : kulit penis scrotum: Iesi/ pembengkakan/ benjolan/ hipospadia
Epispadia/ nyeri tekan/ cairan abnormal :..... hernia: ya / tidak
b. Wanita : pembengkakan/ benjolan/ peradangan/pendarahan kulit
perineum : kelainan lain
c. anus : pendarahan/ Hemoroid/ tumor / polip/ lain-lain : .. ......
8. Istirahat & Tidur
a. Kebiasaan tidur: malam ............. jam ; siang .............. jam
b. Masalah dengan tidur: sukar tidur/tidak bisa tidur/ bangun lebih awal/tidak ada
c. Penggunaan abat tidur : tidak/ya, jenis ............... dosis .................
RM 2.4.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
G. Penkajian Sosio-Ekonomi-Psikologis-Spiritual
1. Sosial dan Ekonomi
a. Bahasa yg dipakai sehari-hari : .............
b. Perlu penterjemah : tidak/ya, jika ya bahasa : ............
c. Status di keluarga : anak ke : ........ anak kandung/ anak angkat/ anak tiri
d. Hobi : ...........
e. Tinggal bersama siapa : .......................
f. Penggunaan waktu lung : ......................
g. Kegiatan yang disukal : ......................
Kegiatan tlctak disukal : ......................

2. Psikologis
a. Pola mengatasi masalah : tenang/sedih/mudah panik/menarik diri
b. Keterampilan interaksi : mudah/ sulit berinteraksi
c. Pola kognitif : mudah memahami / lambat memahami
d. Pola koping keluarga/orang terdekat : mendukung/tidak mendukung

3. Spiritual
a. Keyakinan : Islam/kristen/ Katolik/Hindu/Budha
b. Praktek keagamaan
c. Harapan pasien terhadap perawatan dan perigobatan

H. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, radiologi dll)

I. Penatalaksanaan
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ...............................
5. ..............................
6. ..............................

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat

( .................................. )
RM 2.4.C

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN BAYI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan.
A. Informasi Umum
1. Masuk melalui : IGD / PoIi/ Kebidanan/ Kamar Operasi
2. Menggunakan : brancard / tempat tidur / kursi roda/ inkubator trasport
3. Jam masuk : ............... Perawat yang mengantar : ............................
4. Gelang identitas : terpasang / tidak terpasang
5. Diagnosa saat masuk :
6. Riwayat alergi : tidak / ya, dan Ibu / Ayah; penyebab alergi : makarian, obat-obatan, debu, latek, darah.
Kapan
terjadinya : ......................................................................................................
7. Keluhan Utama : ......................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Skor 0 1 2 Nilai
Pernafasan < 60 / menit 60 - 80 x/menit > 80 x/Menit
Sianosis Tidak ada Tidak ada dengan Fio2 40% Perlu Fio2 40%
Retraksi Tidak ada Ringan Berat
Merintih Tidak ada Sedikit Jelas
Udara masuk Baik Menurun Sangat Buruk
Jumlah nilai
C. Riwayat Persalinan :
1. Nama Rumah Sakit : ...............................................................................................................................................
2. Tanggal /jam : ...............................................................................................................................................
3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Kelahiran : Tunggal Kembar
5. Usia gestasi : .........minggu BB : ........ gram TB : ........... cm
6. Kondisl saat lahir : hidup mati sebelum persalinan dalam persalinan
meninggal .......... menit sesudah lahir, sebab kematian .........................................................
7. Penilaian bayl baru lahir
a. apakah cukup bulan : tidak/ya
b. bernapas/ menangis : tidak/ ya
c. tonus otot baik : tidak/ ya
d. Apgar score (di isi pada bayi yang tidak di sertai kegawatan
Nilai
Penilaian 0 1 2
1 menit 5 menit
Appereance
Pucat Badan merah, ekstremitas biru Seluruh tubuh memerah
(Warna kulit)
Pulse
Tidak ada < 100x/menit > 100 x/menit
(denyut nadi)
Grimace
Tidak ada Sedikit gerakan mimik Batuk bersin
(reflek)
Activity
Tidak ada Ekstremitas sedikit fleksi Gerakan aktif
(tonus otot)
Respiration
Tidak ada Lemah tidak teratur Baik , Menangis
(usaha nafas)
Jumlah nilai
RM 2.4.C

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat dirawat di RS : tidak / ya, kapan : ...................... alasan dirawat : ........................................
2. Riwayat operasi : tidak / ya, kapan : ...................... jenis operasi : ........................................
E. Riwayat selama Kehamilan Ibu : demam /keputihan , ....................................................................................
F. Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensl/jantung/DM/asma/ stroke/ TB Paru/kelalnan jiwa / tidak ada
G. Riwayat Resusitasi
Tidak diperlukan Pembersihan jalan nafas
Ventilasi Tekanan Positif? T Piece Resusitator Ventilasi kombinasi kompresi dada
Pemberian okslgen: Intubasi Endotracheal
Nasal/ low flow Jackson Reese NCPAP
H. Riwayat Medikasi
Vitamin Kl Hepatitis B Salep mata
Surfaktan Glukosa Adrenalin
Lain- lain .........................................
Pengkajian Fisik dan Identifikasi Masalah:
1. Pernafasan
a. Frekuensi : .............. x/mnt ; pola : teratur/tidak teratur; normal/dalam/dangkal
b. Sesak : tidak/ada; dengan/tanpa aktivltas
c. Suara nafas tambahan : tidak/ada, jenis : ......................
d. Batuk : tidak/ya, dahak : tidak/ada, warna : ...................
2. Kardiovaskuler & sirkulasi
a. Nadi : ................. x/mnt; teratur/tidak teratur; kuat/lemah
b. Pengisisan Kapiler: kurang/ lebih 2 detik
c. Tekanan darah: .................... mmHg, suhu C; axilla/telinga/forehead
d. Warna Kulit: normal/pucat/sianosis/kemerahan
e. Perabaan : dingin/Iembab/hangat
f. Edema : tidak/ya, lokasi : ...................................
3. Pencernaari
a. Mulut & lidah : sianosis/ mukosa bibir lembab/ kering, luka : ada/ tidak kelainan bawaan ya/tidak;
sebutkan : ......................................................................
Lidah : normaI : ya/ tidak, Tali Iidah pendek / normal
b. Bising Usus : ................. x/mnt, kembung : tidak/ya
c. Diet
d. Alat Bantu : tidak ada/ NGT/ OGT / gastrotomy
e. Tall pusat : segar/ layu, bersih/ tidak, berbau : ya/ tidak, darah/pus : ada/ tidak
f. Anus : ada / tldak
Kebiasaan BAB .............x/hari; meconium/ lembek/ keras
Masalah dengan BAB : obstipasi/konstipasi/diare; tidak/ya, frekuensi : .......... n/hr
Kolostomi bag : tidak/ya, bentuk feses ...................
4. Perkemihan
a. Kebiasaan BAK: ............... x/hari; warna : kuning jernih/kuning pekat/merah/darah
b. Distensi kandung kemih : tidak/ya
c. Alat bantu yang digunakan : tidak ada/kondom/folley catheter
5. Persyarafan
a. Kesadaran : compos mentis/apatis/somnolen/sopor/coma
b. GCS :
c. Mata : normal/penglihatan Jauh/dekat; alat bantu: tidak ada/kaca mata/kontak lensa
d. Pupil : isokor/an-isokor; reaksi terhadap cahaya; kanan: positif/negatif, Kiri: positif/negatif
e. Kejang : tidak/ada; lamanya detik/menit
f. Gangguan pergerakan: tidak/ada; hemiparese/hemiplegi: kanan/kiri; tetra parese/tetra plegi
g. Skrining nyeri : nyeri: tidak/ya (jika ya, lanjutkan ke pengkajian nyeri)
RM 2.4.C

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
h. Reflek: rooting (mencari) : kuat/ lemah,menghisap : kuat/ lemah, palmar grasp(menggenggam) :
kuat/ lemah
6. Integumen dan Muskuloskeletal / Mobilisasi
a. Keadaan kulit : utuh/bercak-bercak/petechie/gatal2/memar/skar/luka/ dekubitus;
lokasi ........................................................
b. Turgor kulit: elastis/tidak elastis
c. Kesulitan pergerakan : tidak/ada, bagian tubuh ...............
d. Risiko Jatuh (gunakan pengkajian resiko jatuh)
e. Suhu tubuh : ............... C
f. BB : ....................gr PB : ..................cm LK : ..............cm LD : ............. cm
7. Reproduksi
a. Laki-laki : normal/ testis belum turun/ hipospadia/ eplspadia/ hernial cairan abnormal
b. Perempuan : pembengkakan/ benjolan/ peradangan/ perdarahan
Labia minora tertutup labia mayora : ya / tidak
J. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, radlologi, dll)

K. Penatalaksanaan
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ...............................
5. ..............................
6. ..............................

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat/Bidan

( .................................. )
RM 2.4.D

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Nama Bayi : Dr/Bidan Penolong :
No. Gelang Bayi : ......... Nama pemberi Gelang Tangal lahir : ......... ........Jam ..........WIB L/P
................................. Warnakulit : .........
Tanda Tangan BB : .........
PB : .........
Cap ibu jari Cap telapak kaki kiri bayi Cap telapak kaki kanan bayi
tangan kanan ibu
Diisi oleh kamar bersalin

Tanda Tangan penentu kelamin bayi Tanda tangan Dokter Tanda tangan Bidan

SEWAKTU PILANG
Batu, ..........................................
SERAH TERIMA BAYI
Saya menyatakan bahwa saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksanya dan
meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul betul anak saya.
Saya mengecek nomor gelangnya dan nomor pengenalnya adalah ................................................
...................... dan berisi keterangan pengenal yang sesuai.

