CHARLIE HOSPITAL

Jl. Raya NgabeanBojaKab. Kendal-Jawa Tengah

charliehospitalkdl@gmail.com/Telp. (024) 86005000

CEKLIST SKRENING COVID-19

DI IGD DAN RAWAT JALAN

Nama Pasien : ……………………….

Umur : ………………………..

Jenis Kelamin : ………………………..

RMJ. 8
No Materi pertanyaan Conteng 
Ya Tidak
1 Apakah Saudara/ Saudari saat ini demam/ badan panas  
2 Apakah Saudara/ Saudari saat ini batuk-pilek  
3 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sesak nafas  
Jika terdapat > 2, maka lanjutkan ke Pertanyaan di bawah ini  
4 Apakah Saudara/ Saudari pernah kontak pada pasien Covid 19  
5 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian ke LUAR NEGERI  
dalam 14 hari terakhir
Jika saudara/ saudari berpergian KELUAR NEGERI DALAM 14 HARI TERAKHIR,
Negara mana yang pernah di kunjungi………………………………….

6 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian di DALAM  

NEGERI DALAM 14 HARI TERAKHIR
Jika saudara/ saudari berpergian DALAM NEGERI DALAM 14 HARI TERAKHIR, conteng Kota
Yang Pernah Saudara/ Saudari SINGGAHI ( Conteng  )
Jakarta , Bandung , Bogor , Solo , Bekasi , Tangerang , Magetan , Pontianak ,
Malang , Sidoarjo , Surabaya , Balikpapan , Makassar , Kediri , Depok ,
Karawang , Banjarmasin , lain lain : ……………………………

Tanggal, ……………………

Nama Petugas / TTD

1
nugtjan@mail