FRM 6.9
FRM 6.9
NO URAIAN
1 RM 1,1 identitas pasien Rawat inap
2 RM 1.2 penempelan surat penting
3 RM 1.3 persetujuan rawat inap
4 RM 1.4 Hak dan keawjiban pasien
5 RM 1.5 tata tertib RSBHB
6 RM 1.6 persetujuan umum
7 RM 1,7 catatan edukasi pasien
8 RM 2,1 identitas pasien
9 RM 2,2 asesmen UGD
10 RM 2.3 asesmen poli
11 RM 2.6 SEKRINING GIZI PASIEN
12 RM 2.8 ASESMEN AWAL FARMASI
13 RM 3.1 MEMILIH DPJP
14 RM 3.2 PERSETUJUAN MEDIS
15 RM 4.1 PENEMPELAN LABORAT
16 RM 4.2 PENEMPELAN RADIOLOGI
17 RM 4.3 PENEMPELAN PENUNJANG LAIN
18 RM 4.4 PENEMPELAN COPI RESEP
19 RM 5.1 CPPT
20 RM 5.3 LEMBAR KONSULTASI
21 RM 6,1 ASESMEN AWAL NYERI
22 RM 6,2 RESIKO JATUH
23 RM 6,3 ASUHAN KEPERAWATAN
24 RM 6,4 RENCANA KEPERAWATAN
25 RM 6.5 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
26 RM 6.6 LEMBAR VITAL SIGN
27 RM 6.7 LEMBAR OBSERVASI
28 RM 8.1 RINGKASAN PULANG PASIEN
29 RM 8.2 INSTRUKSI PASIEN PULANG
30 RM 8.3 RINGKASAN KEPERAWATAN
31 RM 9,1 PULANG PERMINTAAN SENDIRI
32 RM 9,2 FORM KEROHANIAN
33 RM 9,3 SECOND OPINION
34 RM 9,4 PERMINTAAN PRIVASI
35 RM 9,5 PENYIMPANAN BARANG
36 RM 9,6 DOKTER PENGGANTI
37 RM 9,7 ALIH RAWAT DPJP
38 RM 9,8 PERAWATAN JENASAH KHUSU
39 RM 10,1 RINCIAN BIAYA KASIR
41 PEMBATAS RANAP (BIRU 1 S/D 10)
42 PEMBATAS RAWAT JALAN / IDENTITAS SOSIAL
43 PEMBATAS RANAP KECIL
44 VERIVIKASI RANGKAP 1
45 VERIVIKASI RANGKAP 2
46 FORM PELAYANAN OBAT RANGKAP 1
47 FORM PELAYANAN OBAT RANGKAP 2
48 FORM RUJUK PASIEN BPJS (RANGKAP)
49 FORM SELISIH RAWAT INAP
50 FORM RIKES
51 IDENTITAS SOSIAL
52 KARTU BEROBAT PASIEN KECIL
53 SAMPUL RM (ORENS)
54 LEM KERTAS
55 STAPLES
56 ISI STAPLES
57 FRM RAWAT JALAN
58 HVS A4
59 HVS f4
60 kertas contineu (sep)
61 BOLPOIN
62 POST IT
63 TIP X (stipo)
64 tinta print EPSON LX 300
65 tinta print BROTHER DCP-T300
66 tinta print HP LASET JET
67 Tinta stempel
68 Solasi
69 spidol permanen
70 label stkiker
71 label stkiker
72 buku besar
73 buku kecil
74 klip besar
75 klip kecil
76 file box
77 Lakban
78 buku icd x volume 1
79 buku icd x volume 3
80 buku icd ix cm
81 FORMULIR RIKES
82 FORMULIR SURAT KUASA 1
83 FORMULIR SURAT KUASA 2
84 PENGGARIS
85 print laser scan copy
RM 1.1
NO RM
NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………
* NRP/ PANGKAT : …………………………………………………………………………………………………………………
* KESATUAN : …………………………………………………………………………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………
AGAMA : …………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN : …………………………………………………………………………………………………………………
NO TELEPON : …………………………………………………………………………………………………………………
NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………
* NRP/ PANGKAT : …………………………………………………………………………………………………………………
* KESATUAN : …………………………………………………………………………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
NO TELEPON : …………………………………………………………………………………………………………………
( ) ( )
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
PENDAFTARAN PASIEN BARU/ Patient Registration
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Kartu Identitas yang digunakan / ID Card
e KTP / Resident ID Card
Isilah sesuai KTP/ID la
tidak bertanggung jawa
SIM / Driving License timbul karena ketid
ketidak tepatan pengis
Paspor / Passport
Verifikator
(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature O
(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature O
ation
No. RM :
Ruang :
Diisi bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan yang tercantum di KTP/ID Card Pasien
Alamat Sekarang ...................................................
Current Residental Address
Nomor Telepon
Rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP ....................
Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
Nama ...................................................
Name
Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relation
Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential adderess
Asal Masuk IGD Kiriman Dokter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entering Unit PPK1 Poli Umum Poli Spesialis Puskesmas
Rujukan Rumah Sakit
Verifikator
(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature Of Regristation)
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
...
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR 6. Genetalia : ….. 7. Extremitas : …..
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
`
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
I. ASESMEN KEPERAWATAN
Tanggal dan Jam Tanggal : Nama Pasien : 7. Khusus Pasien Pediatri : Status Gizi : Gizi kurang / buruk Gizi cukup Gizi Lebih
Kunjungan Jam : WIB No. RM : 8. Pemeriksaan Gigi
Poli Klinik
UMUM ANAK PARU SARAF MATA OBG
GIGI DALAM BEDAH THT ORTO Lain…
Nama dan paraf
Tanda Vital Nutrisi Fungsional
Petugas
1. Tekanan darah : 1. BB : Kg 1. Alat Bantu : …..
2. Nadi : 2. TB : Cm 2. Prothesa : …..
3. Suhu : °C 3. IMT : 3. Cacat Tubuh : …..
4. RR : Khusus Pediatri 4. ADL : Mandiri Dibantu
5. Skala Nyeti 4. Lingkar kepala : Cm
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
( )
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR 6. Genetalia : ….. 7. Extremitas : …..
