CHECK LIST BAB I

1.1.1
a. SK VISI MISI
b. SK TENTANG JENIS JENIS PELAYANAN 2023
DOKUMEN HASIL ANALISA DAN IDENTIFIKASI YANG MENDASARI JENIS JENIS
PELAYANAN
c. RENSTRA PUSKESMAS DALAM 5 TAHUN
SK TIM RENSTRA
RENSTRA DINAS KESEHATAN WAKATOBI
BUKTI PERTEMUAN RAPAT LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM
- DAFTAR HADIR
- NOTULEN
- FOTO KEGIATAN
d. DOKUMEN RUK 2022,2023,2024
RENCANA 5 TAHUNAN PUSKESMAS
DOKUMEN HASIL ANALISIS KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
LAPORAN PKP PUSKESMAS
BUKTI PERTEMUAAN PENYUSUNAN RUK BERUPA
- UNDANGAN
- DAFTAR HADIR
- NOTULEN
- FOTO KEGIATAN
e. RPK PUSKESMAS TAHUN 2023, 2024
DOKUMEN BUKTI PENYUSUNAN RPK DI LINTAS PROGRAM PADA AKHIR TAHUN
2022, 2023 DISERTAI
- UNDANGAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
f. DOKUMEN RPK BULANAN 2023, 2024
DOKUMEN TABEL CAPAIAAN INDIKATOR PUSKESMAS
BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN PENYUSUNAN RPK BULANAN BERUPA
- DAFTAR HADIR
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
WAWANCARA KAPUS DAN KTU MENJELASKAN PROSES PENYUSUNAN RPK
g. DOKUMEN REVISI PERENCANAAN (JIKA ADA PERUBAHAN KEBIJAKAN PEMDA)
DOKUMEN RPK PERUBAHAN (JIKA ADA PERUBAHAN)
1.1.2
a. SK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (LAMPIRAN DISERTAI HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN)
b. SK PENGOLAHAN KELUHAN
SK JENIS JENIS PELAYANAN
SK MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
BUKTI SOSIALISAI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN BERUPA MEDIA (SPANDUK
BERBINGKAI DI TEMPATKAN DI RUANG TUNGGU, SERTA KERTAS PADA RM)
 BUKTI SOSIALISASI JENIS JENIS PELAYANAN (SPANDUK TERBINGKAI DI TEMPATKAN
DI RUANG TUNGGU)
c. DOKUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS IMPLEMENTASI TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN DISERTAI RTL
DOKUMEN BUKTI HASIL SOSIALISASI JENIS JENIS PELAYANAN SERTA RTL
OBSERVASI PETUGAS MELAKUKAN IMPLEMENTASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
d. SK TENTANG PENGELOLAAN UMPAN BALIK
SOP PENGELOLAAN UMPAN BALIK
SOP PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN
SOP PENANGANAN ADUAN/KELUHAN
REKAPAN KELUHAN KOTAK SARAN ATAU ADUAN LANGSUNG
PELAPORAN KEPUASAN PASIEN YANG DIINPUT DI INM
OBSERVASI ADA KOTAK SARAN BERSERT KERTAS DAN PULPEN SERTA MEJA DAN
KURSI
1.2.1
a. SK TENTANG PENUNJUKAN DAN PENETAPAN PJ PROGRAM, PJ UNIT PELAYANAN
b. SK PENETAPAN KODE ETIK PERILAKU PEGAWAI
DOKUMEN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT EVALUAASI LAPORAN ETIK PEGAWAI
DOKUMEN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP KODE ETIK
c. SK TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
SOP PENDELEGASIAN WEWENANG
DOKUMEN BUKTI SURAT PENDELEGASIAAN WEWENANG
1.2.2
a. PEDOMAN TATA NASKAH
b. SK TENTANG TATA NASKAH
SK PENYELENGGARAN UKM, KMP DAN UKPP
KAK PENYELENGGARAN UKM, KMP DAN UKPP
SOP PENYELENGGARAN UKM, KMP DAN UKPP
PEDOMAN PENYELENGGARAAN UKM
PEDOMAN PENYELENGGARAAN KMP
PEDOMAN PENYELENGGARAAN UKPP
c. SOP PENGENDALIAAN DOKUMEN
