No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
 perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2" hari# lahir
mati maupun lahir hidup)
2. $eri lingkaran dan isian pada tempat !ang sesuai. %olom &im
akan diisi oleh &im A' di kabupatenkota
. *engkapi +ormulir (dan tindasann!a) dalam 1, hari sejak
terjadin!a kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke
Sekretariat A' di kabupatenkota.

1. IDENTITAS RESPONDEN

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi

Tim
1. a.Nama responden  ………………………..
1 b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3.
Kakak 4.Keluarga lain
!ainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus
1. "a 2. #idak
1. a.Nama responden   ………………………..
2 b.Hubungan responden dengan 1.Ayah 2. Ibu 3.
neonatus Kakak
4.Keluarga
c.Apakah responden tinggal lain.!ainnya
bersama neonatus
1. ya 2. #idak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri l ingkaran d an i si p ertanyaan Diisi T im

2.1a.#anggal kematian …../……/……..

hh%bb%tt
b.$am kematian
……%…… &am%menit
2.2 #empat 1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun
kematia n 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu
. )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas
-.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas
kesehatan 1.!ainnya
2.3 *ebab neonatus meninggal 1. *akit termasuk trauma
lahir 2.
5edera%kecelakaan .
 #idak tahu

Hal 1 dari 14 OVP 24Mei 'AHA*IA

2010
 No Kasus

3. IDENTITAS NEONATUS IBU DAN BAPAK 

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .................................................
............
3.2 Nama i bu ……………………………………….
3.3 6mur i bu.............................................................tahun
3.4 (eker&aan i bu ………………………
3. (endidikan 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat
ibu */ 4. #amat *7( .#amat *7A
+.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak
tahu
3.+ *tatus pernikahan 1. Nikah 29 #idak nikah
3., Nama bapak ………………………………………..
3.- 6mur bapak …………… tahun
3. (eker&aan bapak ………………………………………
3.1 (endidikan 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat
 bapak */ 4. #amat *7( .#amat *7A
+.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak
tahu
3.11 Alamat /esa%Kelurahan .............................
'#%':..............................................
Kecamatan..........................................
Kabupaten%Kodya............................
3.12 !antai rumah 1. #anah 2. )ukan
3.13 tanah
3.14
!istrik 1. "a 2. #idak
3.15 *umber air bersih 1. "a 2. #idak
3.16  #elepon 1. "a 2. #idak
3.17 *tiker (4K 1. "a 2. #idak
3.18 a. $arak rumah
7emiliki dengan
buku KIA 'umah
1. "a 2. #idak
*akit terdekat ................. km
b. )isa ditempuh dalam .................
3.19 a.$arak rumah ke menit
petugas kesehatan% ..................km
(uskesmas ...............
b. )isa ditempuh dalam menit

!. NEONATUS
!". KRONOLO#IS KASUS
&uliskan ria!at kronologis singkat !ang ibubapak ketahui
mengenai 1. %ejadian / 2.&indakan .Hasiln!a/ termasuk ,. roses
 pra rujukan men0ari pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Hal 2 dari 14 OVP 24Mei 'AHA*IA

2010
.......................................................................................................
....
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
...
.......................................................................................................
.....................................................

