DPP dr.

THERESIA HUTABARAT
SIP: 090/2411/R.D.21/27/2017
Jl. Raya Pasar Wonosobo, Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Tanggamus, Kode Pos 35385

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini, Rabu , Tanggal Enam Belas Bulan November Tahun Dua Rribu Dua Puluh
Dua,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. THERESIA HUTABARAT

Jabatan : Pemilik DPP dr. Thersia Hutabarat

NIP : 19800223 200902 2 003

Alamat Rumah : Jln.Kampung Baru Kecamatan kotaagung Timur,Tanggamus

Telah melakukan pengembalian obat expired/ kadaluarsa yaitu : Psikotropika stesolid 5 mg

tube rectal sebanyak 2 (dua) buah.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar –benarnya, atas kekuatan sumpah Profesi
dan Sumpah Jabatan, kemudian di tutup dan di tanda tangani pada hari ini.

Menyerahkan, Penerima,

dr.THERESIA HUTABARAT (Satrio Ahi Wibowo,S.Apt.Farm)