SOP PENATAAN DOKUMEN
SOP DISTRIBUSI DOKUMEN
BUKTI PENGENDALIAAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN
OBSERVASI KE RUANGAN MELIHAT PENATAAN DOKUMEN
1.2.3
a. SK TENTANG PEMBINAAN JEJARNG DAN JARINGAN PUSKESMAS
b. DOKUMEN DAFTAR JEJARING DAN JARINGAN JEJARING
DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN
- UNDANGAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
c. KAK PEMBINAAN TERHADAP JARINGAN PUSKESMAS
DOKUMEN JADWAL PEMBINAAN JARINGAN
 DOKUMEN LAPORAN PEMBINAAN JARINGAN
d. DOKUMEN BUKTI EVALUASI PEMBINAAN JARINGA
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCAPAIAN INDIKATOR JARINGAN PUSKESMAS
1.2.4
a. SK PENCATATAN, PELAPORAN, PENYIMPANAN, ANALISIS DAN DISTRIBUSI
INFORMASI
SOP TENTANG PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN
SOP TENTANG ANALISA DATA
SOP TENTANG PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI
DOKUMEN BUKTI
- PENGUMPULAN DAN PELAPORAN
- ANALISA DATA
- PELAPORAN DAN DSITRIBUSI INFORMASI
b. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TENTANG SISTIM INFORMASI
PUSKESMAS
- UNDANGAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
DOKUMEN EVALUASI DAN RTL
c. DOKUMEN PENCAPAIAAN KINRJA PUSKESMAS (LINK SIP DINKES)
DOKUMEN PKP PUSKESMAS
PENCAPAIAAN KINERJA DALAM BENTUK PRINT OUT MASING MASING PROGRAM
DI PAPAN DATA PUSKESMAS
1.2.5
1. SOP PELAPORAN DAN PENYELESAIAAN DILEMA ETIK
SK PELAPORAN DAN PENYELESAIAAN DILEMA ETIK
2. DOKUMEN BUKTI PELAPORAN DILEMA ETIK BERUPA
- LAPORAN DAN EVALUASI DAN DILEMA ETIK
- LAPORAN KEJADIAN DAN PEMECAHAN SERTA DUKUNGAN DILEMA ETIK
PANDUAN DILEMA ETIK
3. DOKUMEN BUKTI PIMPINAN SURAT PENGANTAR PENYELESAIAAN DILEMA ETIK
1.3.1
a. DOKUMEN BUKTI ANJAB DAN ABK DENGAN MENGGUNAKAN APLIKASI
- APLIKASI RENBUT
- APLIKASI SISDMK
DOKUMEN KEBUTUHAN TENAGA
DOKUMEN BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA (RAPAT LOKMIN) DISERTAI
- DAFTAR HADIR
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
b. APLIKASI ANJAB DAN ANALISA BEBAN KERJA
PETA JABATAN URAIAN JABATAN SERTA RENCANA KEBUTUHAN TENAGA
c. SURAT USULAN KEBUTUHAN TENAGA KE DINKES (DISERTAI UMPAN BALIK DARI
DINKES)
d. SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL KE DINKES
SURAT HASIL KREDENSIAL
1.3.2
a. SK TENTANG URAIAN TUGAS, FUNGSI DAN WEWENANG PETUGAS PUSKESMAS
b. SK TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PUSKESMAS
c. SOP PENILAIAAN KINERJA PUSKESMAS
DOKUMEN BUKTI SKP PENILAIAAN KINERJA
DOKUMEN HASIL PENILAIAAN KINERJA NON ASN
d. SK PENETAPAN INDIKATOR KEPUASAN PEGAWAI
SOP TENTANG SURVEI KEPUASAN PEGAWAI
e. SOP TENTANG SURVEI KEPUASAN PEGAWAI
DOKUMEN JADWAL PELAKSANAAN KEPUASAN PEGAWAI
FORM INSTRUMEN KEPUASAN PEGAWAI
BUKTI PENGUMPULAN DATA DAN SURVEI KEPUASAN PEGAWAI
DOKUMEN PERBAIKAN HASIL SURVEI KEPUASAN PEGAWAI
1.3.3
a. DOKUMEN USULAN UNTUK MENINGKATKAN KOMPETENSI
b. RUK TAHUN 2024 TENTANG PENINGKATAN KOMPETENSI (ATLS,BCLS,ATLS,
HIPERTENSU, ENDOKRIN ATAU PENANGANAN TB)
c. SOP PENERAPAN HASIL PENINGKATAN KOMPETENSI PEGAWAI
DOKUMEN BUKTI PENINGKATAN KOMPETENSI PEGAWAI