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
`
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
I. ASESMEN KEPERAWATAN
Tanggal dan Jam Tanggal : Nama Pasien : 7. Khusus Pasien Pediatri : Status Gizi : Gizi kurang / buruk Gizi cukup Gizi Lebih
Kunjungan Jam : WIB No. RM : 8. Pemeriksaan Gigi
Poli Klinik
UMUM ANAK PARU SARAF MATA OBG
GIGI DALAM BEDAH THT ORTO Lain…
Nama dan paraf
Tanda Vital Nutrisi Fungsional
Petugas
1. Tekanan darah : mmHg 1. BB : Kg 1. Alat Bantu : …..
2. Nadi : x/menit 2. TB : Cm 2. Prothesa : …..
3. Suhu : °C 3. IMT : 3. Cacat Tubuh : …..
4. RR : Khusus Pediatri 4. ADL : Mandiri Dibantu
5. Skala Nyeti 4. Lingkar kepala : Cm
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
( )
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Tanggal : Jam :
Keluhan sebelumnya :
Riwayat penyakit terdahulu : (kapan, dimana, sakit apa, jenis obat, berapa lama)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Riwayat imunisasi :
Riwayat KB :
Siklus haid :
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran :
2. Tanda tanda vital
TD : RR :
NADI : SUHU :
SP02 :
3. Keadaan fisik
a. Kepala (bentuk, massa, distribusi rambut, sakit kepala, pusing)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Mata (bentuk, konjungtiva, pupil, radang, fungsi penglihatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Mulut (warna bibir. Mukosa, ulkus, gusi, gigi)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Hidung (bentuk, warna, pembengkakan, nyeri tekan, perdarahan, sinus)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Telinga (bentuk, lesi, warna, massa, nyeri)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Leher (kaku, massa, nyeri tekan, vena jugularis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
g. Thorax (jantung, paru)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
h. Punggung & tulang belakang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
i. Mamae (massa, nyeri tekan, bengkak)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
j. Abdomen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
k. Genetalia & anus
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
l. Kulit (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
m. Kuku (warna, lesi, bentuk, pengisian kapiler)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
n. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri, pergerakan)
Atas
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bawah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Pola Nutrisi metabolik (jenis diit, porsi, nafsu makan, minum)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. Pola eliminasi BAB dan BAK (frekuensi, konsistensi, warna, bau, kesulitan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. Pola tidur – istirahat (durasi, kenyamanan, kesulitan, kebiasaan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Pola kebersihan diri (pola mandi, keramas, gosok gigi, ganti baju, potong kuku, kesulitan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Pola komunikasi (gaya bicara, pola komunikasi keluarga)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Pola nilai dan kepercayaan (pola ibadah, agama, kepercayaan)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
RM 1.1
Diisi bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan yang tercantum di KTP/ID Card Pasien
Alamat Sekarang ...................................................
Current Residental Address
Nomor Telepon
Rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP ....................
Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
Nama ...................................................
Name
Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relation
Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential adderess
Asal Masuk IGD Kiriman Dokter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entering Unit PPK1 Poli Umum Poli Spesialis Puskesmas
Rujukan Rumah Sakit
Verifikator
(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature Of Regristation)
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
.......
Bertindak Untuk
Nama Pasien : ……………………….........................................................
Tempat/Tgl. lahir : ……………………….........................................................
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan*
Alamat :……………………….........................................................
No. Rekam Medik :……………………….........................................................
Pembayaran : BPJS / UMUM / RELASI Lain-lain : ……………………….............................
Pernah dirawat : ……………………….........................................................
di RS Bhayangkara batu : ……………………….........................................................
Hak Kelas Perawatan : VIP / I / II / III*)
Apabila menginginkan
pindah kelas
Kelas perawatan yang : VIP / I / II / III*)
di inginkan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan rawat inap di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu serta setuju untuk :
1. Memberikan keterangan tentang riwayat penyakit dan kesehatannya.
2. Menjalani Pemeriksaan fisik.
3. Menjalani pemeriksaan penunjang.
4. Mendapatkan tindakan medis non operatif serta tindakan perawatan yang di butuhkan terkait dengan perawatan
pasien.
5. Memenuhi semua persyaratan administrasi yang di perlukan.
6. Menaati semua peraturan yang telah di terapkan RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
7. Bersedia mengganti peralatan yang hilang ( peralatan makan, minum, sprei, selimut dan lain-lain yang terdaftar dalam
ruang rawat inap pasien ) akibat kelalaian pasien dan keluarga.
8. Bersedia menanggung selisih biaya apabila naik kelas (bagi peserta asuransi/BPJS)
(……………………………....) (……………………………..)
Nama terang Nama terang
Keterangan :*) Lingkari bila perlu
Apabial pasien memerlukan tindakan medis operatif beresiko tinggi,
maka akan dilengkapi dengan surat persetujuan tindakan kedokteran
(Informed Concernt)
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah
Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Izin
Praktik (SIP) baik di dalam maupun diluar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu
pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
Batu, 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
1. Pasien dan keluarganya bertanggung jawab untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib Rumah
Sakit.
2. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
3. Pasien dan keluarga bertanggung jawab memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
4. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk melunasi semua pembiayaan atas jasa pelayanan
Rumah
Sakit/dokter.
5. Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk memenuhi hal-hal yang disepakati / perjanjian yang
telah
dibuatnya.
Batu, 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NTO, MARS
76030927
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
Setelah mendapat penjelasan dari petugas tempat pendaftaran pasien (TPP), kami selaku pasien/keluarga
telah memahami dan akan bekerjasama dengan tim medis guna menunjang kebutuhan pasien
(……………………………....)
(……......………………………..)
Nama terang
RM 1.6
V. PRIVASI
Saya Mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan
serta orang-orang yang menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan) :
…………………………………………………
TANDA TANGAN
Dengan menandatanganipersetujuan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum / General Consent.
Batu,
.............................................
Pemberi Saksi
Penjelasan Yang menyatakan
Pasien/Wali Hukum/
Penanggung Jawab
(…………………………. (…………………………..
.) ) (…………………………..)
Nama Terang Nama Terang Nama Terang
( Keterangan : Wali jika pasien < 18 tahun )
FRM 1.7
.