!$. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1a.#anggal kelahiran …../……/……..
hh%bb%tt
b.$am kelahiran ……%……
 &am%menit
4.2 #unggal atau kembar 1. #unggal 2.
Jika kembar, umla!nya Kembar…….
" bagaimana k#ndisi kembarannya
1.Hidup 2. 7ati
 Jika mati, buat $#rmulir
kematian
4.3 $enis kelamin 1. !aki;laki 2.(erempua 3. #idak &elas
4.4 #empat 1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun
kelahira n 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu
. )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas
-.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas
 kesehatan 1.!ainnya
4. a.)erat lahir ………… gram
b. Jika tidak 1. *angat kecil 2.Kecil
ditimbang, besar bayi 3.Normal
menurut 4. )esar . *angat
 pendapat ibu besar
……...............minggu9
atau..............bulan
4.+ 6mur gestasi9
saat neonatus 1. "a.......2. #idak
lahir 4., Kelainan
ba<aan
 Jika a%aban ya, kelainan pada&
a. Kepala 1."a 2.
b. :a&ah  #idak
c. (unggung 1."a 2.
d. 7ulut dan atau bibir  #idak
e. 7ata 1.ya 2.
0. #elinga  #idak
g. *aluran pencernaan 1.ya 2.
h. *aluran kencing  #idak
i. $antung 1.ya 2.
 &. Kaki dan atau tangan  #idak
k. !ainnya 1.ya 2.
 'paka! ta!u nama kelainan  #idak
tersebut diatas 1.ya 2.
 #idak
1.ya 2.
 #idak
1.ya 2.
 #idak
1.ya 2.
 #idak
...................................
....................................
4.- #rauma lahir 1. "a 2.
 Jeas pada bayi baru la!ir akibat pr#ses  #idak
 persalinan
 Jika a%aban ya, eas tsb didapatkan di&
a. Kepala 1."a 2.
b. #angan%kaki tidak bisa digerakkan  #idak
c. #ulang patah 1."a 2. #idak
d. Kulit memar%luka 1."a 2.
e. !ainnya  #idak
1."a 2. #idak
…………………..
4.  !ahir dalam keadaan 1. !ahir
 Jika la!ir mati %a%an(ara ke )(, hidup 2.!
langsung ke n# 4 dst ahirmati
tetapi ika la!ir !idup ke pertanyaan ) d .#idak tahu
dst 

!%. NEONATUS LAHIR MATI

 No Kasus

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang  Diisi Tim
sesuai
4.1  'paka! yang ibu keta!ui tentang k#ndisi anin sebelum
 la!irkan
a. =erakan &anin 1Ada 2.#idak ada9 mulai
b. /enyut &antung kapan***..
 &anin 1. Ada 2.#idak ada9 mulai
c. Janin hidup saat kapan………
proses
  persalinan 1. "a 2. #idak
4.1
1 (ada bayi yang 1."a 2.
lahir didapatkan
a. 7aserasi% mengelupas #idak
Jika ya, 1. *edikit 2. > luas tubuh
b. Mengelupas 3.!ebih dari > luas
seberapa banyak  tubuh 1. "a 2. #idak
c. )erbau

 ,d . NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang  Diisi Tim
sesuai
4.1 a.(enilaian na0as 1.)erna0as 2. #idak
2 saat lahir berna0as
b.Jika berna$as, 1. Normal 2.7egap;megap
lingkari a%aban yang 3.#idak tahu
sesuai
4.1 Air ketuban tidak &ernih 1."a 2. #idak 3.#idak
3 atau bercampur tahu
mekonium
4. )ayi ditolong agar 1."a 2. #idak . #idak tahu
1 bernapas % menangis
4  Jika ya, elaskan apa …………………………………….
 yang dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

1.
2.

4.
(elayanan yang didapat
1

a.?it K1
b.*alep mata 1."a 2. #idak . #idak tahu
c. 7andi @ + &am

Hal  dari 14 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

d. Inisiasi menyusu /ini

1."a 2. #idak . #idak
I7/
tahu
e. /iselimuti dan diberi
1."a 2. #idak . #idak
topi 0.(era<atan tali pusar
tahu
g.Immunisasi
1."a 2. #idak . #idak
tahu
D&'()&*+" '(,"+
1."a 2. #idak . #idak
*(+(","0
tahu
h.umur +;4- &am
1."a 2. #idak . #idak
i. umur 3;, hari
tahu
&. umur -;2- hari
1.
 "a9sebutkan ....................
.............2. #idak