1.3.4
a. SK KELENGKAPAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN
SK KELENGKAPAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN
DOKUMEN BUKTI HARD COPY MASING” PEGAWAI DI SIMPAN PADA MAP
b. DOKUMEN EVALUASI KELENGKAPAN PEMUTAKHIRAN DATA PEGAWAI
RTL TERHADAP EVALUASI DAN PEMUTAKHIRAN DATA PEGAWAI
DOKUMEN BUTKI RAPAT MENYUSUN RTL EVALUASI DAN PEMUTAKHIRAN BERUPA
- UNDANGAN
- DAFTAR HADIR
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
1.3.5
a. KERANGKA ACUAN KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI
BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI PEGAWAI (PEGAWAI BARU MEMBUAT LAPORAN
KEGIATAN SAAT MENJALANI ORIENTASI)
b. DOKUMEN EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI PEGAWAI
DOKUMEN MELAKSANAKAN EVALUASI DAN RTL ORIENTASI PEGAWAI
1.3.6
a. SK TENTANG PENETAPAN TIM K3
SK TENTANG PENETAPAN PROGRAM K3
DOKUMEN BUKTI RENCANA PROGRAM K3
DOKUMEN BUKTI EVALUASI PROGRAM K3
b. KAK PEMERIKSAAN KESEHATAN PETUGAS BERKALA
DOKUMEN BUKTI RENCANA KEGIATAN
DOKUMEN BUKTI RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
DOKUMEN BUKTI SURAT DARI KAPUS UNTUK PEMERIKSAAN KESEHATAN PEGAWAI
ABSEN DAN DOKUMENTASI KEGIATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
c. KAK PROGRAM IMUNISASI HEPATITIS PADA PEGAWAI
RUK PROGRAM IMUNISASI HEPATITIS PADA PEGAWAI
DOKUMEN BUKTI HASIL PEMERIKSAAN YANG BERISIKO
d. LAPORAN KECELAKAAN KERJA (ADA/TIDAK)
DOKUMEN LAPORAN TERPAPAR INFEKSI DAN CIDERA

1.4.1
a. SK TENTANG PENYELENGGARAAN MFK
PROGRAM MFK TIAP TAHUN DAN URAIAN TUGAS TIM MFK
b. BUKTI FOTO PENGATURAN RUANGAN UNTUK PASIEN KEBUTUHAN KHUSUS
c. DOKUMEN IDENTIFIKASI AREA BERESIKO DAN KESELAMATAN TAHUN 2022,2023
d. DOKUMEN ANALISIS RESIKO LINGKUP PROGRAM MFK
e. DAFTAR EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT MFK PER 6 BULAN
1.4.2
a. SOP IDENTIFIKASI PENGUNJUNG, PETUGAS DAN ALIH DAYA
SK IDENTIFIKASI PENGUNJUNG, PETUGAS DAN ALIH DAYA
b. SOP INSPEKSI FASILITAS PUSKESMAS
SK PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS
DOKUMEN BUKTI HASIL RAPAT MR, DAN EVALUASI MR
CEK LIST PEMERIKSAAN FASILITAS
c. BUKTI HASIL SIMULASI RED CODE DISERTAI
- UNDANGAN
- MATERI
- DAFTAR HADIR
- DOKUMENTASI
d. LAPORAN ICRA BANGUNAN
1.4.3
a. DAFTAR INVENTARIS LIMBAH B3
b. SOP PENGELOLAAN LIMBAH B3
DOKUMEN BUKTI MOU DENGAN PIHAK K3
c. PEMERIKSAAN RUTIN IPAL. FOTO IPAL
d. BUKTI PELAPORAN TUMPAHAN B3 DAN FOTO
DOKUMEN BUKTI PEMANTAUAN DAN RTL PENGELOLAAN B3
1.4.4
a. DOKUMEN IDENTIFIKASI BENCANA
b. DOKUMEN BUKTI SIMULASI PENANGANAN KEBAKARAN
c. BUKTI PELAKSANAAN SIMULASI KEBAKARAN BERUPA :
- UNDANGAN
- DAFTAR HADIR
- DOKUMENTASI
- LAPORAN KEGIATAN
d. DOKUMEN BUKTI RENCANA PERBAIKAN PROGRAM MANAJEMEN KEDARURATAN
DAN BENCANA
BUKTI HASIL EVALUASI TAHUNAN
1.4.5
a. BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN PENGAMANAN KEBAKARAN
 RTL DARI EVALUASI KEBAKARAN (JIKA ADA)
APAR DAN DAFTAR PIKET PETUGAS KEBAKARAN
b. CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR
SK PROGRAM MANAJEMEN PENGAMANAN