FRM 1.8
NamaPasien : Diagnosa :
Tgl. Lahir / Umur : DPJP :
No. RM : Tgl. MRS : Tgl. KRS :
Asesmen Resiko Jatuh Skala Morse Asesmen Resiko Jatuh pada Pediatri : Humpty Dumpty
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kriteria Skor Nilai
Ya 25 Dibawah 3 tahun 4
Riwayat Jatuh
Tidak 0 3-7 tahun 3
Umur
Diagnosa sekunder Ya 15 7-13 tahun 2
( > 2 Diagnosis >13 tahun 1
Tidak 0
medis) Jenis Laki-laki 2
Berpeganagan perabot 30 Kelamin Perempuan 1
Tongkat/ alat penompang 15 Kelainan Neurologi 4
Alat Bantu
Tidak ada / kursi roda Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
0 3
Perawat / Tirah baring Diagnosa napas, dehidrasi,anemia,anoreksia, dll
Ya 20 Kelainan Psikis / perilaku 2
Tepasang Infus
Tidak 0 Diagnosis Lain 1
Terganggu 20 Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Gaya Berjalan Lemah 10 Lupa kesadaran 2
Kognitif
Normal / Tirah baring 0 Mengetahui kemampuan diri 1
Sering lupa akan keterbata Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
15
san yang dimiliki Faktor Pasien menggunkan alat bantu atau box 3
Status Mental
Sadar akan kemampuan Lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2
0
diri sendiri Diluar ruang rawat 1
Total Skor Post Operasi, Dalam 24 jam 3
Kategori resiko jatuh Skala Moese obat penenang Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
Resiko Tinggi : ≥ 45 efek anastesi > 48 jam 1
Resiko Sedang : 25-44 Bermacam-macam obat yang digunakan:
Resiko Rendah : 0-24 obat sedatif, hipnotik, barbiturat, fenotiaizin, 3
Penggunaan
anti depresan, Laksans/diuretika, narkotika
Obat
Pengkajian Fungsi Aktifitas Sehari-hari Salah satu dari pengobatan diatas 2
Mandiri Pengobatan lain 1
Dengan Bantuan Skor
IMPLEMENTASI KEPRERAWATAN
Kolaborasi Injeksi analgesik (Nama Obat dan Dosis) : …………………………..
Kolaborasi Injeksi antipiretik (Nama Obat dan Dosis) : …………………………..
Kolaborasi pemberian diuretik (Nama Obat dan Dosis) : …………………………..
Kolaborasi pemberian obat (Nama Obat, Dosis, Rute pemberian)
1. …………………………… 3. …………………………..
2. …………………………… 4. …………………………
Kolaborasi pemberian nebulizer (Nama Obat dan Dosis)
Melakukan EKG
Memasang Cairan Infus : ……………….
Memasang dower catheter
Memasang Label kuning "Fall Risk"
Memasang Label merah "Allergy Risk"
Memasang pengaman tempat tidur, dan memastikan tempat tidur terkunci
Memberikan edukadi pada keluarga dan pasien tentang kondisi pasien dan rencana pelayanan
Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien : ……………………………….. Lpm
Menganjurkan dan membatasi aktivitas pasien
Menganjurkan diit sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
Mengukur tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, RR, Sp, O2) dan Status Neurologis
Merawat Luka dengan septik-aseptik
Memposisikan pasien : semi fowler
Kolaborasi pemberian obat
……………………………………………….
…………………………………………….
EVALUASI (S-O-A-P)
Tindak Lanjut
Rawat Jalan Rawat Inap Pulang Atas Permintaan Sendiri Perawat
DI Rujuk,Ke Rumah Sakit Meninggal, Pukul
Pendidikan Kesehatan Pasien Pulang : Makan/ minim obat teratur Perawatan Luka
Diet Terkontrol Lain-lain
( .................................)
Nama Terang
FRM 2.2
FRM 2.2
TRIAGE KASUS
Non trauma
Trauma
Merah Kuning Hijau Hitam KLL KK
KRT KOR
Tanggal :
Keterangan :
Keluhan Utama
Pernafasan : SpO2 :
BB : Kg TB : Cm
Tidak Terganggu :
Ada Gangguan :
Gangguan Perilaku
Tidak membahayakan
ASESMEN MEDIS
Subjektif :
Objektif :
A : Abrasio N : Nyeri
C : Combustio L : Lain-lain (Beri Keterangan)
D : Deformitas U : Ulkus
H : Hematoma V : Vulnus Appertum
Pemeriksaan Penunjang
EKG :
Radiologo :
Laboratorium :
Asesmen Penunjang
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :
( .....................................)
Nama Terang
RM 2.6
( .................................. )
Nama terang
RM 2.6
RM 2.10 A
( .................................. )
Nama terang
RM 2.10 A
RM 2.11.A
2 Alergi Sedang : Respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh,ditandai Batu, ................................ Jam :
dengan gejala sakit sebagal benikut. ..............
Contoh : mata berair, demam, flu, batuk, ruam pada kulit, mual, Dokter / Apoteker *)
muntah,
3 kram perut, diare, nyeri, pusing hingga pingsan
Alergi Berat : Respon abnormal dan sistem kekebalan tubuh,
( .................................. )
menyebabkan
rasa sakit, tidak nyaman, hingga kelumpuhan.Disebut juga Anafilaksis.
Contoh : gagal jantung, tekanan darah yang tidak terukur, susah *) Coret salah satu
bernafas,
sesak pada tenggorokan hlngga membuat suara serak, gatal-
gatal pada seluruh permukaan tubuh, kram/kesemutan pada
bagian tangan, kaki, bibir, hingga kulit kepala, kulit melepuh
RM 2.8
REKONSILIASI OBAT
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga
Batu, …………………………….
Yang membuat pernyataan
(……………………………………..)
RM 3.3
Pasien / keluarga telah mendapat penjelasan tetapi tidak berharap untuk mendiskusikan resiko dari
tranfusi
Pasien / keluarga telah menerima penjelasan dan di beri kesempatan mendiskusikan manfaat serta
resiko tranfusi darah terhadap dirinya.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya sebagai wali : Anak / istri / suami *)/ ….. Dari nama pasien tersebut
diatas.
Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : No. KTP :
Jenis Kelamin : Alamat :
Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan tranfusi darah yang diberikan pada saya/ keluarga saya
yang bernama ….. Setelah menerima penjelasan dari informasi sebagaimana diatas yang
diberi tanda / tanda tangan di kolom kanannya dan telah memahami.
Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
Diisi bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan yang tercantum di KTP/ID Card Pasien
Alamat Sekarang ...................................................
Current Residental Address
Nomor Telepon
Rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP ....................
Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
Nama ...................................................
Name
Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relation
Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential adderess
Asal Masuk IGD Kiriman Dokter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entering Unit PPK1 Poli Umum Poli Spesialis Puskesmas
Rujukan Rumah Sakit
Verifikator
(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature Of Regristation)
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
...
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.1
RM 1.2
Bertindak Untuk
Nama Pasien : ……………………….........................................................
Tempat/Tgl. lahir : ……………………….........................................................
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan*
Alamat :……………………….........................................................
No. Rekam Medik :……………………….........................................................
Pembayaran : BPJS / UMUM / RELASI Lain-lain : ……………………….............................
Pernah dirawat : ……………………….........................................................
di RS Bhayangkara batu : ……………………….........................................................