Dokter / Bidan saksi, Peneriama Bayi,

(...........................) (...........................)
Nama Terang Nama Terang
RM 2.4.E

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
S
PROGRAM DOKTER JADWAL OBAT JAM DINAS PAGI JAM DINAS SORE JAM DINAS MALAM
O

RM 2.4.E
RM 2.7

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN TAMBAHAN KHUSUS PASIEN LANSIA


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan
1. Kemampuan Perawatan Diri
a. Makan dan minum : mandiri/menggunakan alat bantu/dibantu oleh orang lain/sangat bergantung
b. Mandi dan Eliminasi : mandiri/menggunakan alat bantu/dibantu oleh orang lain/sangat bergantung
c. Memakai baju dan penampilan : mandiri/menggunakan alat bantu/dibantu oleh orang lain/sangat bergantung

2. Aktivitas dan Mobilisasi


a. Ganti posisi baring: mandiri/menggunakan alat bantu/dibantu oieh orang lain/sangat bergantung
b. Ganti posisi duduk : mandiri/menggunakan alat bantu/dibantu oleh orang lain/sangat bergantung
c. Berjalan : mandlri/menggunakan alat bantu/dibantu oleh orang lain/sangat bergantung
d. Keseimbangan : tegak / goyah
e. Kekuatan otot: kuat/sedang/lemah/Iumpuh bagian .................................

3. Pola Kognitif dan Persepsi


a. Pengilhatan : normal/alat bantu kaca mata/ kontak lensa
Masalah penglihatan : tidak/ada; rabun kanan/kiri; buta kanan/kiri; katarak kanan/kiri; glaucoma kanan/kiri
b. Pendengaran : normal/alat bantu hearing aid kanan/kiri
Masalah pendengaran : tidak/ada; tuli kanan/kiri; berdenging kanan/kiri
C. Vertigo: tidak / ada
d. Status mental : respon baik/respon tidak sesuai/bingung/mudah lupa/dimensia

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat

( .................................. )
Nama terang
RM 2.7
RM 2.10 A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

SEKRINING GIZI BAGI PERAWAT / BIDAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
A. PASIEN DEWASA
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan dalam 6 buln terakhir ? 2 0
2 Apakah Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
Pasien dengan diagnosa khusus / kondisi khusus ?
3 Penyakit : DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain-lain 2 0
Sebutkan : ................................................
TOTAL SKOR
B. PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
2 Ada tambahan berat badan yang kurang atau lebih selama kehamilan 2 0
3 Nilai HE < 10 g/dl atau HTC < 30 % 1 0
Ada gangguan metabolisme / kondisi khusus
4 Penyakit: DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS, lain-lain 2 0
sebutkan : ................................................
TOTAL SKOR
C. PASIEN ANAK
SKOR
NO. PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien tampak kurus 1 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
2 *Berdasarkari penilalan obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien 2 0
Untuk bayi < 1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ?
3 *Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir 1 0
*Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi?
4 Penyakit : diare kronis, PJB, HIV, kanker, hepato, ginjal, TB paru, luka bakar,trauma,rencana/ 2 0
paska operasi mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan, lain-
lain sebutkan ...............................................
TOTAL SKOR
KESIMPULAN
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi konsulke Ahli Gizi

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat / Bidan

( .................................. )
Nama terang
RM 2.10 A
RM 2.10.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PENGKAJIAN GIZI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : kg TB : cm BBI : kg IMT : kg/m²
TL : cm TB Est : cm LLA : cm %LLA : %
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
ANTROPOMETRI ANAK
BB : kg TB : cm LLA : cm BBI : kg % BBI
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
B. BIOKIMIA
Normal
Bermasalah, yaitu
Gula darah
1 = ( ………….. Mg/dl) 8 = (8,9-20,6 mg/dl)
puasa BUN
Gula darah 2
2 = ( ………….. Mg/dl) 9 = (10,0-50,0 mg/dl)
jpp Urea
3 HBA1C = (4,5 - 6,3%) 10 Kreatinin = (0,4 - 1,1 mg/dl)
4 Kolesterol = (0-200 mg/dl) 11 Asam urat = (♂ :3,4-7, ♀ :3,4-5,7mg/dl)
5 Trigliserida = (25-150 mg/dl) 12 SGOT = (♂ :0-41, ♀ :0-31 UL)
6 HDL = ( ) 13 SGPT = (♂ :0-47, ♀ :0-32 UL)
7 LDL = (0-100 mg/dl) 14 Lain-lain =
C. FISIK - KLINIK
Normal
Bermasalah, yaitu
1 Tekanan darah : mg/dl 5 Gangguan menelan : hari/minggu/bln
2 Diare : hari/minggu/bulan 6 Konstipasi : hari/minggu/bln
3 Muntah : hari/minggu/bulan 7 Gangguan Lain-lain : hari/minggu/bln
4 Mual : hari/minggu/bulan
D. RIWAYAT GIZI
1. Dahulu :
Tidak ada alergi makanan Ada alergi makanan : ………………………………..
Pola makan teratur Pola makan tidak teratur : ………………………………..
Sususnan menu seimbang Sususnan menu tidak seimbang: ………………………………..
Diberikan Asi Tidak diberikan Asi : ………………………………..
Lain-lain

2. Sekarang
Nafsu makan : Baik Kurang
Sulit menelan Sulit mengunyah Mual Muntah

Diet : Parenteral, berupa : ……………………………………………………………………………………….


Enteral : Oral NGT Lain-lain
Berupa : ……………………………………………………….
E. RIWAYAT PERSONAL (Sosial, Ekonomi, Riwayat Penyakit Dadulu, Riwayat Penyakit keluarga)
RM 2.10.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
F. DIAGNOSA GIZI
PROBLEM ETIOLOGI SYMPTOMS

G. INTERVENSI GIZI
Kebutuhan energi ≤ 18 tahun : Kebutuhan energi ≤ 18 tahun :
Kebutuhan kalori basal anak + RDA X BBI / BBA Kebutuhan kalori = ………. X BBI/BBA X Aktifitas Fisik
= ………….. X……………..
= …………………………… Pria = 30 kkal x kg BBA/BBI
Kecukupan Energi Kecukupan Protein g/kg
Umur Pria wanita ( g/kg )
0-1 110-120 110-121 2,5
1-3 100 100 2 Wanita = 25 kkal x kg BBA/BBI
4-6 90 90 1,8
6-9 80-90 60-80 1,5
10-14 50-70 40-55 1-1,5
14-18 40-50 40 1-1,6
Tujuan Intervensi :

Intervensi Makanan : Cara pemberian: Lewat mulut Lewat pipa


Bentuk makanan : Biasa Tim Lunak Saring
Cair Sonde Cacah Jus
H. RENCAN MONITORING & EVALUASI
Parameter Target Kebersihan Frekuensi Pelaksanaan

Batu, ......................... Jam : ..........

( ....................)
Nama Terang
RM 2.10.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
F. DIAGNOSA GIZI
PROBLEM ETIOLOGI SYMPTOMS

G. INTERVENSI GIZI
Kebutuhan energi ≤ 18 tahun : Kebutuhan energi ≤ 18 tahun :
Kebutuhan kalori basal anak + RDA X BBI / BBA Kebutuhan kalori = ………. X BBI/BBA X Aktifitas Fisik
= ………….. X……………..
= …………………………… Pria = 30 kkal x kg BBA/BBI
Kecukupan Energi Kecukupan Protein g/kg
Umur Pria wanita ( g/kg )
0-1 110-120 110-121 2,5
1-3 100 100 2 Wanita = 25 kkal x kg BBA/BBI
4-6 90 90 1,8
6-9 80-90 60-80 1,5
10-14 50-70 40-55 1-1,5
14-18 40-50 40 1-1,6
Tujuan Intervensi :

Intervensi Makanan : Cara pemberian: Lewat mulut Lewat pipa


Bentuk makanan : Biasa Tim Lunak Saring
Cair Sonde Cacah Jus
H. RENCAN MONITORING & EVALUASI
Parameter Target Kebersihan Frekuensi Pelaksanaan

Batu, ......................... Jam : ..........

( ....................)
Nama Terang
RM 2.10.B
RM 2.10.B
RM 2.10.B
RM 2.11.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN AWAL FARMASI / REKONSILIASI OBAT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
NO. PENGKAJIAN BERI TANDA Centang (√) PADA KOTAK DI BAWAH INI
1 Riwayat Penyakit Penyakit Jantung Tuberkulosis
Penyakit Ginjal Asma
Hipertensi Kanker
Diabetes Tukak Lambung
Hepatitis Lain-lain : …………………………..
2 Riwayat Pengobatan Terdahulu Obat ……………………………………………………………..
Vitamin ………………………………………………………..
Produk Herbal ………………………………………………..
Minuman Berenergi …………………………………
3 Riwayat Alergi Obat …………………………………………………………
Seberapa Berat Alerginya : Ringan Sedang Berat *)
Non Obat …………………………………………………………
Seberapa Berat Alerginya : Ringan Sedang Berat *)
4 Obat Pribadi Pasien Yang Dibawa ke
1. ………………………………………………………………….
Rumah Sakit
2. ………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………….
(Nama obat / Dosis /Frekuensi /
4. ………………………………………………………………….
Status Obat Saat Admisi :
Lanjut / Tunda / Henti ) 5. ………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………….
Keterangan *)
1 Alergi Ringan : Respon abnormal dan sistem kekebalan tubuh,gejala
umumnya tidak terlalu kentara, hanya akan membuat sedikit sakit
Contoh : rasa gatal

2 Alergi Sedang : Respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh,ditandai Batu, ................................ Jam :
dengan gejala sakit sebagal benikut. ..............
Contoh : mata berair, demam, flu, batuk, ruam pada kulit, mual, Dokter / Apoteker *)
muntah,
3 kram perut, diare, nyeri, pusing hingga pingsan
Alergi Berat : Respon abnormal dan sistem kekebalan tubuh,
( .................................. )
menyebabkan
rasa sakit, tidak nyaman, hingga kelumpuhan.Disebut juga Anafilaksis.
Contoh : gagal jantung, tekanan darah yang tidak terukur, susah *) Coret salah satu
bernafas,
sesak pada tenggorokan hlngga membuat suara serak, gatal-
gatal pada seluruh permukaan tubuh, kram/kesemutan pada
bagian tangan, kaki, bibir, hingga kulit kepala, kulit melepuh
RM 2.11.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

RENCANA AWAL FARMASI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
DAFTAR MASALAH INTERVENSI TTD
NO.
Beri Tanda Centang (√) Pada Kotak Di (Lingkarilah Intervensi Yang Dilakukan Nama Terang
1 Tidak Ada Masalah Obat I. Tidak ada intervensi
2 Ada Indikasi Tapi Tidak Terapi obat
II. Intervensi Pada Dokter
……………………………………………………... a. Mengkonfirmasi ulang
3 Tidak Ada Indikasi Tapi Tidak Terapi obat b. Menginformasikan
……………………………………………………... c. Intervensi diterima
4 Pemilihan Obat Tidak tepat d. Intervensi tidak di setujui
……………………………………………………... e. Hasil intervensi tidak diketahui
……………………………………………………... f. ………………………………..
5 Dosis Obat Terlalu rendah III. Intervensi Pada Pasien
……………………………………………………... a. Memberikan informasai tertulis
6 Dosis obat Terlalu Tinggi b. Konseling obat
……………………………………………………... c. Merujuk ke dokter
7 Efek Samping Obat (Alergi, Non Alergi) d. …………………………………
……………………………………………………...
8 Interaksi Obat (Obat-obatan,Obat-Makanan)
……………………………………………………...
……………………………………………………...
9 Pasien Tidak Menggukan Obat IV. Intervensi Pada Pasien
……………………………………………………... a. Perubahan obat
Ada Faktor Penghambat Kepatuhan Minum b. Perubahan dosis
Obat c. Perubahan bentuk persediaan
10 a. Pemahaman Tentang obat d. Perubahan aturan pakai
……………………………………………………... e. Penghentian obat
11 b. Bahasa komunikasi f. Penambahan obat
……………………………………………………... g. ………………………………..
12 c. Ingatan
……………………………………………………...
13 d. Tingkat Pendidikan V. Intervensi Pada tenaga Kesehatan Lain
……………………………………………………... a. Rekonstitusi obat injeksi
14 e. Kemampuan Penggunaan Obat Secara b. Rute/cara pemberian obat
Mandiri c. Penyimpanan obat
……………………………………………………... d. ……………………………….
15 f. Kebosanan
……………………………………………………...
16 g. Polifarmasi
……………………………………………………...
17 Lain-lain
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
RM 2.11.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RENCANA AWAL FARMASI


DIKERJANA TANGGAL : ...........
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
DAFTAR MASALAH INTERVENSI TTD
NO.
Beri Tanda Centang (√) Pada Kotak Di Bawah Ini (Lingkarilah Intervensi Yang Dilakukan Nama Terang Apoteker
1 Tidak Ada Masalah Obat I. Tidak ada intervensi
2 Ada Indikasi Tapi Tidak Terapi obat II. Intervensi Pada Dokter
……………………………………………………... a. Mengkonfirmasi ulang
3 Tidak Ada Indikasi Tapi Tidak Terapi obat b. Menginformasikan
……………………………………………………... c. Intervensi diterima
4 Pemilihan Obat Tidak tepat d. Intervensi tidak di setujui
……………………………………………………... e. Hasil intervensi tidak diketahui
……………………………………………………... f. ………………………………..
5 Dosis Obat Terlalu rendah III. Intervensi Pada Pasien
……………………………………………………... a. Memberikan informasai tertulis
6 Dosis obat Terlalu Tinggi b. Konseling obat
……………………………………………………... c. Merujuk ke dokter
7 Efek Samping Obat (Alergi, Non Alergi) d. …………………………………
……………………………………………………...
8 Interaksi Obat (Obat-obatan,Obat-Makanan)
……………………………………………………...
……………………………………………………...
9 Pasien Tidak Menggukan Obat IV. Intervensi Pada Pasien
……………………………………………………... a. Perubahan obat
Ada Faktor Penghambat Kepatuhan Minum b. Perubahan dosis
Obat c. Perubahan bentuk persediaan
10 a. Pemahaman Tentang obat d. Perubahan aturan pakai
……………………………………………………... e. Penghentian obat
11 b. Bahasa komunikasi f. Penambahan obat
……………………………………………………... g. ………………………………..
12 c. Ingatan
……………………………………………………...
13 d. Tingkat Pendidikan V. Intervensi Pada tenaga Kesehatan Lain
……………………………………………………... a. Rekonstitusi obat injeksi
14 e. Kemampuan Penggunaan Obat Secara b. Rute/cara pemberian obat
Mandiri c. Penyimpanan obat
……………………………………………………... d. ……………………………….
15 f. Kebosanan
……………………………………………………...
16 g. Polifarmasi
……………………………………………………...
17 Lain-lain
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
RM 3.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

DAFTAR MASALAH MEDIS


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
MASALAH
TANGGAL
NO MASALAH SELESAI / TERKONTROL
DITEMUKAN TETAP
TANGGAL / TANGGAL

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
RM 3.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
MASALAH
TANGGAL
NO MASALAH SELESAI / TERKONTROL
DITEMUKAN TETAP
TANGGAL / TANGGAL

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
RM 3.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

DAFTAR MASALAH GIZI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
MASALAH
TANGGAL
NO MASALAH SELESAI / TERKONTROL
DITEMUKAN TETAP
TANGGAL / TANGGAL
Status gizi : .............................................
1
Nilai laboratorium : ..................................
2
Fisik / klinis : ............................................
3
Asupan makan : ........................................
4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
RM 4.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL LABORATORIUM


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


- Hasil Laboratorium
- Endoskopi
- Patologi Anatomi
- Sitologi
RM 4.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL LABORATORIUM


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


- Hasil Laboratorium
- Endoskopi
- Patologi Anatomi
- Sitologi
RM 4.1
RM 4.1
RM 4.1
RM 4.1
RM 4.1
RM 4.1
FRM 4.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL RADIOLOGI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


- Pemeriksaan Foto Rontgen
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan CT Scan
- Dll
FRM 4.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL RADIOLOGI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


- Pemeriksaan Foto Rontgen
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan CT Scan
- Dll
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.2
FRM 4.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL PENUNJANG LAIN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


FRM 4.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN HASIL PENUNJANG LAIN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


FRM 4.3
FRM 4.3
FRM 4.3
FRM 4.3
FRM 4.3
FRM 4.3
RM 5.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Umur / Kelamin : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
.................................................................
Bukti / KTP : ..................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :


PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : **)
Terhadap : Diri saya sendiri *), Istri/Suami *), Anak *), Ayah*), Ibu*), saya, dengan :

Nama : ..................................................................
Umur / Kelamin : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
..................................................................
Bukti / KTP : ..................................................................
Dirawat di : ..................................................................
Nomor Rekam Medik : ..................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya.

Batu, Tanggal ....... Bulan ..................... Tahun ............

Saksi - saksi Dokter Yang membuat pernyataan


Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1. .......................................

(____________________) (____________________) (____________________)


Nama Jelas

2. .......................................

(____________________)
Nama Jelas

**) Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan


*) Lingkari dan coret yang lain
RM 5.1
RM 5.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Saya, yang bertanda tangan dai bawah ini :

Nama : ..................................................................
Umur / Kelamin : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
.................................................................
Bukti / KTP : ..................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :


PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : **)
Terhadap : Diri saya sendiri *), Istri/Suami *), Anak *), Ayah*), Ibu*), saya, dengan :

Nama : ..................................................................
Umur / Kelamin : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
..................................................................
Bukti / KTP : ..................................................................
Dirawat di : ..................................................................
Nomor Rekam Medik : ..................................................................

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **) ............................
...................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tangggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.
Batu, Tanggal ....... Bulan ..................... Tahun ............

Saksi - saksi Dokter


Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan
Tanda Tangan
1. .......................................

(____________________) (____________________)
(____________________)
Nama Jelas

2. .......................................

(____________________)
Nama Jelas

**) Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan


*) Lingkari dan coret yang lain
RM 5.2
RM 5.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LAPORAN OPERASI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Asisten :
Operator Instrumentlr :
Asisten :

Pembius Asisten : Jenis Pembius :

Diagnosa Pra Bedah :

Diagnosa Pasca Bedah

Jaringan yang di-eksisi / dinsisi : Dikirim untuk pemeriksaan :


PA ya
tidak
Nama macam Operasi :

Tanggal Operasi : Operasi mulai : Jam ................... Operasi selesai : Jam ................. Lama Operasi : Jam .................
Pembiusan mulai : Jam .............. Pembiusan selesai : Jam ............ Lama Pembiusan : Jam .............
Catatan Lain-lain :

LAPORAN OPERASI : (bila perlu lanjutkan di halaman baliknya)

OPERATOR

(_______________________________)
Tanda tangan dan nama terang
RM 5.5

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

INTRUKSI PASCA BEDAH


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

KONTROL :

Kesadaran, tensi, nadi, nafas, suhu, setiap :

Posisi Infus Cairan / :


Transfusi

Antibuotika dan :
Obat-obatan Lain

Bila Kesakitan :

Minum makan :

Urine :

Lain-lain :

Keadaan waktu dikirim keruangan : ................................................................................ Jam : ......................

Kesadaran : Tensi : Nadi : Nafas : Suhu :

Perawat Ruang Putih Perawat Ruangan Ahli Anestesiologi

(_________________________) (_________________________) (_________________________)


Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
RM 5.5
RM 5.5
RM 5.5
RM 5.5
RM 5.5
RM 6.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
TGL
Profesi Subyektif, Obyektif, Asesmen, Planing (SOAP) Verifikator
/ JAM
TBAK
RM 6.4

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN ULANG DAN INTERVASI NYERI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Skor Nyeri Prassaro Mc caffery Opioid Sedation Scale (POSS) Intervensi Non-farmakologi Pengkajian Ulang
0: Tidak ada nyeri 4 : Somnolent, minimal / tidak respon 1 : Dingin 1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
1-3 : Nyeri ringan terhadap rangsangan fisik 2 : Panas 2. 1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya
1-4 : Nyeri sedang 3: Sering mengantuk, bisa digunakan, 3 : Posisi 3. 1x / shift bila ada skor nyeri 1-3
7-10 : Nyeri berat mudah tertidur saat sedang bicara 4 : Pijat 4. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
2 : Agak mengantuk, mudah dibangunkan 5 : Musik 5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
1 : Bangun dan sadar 6 : Tens 6. Dihentikan bila skor nyeri 0
5 : Tidur, Mudah dibangunkan 7 : Relaksasi & Pernafasan
Tgl / Skor Skor Tekanan Perawat / bidan Tgl / Intervensi farmakologi Intervebsi non Perawat / bidan Waktu kaji
Pukul Nyeri Sedasi Darah Nadi Suhu Pernafasan Nama Paraf Pukul Nama obat Dosis Rute Farmakologi Nama Paraf Ulang
RM 6.5