SOP INSPEKSI FASILITAS
FORM PEMANTAUAN APAR
TERSEDIA APAR DI BEBERAPA RUANGAN DAN ALAT DETEKSI DINI (ALARM)
c. EVALUASI DAN RTL PENANGANAN KEBAKARAN
BUKTI DILAKUKAN SIMULASI BERUPA
- UNDANGAN
- DAFTAR HADIR
- MATERI
- DOKUMENTASI
d. SK LARANGAN MEROKOK
SPANDUK LARANGAN MEROKOK DI LINGKUP PUSKESMAS
1.4.6
a. DAFTAR KESESUAIAN ASPAK
b. DOKUMEN BUKTI FOTO PETUGAS MENGOPERASIKAN ALAT KESEHATAN
BUKTI TELUSUR STIKER KALIBRASI ALAT
c. SOP PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN AKAT KESEHATAN
DOKUMEN BUKTI KALIBRASI ALKES
DOKUMEN JADWAL PEMELIHARAAN ALKES
DOKUMEN BUKTI FOTO PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN DAN GENSET
1.4.7
a. DAFTAR INVENTARIS SARANA DAN PRASARANA
b. SOP PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS
BUKTI MONITORING SISTEM PRASARANA
1.4.8
a. SURAT MENGIKUTI WORKSHOP MFK ATAU KAK MFK, KAK, K3, KAK APAR
b. BUKTI LAPORAN SOSIALISASI APAR
c. HASIL DAN RTL PENGGUNAAN APAR
1.5.1
a. SK BUPATI PENUNJUKAN BENDAHARA
SOP PENGELOLAAN KEUANGAN
b. LAPORAN KEUANGAN BULANAN, TRIWULAN DAN TENGAH TAHUN
1.6.1
a. SK INDIKATOR KINERJA DAN MUTU
b. SK PENILAIAN KINERJA
SOP PEMANTAUAN DAN EVALUASI
SOP SUPERVISI
SOP LOKAKARYA MINI
SOP AUDIT INTERNAL
SOP PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
DOKUMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DOKUMEN PELAKSANAAN SUPERVISI
DOKUMEN PERTEMUAN MINLOK LINTAS PROGRAM DISERTAI
 - UNDANGAN
- MATERI
- DAFTAR HADIR
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL
DOKUMEN BUKTI PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
c. DOKUMEN EVALUASI DAN RTL HASIL PENGAWASAN DAN PENILAIAN KINERJA
BUKTI PERTEMUAN EVALUASI DAN RTL PENGAWASAN DAN PENILAIAN KINERJA
d. DOKUMEN BUKTI ANALISA TERKAIT HASIL PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN KINERJA
e. DOKUMEN BUKTI PERBAIKAN HASIL PENGAWASAN DAN PENILAIAN KINERJA DI
TUANGKAN DALAM RPK
DOKUMEN BUKTI REVISI PERENCANAAN KEGIATAN BULANAN
f. DOKUMEN PKP 2023 DAN 2024 DISAMPAIKAN KE DINKES
1.6.2
a. JADWAL LOKMIN BULANAN DAN TRIWULAN
NOTULEN DAN DOKUMENTASI LOKMIN TIAP BULAN
UNDANGAN LOKMIN BULANAN DAN TRIWULAN
DAFTAR HADIR LOKMIN BULANAN DAN TRIWULAN
b. NOTULEN LOKMIN BERISI PEMBAHASAN PERMASALAHAN, HAMBATAN DALAM
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN RTL TIAP BULAN
c. BUKTI TINDAK LANJUT PERBAIKAN KEGIATAN BERDASARKAN HASIL LOKMIN PER
TAHUN, TAHUN 2022 DAN 2023
1.6.3
a. SK PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL
b. SOP AUDIT INTERNAL
KAK AUDIT INTERNAL
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
LAPORAN AUDIT INTERNAL
c. BUKTI RAPAT AUDIT INTERNAL DISERTAI
- UNDANGAN
- ABSEN
- NOTULEN
- DOKUMENTASI
BUKTI UMPAN BALIK AUDIT INTERNAL
d. DOKUMEN BUKTI TEMUAN AUDIT INTERNAL
DOKUMEN BUKTI FORM MONITORING DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
e. JADWAL RAPAT PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
f. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT DAN REKOMENDASI DARI HASIL
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN