PANGKALAN

` TNI AU SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT TINGKAT IV

LAPORAN PAJANAN / TERTUSUK JARUM

RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI

TAHUN 2022
PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

I.IDENTITAS
NAMA :
UNIT KERJA :

II.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
- Tanggal :……............................................
- Jam :...................................................
2. Insiden :
O Luka tusukan jarum suntik
O Luka iris
O Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit
O Percikan pada mata
3. Kronologis Insiden
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Penerima Laporan Pembuat Laporan

Paraf Paraf
Tanggal lapor Tanggal lapor

Penerima Laporan Pembuat Laporan

Paraf Paraf
Tanggal lapor Tanggal lapor

Penerima Laporan Pembuat Laporan

Paraf Paraf
Tanggal lapor Tanggal lapor
PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

PELAKSANA ALUR DOKUMEN TERKAIT

PETUGAS TERPAJAN Terjadi Pajanan 1. Formulir pelaporan

(Tusukan Jarum Suntik, 2. Surat permintaan
Percikan pada 3. Pemeriksaan
PENANGGUNG JAWAB Hidung,mulut, kulit, mata) 4. Laboratorium
RUANGAN 5. Resep
Tindakan segera pasca 6. Permohonan
Pajanan 7. Pemeriksaan Selanjutnya
DOKTER JAGA RUANGAN (luka tertusuk tidak
Boleh dihisap, segera
Dicuci dengan sabun dan
Air mengalir
Percikan pada mukosa
Hidung, mulut dan kulit
Dibilas dengan guyuran
Air.
Percikan pada mata
Diirigasi dengan air
Bersih)

Laporan Pajanan
(Laporan Kepada PPI Dan
K3)

Pemeriksaan status
Kesehatan petugas yang
Terpajan
Profilaksis pasca pajanan
(Sesuai Indikasi)

Manado, 17 Januari 2022

Ketua Tim PPI

Letda Kes Teuku Muhammad Ilzam

NRP : 21919302550364
 Bulan Rawat Inap Poli
No. UGD VK/Nifas Laboratorium
Umum KLinik

1. Januari - - - - -
2. Februari - - - - -
3. Maret - - - - -
4. April - - - - -
5. Mei - - - - -
6. Juni - - - - -
7. Juli - - - - -
8. Agustus - - - - -
9. September - - - - -
10. Oktober - - - - -
11. November - - - - -
12. Desember - - - - -
MONITORING KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

TAHUN 2022 KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

Manado, 17 Januari 2022

Ketua Tim PPI