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN


Nama Pasien : L/P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Bulan Skor Tanggal Tanggal Tanggal
Faktor resiko (Beri Tanda Centang (√) Pada keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak Familiar) 1
Menggunakan penilaian dalam
3
ambulansi/transfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
3
terakhir
Delirium / disorientasi 2
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan
3
gerakan
Inkontinunitas 3
Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2
Riwayat gangguan pola tidur 1
Gangguan pengelihatan / pendengaran 1
Berjalan di bantu orang lain 3
Keterbatasan aktifitas 1
Tidak memakai alas kaki saat turun dari
2
tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini : 2
TOTAL SKOR
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti Parkinson
Opioid
Hypnotic
Kardiovaskular
Anti ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (Beri Tanda Centang (√)
pada alat yang di butuhkan
*Walker/ wheeled walker (R,S,T)
Tongkat / quad cane (R,S,T)
Wesge / pommel cusion (bantalan)(R,S,T)
Dududkan toilet yang di tinggikan (R,S,T)
Karpet / tikar anti licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarm tempat tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh (R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA …………………………………………………………………………….. KAMAR ………………………………………………………….
Kategori resiko jatuh : 0-4 : Resiko rendah ( R )
5-8 : Resiko sedang ( S )
>9 : Resiko tingggi ( T )
* Penggunaan walker/cane hanya di tujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau
direkomendasikan oleh fisio terafis
RM 6.5
RM 6.6

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
TANDA
NO TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
TANGAN
RM 6.7

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PEPERAWATAN / KEBIDANAN


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
S
PROGRAM DOKTER JADWAL OBAT JAM DINAS PAGI JAM DINAS SORE JAM DINAS MALAM
O
RM 6.8

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR TINDAKAN KEPERAWATAN/ KEBIDANAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
TGL NO
TINDAKAN KEPERAWATAN/ KEBIDANAN Nama/ Paraf
/ JAM DX
RM 6.9

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LEMBAR KONTROL CAIRAN


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
INFUS NADI URINE
TANGGAL JAM OKSIGEN (L) KETERANGAN JAM TENSI SUHU RR PARAF
JENIS TETESAN JUMLAH DRIP (Sh) PROD
RM 6.10

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

DAFTAR PEMBERIAN OBAT


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
OBAT MINUM JAM
TGL MACAM OBAT OBAT SUNTIK PARAF
PAGI SIANG SORE MALAM PEMBERIAN
FRM 6.11

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN COPY RESEP


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


RM 7.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Tanggal : ………………………………………………………
Jam : ………………………………………………………
Jenis Konsultasi : Elektif / Cito *

Kepada Tth. ………………………………………………………………………..


Mohon bantuan sejawat untuk konsultasi/ rawat bersama/ alih rawat *
Untuk Pasien atas nama : ………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Keterangan Klinik terpenting : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Pasien/ keluarga Hormat Kami,

(………………………………) (……………………………………)

Jawaban Konsultasi

Sesuai dengan permohonan konsultasi pada kasus ini dijumpai :

Saran tindakan medis/ pengobatan :

Batu,
Hormat Kami,

(……………………………………)
RM 8.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

INSTRUKSI PASIEN PULANG


Nama Pasien : L/P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
RM 8.2
RM 8.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat/Bidan

( .................................. )
RM 8.3
RM 8.4

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RESUME GIZI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
RM 8.4
RM 9.1
RM 9.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

SURAT PERNYATAAN MEMILIH


DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN ( DPJP )
Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memilih :


dokter : …………………………………………………………………………………………………………
untuk merawat pasien atas nama :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir/ Umur : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Batu, ...........................
Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………)
……………………………………………)
RM 9.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Tgl. MRS : Jam Tgl. Pindah Jam Asal Ruang : Ruang Tujuan :
DPJP Utama : DPJP Lain (Konsultan) :
SITUATION

Diagnosa Primer : ………………………………


Diagnosa Skunder : 1. …………………………… 3. ………………………………
2. ………………………….. 4. ……………………………..
Alasan Pindah Ruangan :
Alasan MRS : …………………………………
BACKGROUND

Riwayat Alergi : Ya,…………………………………………………………………………………………… Tidak


Keasaan Pasien Saat Pindah : Keadaan Umum : TTV :
Kesadaran : TD : mmHg Suhu : °C
GCS : Nadi : x/mnt RR : x/mnt
SPO : %
Skala Nyeri : Tidak ada Ada,Skala ………………….(Numeric Rating Scale/ Wong Baker Facec Scale)*
Resiko Jatuh : Tidak ada Ada,Skala ………………….(Morse Fall Scale / Humpty Dumpty)*
Program terapi :
1 ……………………….. 5 ……………………………….
2 ……………………… 6 ……………………………….
3 ………………………. 7 ……………………………….
4 ………………………. 8 ……………………………….
IVFD : ……………………………….
ASSESSMENT

Alat Medis yang terpasang :


IV Line no ……………………………………. Tanggal pasang : …………………………..
Folley Catheter no ……………………… Tanggal pasang : …………………………..
NGT no ………………………………………. Tanggal pasang : …………………………..
Lain-lain
Tindakan Medis yang sudah dilakukan
1…………………………………
2………………………………………
3………………………………
Diet
Pemeriksaaan penunjang
Laboratorium : …………………………………………………… DPJP sudah terinfo Ya Tidak
Radiologi : …………………………………………………… DPJP sudah terinfo Ya Tidak
EKG, Tanggal : …………………………………………………… GDA : ………....mmHG Pukul :
Lain-lain : ……………………………………………………
Tindakan Medis / Keperawatan yang akan dilakukan
REKOMENDATION

1…………………………………
2………………………………………
3………………………………
Hal-hal yang harus diperhatikan
1…………………………………
2………………………………………
Transfer pasien menggunakan : Kursi roda / Kereta dorong / Tempat tidur *
Petugas Pemasang Gelang :
Petugas yang menerima Petugas yang menyerahkan

(..................................) (..................................)
RM 9.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

KRITERIA TRANSFER
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
DERAJAT KRITERIA PETUGAS TRANSFER
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dan
0 Helper / Perawat
dapat di rawat di ruangan perawatan biasa
Pasien dengan resiko perburukan koridisi atau paslen
yang sebelumnya menjalani perawatan di ICU/CVCU
Perawat dan Helper
1 di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat
dan atau Dokter
biasa dengan sarana dan dukuhgan tambahan dan
tim perawatan kritis.
pasien yang membutuhkan observasi atau intervensi
Dokter
Iebih ketat termasuk penanganan kegagalan satu
2 Perawat
sistem organ atau perawatan pasca operasi dan
Dibantu Helper
pasien yang sebelumnya di rawat di ruangan
pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan Dokter anastesi atau Dokter jaga IGD
Ianjut Perawat (Perawat ruang intensif atau
3
(advanced respiratory support) atau bantuan perawat IGD)
pernafasan Dibantu Helper

Dokter Penanggung Jawab

(..................................)
Nama Terang
RM 9.3
RM 9.3
RM 9.4

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...................................................................................................
Pangkat/ Golongan :...................................................................................................
Alamat/ Kesatuan :...................................................................................................
Menyatakan bahwa saya / orang tua / suami / istri / anak, Nama :....................................
Alasan :...................................................................................................

(Nama penderita tersebut ) atas permintaan kami sendiri keluar dari perawatan / pengobatan
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, kami bertanggung jawab atas diri kami oleh karena menurut
dokter kami belum boleh pulang / keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila belum ada persetujuan keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu oleh Dokter Penanngung Jawab Pasien.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tangggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.

Batu, Tgl ____________________


Yang menyatakan :
Dokter yang merawat Orang tua/Suami/Istri/Anak
Dari penderita tersebut

Dr._____________________ ______________________
RM 9.4
RM 9.5

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN FORMULIR RUJUK


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

9.8 9.8.A 9.9

9.8.B

9.8.C
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Pengkajian Tanggal : Jam :
Keluhan Utama / saat ini : ………………………………………

Keluhan sebelumnya : ………………………………………

Upaya yang telah dilakukan : ………………………………………

I. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Tidak ada


Riwayat penyakit terdahulu : Pernah dioperasi :
Pernah dirawat : YA Tidak Pernah dirawat : Ya Tidak
Kapan : ……………………………………… Kapan : ………………………………………
Dimana : ……………………………………… Dimana : ………………………………………
Sakit apa : ……………………………………… Sakit apa : ………………………………………
Jenis obat : ……………………………………… Keluarga Berencana :
Berapa lama : ……………………………………… IUD Suntik MOW
MOP Kondom Pil
Riwayat allergi : YA Tidak
Sebutkan : ……………………………………… Lain-lain : ………………………………………
………………………………………
……………………………………… Siklus Haid : ………………………………………
………………………………………
……………………………………… Haid Terakhir : ……………………………..
Alat bantu yang dipakai :
Gigi palsu : YA Tidak Lain-lain Sebutkan : ………………………………………
Kaca mata : YA Tidak ………………………………………
Pendengaran : YA Tidak ………………………………………
DATA MASALAH KEPERAWATAN
II. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGUKURAN Potensial terjadinya penurunan kesadaran
1. Kesadaran : …………………………………………………….
Compos Mentis Somnolent Sqoor Apatis Koma …………………………………………………….
Skala koma glasglow : Gangguan penurunan kesadaran
E : ……………………… V : …………………………….M : ………………………….. …………………………………………………….
Total nilai : …………………………… …………………………………………………….
2. Tanda Vital : Penurunan cardiac output
S : ………………………. N : ………………../mnt T : ……………………….. Mm/Gg …………………………………………………….
Axilla Teratur Lengan kiri …………………………………………………….
Rectal Tidak teratur Lengan kanan Peningkatan suhu
Kuat Berbaring …………………………………………………….
Lemah Duduk …………………………………………………….
3. Respirasi : RR : ………………………………………… x/ menit Gangguan pertukaran gas
Nyeri Dyspnea Orthopnea Reaksi dada Pola pernafasan tidak efektif
Cyanotis Batuk darah Napas dangkal Sputum Pembebasan jalan napas tidak efektif
Tracheostomi Tidak ada kelainan …………………………………………………….
Suara tambahan …………………………………………………….
Wheesing : YA Tidak Gangguan Pemenuhan oksigen
Ronchi : YA Tidak …………………………………………………….
Bentuk dada : Simetris Tidak Simetris …………………………………………………….
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
4.Sirkulasi : Nyeri dada Pusing Sakit kepala Perubahan perfusi jaringan
Kram kaki Palpitasai Clubbing finger Nyeri
Palpebra Extremitas atas Ascites Kelebihan Volume cairan
Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Endema :
5. Keadaan Fisik : Potensial Penularan Penyakit
Mata : cowong Ya Tidak
Sklera : Putih Ucterus Merah Pendarahan Gangguan integritas jaringan
Conjungtiva : Pucat Merahmuda Keterbatasan merawat diri
Pupil : Isokor Miosisan Sokor Midansis Gangguan mobilitas fisik
Kebersihan rongga mulut : Ganguan keseimbangan cairan tubuh
Selaput Lendir Mulut Gangguan pola nutrisi
Lembab Merah Stcmalitis
Lidah :
Hyperemik Kotor Tidak ada kelainan
Kebersihan gigi :
Kotor Bersih Lain-lain : ……
Leher :
Tidak ada kelainan Pembersihan kelenjar tyroid
Kaku duduk Pembersihan vena jugularis
Mammae :
Nyeri tekan Benjolan Tidak ada kelainan
Lain - lain : ……………………………. Lokasi : …………………………….
……………………………… ………………………………