Hak Kelas Perawatan : VIP / I / II / III*)
Apabila menginginkan
pindah kelas
Kelas perawatan yang : VIP / I / II / III*)
di inginkan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan rawat inap di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu serta setuju untuk :
1. Memberikan keterangan tentang riwayat penyakit dan kesehatannya.
2. Menjalani Pemeriksaan fisik.
3. Menjalani pemeriksaan penunjang.
4. Mendapatkan tindakan medis non operatif serta tindakan perawatan yang di butuhkan terkait dengan perawatan
pasien.
5. Memenuhi semua persyaratan administrasi yang di perlukan.
6. Menaati semua peraturan yang telah di terapkan RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
7. Bersedia mengganti peralatan yang hilang ( peralatan makan, minum, sprei, selimut dan lain-lain yang terdaftar dalam
ruang rawat inap pasien ) akibat kelalaian pasien dan keluarga.
8. Bersedia menanggung selisih biaya apabila naik kelas (bagi peserta asuransi/BPJS)
(……………………………....) (……………………………..)
Nama terang Nama terang
Keterangan :*) Lingkari bila perlu
Apabial pasien memerlukan tindakan medis operatif beresiko tinggi,
maka akan dilengkapi dengan surat persetujuan tindakan kedokteran
(Informed Concernt)
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
Setelah mendapat penjelasan dari petugas tempat pendaftaran pasien (TPP), kami selaku pasien/keluarga telah
memahami dan akan bekerjasama dengan tim medis guna menunjang kebutuhan pasien
(……………………………....)
(……......………………………..)
Nama terang
RM 1.6
V. PRIVASI
Saya Mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan
serta orang-orang yang menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan) :
…………………………………………………
TANDA TANGAN
Dengan menandatanganipersetujuan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum / General Consent.
Batu,
.............................................
Pemberi Saksi
Penjelasan Yang menyatakan
Pasien/Wali Hukum/
Penanggung Jawab
(…………………………. (…………………………..
.) ) (…………………………..)
Nama Terang Nama Terang Nama Terang
( Keterangan : Wali jika pasien < 18 tahun )
RM 2.1
1. UTAMA ICD
DIAGNOSA AKHIR
2. SEKUNDER ICD
DAN
3. KOMPLIKASI ICD
CODE ICD
4. PATOLOGI ANOTOMI ICD
PENYEBAB LUAR CEDERA DAN KERACUNAN / MORFOLOGI NEOPLASMA :
(.......................)
Nama Terang
FRM 2.2.A
au benturan ?
FRM 2.2.B
Tidak Nyeri Nyeri Ringan (1-3) Nyeri Sedang (4-6) Nyeri Berat (7-9) Nyeri Sangat (10)
Keterangan :
P : Provokatif : Yang memprovokasi nyeri > apa yang menjadi penyebab nyeri rudapaksa atau benturan ?
Q : Quality/Kualitas : Seperrti apa rasanya ? Seperti tusukan benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut
R : Regio/Radiasi : daerah nyeri > dimana rasa sakit itu ber ada ? Menyebar kemana ?
S : Severty/Skala : Seberapa berat > pakai skala 0 s/d 10
T : Tempo/Timing : waktu nyeri terjadi > kapan nyeri datang ? Hilang timbul atau terus menerus ?
Perawat
(..................................)
Nama Terang
FRM 2.2.B
RM 2.3
(.......................)
Nama Terang
RM 2.4.A
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat dirawat di RS : tidak / ya, kapan : ....................................... alasan dirawat : .......................................
2. Riwayat operasi : tidak / ya, kapan : ....................................... Jenis operasi : .......................................
D. Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensi/jantung/DM/asma/tidak ada/lain-lain : ..........................................
E. Pengkajian Fisik dan identifikasi masalah:
1. Pernafasan
a. Frekuensi : .................x/mnt; pola : teratur/ tidak teratur; normal/dalam/dangkal
b. Sesak : tidak/ada ; dengan / tanpa aktivitas
c. Suara nafas tambahan : tidak/ada, Jenis : ..............................................................................................
d. Batuk : tidak/ya; dahak : tidak/ada, warna : .............................................................................................
e. Kelainan yang ditemukan : ........................................................................................................................
3. Pencernaan
a. Rongga Mulut : bersih/kotor/sariawan/karies/karang gig/Gigi palsu
b. Bising Usus : ......... x/menit, kembung : tidak/ya
c. Kebiasaan Makan : ....x/hari ; nafsu makan : baik/cukup/kurang
d. Masalah dalam makanan : mual/muntah/saklt menelan
e. Diet : ........................................................................
f. Alat Bantu : tldak ada/NGT/gastrotomy
g. Kebiasaan BAB : ............. x/hari
h. Masalah dengan BAB : obstipasi/konstipasi/diare ; tidak/ya, frekuensi : .... x/hr
i. Kolostomi bag : tidak/ya, bentuk fases ..............
j. Kelainan yang di temukan : ..........................................................................................................................
RM 2.4.A
4. Perkemihan
a. Kebiasaan BAK : ............. / hari ; warna : kuning jernih/kuning pekat/merah/darah
b. Distensi kandung kemih : tidak / ya
c. Masalah dalam bak : anyang2an/sakit waktu berkemih/terkontrol/tidak terkontrol / oliguria /..............
d. Alat bantu yang digunakan : tidak ada / kondom / folley catheter
e. Kelainan yang di temukan : ..........................................
5. Status Neurologis
a. Kesadaran : compos mentis/apatis/somnolen/sopor/coma
b. GCS :
c. Mata : Normal/pengelihatan jauh/dekat; alat bantu; tidak ada/kaca mata/kontak lensa
d. Pupil : Isokor/an-isokor; reaksi terhadap cahaya; kanan: positif/negetif , kiri : positif/negetif.
e. Kejang : tidak/ada; Lamanya ............. detik/menit hemiparese/hemiplegi: kanan/kiri; tetra
f. Gangguan pergerakan : tidak/ada; hemiparese/hemiplegi: kanan/kiri; tetra parese/tetra plegi.
g. Gangguan bicara : tidak/ada; kesulitan bicara/tidak bisa bicara/pelo
h. Kelainan yang ditemukan : .............................................
6. Muskuloskeletal / Mobilisasi
a. Keadaan kulit : utuh/bercak-bercak/petechie/gatal2/memar/skar/Iuka/ dekubitus; lokasi .... . ...............
b. Turgor kulit : elastis/tidak elastis .
c. Kesulitan pergerakan : tidak/ada, bagian tubuh
d. Kekuatan Otot : .............................. ... ..... ..
e. Risiko Jatuh (gunakan pengkajian resiko Jatuh)
f. Risiko dekubltus (gunakan pengkajian resiko dekubitus)
7. Reproduksi
a. Genetalia eksterna
b. Riwayat menstruasi: lamanya : ............, haid terakhir : ..................... masalah/tidak
b. Status perkawinain: menikah/belum menikah/janda/duda
c. Jumlah anak : .............................................