1. "a.............2. #idak
1. "a.............2. #idak
1. "a.............2. #idak

!(. KONDISI TERBURUK

No  Jika didapatkan masala!+kelainan, (atat pada usia Diisi Tim
berapa
4. K&, $"&:
1 a.7erah muda 1."a 2. #idak
+ b.Kebiruan c. 1. "a9 pada
(ucat usia ..............
 d.)ernanah 2. #idak
 e.Kuning 1 ."a9 pada usia ..............
2.#idak
 Jika kulit kuning& 1. "a9 pada usia ............. .
2.#idak
1. "a9 pada usia ..............
2. #idak
1.7 uncul pada umur  24 &am
2.7enetap pada @ 14 hari
3. *ampai telapak kaki %tangan9 pada
T"& '+"): usia ...
4.  Jika tidak n#rmal& 1. Normal.......2. #idak
1 normal
,
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai 1. "a9 pada usia .......... 2.
kulit  #idak
c.)erbau 1. "a9 pada usia .......... 2.
d.Nanah  #idak
e. (erdarahan 1. "a9 pada usia .......... 2.
 #idak
1. "a9 pada usia .......... 2.
 #idak
1. "a9 pada usia .......... 2.

Hal + dari 14 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

No Kasus
 No Kasus

 #idak
0.(era<atan tali pusar yang 1.)ersih dan
telah kering 2.Alkohol
diberikan9 &ika tidak normal 3."odium po8idon 4.*alep
antibiotik
.!ainnya..............
4. P()"","0 ,"& '+") 1. "a. .2. #idak
1 +($(4 +"*&,. 1.)ersih dan
-  Jika ya, lingkari yang sesuai kering 2.Alkohol
3."odium po8idon. 4.*alep
antibiotik
.!ainnya ............
4. M(0"0&+ 1. Normal 2.#idak
1 normal 3.#idak
  Jika menangis tidak menangis9 pada usia.......
n#rmal&
a.!emah %merintih 1."a,pada usia ..........
b.7elengking 2. #idak
1."a,pada usia ..........
2.#idak
4.2 #()"*"0 1. Normal akti0
 $"& 2. Hanya ada gerakan &ika dirangsang9 pada
 Jika n# 2" usia*
), 3. #idak ada gerakan meski dirangsang9
mulai kapan  pada usia...
4.2 *uhu tubuh 1. Normal 2./ingin 9 pada
1 dengan usia………
 perabaan-  3./emam9 pada usia…………………….
4.2 Ke&ang 1."a 2. #idak
2
4.2 6bun;ubun 1. 'ata
3 2. 5ekung9 pada usia………… ……………….
3. 5embung%membon&ol9 pada usia ****
4. 7ata 1. Normal.........2. #idak normal
2
4  Jika tidak n#rmal
a.5ekung %co<ong 1. "a9 pada usia ………..
b.)engkak 2. #idak
c.B)elekanC 1. "a9 pada usia ………..
d.Kuning 2.#idak
1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
4. M, $"& a.7encucu
2 b.Kebiruan 1. "a9 pada usia ………..
 c.7engeluarkan air liur 2.#idak
terus 1. "a9 pada usia ………..
d.)ercak putih 2.#idak
1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
4.2 T(&0"

Hal , dari 14 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

+ a.7engeluarkan cairan
b.Jika a%aban ya, apaka! 1. "a9 pada usia ………..
berbau 2.#idak