6. Extremitas Intoleransi aktifitas


Atas Parese Perlukaan Peradangan
Paralise Patah tulang Tidak ada kelainan Nyeri
Bawah Parese Perlukaan Peradangan
Paralise Patah tulang Tidak ada kelainan Keterbatasan gerak
Lokasi :
Kulit : Gangguan integritas kulit
warna kulit : Kelemahan fisik
Ikterik Pucat Normal Hangat / Normal
Cyanosis Kemerahan Bintik merah
Decubitus Dingin Panas Lain-lain

Tungor Turun : Ya Tidak Lain-lain

III .MAKANAN DAN MINUMAN Perubahan


1. TB : Cm
BB : Kg Gangguan nutrisi

2. Kebiasaan makan : x/hari,jenis makanan dirumah : Perubahan nutrisis lebih dari kebutuhan
Frekuensi : tubuh
Jajan di luar : Ya Tidak Kadang-kadang
Perubahan nutrisis kurang dari kebutuhan
tubuh
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
3. Diet Khusus :
Ya Tidak ada Cair Saring
Lunak Rendah garam Rendah lemak Rendah purin
Diabet Kalori
Pantang / Alergi makanan :
Tidak ada Ada, Sebutkan :

4. Nafsu Makan : Baik Kurang

5. Minum : Kurangnya pengetahuan


Jumlah : cc / 24 jam
Jenis :

6. Keluhan/ Masalah pencernaan : Gangguan menelan


Mual Muntah Sakit mulut Sakit menelan
Tidak ada kelainan Lain-lain

IV. ELIMINASI Nyeri


1. Abdomen :
Normal Nyeri tekan
Tegang Benjolan
Kembung Lain-lain
< 5 x / mnt 5-3 x / mnt >30 menit
Pembesaran Hepar : Ya Tidak
Ascites : Ya Tidak

2. Masalah Kandung Kemih : Retensi urine


Tidak ada Menetes Incontinen Dysuri Perubahan pola eliminasi urine
Oliguri Nyeri Retensi Sering
Poliuri Panas Hematuri Nocturia Potensi terjadinya gangguan integriras kulit
Kateter Cystostomi Lain-lain

3. Masalah usus besar / rectum :


Tidak ada Diare Konstipasi Diare
Faeces berdarah Tidak terasa Kesulitan Konstipasi
Colostomi Wasir Lain-lain, Sebutkan : Incontinensia alvi
Perubahan pada pola buang air besar
Frekuensi : / Hari Obat Pencahar : Ya Tidak

V. TIDUR DAN ISTIRAHAT Gangguan pola tidur


Kebiasasan di rumah sakit : Jam
Lama tidur : Jam Kebutuhan tidur kurang
Istirahat siang : Ya Tidak
Lain-lain : Kurang pengetahuan

VI. KEBERSIHAN DIRI Keterbatasan merawat diri


1. Mandi : / Hari 4. Mencuci rambut : /Minggu Kebersihan kulit kurang
2. Ganti pakaian : / Hari 5. Memotong kuku : /Minggu Gangguan integritas jaringan
Sikat gigi : / Hari
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

Nama Pasien : No. RM :


Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
VII. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL Gangguan komunikasi verbal
1. Komunikasi Gangguan interaksi sosial
Bahasa sehari-hari : Kecemasan
Indonesia Daerah Lain-lain
Berbicara :
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan
Hubungan dengan keluarga : Ketakutan
Akrab Biasa Tertanggung Gangguan harga diri
Hubungan dengan Teman :
Akrab Biasa Tertanggung
Expresi efek dan emosi : Gangguan pemeliharaan dan pengelolaan
Senang Sedih Marah Takut runmah tangga
Mudah tersinggung Gelisah Stabil
Hubungan Suami Istri
Baik Tidak baik Lain-lain :

2. Menjalankan Ibadah :
Ya Tidak
Persepsi tentang kematian
Takut Menerima

VIII. PENGETAHUAN DAN MINAT TERHADAP KESEHATAN


1. Penyakit Yang diderita : Kurang pengetahuan
Tahu Tidak tahu
2. Tindakan Pengobatan yang dilakukan : Tidak ada harapan
Tahu Tidak tahu
3. Diet :
Tahu Tidak tahu
4. Perubahan Sehari-hari karna sakitnya : Perilaku mencari kesehatan
Tahu Tidak tahu Kurangnya pengetahuan
Perubahan pengelolaan kesehatan
IX. KEBIASAAN WAKTU LUANG
1. Merokok : Ya Tidak
2. Olahraga : Ya Tidak

X. DATA PENUNJANG
RM 5.1.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ANASTESI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri/ KTP :
Menyatakan dengan sesunggguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis pembedahan : …………
Terhadap : Diri saya sendiri *), Istri/Suami *), Anak *), Ayah*), Ibu*), saya, dengan :
Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
Dirawat di :
No. RM :

Tindakan anastesi adalah tindakan dengan memberikan obat anastesi untuk menghilangkan rasa nyeri
dibagian tertentu tubuh atau secara menyeluruh yang takut, cemas, ataupun nyeri. Dapat membuat orang
tertidur / tidak sadar sehinggga pasien dapat dioperasi/ diperiksa

Seperti tindakan medik yang lain, maka tindakan anastesi juga dapat menimbulkan komplikasi yang tidak
diinginkan. Namun demikian komplikasi komplikasi tersebut dan dengan persiapan anastesi yang seksama
dilaksanakan oleh dokter ahli dan dapat dimaksimalkan oleh fasilitas dan peralatan yang memenuhi standar
prosedur
Batu, ...................................
Dokter Yang membuat pernyataan

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
RM 5.1.A
RM 9.10

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Alamat : Dokter yang meminta darah :
Diagnosa Klinik :
Kadar HB :
Jumlah Trombosit :
Alasan Tranfusi :

Jenis darah / komponen darah yang diberikan & jumlah


:
Tanggal dan Jam Permintaan :
Pemberian informasi
:
Jelas ( √ ) Tanda tangan dan Nama
No. Penjelasan Tranfusi **) Pemberi Penerima
Informasi Informasi
1 Indikasi tranfusi dan jenis darah yang di berikan
2 Infeksi yang dapat di tularkan melalui tranfusi darah
dan pemeriksaan penapisan terhadap produk darah
3 Kemungkinan resiko tertular infeksi kecil beserta
usah untuk memperkecil resiko tersebut
4 Pemeriksaan pre transfusi untuk menghindari reaksi
ketidak cocokan akibat transfusi
5 Hubungan transfusi darah dengan agama dan
kepercayaan
6 Biaya penggantian pengelolaan darah

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI


Pasien tidak memperoleh persetujuan tindakan medis sehubungan dengan kedaruratan dari tranfusi

Pasien / keluarga telah mendapat penjelasan tetapi tidak berharap untuk mendiskusikan resiko dari
tranfusi
Pasien / keluarga telah menerima penjelasan dan di beri kesempatan mendiskusikan manfaat serta
resiko tranfusi darah terhadap dirinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya sebagai wali : Anak / istri / suami *)/ ….. Dari nama pasien tersebut
diatas.
Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : No. KTP :
Jenis Kelamin : Alamat :

Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan tranfusi darah yang diberikan pada saya/ keluarga saya
yang bernama ….. Setelah menerima penjelasan dari informasi sebagaimana diatas yang
diberi tanda / tanda tangan di kolom kanannya dan telah memahami.
Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
*) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda (√ ) bila jelas pada kolom
RM 9.10
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas :


Nama :
No. RM :

a. Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah di jelaskan kepada saya.
b. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
c. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang. Maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
d. Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Batu, ...................................
Petugas / Saksi Pasien / wali **)

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang

**)bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama :
Alamat :
Nomer Telp :

Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / wali :


1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua / anak / wali, mengizinkan / tidak mengizinkan rumah sakit
memberikan akses bagi keluarga yang bernama :
Dan kerabat yang bernama :
Serta orang lain yang bernama :
Yang menengok dan menemui saya

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus :


a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan khusus
c. Pada saat perawatan
d. Pada saat lain-lain, …………………….

Batu, ...................................
Pasien / Keluarga / wali

( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
KONDISI BARANG
SAAT DI TITIPKAN SAAT DI SERAHKAN
NO JENIS BARANG / BENDA JUMLAH TGL : TGL :

BAIK RUSAK BAIK RUSAK


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Batu, ……………………………..
Petugas / Security Saksi satu / perawat jaga/ FO Saksi dua / wasdal

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

FORMULIR SERAH TERIMA BARANG MILIK PASIEN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Bahwa saya selaku pasien / keluarga telah menerima kembali barang yang telah dititipkan si Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu terhitung mulai tanggal ………………. s/d ………….. ,dengan jumlah dan kondisi
barang yang sesuai dengan ketika barang tersebut di titipkan.