F. Penkajian Sosio-Ekonomi-Psikologis-Spiritual
1. Sosial dan Ekonomi
a. Bahasa yg dipakai sehari-hari : .............
b. Perlu penterjemah : tidak/ya, jika ya bahasa : ............
c. Kesulitan komunikasi: tldak/ ada. Jika ada jelaskan : ................
d. Hobi : ...........
e. Tinggal bersama siapa : .......................
f. Penggunaan waktu luang : ......................
2. Psikologis
a. Pola mengatasi masalah : tenang/sedih/mudah panik/menarik diri
b. Keterampilan interaksi : mudah/ sulit berinteraksi
c. Pola kognitif : mudah memahami / lambat memahami
RM 2.4.A
H. Penatalaksanaan
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ...............................
5. ..............................
6. ..............................
( .................................. )
RM 2.4.B
C. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat dirawat di RS : Tidak/ya, kapan ..................... alasan dirawat : .....................
2. Riwayat operasi : Tidak/ya, kapan ..................... jenis operasit : .....................
2. Psikologis
a. Pola mengatasi masalah : tenang/sedih/mudah panik/menarik diri
b. Keterampilan interaksi : mudah/ sulit berinteraksi
c. Pola kognitif : mudah memahami / lambat memahami
d. Pola koping keluarga/orang terdekat : mendukung/tidak mendukung
3. Spiritual
a. Keyakinan : Islam/kristen/ Katolik/Hindu/Budha
b. Praktek keagamaan
c. Harapan pasien terhadap perawatan dan perigobatan
I. Penatalaksanaan
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ...............................
5. ..............................
6. ..............................
( .................................. )
RM 2.4.C
K. Penatalaksanaan
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ...............................
5. ..............................
6. ..............................
( .................................. )
RM 2.4.D
Tanda Tangan penentu kelamin bayi Tanda tangan Dokter Tanda tangan Bidan
SEWAKTU PILANG
Batu, ..........................................
SERAH TERIMA BAYI
Saya menyatakan bahwa saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksanya dan
meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul betul anak saya.
Saya mengecek nomor gelangnya dan nomor pengenalnya adalah ................................................
...................... dan berisi keterangan pengenal yang sesuai.
(...........................) (...........................)
Nama Terang Nama Terang
RM 2.4.E
RM 2.4.E
RM 2.7
Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan
1. Kemampuan Perawatan Diri
a. Makan dan minum : mandiri/menggunakan alat bantu/dibantu oleh orang lain/sangat bergantung
b. Mandi dan Eliminasi : mandiri/menggunakan alat bantu/dibantu oleh orang lain/sangat bergantung
c. Memakai baju dan penampilan : mandiri/menggunakan alat bantu/dibantu oleh orang lain/sangat bergantung
( .................................. )
Nama terang
RM 2.7
RM 2.10 A
( .................................. )
Nama terang
RM 2.10 A
RM 2.10.B
PENGKAJIAN GIZI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : kg TB : cm BBI : kg IMT : kg/m²
TL : cm TB Est : cm LLA : cm %LLA : %
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
ANTROPOMETRI ANAK
BB : kg TB : cm LLA : cm BBI : kg % BBI
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
Status gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
B. BIOKIMIA
Normal
Bermasalah, yaitu
Gula darah
1 = ( ………….. Mg/dl) 8 = (8,9-20,6 mg/dl)
puasa BUN
Gula darah 2
2 = ( ………….. Mg/dl) 9 = (10,0-50,0 mg/dl)
jpp Urea
3 HBA1C = (4,5 - 6,3%) 10 Kreatinin = (0,4 - 1,1 mg/dl)
4 Kolesterol = (0-200 mg/dl) 11 Asam urat = (♂ :3,4-7, ♀ :3,4-5,7mg/dl)
5 Trigliserida = (25-150 mg/dl) 12 SGOT = (♂ :0-41, ♀ :0-31 UL)
6 HDL = ( ) 13 SGPT = (♂ :0-47, ♀ :0-32 UL)
7 LDL = (0-100 mg/dl) 14 Lain-lain =
C. FISIK - KLINIK
Normal
Bermasalah, yaitu
1 Tekanan darah : mg/dl 5 Gangguan menelan : hari/minggu/bln
2 Diare : hari/minggu/bulan 6 Konstipasi : hari/minggu/bln
3 Muntah : hari/minggu/bulan 7 Gangguan Lain-lain : hari/minggu/bln
4 Mual : hari/minggu/bulan
D. RIWAYAT GIZI
1. Dahulu :
Tidak ada alergi makanan Ada alergi makanan : ………………………………..
Pola makan teratur Pola makan tidak teratur : ………………………………..
Sususnan menu seimbang Sususnan menu tidak seimbang: ………………………………..
Diberikan Asi Tidak diberikan Asi : ………………………………..
Lain-lain
2. Sekarang
Nafsu makan : Baik Kurang
Sulit menelan Sulit mengunyah Mual Muntah
G. INTERVENSI GIZI
Kebutuhan energi ≤ 18 tahun : Kebutuhan energi ≤ 18 tahun :
Kebutuhan kalori basal anak + RDA X BBI / BBA Kebutuhan kalori = ………. X BBI/BBA X Aktifitas Fisik
= ………….. X……………..
= …………………………… Pria = 30 kkal x kg BBA/BBI
Kecukupan Energi Kecukupan Protein g/kg
Umur Pria wanita ( g/kg )
0-1 110-120 110-121 2,5
1-3 100 100 2 Wanita = 25 kkal x kg BBA/BBI
4-6 90 90 1,8
6-9 80-90 60-80 1,5
10-14 50-70 40-55 1-1,5
14-18 40-50 40 1-1,6
Tujuan Intervensi :
( ....................)
Nama Terang
RM 2.10.B
G. INTERVENSI GIZI
Kebutuhan energi ≤ 18 tahun : Kebutuhan energi ≤ 18 tahun :
Kebutuhan kalori basal anak + RDA X BBI / BBA Kebutuhan kalori = ………. X BBI/BBA X Aktifitas Fisik
= ………….. X……………..
= …………………………… Pria = 30 kkal x kg BBA/BBI
Kecukupan Energi Kecukupan Protein g/kg
Umur Pria wanita ( g/kg )
0-1 110-120 110-121 2,5
1-3 100 100 2 Wanita = 25 kkal x kg BBA/BBI
4-6 90 90 1,8
6-9 80-90 60-80 1,5
10-14 50-70 40-55 1-1,5
14-18 40-50 40 1-1,6
Tujuan Intervensi :
( ....................)
