CHARLIE HOSPITAL

No. RM :
JL. Raya NgabeanBoja Kendal- Jawa Tengah
(024) 86005000 Nama Pasien :
charliehospitalkdl@gmail.com Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :

PELAKSANAAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI VERIFIKASI

TOPIK EDUKASI TGL / NAMA PEMAHAMAN METODE MATERIAL NAMA & PEMAHAMAN CATATA
JAM & TTD AWAL TTD AKHIR N
PASIEN EDUKATO TINDAK
/ R LANJUT
KELUAR
GA
1. Penjelasan   Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
Medis ulang  Diskusi  Bookle paham
a) Diagnosis  Hal  Observasi t  Kurang
( diagnosis baru  Demonstras  Lembar Paham
kerja dan i balik  Paham
diagnosis  Simulasi  Audio
banding ) visual
b) Kondisi  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
Pasien ulang  Diskusi  Bookle paham
 Hal  Observasi t  Kurang
baru  Demonstras  Lembar Paham
i balik  Paham
 Simulasi  Audio
visual
c) Tindakan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
yang ulang  Diskusi  Bookle paham
diusulkan  Hal  Observasi t  Kurang
baru  Demonstras  Lembar Paham
i balik  Paham
 Simulasi  Audio
visual
d) Tata cara dan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
tujuan ulang  Diskusi  Bookle paham
tindakan  Hal  Observasi t  Kurang
baru  Demonstras  Lembar Paham
i balik  Paham
 Simulasi  Audio
visual
e) Manfaat dan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
resiko ulang  Diskusi  Bookle paham
tindakan  Hal  Observasi t  Kurang
asuhan dan baru  Demonstras  Lembar Paham
pengobatan i balik  Paham
yang tidak  Simulasi  Audio
diharapkan visual
f) Nama Orang  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Leaflet
mengerjakan ulang  Diskusi  Bookle  Bookle
tindakan  Hal  Observasi t t
baru  Demonstras  Lembar  Lembar
i balik balik
 Simulasi  Audio  Audio
visual visual
g) Kemungkinan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Leaflet
alternatif ulang  Diskusi  Bookle  Bookle
dari tindakan  Hal  Observasi t t
baru  Demonstras  Lembar  Lembar
i balik balik
 Simulasi  Audio  Audio
visual visual
h) Prognosis  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Leaflet
dari tindakan ulang  Diskusi  Bookle  Bookle
 Hal  Observasi t t
baru  Demonstras  Lembar  Lembar
i balik balik
 Simulasi  Audio  Audio
visual visual
Hal. 3/7

PELAKSANAAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI VERIFIKASI

TOPIK EDUKASI TGL / NAMA PEMAHAMAN METODE MATERIAL NAMA & PEMAHAMAN CATATA
JAM & TTD AWAL TTD AKHIR N
PASIEN EDUKATO TINDAK
/ R LANJUT
KELUAR
GA
i) Kemungkinan   Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
hasil yang ulang  Diskusi  Bookle paham
tidak terduga  Hal  Observasi t  Kurang
baru  Demonstras  Lembar Paham
 i balik  Paham
 Simulasi  Audio
visual
j) Kemungkinan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
hasil bila ulang  Diskusi  Bookle paham
tidak  Hal  Observasi t  Kurang
dilakukan baru  Demonstras  Lembar Paham
tindakan i balik  Paham
 Simulasi  Audio
visual
k) Hasil asuhan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
dan ulang  Diskusi  Bookle paham
pengobatan  Hal  Observasi t  Kurang
termasuk baru  Demonstras  Lembar Paham
hasil asuhan i balik  Paham
dan  Simulasi  Audio
pengobatan visual
yang tidak
diharapkan
2. Perkiraan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
hari rawat ulang  Diskusi  Bookle paham
 Hal  Observasi t  Kurang
baru  Demonstras  Lembar Paham
i balik  Paham
 Simulasi  Audio
visual
3. Pengobatan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Tidak
a) Penggunaan ulang  Diskusi  Bookle paham
obat –  Hal  Observasi t  Kurang
obatan baru  Demonstras  Lembar Paham
secara efektif i balik  Paham
dan aman  Simulasi  Audio
visual
b) Potensi efek  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Leaflet
samping obat ulang  Diskusi  Bookle  Bookle
 Hal  Observasi t t
baru  Demonstras  Lembar  Lembar
i balik balik
 Simulasi  Audio  Audio
visual visual
c) Potensi  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Leaflet
interaksi ulang  Diskusi  Bookle  Bookle
obat antar  Hal  Observasi t t
obat baru  Demonstras  Lembar  Lembar
konvensional i balik balik
, obat bebas,  Simulasi  Audio  Audio
serta visual visual
suplemen
atau
makanan
4. Pengunaan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Leaflet
peralatan ulang  Diskusi  Bookle  Bookle
medis secara  Hal  Observasi t t
efektif & baru  Demonstras  Lembar  Lembar
aman i balik balik
 Simulasi  Audio  Audio
visual visual
5. Diet dan  Edukasi  Ceramah  Leaflet  Leaflet
nutrisi yang ulang  Diskusi  Bookle  Bookle
memadai  Hal  Observasi t t
a) Diet dan baru  Demonstras  Lembar  Lembar
pembatasan i balik balik
diet  Simulasi  Audio  Audio
visual visual
Hal. 4/7