Batu, ……………………………….
Penerima
Petugas / Security pasien / keluarga pasien

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang

* catatan : Lembar pertama di simpan di dalam loker bersama barang,lembar kedua di lampirkan di rekam
medik pasien
RM 9.2.A

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORM DOKTER PENGGANTI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Spesialisasi :

Saat ini saya merawat / menangani pasien :


Nama :
No.RM :
Ruang :

Karena berhalangan untuk melaksanakan perawatan / penanganan dari tanggal

…….tgl………….. s/d …….tgl………. , saya menyerahkan penanganan pasien kepada teman sejawat :
Nama :
Spesialisasi

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat di maklumi.

Batu, ………………………………………….
Dokter Yang Merawat
Pasien / Keluarga Pasien

( .................................. )
( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang
Tanda Tangan dan Nama terang

Saksi Dari Rumah Sakit Dokter Pengganti

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
RM 9.2.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

SURAT PERMINTAAN ALIH RAWAT DPJP


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :

Menyatakan degan sesungguhnya untuk permintaan alih rawat dari DPJP …………………………………………..
ke DPJP …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/ anak/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ saya dengan :
Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
Dirawat di :
No.RM :

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Batu, ………………………………………….
DPJP I Yang Membuat Pernyataan

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang

DPJP II Saksi Dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
RM 9.2.B
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
FRM 4.4

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

DAFTAR PEMBERIAN OBAT


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
OBAT MINUM JAM
TGL MACAM OBAT OBAT SUNTIK PARAF
PAGI SIANG SORE MALAM PEMBERIAN
FRM 4.5

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

PENEMPELAN COPY RESEP


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 Penempelan Pertama Mulai Dari Sini 1


RM 5.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
VERIFIKASI
TGL HASIL ASESMEN -IAR DPJP
PPA INTRUKSI PPA
/ JAM PENATALAKSANAAN PASIEN (NAMA, PARAF,
TGL ,JAM

TGL :
Halaman : PARAF DPJP :
FRM 5.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI


Nama Pasien : No. RM : L / P
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Tanggal : ………………………………………………………
Jam : ………………………………………………………
Jenis Konsultasi : Elektif / Cito *

Kepada Tth. ………………………………………………………………………..


Mohon bantuan sejawat untuk konsultasi/ rawat bersama/ alih rawat *
Untuk Pasien atas nama : ………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Keterangan Klinik terpenting : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Pasien/ keluarga Hormat Kami,

(………………………………) (……………………………………)

Jawaban Konsultasi

Sesuai dengan permohonan konsultasi pada kasus ini dijumpai :

Saran tindakan medis/ pengobatan :

Batu,
Hormat Kami,

(……………………………………)
RM 2.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023
ASESMEN AWAL RESIKO JATUH PASIEN DEWASA (Morse Fall Scale)
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
No. Faktor Resiko Skala Poin Skor
Ya 25
` Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis Skunder Ya 15
2
(≥ diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
3 Alat Bantu tongkat/alat penompang 15
tidak ada/kursi rpda/perawat/tirah baring 0
Ya 20
4 Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
5 Gaya Berjalan Lemah 10
Normal/Tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
6 Status Mental
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total Skor
ASESMEN AWAL RESIKO JATUH PASIEN ANAK (Humpty Dumpty)
No. Faktor Resiko Skala Poin Skor
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun - 7 tahun 3
1 Umur
7 tahun - 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki-laki 1
2 Jenis Kelamin
Wanita 2
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
3 Diagnosa
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
4 Gangguan kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jauh atau bayi/ balita yang di tempatkan di tempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat bantu / bayi balita dalam ayunan 3
5 Faktor Lingkungan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 Jam 3
6 pembedahan, sedasi dalam 48 Jam 2
dan anestesi Lebih dari 48 Jam / Tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, 3
Penggunaan Obat-
7 Salah satu dari obat di atas 2
obatan
Obat-obatan lainnya / tanpa obat 1
Risiko Rendah : 7 -11, Risiko tinggi ≥ 12
Setiap Pasien akan dinilai ulang dan di cacatat kategori resiko jatuh satu kali sehari. Untuk mengubah
kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor < 25 (untuk pasien dewasa) dan skor
<12 (pasien anak) dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut
Perawat

(.......................)
Nama Terang
FRM 2.2.B

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN AWAL NYERI PASIEN ANAK


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
TANGGAL / JAM ASESMEN :
P : ..................................................................................................................................................
Q : ..................................................................................................................................................
R : ..................................................................................................................................................
S : ..................................................................................................................................................
T : ..................................................................................................................................................
KALA NYERI FLAC behavioral Pain Scale untuk pasien anak usia kurang dari 3 tahun
KRITERIA DESKRIPSI SKOR NILAI
PENILAIAN
WAJAH Tersenyum atau ekspresi wajah tenang/ datar 0
(F = FACE) Kadang-kadang meringis, mengkerut,menarik diri dan tidak tertarik1
Seringkali dagu gemetar, rahang terkatup kaku 2
KAKI Riliks atau posisi Normal 0
(L = LEG) Resah, gelisah, tenang 1
Kaki spt menendang-nendang, bersilang 2
AKTIFITAS Berbaring dengan tenang, posisi normal, berpindah tempat
(A = AKTIVITY) dengan mudah 0
Mengeliat, bergeser bolak-balik tegang 1
Melengkung, kaku atau menyentak 2
MENANGIS Tidak menangis (sadar atau tidur) 0
(C = CRY)
Mengerang atau merintih, kadang-kadang mengeluh 1
Menangis terus berteriak atau terisak tangis 2
KONSOLABILITAS/ Senang, tenang, rileks 0
UPAYA MENGHIBUR Diyakinkan dengan sesekali sentuhan, memeluk atau mengajak
(C = CONSOLABILITY berbicara, bisa di alihkan perhatiannya 1
Sulit untuk di hibur / di tenangkan 2
SKALA NYERI Wong -baker FACES Pain Rating Scale untuk pasien anak usia lebih dari 3 tahun

Tidak Nyeri Nyeri Ringan (1-3) Nyeri Sedang (4-6) Nyeri Berat (7-9) Nyeri Sangat (10)
Keterangan :
P : Provokatif : Yang memprovokasi nyeri > apa yang menjadi penyebab nyeri rudapaksa atau benturan ?
Q : Quality/Kualitas : Seperrti apa rasanya ? Seperti tusukan benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut
R : Regio/Radiasi : daerah nyeri > dimana rasa sakit itu ber ada ? Menyebar kemana ?
S : Severty/Skala : Seberapa berat > pakai skala 0 s/d 10
T : Tempo/Timing : waktu nyeri terjadi > kapan nyeri datang ? Hilang timbul atau terus menerus ?
Perawat

(..................................)
Nama Terang
FRM 2.2.B
FRM 6.4

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN / KEBIDANAN

NamaPasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Tanggal : Jam :

Keluhanutama / saatini :

Keluhansebelumnya :

Upaya yang telahdilakukan :

A. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA

Riwayatpenyakitterdahulu : (kapan, dimana, sakitapa, jenisobat, berapa lama)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Riwayatalergi : (obat, makanan)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Riwayatoperasi : (apa, kapan, dimana, jenis)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Alat bantu yang digunakan (gigipalsu, kacamata, alatpendengar) :

Riwayatimunisasi :

Riwayat KB :

Siklushaid :

Kebiasaanwaktuluang (merokok, konsumsi kopi, danalkohol):

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran :
2. Tandatanda vital
TD : RR :
NADI : SUHU :
SP02 :

3. Keadaanfisik
a. Kepala (bentuk, massa, distribusirambut, sakitkepala, pusing)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Mata (bentuk, konjungtiva, pupil, radang, fungsipenglihatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Mulut (warnabibir. Mukosa, ulkus, gusi, gigi)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Hidung (bentuk, warna, pembengkakan, nyeritekan, perdarahan, sinus)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Telinga(bentuk, lesi, warna, massa, nyeri)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Leher (kaku, massa, nyeritekan, vena jugularis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
g. Thorax (jantung, paru)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
h. Punggung&tulangbelakang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
i. Mamae (massa, nyeritekan, bengkak)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
j. Abdomen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
k. Genetalia& anus
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
l. Kulit(warna, lesi, turgor, jaringanparut, suhu, tekstur, diaphoresis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
m. Kuku (warna, lesi, bentuk, pengisiankapiler)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

n. Ekstremitas (kekuatanotot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri, pergerakan)


 Atas
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Bawah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. PolaNutrisimetabolik(jenisdiit, porsi, nafsumakan, minum)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. Polaeliminasi BAB dan BAK (frekuensi, konsistensi, warna, bau, kesulitan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. Polatidur – istirahat (durasi, kenyamanan, kesulitan, kebiasaan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Polakebersihandiri (polamandi, keramas, gosokgigi, gantibaju, potong kuku, kesulitan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Polakomunikasi(gayabicara, polakomunikasikeluarga)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Polanilaidankepercayaan (polaibadah, agama, kepercayaan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
RM 6.5

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PEPERAWATAN / KEBIDANAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Dokter DPJP : Hari Rawat :
Diagnosa Medis : Tanggal :
S
PROGRAM DOKTER JADWAL OBAT JAM DINAS PAGI JAM DINAS SORE JAM DINAS MALAM
O
FRM 6.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LEMBAR CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Dokter DPJP : Hari Rawat :
Diagnosa Medis : Tanggal :
S
PROGRAM DOKTER JADWAL OBAT JAM DINAS PAGI JAM DINAS SORE JAM DINAS MALAM
O
RM 6.7

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PEPERAWATAN / KEBIDANAN


Nama Pasien : L / P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
S
PROGRAM DOKTER JADWAL OBAT JAM DINAS PAGI JAM DINAS SORE JAM DINAS MALAM
O
FRM 6.10

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

DAFTAR PEMBERIAN OBAT


NamaPasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Untukdiperhatikan : 1. Sediaan Parenteral meliputi : injeksi, infus, Nutrisi parenteral 2.Sediaan Non
Parenteral meliputi : oral, per vagina 3.SediaanAmpulhanyadigunakansatu kali. 4.Sediaan tablet, kapsul,
puyer, sirup, p. rect, p. top. 5. Hubungifarmasisbilaadaobatdenganpenanganankhusus.
ALERGI OBAT CF CF CF
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
NAMA OBAT DOSIS RUTE
P Si So M BP Ket P Si So M BP Ket P Si So M BP Ket

