CHARLIE HOSPITAL No.

RM :
JL. Raya NgabeanBoja Kendal- Jawa Tengah Nama Pasien :
(024) 86005000
Tgl. Lahir :
charliehospitalkdl@gmail.com
Jenis Kelamin :

ASSESMEN KEBIDANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

ASSESMEN DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
A. Airway (Jalan Nafas) G : …..… p : ……… A : …….. S:
□ Bersih □ Sputum □ Bronkospasme □ Darah
B. Breating (Pernafasan) HPHT : ………………………..
SPO2 ………………….. % Frekuensi ………………. /mnt
HPL : …………………………..
Pola nafas : □ Apnoe □ Dyspnea □ Takhipnea □ Ortopne
Bunyi nafas : □ Whezing □ Stridor □ Vesikuler □ Ronchi
Usia Hamil : …………………..
Irama nafas : □ Tdk Teratur □ Teratur
C. Circulation (Sirkulasi) Abdomen Inspeksi : …………
Nadi : …………………………. x/mnt Tekanan darah : …………………… mmHg
□ Kuat □ Teratur □ Lemah □ Tdk teratur □ Tdk teraba ………………………………….. O:
Cianosis : □ Ya □ Tidak Ekstremitas : □ Hangat □ Dingin
…………………………………..
Capilarlrefil : ……………. dtk Edema : □ Tdk □ Ya, Dimana …………….
BAK Jumlah : □ Sedikit □ Banyak □ Sedang …………………………………..
Kateter : □ Tidak □ Ya, No …………….
BAB Diare : □ Tdk □ Ya : □ Berdarah □ Cair □ Lendir Palpasi :
Pemasangan NGT : □ Tidak □ Ya, No ………………
TFU : ………………………… Cm
Abdomen : □ Datar □ Cembung □ Acites
□ Kembung □ Cekung □ Supel Leopald I : ……………………. A:
Turgor : □ Baik □ Sedang Suhu : ……………… °C
D. Disability Leopald II : ……………….......
Kesadaran : □ Compos mentis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Pupil : □ Isokor □ Miosis □ Midrasis Leopald III : …………………...
Reaksi terhadap cahaya
Leopald IV : …………………...
Kanan : □ Positif □ Negatif Kiri : □ Positif □ Negatif
Terjadi kejang : □ Ya □ Tidak Pelo : □ Ya □ Tidak HIS : …………………………….
GCS E ……………….. M ……………….. V ……………….. Score ………………..
Terdapat luka : □ Tidak □ Ya □ Jejas P:
Dalam : □ Tidak □ Ya, …………… cm Auskultasi:
Perdarahan : □ Tidak □ Ya, …………… cc
E. Eksposure DJJ : ………………………. x/mnt

□ Reguler □ Ireguler

RMGD. 2.1a (a-b)

 ASSESMEN DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
F. Assesmen Nyeri Pemeriksaan dalam : Infus : …………………Tpm
VAS (Visual Analogue Scale) …………………………………
………………………………… No Nama Obat Jam
………………………………… dan Dosis
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Wong Baker ………………………………....
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

G. Resiko Jatuh PPV : …………………………

Marse Fall ………………………………..
1. Tidak berisiko (0-24) : ………. ………………………………..
2. Risiko rendah (25-50) : ……….
………………………………..
3. Risiko tinggi (>51) : ……….
H. Assesmen Gizi Awal ………………………………..
BB : ………. Kg Tinggi badan : ………. Cm Lingkar Kepala : ………. Cm ………………………………..
………………………………..
SKRINING IBU HAMIL
Ada 4 pertanyaan, bila salah satu pertanyaan dijawab Ya, maka akan dilakukan pengkajian
………………………………..
lanjut oleh Dietiser ………………………………..
1. Apakah asupan makanan berkurang karena tidah nafsu makan ? ………………………………..
□ Ya □ Tidak ………………………………..
2. Ada gangguan metabolism ?
□ Ya □ Tidak
(DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis seperti HIV / AIDS, TB, LUPUS lain- lain, Diagnosa kebidanan :
sebutkan : ……………………….. ………………………………..
3. Pertambahan berat badan kurang atau lebih selama kehamilan ?
………………………………..
□ Ya □ Tidak
4. Nilai Hb < 10 g/dl atau HTC < 30% ………………………………..
□ Ya □ Tidak ………………………………..
Keterangan : ………………………………..
1. Yang dimaksud dengan asupan makanan kurang adalah pasien makan lebih sedikit dari Kendal, ……………
biasanya (kurang dari 50%) selama 5 hari atau lebih. ……………………………….. Bidan
2. Total skor (jika jawaban ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien) ………………………………..
I. Data Lain ………………………………..
EKG : ……………….. Going to ………………………………..
Laborat : ……………….. Rawat inap : ………………..
Rongen : ……………….. Pulang : ……………….. ………………………………..
Meninggal : ……………….. ……………………………….. (…………………….)
Rujuk ke : ………………..
RMGD. 2. 1b (a-b)