Nama Terang
RM 2.10.B
RM 2.10.B
RM 2.10.B
RM 2.11.A
2 Alergi Sedang : Respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh,ditandai Batu, ................................ Jam :
dengan gejala sakit sebagal benikut. ..............
Contoh : mata berair, demam, flu, batuk, ruam pada kulit, mual, Dokter / Apoteker *)
muntah,
3 kram perut, diare, nyeri, pusing hingga pingsan
Alergi Berat : Respon abnormal dan sistem kekebalan tubuh,
( .................................. )
menyebabkan
rasa sakit, tidak nyaman, hingga kelumpuhan.Disebut juga Anafilaksis.
Contoh : gagal jantung, tekanan darah yang tidak terukur, susah *) Coret salah satu
bernafas,
sesak pada tenggorokan hlngga membuat suara serak, gatal-
gatal pada seluruh permukaan tubuh, kram/kesemutan pada
bagian tangan, kaki, bibir, hingga kulit kepala, kulit melepuh
RM 2.11.A
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RM 3.2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RM 3.3
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RM 4.1
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
Nama : ..................................................................
Umur / Kelamin : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
.................................................................
Bukti / KTP : ..................................................................
Nama : ..................................................................
Umur / Kelamin : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
..................................................................
Bukti / KTP : ..................................................................
Dirawat di : ..................................................................
Nomor Rekam Medik : ..................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya.
2. .......................................
(____________________)
Nama Jelas
Nama : ..................................................................
Umur / Kelamin : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
.................................................................
Bukti / KTP : ..................................................................
Nama : ..................................................................
Umur / Kelamin : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
..................................................................
Bukti / KTP : ..................................................................
Dirawat di : ..................................................................
Nomor Rekam Medik : ..................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **) ............................
...................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tangggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.
Batu, Tanggal ....... Bulan ..................... Tahun ............
(____________________) (____________________)
(____________________)
Nama Jelas
2. .......................................
(____________________)
Nama Jelas
LAPORAN OPERASI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Asisten :
Operator Instrumentlr :
Asisten :
Tanggal Operasi : Operasi mulai : Jam ................... Operasi selesai : Jam ................. Lama Operasi : Jam .................
Pembiusan mulai : Jam .............. Pembiusan selesai : Jam ............ Lama Pembiusan : Jam .............
Catatan Lain-lain :
OPERATOR
(_______________________________)
Tanda tangan dan nama terang
RM 5.5
KONTROL :
Antibuotika dan :
Obat-obatan Lain
Bila Kesakitan :
Minum makan :
Urine :
Lain-lain :
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
Tanggal : ………………………………………………………
Jam : ………………………………………………………
Jenis Konsultasi : Elektif / Cito *
(………………………………) (……………………………………)
Jawaban Konsultasi
Batu,
Hormat Kami,
(……………………………………)
RM 8.2
( .................................. )
RM 8.3
RM 8.4
RESUME GIZI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
RM 8.4
RM 9.1
RM 9.2
Batu, ...........................
Yang membuat pernyataan,
(……………………………………………)
……………………………………………)
RM 9.3
1…………………………………
2………………………………………
3………………………………
Hal-hal yang harus diperhatikan
1…………………………………
2………………………………………
Transfer pasien menggunakan : Kursi roda / Kereta dorong / Tempat tidur *
Petugas Pemasang Gelang :
Petugas yang menerima Petugas yang menyerahkan
(..................................) (..................................)
RM 9.3
KRITERIA TRANSFER
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
DERAJAT KRITERIA PETUGAS TRANSFER
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dan
0 Helper / Perawat
dapat di rawat di ruangan perawatan biasa
Pasien dengan resiko perburukan koridisi atau paslen
yang sebelumnya menjalani perawatan di ICU/CVCU
Perawat dan Helper
1 di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat
dan atau Dokter
biasa dengan sarana dan dukuhgan tambahan dan
tim perawatan kritis.
pasien yang membutuhkan observasi atau intervensi
Dokter
Iebih ketat termasuk penanganan kegagalan satu
2 Perawat
sistem organ atau perawatan pasca operasi dan
Dibantu Helper
pasien yang sebelumnya di rawat di ruangan
pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan Dokter anastesi atau Dokter jaga IGD
Ianjut Perawat (Perawat ruang intensif atau
3
(advanced respiratory support) atau bantuan perawat IGD)
pernafasan Dibantu Helper
(..................................)
Nama Terang
RM 9.3
RM 9.3
RM 9.4
PERNYATAAN
Nama :...................................................................................................
Pangkat/ Golongan :...................................................................................................
Alamat/ Kesatuan :...................................................................................................
Menyatakan bahwa saya / orang tua / suami / istri / anak, Nama :....................................
Alasan :...................................................................................................
(Nama penderita tersebut ) atas permintaan kami sendiri keluar dari perawatan / pengobatan
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, kami bertanggung jawab atas diri kami oleh karena menurut
dokter kami belum boleh pulang / keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila belum ada persetujuan keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu oleh Dokter Penanngung Jawab Pasien.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tangggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.
Dr._____________________ ______________________
RM 9.4
RM 9.5
9.8.B
9.8.C
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
2. Kebiasaan makan : x/hari,jenis makanan dirumah : Perubahan nutrisis lebih dari kebutuhan
Frekuensi : tubuh
Jajan di luar : Ya Tidak Kadang-kadang
Perubahan nutrisis kurang dari kebutuhan
tubuh
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
2. Menjalankan Ibadah :
Ya Tidak
Persepsi tentang kematian
Takut Menerima
X. DATA PENUNJANG
RM 5.1.A
Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri/ KTP :
Menyatakan dengan sesunggguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis pembedahan : …………
Terhadap : Diri saya sendiri *), Istri/Suami *), Anak *), Ayah*), Ibu*), saya, dengan :
Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
Dirawat di :
No. RM :
Tindakan anastesi adalah tindakan dengan memberikan obat anastesi untuk menghilangkan rasa nyeri
dibagian tertentu tubuh atau secara menyeluruh yang takut, cemas, ataupun nyeri. Dapat membuat orang
tertidur / tidak sadar sehinggga pasien dapat dioperasi/ diperiksa
Seperti tindakan medik yang lain, maka tindakan anastesi juga dapat menimbulkan komplikasi yang tidak
diinginkan. Namun demikian komplikasi komplikasi tersebut dan dengan persiapan anastesi yang seksama
dilaksanakan oleh dokter ahli dan dapat dimaksimalkan oleh fasilitas dan peralatan yang memenuhi standar
prosedur
Batu, ...................................