ParafPerawat :
ParafPasien/Keluarga :
PetunjukPengisianForm :
1. P= Pagi, Si= Siang, So=Sore, M=Malam, BP=BilaPerlu, Ss= Sisaobatsetelahdibagi
2. RuteObat: Tuliskan :i.muntuk intramuscular,i.vuntukintra vena, s.cuntuksubcutan, p.ountuk per
oral (tablet, kapsul, puyersirup), p. rectuntuksuppositoria, p. top untuksediaantopikal (salep,
solution, lotion,daninhalasi)
3.Kolomketerangandiisiuntuk :
a. Asalobatpasien( bilaobatdariluar),
b. Jumlahpenambahanobat,
c. Perubahandosis/penghentianobat,
d. Farmasi yang harusdiperhatikanolehtenagaterkait.
e. Namadokterkonsulen yang memberikanobattambahan, atau,
f. Tempatpenyimpananobat yang khusus.
4.CF = CatatanFarmasi:diisicatatan yang harusdiperhatikanolehtenagakesehatanterkait.
FRM 6.11

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

PENGGUNAAN ANTIMIKROBA
NamaPasien : Diagnosa :
Tgl. Lahir / Umur : DPJP :
No. RM : Tgl. MRS : Tgl. KRS :

ATURAN CARA
TANGGAL ANTIMIKROBA DOSIS PARAF PETUGAS KETERANGAN
PAKAI PEMBERIAN
RM 6.5

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN


Nama Pasien : L/P No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Bulan Skor Tanggal Tanggal Tanggal
Faktor resiko (Beri Tanda Centang (√) Pada keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak Familiar) 1
Menggunakan penilaian dalam
3
ambulansi/transfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
3
terakhir
Delirium / disorientasi 2
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan
3
gerakan
Inkontinunitas 3
Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2
Riwayat gangguan pola tidur 1
Gangguan pengelihatan / pendengaran 1
Berjalan di bantu orang lain 3
Keterbatasan aktifitas 1
Tidak memakai alas kaki saat turun dari
2
tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini : 2
TOTAL SKOR
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti Parkinson
Opioid
Hypnotic
Kardiovaskular
Anti ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (Beri Tanda Centang (√)
pada alat yang di butuhkan
*Walker/ wheeled walker (R,S,T)
Tongkat / quad cane (R,S,T)
Wesge / pommel cusion (bantalan)(R,S,T)
Dududkan toilet yang di tinggikan (R,S,T)
Karpet / tikar anti licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarm tempat tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh (R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA …………………………………………………………………………….. KAMAR ………………………………………………………….
Kategori resiko jatuh : 0-4 : Resiko rendah ( R )
5-8 : Resiko sedang ( S )
>9 : Resiko tingggi ( T )
* Penggunaan walker/cane hanya di tujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau
direkomendasikan oleh fisio terafis
RM 6.5
RM 5.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

LAPORAN OPERASI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Asisten :
Operator Instrumentlr :
Asisten :

Pembius Asisten : Jenis Pembius :

Diagnosa Pra Bedah :

Diagnosa Pasca Bedah

Jaringan yang di-eksisi / dinsisi : Dikirim untuk pemeriksaan :


PA ya
tidak
Nama macam Operasi :

Tanggal Operasi : Operasi mulai : Jam ................... Operasi selesai : Jam ................. Lama Operasi : Jam .................
Pembiusan mulai : Jam .............. Pembiusan selesai : Jam ............ Lama Pembiusan : Jam .............
Catatan Lain-lain :

LAPORAN OPERASI : (bila perlu lanjutkan di halaman baliknya)

OPERATOR

(_______________________________)
Tanda tangan dan nama terang
RM 5.5

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

INTRUKSI PASCA BEDAH


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

KONTROL :

Kesadaran, tensi, nadi, nafas, suhu, setiap :

Posisi Infus Cairan / :


Transfusi

Antibuotika dan :
Obat-obatan Lain

Bila Kesakitan :

Minum makan :

Urine :

Lain-lain :

Keadaan waktu dikirim keruangan : ................................................................................ Jam : ......................

Kesadaran : Tensi : Nadi : Nafas : Suhu :

Perawat Ruang Putih Perawat Ruangan Ahli Anestesiologi

(_________________________) (_________________________) (_________________________)


Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
RM 5.5
RM 5.5
RM 5.5
RM 5.5
RM 5.5
RM 2.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
NAMA PENANGGUNG JAWAB : diisi nama pasien/keluarga penaggung jawab pasienMELALUI :
CARA PENERIMAAN
1. URJ 2. satu
dilingkari salah UGD
3. LANGSUNG 4. …………
ALAMAT PENANGGUNG JAWAB : diisi alamat pasien/keluarga pasien :
RUANGAN RUANGAN :
TGL TGL BULAN TAHUN
MASUK
STATUS PERKAWINAN : diisi status perkawinan pasien TGL TGL BULAN TAHUN
1. KAWIN KELUAR
2. BELUM KAWIN LAMA DI RAWAT : HARI
DIAGNOSA MASUK : diisi diagnosa masuk rawat inap pasien
ALERGI diisi jenis alergi obat pasien

1. UTAMA diisi diagnosa utama pasien ICD diisi


DIAGNOSA AKHIR kode penyakit sesuai dengan icd X
DAN 2. SEKUNDER diisi diganosa sekunder pasien ICD
CODE ICD 3. KOMPLIKASI diisi diganosa komplikasi pasien ICD
4. PATOLOGI ANOTOMI diisi patologi anatomi pasien ICD
PENYEBAB LUAR CEDERA DAN KERACUNAN / MORFOLOGI NEOPLASMA :
diisi penyebab luar cedera dan keracunan/ morfologi neoplasma
NAMA OPERASI / TINDAKAN GOL OPERASI JENIS ANESTESI TGL KODE ICD IX
diisi nama operasi/ tindakan diisi golongan operasi diisi jenis anastesi
diisi tanggal operasi
diisi kode tindakan sesuai ICD 9cm
INFEKSI NOSOKOMIAL : diisi infeksi nosokomial PENYEBAB INJEKSI : diisi penyebab injeksi

IMUNISASI YANG PERNAH DIDAPAT : PENGOBATAN RADIO TERAPI /


1. BCG 3. DPT 5. POLIO KEDOKTERAN NUKLIR
dilingkari salah satu diisi pengobatan radio terapi/kedokteran
2. TFT 4. DT 6. CAMPAK nuklir
7. . . .. .. . . . . .
diisi nama: imunisasi selama dirawat
IMUNISASI SELAMA DIRAWAT TRANFUSI DARAH : CC
diisi jumlah cc transfusi darah ke pasien
KEADAAN KELUAR : CARA KELUAR
1. SEMBUH 4. MATI < 48 JAM dilingkari salah 1. DIIJINKAN PULANG 4. LARI
satu dilingkari salah satu
2. MEMBAIK 5. MATI > 48 JAM 2. PULANG PAKSA 5. PINDAH RS LAIN
3. BELUM SEMBUH 3. DIRUJUK KE ………..
NAMA DOKTER YANG MERAWAT TANDA TANGAN

diisi TTD dan nama DPJP diisi TTD dan nama terang perawat/ bidan
FRM 8.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

DISCHARGE SUMMARY
(Ringkasan Pasien Pulang)
NAMA PASIEN : L / P NO REKAM MEDIS :
TANGGAL LAHIR/ UMUR : / Tahun RUANG :
TANGGAL MASUK : Jam : Tanggal keluar : Jam :
a. Alasan MRS c. Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
(Lab, Radiologi, dll)

b. Kelainan yang ditemukan pada saat pemeriksaan


fisik danlainnya yang penting (alergi, dll)

Diagnosa awal/ kerja :


Diagnosa keluar/ akhir
Diagnosa Utama : ………………………………………………………………………………………………
ICD X : ……………………….
Diagnosa Sekunder : 1 ……………...…………………………………………………………………………..ICD X : ……………………….
2 ……………...…………………………………………………………………………..ICD X : ……………………….
3 ……………...…………………………………………………………………………..ICD X : ……………………….
4 ……………….………………………………………………………………………….ICD X : ……………………….

Tindakan / Prosedur ICD IX CM : …………………………….


: 1 ……………………………………………………………………………………………
Operatif/ Non Operatif ICD IX CM : …………………………….
2 …………………………………………………………………………………………….
Terapi Pengobatan : 1. Diit : ………………………………………………………………………………………………………..
selama 2. Farmakologi : ……….……………………………………………………………………………………………….
di Rumah Sakit ……….……………………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………………….
3. Terapi Lain : ……….……………………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………………….
Obat yang dibawa pulang : …...………………………………………………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………………………………………………
Konsultasi :
Intruksi /anjuran : …...………………………………………………………………………………………………………………………………
(Follow Up) …...………………………………………………………………………………………………………………………………
Kondisi Pasien Waktu Pulang
: Sembuh Pindah RS ………...………………………
Pulang Atas Permintaan Sendiri Lain-lain ……………………...…………..
Lanjutan Pengobatan : Poli RS. Bhayangkara Hasta Brata RS Lain …………………………………..
Puskesmas Lain-lain ………………………………….
Batu,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(……...…………………………………………)
FRM 8.2
FRM 10.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PERKIRAAN BIAYA PASIEN BPJS

NAMA PASIEN : L / P NO REKAM MEDIS :

TANGGAL LAHIR/ UMUR : / Tahun RUANG :

(Diisi petugas Kasir)

TANGGAL MASUK : …………………………………

TANGGAL KELUAR : …………………………………

Hak kelas JKN : I / II / III Naik Kelas : VIP / I / II


DPJP :

TARIF RS : Rp
SELISIH PASIEN : Rp
Petugas Kasir

(…………………………………)

(Diisi Petugas JKN RS)

KODE INA CBG'S


KODE ICD X : UTAMA………………… KODE ICD IX CM 1………………………
SEKUNDER
…………………
: 2 …………………….
…………………
…………………
…………………

DISKRIPSI INA CBG'S : ……………………………………………………………………………………………………………………..


……………………………………………………………………………………………………………………..

TARIF INA CBG'S : Rp

Petugas JKN RS.

