Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. THERESIA HUTABARAT


Jln. Raya Pasar Wonosobo Kab.Tanggamus

SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS


Nomor :

Dokter penguji menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : Rio Saputra


2. Tempat/ Tgl Lahir : Dadirejo 07 Mei 2002
3. Jeni kelamin : Laki- laki
4. Alamat tempat tinggal : Pekon Dadisari

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan
benar-benar penyandang Disabilitas ( Tuna Wicara )

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wonosobo, 25 Januari 2019


Dokter yang memeriksa

dr. Theresia Hutabarat


NIP. 19800223 200902 2 003

Anda mungkin juga menyukai