Dokter Yang membuat pernyataan
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
RM 5.1.A
RM 9.10
Pasien / keluarga telah mendapat penjelasan tetapi tidak berharap untuk mendiskusikan resiko dari
tranfusi
Pasien / keluarga telah menerima penjelasan dan di beri kesempatan mendiskusikan manfaat serta
resiko tranfusi darah terhadap dirinya.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya sebagai wali : Anak / istri / suami *)/ ….. Dari nama pasien tersebut
diatas.
Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : No. KTP :
Jenis Kelamin : Alamat :
Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan tranfusi darah yang diberikan pada saya/ keluarga saya
yang bernama ….. Setelah menerima penjelasan dari informasi sebagaimana diatas yang
diberi tanda / tanda tangan di kolom kanannya dan telah memahami.
Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga
a. Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah di jelaskan kepada saya.
b. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
c. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang. Maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
d. Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.
Batu, ...................................
Petugas / Saksi Pasien / wali **)
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
**)bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
Batu, ...................................
Pasien / Keluarga / wali
( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP.
(0341)597023
Batu, ……………………………..
Petugas / Security Saksi satu / perawat jaga/ FO Saksi dua / wasdal
Bahwa saya selaku pasien / keluarga telah menerima kembali barang yang telah dititipkan si Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu terhitung mulai tanggal ………………. s/d ………….. ,dengan jumlah dan kondisi
barang yang sesuai dengan ketika barang tersebut di titipkan.
Batu, ……………………………….
Penerima
Petugas / Security pasien / keluarga pasien
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang
* catatan : Lembar pertama di simpan di dalam loker bersama barang,lembar kedua di lampirkan di rekam
medik pasien
RM 9.2.A
…….tgl………….. s/d …….tgl………. , saya menyerahkan penanganan pasien kepada teman sejawat :
Nama :
Spesialisasi
Batu, ………………………………………….
Dokter Yang Merawat
Pasien / Keluarga Pasien
( .................................. )
( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang
Tanda Tangan dan Nama terang
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
RM 9.2.B
Menyatakan degan sesungguhnya untuk permintaan alih rawat dari DPJP …………………………………………..
ke DPJP …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/ anak/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ saya dengan :
Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
Dirawat di :
No.RM :
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Batu, ………………………………………….
DPJP I Yang Membuat Pernyataan
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
TGL :
Halaman : PARAF DPJP :
FRM 5.2
Tanggal : ………………………………………………………
Jam : ………………………………………………………
Jenis Konsultasi : Elektif / Cito *
(………………………………) (……………………………………)
Jawaban Konsultasi
Batu,
Hormat Kami,
(……………………………………)
RM 2.3
(.......................)
Nama Terang
FRM 2.2.B
Tidak Nyeri Nyeri Ringan (1-3) Nyeri Sedang (4-6) Nyeri Berat (7-9) Nyeri Sangat (10)
Keterangan :
P : Provokatif : Yang memprovokasi nyeri > apa yang menjadi penyebab nyeri rudapaksa atau benturan ?
Q : Quality/Kualitas : Seperrti apa rasanya ? Seperti tusukan benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut
R : Regio/Radiasi : daerah nyeri > dimana rasa sakit itu ber ada ? Menyebar kemana ?
S : Severty/Skala : Seberapa berat > pakai skala 0 s/d 10
T : Tempo/Timing : waktu nyeri terjadi > kapan nyeri datang ? Hilang timbul atau terus menerus ?
Perawat
(..................................)
Nama Terang
FRM 2.2.B
FRM 6.4
NamaPasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Tanggal : Jam :
Keluhanutama / saatini :
Keluhansebelumnya :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Riwayatimunisasi :
Riwayat KB :
Siklushaid :
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran :
2. Tandatanda vital
TD : RR :
NADI : SUHU :
SP02 :
3. Keadaanfisik
a. Kepala (bentuk, massa, distribusirambut, sakitkepala, pusing)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Mata (bentuk, konjungtiva, pupil, radang, fungsipenglihatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Mulut (warnabibir. Mukosa, ulkus, gusi, gigi)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Hidung (bentuk, warna, pembengkakan, nyeritekan, perdarahan, sinus)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Telinga(bentuk, lesi, warna, massa, nyeri)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Leher (kaku, massa, nyeritekan, vena jugularis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
g. Thorax (jantung, paru)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
h. Punggung&tulangbelakang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
i. Mamae (massa, nyeritekan, bengkak)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
j. Abdomen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
k. Genetalia& anus
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
l. Kulit(warna, lesi, turgor, jaringanparut, suhu, tekstur, diaphoresis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
m. Kuku (warna, lesi, bentuk, pengisiankapiler)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Untukdiperhatikan : 1. Sediaan Parenteral meliputi : injeksi, infus, Nutrisi parenteral 2.Sediaan Non
Parenteral meliputi : oral, per vagina 3.SediaanAmpulhanyadigunakansatu kali. 4.Sediaan tablet, kapsul,
puyer, sirup, p. rect, p. top. 5. Hubungifarmasisbilaadaobatdenganpenanganankhusus.
ALERGI OBAT CF CF CF
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
NAMA OBAT DOSIS RUTE
P Si So M BP Ket P Si So M BP Ket P Si So M BP Ket
ParafPerawat :
ParafPasien/Keluarga :
PetunjukPengisianForm :
1. P= Pagi, Si= Siang, So=Sore, M=Malam, BP=BilaPerlu, Ss= Sisaobatsetelahdibagi
2. RuteObat: Tuliskan :i.muntuk intramuscular,i.vuntukintra vena, s.cuntuksubcutan, p.ountuk per
oral (tablet, kapsul, puyersirup), p. rectuntuksuppositoria, p. top untuksediaantopikal (salep,
solution, lotion,daninhalasi)
3.Kolomketerangandiisiuntuk :
a. Asalobatpasien( bilaobatdariluar),
b. Jumlahpenambahanobat,
c. Perubahandosis/penghentianobat,
d. Farmasi yang harusdiperhatikanolehtenagaterkait.
e. Namadokterkonsulen yang memberikanobattambahan, atau,
f. Tempatpenyimpananobat yang khusus.
4.CF = CatatanFarmasi:diisicatatan yang harusdiperhatikanolehtenagakesehatanterkait.