(…………………………………)
FRM 8,2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PETUNJUK PASIEN PULANG


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Dokter : Kelas :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar:

Data Pasien Waktu Pulang


Diagnosa : ……………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Tensi : …………………………
Suhu ….. Nadi ……………………………… Pernafasan ……………
Diet : ……………………………………………………
Obat-obatan : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Kontrol ke dokter tanggal. : ……………………………………………………
Dengan membawa : 1. Surat kontrol ke dokter
2. Hasil-hasil pemeriksaan
3. Obat yang masih ada
Penyuluhan kesehatan : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

Yang menerima penjelasan Lumajang, diisi tgl bulan dan tahun


Penderita / Keluarga yang memberi penjelasan

( ......................................) ( ......................................)
Nama Terang Nama Terang
RM 8.3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RINGKASAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Batu, ...................................Jam : ...................


Perawat/Bidan

( .................................. )
RM 8.3
FRM 8.5

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

INFORMASI OBAT PULANG RAWAT INAP


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

ATURAN INSTRUKSI DAN


NO NAMA OBAT JUMLAH PAGI SIANG SORE MALAM
PAKAI PERINGATAN KHUSUS

Keterangan :

Batu,_________________________

Apoteker yang memberikan, Yang menerima,

( ) ( )
No. telepon :
RM 8.4

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

RINGKASAN GIZI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
RM 8.4
RM 9.4

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...................................................................................................
Pangkat/ Golongan :...................................................................................................
Alamat/ Kesatuan :...................................................................................................
Menyatakan bahwa saya / orang tua / suami / istri / anak, Nama :....................................
Alasan :...................................................................................................

(Nama penderita tersebut ) atas permintaan kami sendiri keluar dari perawatan / pengobatan
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, kami bertanggung jawab atas diri kami oleh karena menurut
dokter kami belum boleh pulang / keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila belum ada persetujuan keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu oleh Dokter Penanngung Jawab Pasien.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tangggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.

Batu, Tgl ____________________


Yang menyatakan :
Dokter yang merawat Orang tua/Suami/Istri/Anak
Dari penderita tersebut

Dr._____________________ ______________________
RM 9.4
RM 9.1

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……….................................................................................................
Pangkat/ Golongan :……….................................................................................................
Alamat/ Kesatuan :……….................................................................................................
Menyatakan bahwa saya / orang tua / suami / istri / anak, Nama :....................................
Alasan :……….................................................................................................

(Nama penderita tersebut ) atas permintaan kami sendiri keluar dari perawatan / pengobatan
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, kami bertanggung jawab atas diri kami oleh karena menurut
dokter kami belum boleh pulang / keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila belum ada persetujuan keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu oleh Dokter Penanngung Jawab Pasien.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tangggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.

Batu, Tgl ____________________


Yang menyatakan :
Dokter yang merawat Orang tua/Suami/Istri/Anak
Dari penderita tersebut

Dr._____________________ ______________________
RM 9.1
RM 9.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………........ L / P

Umur :………………………………………………………..........................

Pekerjaan :………………………………………………………………………….

Pangkat / NRP :………………………………………………………………………....

Hubungankeluarga :………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama /


kepercayaan …………………………………………………………………………

Kepada Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu terhadap pasien :

Nama :………………………………. ………………………………………..L/P

No RM :…………………………………………………………………………

Umur :…………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………

Demikian surat permintaan permohonan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Batu,………………………………….

Saksi Yang membuat pernyataan


TandaTangan

NamaJelas NamaJelas
FRM 9,3

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : ……………………………………………………………………………………
L /P
Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas :


Nama : ……………………………………………………………………………………
L /P
tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
alamat : ……………………………………………………………………………………
No. RM : ……………………………………………………………………………………

a. Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah di jelaskan kepada saya.
b. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
c. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang. Maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
d. Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Batu,
Petugas / Saksi ...................................
Pasien / wali **)

( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang ( .................................. )
Tanda Tangan dan

**)bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
FRM 9,3
FRM 9,4

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : ……………………………………………………………………………………
L/ P
Alamat : ……………………………………………………………………………………
TTL/umur : ……………………………………………………………………………………
Nomer Telp : ……………………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / wali dari:


Nama : ……………………………………………………………………………………
L/ P
TTL/Umur : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Ruang Perawatan :: ……………………………………………………………………………………
No rekam Medis : ……………………………………………………………………………………

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua / anak / wali, mengizinkan / tidak mengizinkan rumah sakit
memberikan akses bagi keluarga yang bernama :
Dan kerabat yang bernama :
Serta orang lain yang bernama :
Yang menengok dan menemui saya :

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus :


a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan khusus
c. Pada saat perawatan
d. Pada saat lain-lain, …………………….

Batu, ...................................
Pasien / Keluarga / wali

( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama
terang
FRM 9,4
FRM 9,7

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
KONDISI BARANG
SAAT DI TITIPKAN SAAT DI SERAHKAN
NO JENIS BARANG / BENDA JUMLAH TGL : TGL :

BAIK RUSAK BAIK RUSAK


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Batu, ……………………………..
Petugas / Security Saksi satu / perawat jaga/ FO Saksi dua / wasdal

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

FORMULIR SERAH TERIMA BARANG MILIK PASIEN


Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :

Bahwa saya selaku pasien / keluarga telah menerima kembali barang yang telah dititipkan si Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu terhitung mulai tanggal ………………. s/d ………….. ,dengan jumlah dan kondisi
barang yang sesuai dengan ketika barang tersebut di titipkan.

Batu, ……………………………….
Penerima
Petugas / Security pasien / keluarga pasien

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang

* catatan : Lembar pertama di simpan di dalam loker bersama barang,lembar kedua di lampirkan di rekam
medik pasien
FRM 9,7
RM 9.6

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORM DOKTER PENGGANTI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
L /P
Spesialisasi : …………………………………………………………………………………………………………..

Saat ini saya merawat / menangani pasien :


Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
L /P
No.RM : ……………………………………………………………………………………………………………
Ruang : ……………………………………………………………………………………………………………

Karena berhalangan untuk melaksanakan perawatan / penanganan dari tanggal

…….tgl………….. s/d …….tgl………. , saya menyerahkan penanganan pasien kepada teman sejawat :
Nama :
Spesialisasi

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat di maklumi.

Batu, ………………………………………….
Dokter Yang Merawat
Pasien / Keluarga Pasien

( .................................. )
( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang
Tanda Tangan dan Nama terang

Saksi Dari Rumah Sakit Dokter Pengganti

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
RM 9.6
RM 9.7

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

SURAT PERMINTAAN ALIH RAWAT DPJP

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur/jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………….. L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Menyatakan degan sesungguhnya untuk permintaan alih rawat dari DPJP …………………………………………..
ke DPJP…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/ anak/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ saya dengan :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur/jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………….. L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Dirawat di : …………………………………………………………………………………………..
No.RM : …………………………………………………………………………………………..
p

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Batu, ………………………………………….
DPJP I Yang Membuat Pernyataan

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang

DPJP II Saksi Dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )


Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
RM 9.7
RM 9.8

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

FORMULIR PERMINTAAN PERAWATAN JENAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………........ L /P

Umur :………………………………………………………..........................

Pekerjaan :………………………………………………………………………….

Pangkat / NRP :………………………………………………………………………....

Hubungan keluarga :………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan Permintaan Perawatan Jenazah,

Kepada Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu terhadap pasien :

Nama :………………………………. ……………………………………… L /P

No RM :…………………………………………………………………………

Umur :…………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………

Demikian surat permintaan prawatan jenazah ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Batu,………………………………….

Saksi Yang membuat pernyataan


Tanda Tangan

Nama Jelas Nama Jelas


FRM 9. 9

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. RA. KARTINI NO. 1 Telp. (0341) 591067

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH KHUSUS


No POL: / / /Rumkit

Pada hari ini ,tanggal Bulan Tahun Pukul WIB,


bertempat di kamar jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu telah dilakukan
serah terima jenazah kasus

Dari :
Nama :
Pangkat :
Jabatan :

Kepada :
Nama :
Pangkat :
Jabatan :

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batu,

PENYIDIK KARUMKIT RS BHAYANGKARA


HASTA BRATA BATU

NRP. NRP.

SAKSI –SAKSI
RM 9.10

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ,tanggal Bulan Tahun Pukul WIB, bertempat di kamar
jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu telah dilakukan serah terima jenazah beridentitas :

Nama :

Umur :

Tanggal dan jam meninggal :

Kepada yang beridentitas dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. Tlp :

No. KTP :

Selaku Ayah Kandung / Ibu Kandung / Saudara Kandung / *lain-lain (sebutkan) dari jenazah yang
diserahkan.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu,………………………………….

Yang Menerima Jenazah Petugas Kamar Jenazah


Tanda Tangan
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

A. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Dengan Skor Yang
No Kriteria Mandiri
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ........................... Hari : .....................
Musim : .......................... Bulan : ...................
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: ………………… RS : ……………….
Propinsi: …………..……. Ruang : ……………
Kabupaten/kota : ………………………………
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2
(tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
.......................................................................

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3


langkah.
1). Ambil kertas ditangan anda
2). Lipat dua
3). Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai


perintah nilai satu poin.
1). “Tutup mata anda”
2). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
3). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ………………………………………………………………………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1
2
3
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1 Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2 Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3 Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4 Anda sering merasa bosan 1 0
5 Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8 Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7 Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8 Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9 Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemerik-


Saan

1 Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2


jenis makanan yang dikonsumsi

2 Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3 Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4 Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2


harinya

5 Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2


makan makanan yang keras

6 Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7 Lebih sering makan sendirian 1

8 Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1


setiap harinya

9 Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2


memasak atau makan sendiri
Total score

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

(hanya yang dicentang yang dijumlah)


6. skor Norton untuk mengukur resiko decubitus

Tanggal
Nama Penderita Skor

Kondisi Fisik Umum :


- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat Buruk 1
Kesadaran :
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktivitas :
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas :
- Bergerak Bebas 4
- Sedikit Terbatas 3
- Sangat Terbatas 2
- Tidak Bis Bergerak 1
Inkontinensia :
- Tidak 4
- Kadang-kadang 3
- Sering Inkontinensia 2
Urine 1
- Inkontinensia Alvi dan
Urine
Skor Total
Skor Total ≤ 14