SURAT PERNYATAAN

TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN

MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : Dr.Arie Yunni Nasution

Alamat Praktik : Jl.Pakin NO.1 Apt. Mitra Bahari I.B ,
Kel.Penjaringan ,Kec.Penjaringan ,Kota Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………..2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( Dr. Arie Yanni Nasution )

 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : Dr. Wina Yanti Tania

Alamat Praktik : Jl.Pakin NO.1 Apt. Mitra Bahari I.B ,
Kel.Penjaringan ,Kec.Penjaringan ,Kota Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

6. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

7. Tidak melakukan tindakan aborsi
8. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
9. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
10. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………..2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( Dr. Wina Yanti Tania )

 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : Khairul Nadipan

Alamat Praktik : Jl.Pakin NO.1 Apt. Mitra Bahari I.B ,
Kel.Penjaringan ,Kec.Penjaringan ,Kota Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

11. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

12. Tidak melakukan tindakan aborsi
13. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
14. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
15. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………..2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( Khairul Nadipan )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : Winda Fitrillah

Alamat Praktik : Jl.Pakin NO.1 Apt. Mitra Bahari I.B ,
Kel.Penjaringan ,Kec.Penjaringan ,Kota Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

16. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

17. Tidak melakukan tindakan aborsi
18. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
19. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
20. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………..2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( Winda Fitrillah )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : Tendy Yulianes

Alamat Praktik : Jl.Pakin NO.1 Apt. Mitra Bahari I.B ,
Kel.Penjaringan ,Kec.Penjaringan ,Kota Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

21. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

22. Tidak melakukan tindakan aborsi
23. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
24. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
25. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………..2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( Tendy Yulianes )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : Salomo B.Simanjuntak M.SI

Alamat Praktik : Jl.Pakin NO.1 Apt. Mitra Bahari I.B ,
Kel.Penjaringan ,Kec.Penjaringan ,Kota Jakarta Utara

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

26. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

27. Tidak melakukan tindakan aborsi
28. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
29. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
30. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………..2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( Salomo B.Simanjuntak M.SI )