1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
4.2 =angguan na0as 1. Ada 2. #idak ada
,  Jika a%aban ada&
a. 7egap;megap 1. "a9 pada
b. #arikan kuat dinding usia …… 2.#idak
dada c.5uping hidung 1. "a9 pada
kembang; kempis usia……… 2.#idak
d.Na0as cepat 1. "a9 pada
e.*esak na0as usia……… 2.#idak
1. "a9 pada
usia……… 2.#idak
1. "a9 pada
usia……… 2.#idak
4.2  Jika ya, elaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.apan/
- tanggal " am-
(.iapa yang melakukan/
*****************************..
******************************
******************************
*****************************..
*****************************..
*****************************.
*****************************.
*****************************.
4.2  =angguan minum 1. "a9 pada usia***. 2.
  #idak
4.3 7enyusu%minum 1. Kuat 2. !emah 3. #idak
 bisa
4.3 A*I 1. "a.......2. # idak
1
4.3 7inuman%makanan lain 1. Ada9 pada usia ………..
2 yang diberikan selain ebutkan………………………
A*I 2. #idak
4.3  Jika a%aban ada, sebutkan 1. "a........2. #idak
M0,"
3
 Jika a%aban ya 1."a9 pada usia .............. 2.
a.7untah se&ak lahir  #idak
a.:arna muntahan hi&au 1."a9 pada usia .............. 2.
b.7untah lendir  #idak
c. 7untah9 &ika diberi 1."a9 pada usia .............. 2.
minum  #idak
1. "a9 pada usia .......................2.
 #idak
4.3 P(), 1. Normal 2.#idak normal
4  Jika a%aban tidak
n#rmal 1.a,pada usia .........
a.Kembung 2. Tidak 
b.#egang 1.a,pada usia .........

Hal - dari 14 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

c. Ada ben&olan 2.Tidak 

1.a,pada usia .........
2.Tidak 
4.3 B()"*:
 a. #idak berak dalam 24 &am 1."a 2. #idak
pertama 1."a9 pada usia…..
b.Drekuensi lebih sering dari 2.
biasanya  #idak
c. :arna tin&a 1."a9 pada usia….. 2.
dempul d.!endir  #idak
e.Ada darah 1."a9 pada usia….. 2.
 #idak
1."a9 pada usia….. 2.
4.3 K(0%&0:  #idak
+ a.#idak kencing dalam 24 &am
pertama 1."a 2. #idak
b.Kencing +E%hari pada umur@ 1."a9 pada usia…..
3 hari 2.
 #idak
4.3 Neonatus pernah 1. "a
, mendapatkan pengobatan 2. #idak9
selama sakit alasannya*****
 Jika a%aban ya, …………………………………
sila! in$#rmasi diba%a! ini
4.3 I056)4"+& )7*"0
-
a. Kemana neonatus diru&ukF
………………………………………………………………………. b.
*iapa yang menemani neonatus <aktu ru&ukanF
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsbF
 #anggal .......&am .........
d.(roses pra ru&ukan ceritakan tindakan yang dilakukan
sebelum diru&uk
dll.........................................................................................
...
..............................................................................................
.................
..............................................................................................
..................
..............................................................................................
.................

e. $arak ke tempat ru&ukan .................................km

0. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus9 atau

neonatus
sampai ke tempat penolongF #anggal .....&am ............
g. )erapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
se&ak tiba di
tempat tsbF ......&am .........menit
h. $ika pertolongan terlambat9
alasannyaF.......................................

Hal  dari 14 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

i. (ertolongan yang dilakukan $elaskan semua tindakan9

termasuk

obat .....................................................................................
...........
..............................................................................................
.............

 &. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.$ika diru&uk lebih dari 1 tempat9 diru&uk kemana%kepada siapaF
..............................................................................................
......................

8.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN#

 a. KGHA7I!AN /AN A*6HAN AN#GNA#A!
No )eri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
=ra8ida%(artus%Abortus =.....(......A......

.2 Apakah ibu

memeriksakan kehamilan 1.  "a 2.#idak
 Jika a, Teruskan ke pertanyaan 4.)
s+d 4.3
.3 #empat ibu 1.(osyandu 2.(olindes%poskesdes
memeriksaka 3.)(* 4.'umah bersalin
n kehamilan .(uskesmas pembantu +.(uskesmas
,. 'umah *akit -./okter praktek s<asta
. *iapa yang paling sering 1. (era<at 2.)idan
4 memeriksa 3./okter umum 4./okter
kehamilan ibu spesialis . #idak tahu
. )erapa kali ibu  #rimester I ....kali9II ....kali9
 memeriksakan III..........kali
kehamilan  #otal ...................................... kali
. (erencanaan persalinan apa sa&a yang sudah disiapkan
+ a.
(enolong......................................................................................
.................
b.#empat ………………………………………………………….…………..
c. /ana …………………………….....................................................
……….
d.(endonor darah ………………………..................................
……………
e.#ransport……………………………………………………………………
., #anda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan

Hal 1 dari 14 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

a. Hb  1 g
1."a 2. #idak . #idak
b. !etak lintang pada usia
tahu
kehamilan @ 32
1."a 2. #idak . #idak
minggu
tahu
c. !etak sungsang
pada primigra8ida
1. "a 2. #idak . #idak tahu
d. Kehamilan ganda
1."a 2. #idak . #idak tahu
e. (erkiraan &anin besar%kecil
1."a 2. #idak . #idak tahu
0. Gdema muka%tangan
1."a 2. #idak . #idak tahu
g. #ekanan darah tinggi
1."a 2. #idak . #idak tahu
h. *akit kepala yang tidak
1."a 2. #idak . #idak tahu
hilang
1."a 2. #idak . #idak tahu
i. )erkurang atau
hilangnya gerakan &anin

.- &. Apakah selama hamil9 ibu 1. "a 2.#idak

merokok %alkohol% obat
%NA(JA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

ingkari dan isi pertanyaan Diisi

Tim
. (erdarahan sebelum 1."a 2. #idak . #idak
melahirkan tahu
.1 Keluar air ketuban sebelum 1."a 2. #idak .#idak
 mulas tahu
.1 (artus macet%kelainan letak 1."a 2.#idak .#idak
1 tahu
.1 (re;eklamsi 5yeri 1."a 2.#idak .#idak
2 kepala+pandangan mata tahu
kabur+tekanan dara! tinggi-
.1 Ke&ang;ke&ang karena eklamsi 1."a 2.#idak . #idak
3 tahu
.1 (anas t inggi 1."a 2 .#idak  . # idak
4 tahu
.1 Keluar cairan berbau 1."a 2.#idak .
#idak
 tahu
.1 Kesadaran menurun 1."a 2.#idak . #idak
+ tahu
.1 (enyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.#)5
, a.INDGK*I 3.#'5H#oksoplasma%'ubella%
Beri lingkaran pada *itomegalo8irus %Herpes
 a%aban sebutkan
 yang sesuai, 4.Hepatitis )
bisa lebi! dari satu .!ainnya ...................
b. NN INDGK*I 1.(enyakit &antung 2.(enyakit
Beri lingkaran bisa lebi! dari satu
pada
 a%aban
 yang sesuai,
Hal 11 dari 14 OVP 24Mei 'AHA*IA
2010
 No Kasus
gin&al 3.Anemia
4.
Kel
ain
an
da
ra
h
.K
ela
ina
n
tir
oid
+.Asma
,
.
/
i
a
b
e
t
e
s

-
.
(
e
n
y
a
k
i
t

k
e
g
a
n
a
s
a
n

i
b
u

Hal 12 dari 14 OVP 24Mei 'AHA*IA

2010
 i. !ainnya ............

c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN#

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
.1- !ama persalinan ............. &am atau ...........
menit
.1 )erapa &am ibu merasa perut mulas ..............$am
lama dan teratur sampai melahirkanF
.2 (ada <aktu bersalin9 1. Kepala 2. Kaki 3.
apa yang keluar dahulu )okong
2. #angan . #idak tahu
.21 5ara 1. *pontan%Normal 2.?akum%0orsep
persalinan 3.Gkstraksi )okong 4.?ersi ekstraksi
.*eksio sesarea
+.!ainnya……………..
.22 (enolong persalinan 1. /ukun 2.
ingkari, Keluarga
 bisa lebi! dari 1 pili!an- 3.)idan 4./okter
.*p= +.
!ainnya9 .............
.23 7encari pengobatan 1. "a........2.#Idak
untuk ibu
 Jika a%aban ya, a.!!!!!!!!!!!
a.Tempat yang dihuungi  !!!!!!!!!!!
b.KapanF c!!!!!!!!!!
c.$arak ketempat ru&ukan d!!!!!!!!!!!
d.(engobatan yang
e!!!!!!!!!!!
didapat e.Hasil
pertolongan

9. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
+91 #anggal persalinan   …..%….%…..hh%bb%tt
terdahulu terakhir
+.2 Hasil kehamilan 1. )elum pernah hamil
terdahulu terakhir 2. !ahir hidup9 cukup bulan9 masih
hidup
3. !ahir hidup9 cukup bulan9
meninggal
4. !ahir hidup9 kurang bulan9 masih
hidup
. !ahir hidup9 kurang bulan9
meninggal
+. !ahir mati
,. Abortus
. #idak tahu
b.Jika a%aban ) atau 1. ;+hari 2. ,;2-
6, hari 3.2 hari ;  12 bulan 4. .@
la!ir !idup, 12 bulan
meninggal-&
c. bayi lahir dengan kelainan 1."a9 sebutkan ..........
 ba<aanF 2.#idak
+.3 7asalah pada kehamilan terdahulu  Ja%aban bisa lebi!
yang terakhir a(re;eklamsia dari satu
 nyeri kepala+ 1."a 2. #idak
 pandangan mata kabur +tekanan 1."a 2. #idak
dara! tinggi- 1."a 2. #idak
b.Gklampsi  keang- 1."a 2. #idak
c.'obekan &alan lahir 1."a 2. #idak
d.$anin besar 1."a 2. #idak
e.perasi sesar ...............................
l. !ainnya

7. MASALAH NON MEDIS

 Apakah masalah berikut ditemui?

*istem 5ontoh ingkari Diisi Tim
(ersonal%Kelu  #erlambat mencari bantuan 1. "a 2.
arga%7asyara  #idak
kat 3.#idak tahu
7enolak pengobatan 2. "a 2.
atau dira<at  #idak
. #idak tahu
*tatus sosial ekonomi

1.'enda
h
2.5ukup
. #idak tahu
*istem di masyarakat 1. Ada
*IA=A9 /A*!IN9 /esa *iaga9 2. #idak ada
': *iaga9 (4K . #idak tahu
Kondisi lain yang rele8an 1.Ada
mis. bayi tidak diinginkan9 2.#idak ada
kekerasan dalam rumah . #idak tahu
tangga
Hubungan pasien dengan 1.)aik
keluarga9 masyarakat dan 2.#idak baik
petugas kesehatan . #idak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.)aik
masyarakat dan petugas 2.#idak
kesehatan baik
Kebiasaan setempat &ika ada . #idak tahu
bayi yang memerlukan 1.Ada
pertolongan 2.#idak ada
*istem  #idak tersedianya transportasi .#idak tahu
!ogistik dari rumah ke 0asilitas 1. "a 2. #idak
#ransportasi9 kesehatan . #idak tahu
Komunikasi9  #idak tersedianya transportasi
Akses  $arak9 antar 0asilitas kesehatan 1. "a 2. #idak
. #idak tahu
)udaya9 !okasi 0asilitas sulit di&angkau 1. "a 2. #idak
*osial . #idak tahu
ekonomi  #idak tersedianya biaya untuk 1. 1. "a 2. #idak
persalinan%ru&ukan . #idak tahu
Administrasi Kesulitan dalam
1. "a 2. #idak
pengurusan
. #idak tahu
*urat Keterangan #idak
7ampu Askes =akin

. RESUME
KEMATIAN ;-9 HARI TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan
bayi  ..............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu  ..............................................................................................................
...............
KEMATIAN <-2 HARI
1. Keadaan
bayi  ............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu .................. .....................................................................................
............

=.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

 $abatan
DaE
 #elepon

 #anggal #anda tangan