FRM 6.11
PENGGUNAAN ANTIMIKROBA
NamaPasien : Diagnosa :
Tgl. Lahir / Umur : DPJP :
No. RM : Tgl. MRS : Tgl. KRS :
ATURAN CARA
TANGGAL ANTIMIKROBA DOSIS PARAF PETUGAS KETERANGAN
PAKAI PEMBERIAN
RM 6.5
LAPORAN OPERASI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
Asisten :
Operator Instrumentlr :
Asisten :
Tanggal Operasi : Operasi mulai : Jam ................... Operasi selesai : Jam ................. Lama Operasi : Jam .................
Pembiusan mulai : Jam .............. Pembiusan selesai : Jam ............ Lama Pembiusan : Jam .............
Catatan Lain-lain :
OPERATOR
(_______________________________)
Tanda tangan dan nama terang
RM 5.5
KONTROL :
Antibuotika dan :
Obat-obatan Lain
Bila Kesakitan :
Minum makan :
Urine :
Lain-lain :
diisi TTD dan nama DPJP diisi TTD dan nama terang perawat/ bidan
FRM 8.2
DISCHARGE SUMMARY
(Ringkasan Pasien Pulang)
NAMA PASIEN : L / P NO REKAM MEDIS :
TANGGAL LAHIR/ UMUR : / Tahun RUANG :
TANGGAL MASUK : Jam : Tanggal keluar : Jam :
a. Alasan MRS c. Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
(Lab, Radiologi, dll)
(……...…………………………………………)
FRM 8.2
FRM 10.2
TARIF RS : Rp
SELISIH PASIEN : Rp
Petugas Kasir
(…………………………………)
(…………………………………)
FRM 8,2
( ......................................) ( ......................................)
Nama Terang Nama Terang
RM 8.3
( .................................. )
RM 8.3
FRM 8.5
Keterangan :
Batu,_________________________
( ) ( )
No. telepon :
RM 8.4
RINGKASAN GIZI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. Lahir / Umur : Ruang :
RM 8.4
RM 9.4
PERNYATAAN
Nama :...................................................................................................
Pangkat/ Golongan :...................................................................................................
Alamat/ Kesatuan :...................................................................................................
Menyatakan bahwa saya / orang tua / suami / istri / anak, Nama :....................................
Alasan :...................................................................................................
(Nama penderita tersebut ) atas permintaan kami sendiri keluar dari perawatan / pengobatan
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, kami bertanggung jawab atas diri kami oleh karena menurut
dokter kami belum boleh pulang / keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila belum ada persetujuan keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu oleh Dokter Penanngung Jawab Pasien.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tangggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.
Dr._____________________ ______________________
RM 9.4
RM 9.1
PERNYATAAN
Nama :……….................................................................................................
Pangkat/ Golongan :……….................................................................................................
Alamat/ Kesatuan :……….................................................................................................
Menyatakan bahwa saya / orang tua / suami / istri / anak, Nama :....................................
Alasan :……….................................................................................................
(Nama penderita tersebut ) atas permintaan kami sendiri keluar dari perawatan / pengobatan
RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, kami bertanggung jawab atas diri kami oleh karena menurut
dokter kami belum boleh pulang / keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila belum ada persetujuan keluar dari RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu oleh Dokter Penanngung Jawab Pasien.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
c. Atas tangggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan Dokter.
Dr._____________________ ______________________
RM 9.1
RM 9.2
Nama :……………………………………………………………………........ L / P
Umur :………………………………………………………..........................
Pekerjaan :………………………………………………………………………….
Hubungankeluarga :………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
No RM :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………
Demikian surat permintaan permohonan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Batu,………………………………….
NamaJelas NamaJelas
FRM 9,3
a. Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah di jelaskan kepada saya.
b. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
c. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang. Maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
d. Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.
Batu,
Petugas / Saksi ...................................
Pasien / wali **)
( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang ( .................................. )
Tanda Tangan dan
**)bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
FRM 9,3
FRM 9,4
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua / anak / wali, mengizinkan / tidak mengizinkan rumah sakit
memberikan akses bagi keluarga yang bernama :
Dan kerabat yang bernama :
Serta orang lain yang bernama :
Yang menengok dan menemui saya :
Batu, ...................................
Pasien / Keluarga / wali
( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama
terang
FRM 9,4
FRM 9,7
Batu, ……………………………..
Petugas / Security Saksi satu / perawat jaga/ FO Saksi dua / wasdal
Bahwa saya selaku pasien / keluarga telah menerima kembali barang yang telah dititipkan si Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu terhitung mulai tanggal ………………. s/d ………….. ,dengan jumlah dan kondisi
barang yang sesuai dengan ketika barang tersebut di titipkan.
Batu, ……………………………….
Penerima
Petugas / Security pasien / keluarga pasien
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang
* catatan : Lembar pertama di simpan di dalam loker bersama barang,lembar kedua di lampirkan di rekam
medik pasien
FRM 9,7
RM 9.6
…….tgl………….. s/d …….tgl………. , saya menyerahkan penanganan pasien kepada teman sejawat :
Nama :
Spesialisasi
Batu, ………………………………………….
Dokter Yang Merawat
Pasien / Keluarga Pasien
( .................................. )
( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang
Tanda Tangan dan Nama terang
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
RM 9.6
RM 9.7
Menyatakan degan sesungguhnya untuk permintaan alih rawat dari DPJP …………………………………………..
ke DPJP…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/ anak/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ saya dengan :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur/jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………….. L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Dirawat di : …………………………………………………………………………………………..
No.RM : …………………………………………………………………………………………..
p
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Batu, ………………………………………….
DPJP I Yang Membuat Pernyataan
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang
Nama :……………………………………………………………………........ L /P
Umur :………………………………………………………..........................
Pekerjaan :………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
No RM :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………
Demikian surat permintaan prawatan jenazah ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Batu,………………………………….
Dari :
Nama :
Pangkat :
Jabatan :
Kepada :
Nama :
Pangkat :
Jabatan :
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Batu,
NRP. NRP.
SAKSI –SAKSI
RM 9.10
Pada hari ini ,tanggal Bulan Tahun Pukul WIB, bertempat di kamar
jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu telah dilakukan serah terima jenazah beridentitas :
Nama :
Umur :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Tlp :
No. KTP :
Selaku Ayah Kandung / Ibu Kandung / Saudara Kandung / *lain-lain (sebutkan) dari jenazah yang
diserahkan.
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batu,………………………………….
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Dengan Skor Yang
No Kriteria Mandiri
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
2. Aspek Kognitif
4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2
(tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
.......................................................................
Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ………………………………………………………………………..
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1
2
3
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1 Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2 Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3 Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4 Anda sering merasa bosan 1 0
5 Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8 Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7 Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8 Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9 Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
Tanggal
Nama Penderita Skor