Anda di halaman 1dari 1

JL.URIP SUMOHARJO NO.

16A WLINGI BLITAR (0342)692126

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 001/SPn-46/KDH/I/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Anis Bitriarno, M.MRS
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Institusi : Klinik Pratama Dharma Husada
Alamat Institusi : Jl. Urip Sumoharjo No. 16A, Wlingi Blitar

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Klinik Pratama Dharma Husada tidak melakukan/menyelenggarakan pelayanan


Radiologi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Blitar, 26 Januari 2024


Yang membuat Pernyataan,

dr. ANIS BITRIARNO, M.MRS

Anda mungkin juga menyukai