Juli 2013

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Teratai No. 22 J e m b e r

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 10 Juni 2013
Nomor : 189/ RSCH/ SP/ VI/ 2013

Sifat : Penting
Lampiran : 9 (sembilan) Set
Perihal : Permintaan Pemutakiran Data SDM Kesehatan Tahun 2013
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Jl. Srikoyo No.I/03
Jember
Menjawab surat saudara Nomor 446/ 8675/ 414/ 2013 tanggal 16 April 2013 perihal Permintaan
Pemutakiran Data SDM Kesehatan Tahun 2013. Bersama ini kami kirimkan Softcopy Data SDM
Kesehatan RS. Citra Husada Tahun 2013.
Atas perhatian saudara, kami sampaikan terima kasih.
RS. Citra Husada Jember
Dr. Susilo Wardhani S, MM

Direktur
.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor : . / RSCH/ SP/ VI/ 2013
Lampiran :-
Perihal : Undangan Rapat
Kepada Yth.
Sejawat Dokter
1. Dr. Resdiyanto 9. Dr. Nur Baiti
2. Dr.Ika Fatmasari 10. Dr. Hari Pinoto
3. Dr. Arif Djuliar Hadi Saputra 11. Dr. Dian
4. Dr. Ika Sedar Wasis Sasono 12. Dr. Santi
5. Dr. Dessy Raharyani 13. Dr. Rahmawati
6. Dr. Titis Sulistiyowati, Akp 14. ..
7. Dr. Lilik Lailiyah, M. Kes 15. ..
8. Dr. Mevi
Dengan ini Kami mengharapkan kehadiran sejawat pada RTD Penatalaksanaan Diabetes
Mellitus New dpp 4 inc for Diabetes yang akan diselenggarakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 05 Juni 2013
Waktu : 12.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Direktur RS. Citra Husada
Atas perhatian dan kehadiran saudara disampaikan terima kasih.
Rumah Sakit Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 182/ RSCH/ VI/ 2013

Sifat :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pengadaan / Pembelian TLD
Kepada Yth,
Kepala BPFK (Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan)
Jl. Karangmenjangan No. 22
Surabaya
Memperhatiakn surat dari Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya Nomor.
YM.02.03.3.1.272 tanggal 30 Januari 2012. Perihal : Pemberitahuan Pelayanan
Pemantauan Dosis Radiasi Perorangan. Dengan ini kami mengajukan permohonan
penawaran pembelian Thermoluminiscence Dosemeter (TLD) badge sejumlah 4 (empat)
buah dengan perincian sebagai berikut :
- 2 buah TLD untuk 1 orang personil Radiografi
- 2 buah TLD untuk control
Atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami disampaikan terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 187/ RSCH/SP/ VI/ 2013

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Kontak Person DBD
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jember
Jl. Srikoyo No. I/03
Jember
Memperhatiakn surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor. 443.1/
10708/ 414/ 2013 tanggal 28 Mei 2013. Perihal : Permintaan Nama Kontak Person DBD.
Dengan ini kami kirimkan nama kontak person DBD yang saudara minta. Dengan biodata
sebagai berikut :
1. NAMA : Hendrawati Tarihoran, Amd. Kep
NIP : -
UNIT KERJA : Ka. Sub. Bid. Keperawatan
NO. TELP : 0331-486200
NO. HP : 081362172254
2. NAMA : Fitri Nur Azizah, Amd. Per.Kes

NIP : -
UNIT KERJA : Rekam Medis
NO. TELP : 0331-486200
NO. HP : 089679074191
Atas perhatian saudara kami disampaikan terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : / RSCH/ S.P/ VI/ 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Susilo Wardhani S, MM
Jabatan : Direktur RS. Citra Husada
Alamat : Jl. Teratai No. 22 Jember
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Hendra Rahman, AMR
Jabatan : Radiografer
Alamat : Perum Tegal Besar Cluster B8 Rt.001/ Rw. 21 Kaliwates Jember
Untuk menjadi Petugas Proteksi Radiasi diruang radiologi RS. Citra Husada terhitung mulai
tanggal 01 Juni 2013.
Demikian surat penugasan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 192/ RSCH/ S.Ket/ VI/ 2013

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ratih Ika Maharani, SKM
Jabatan : Marketing / Humas
Alamat : Perum Tegal Besar Permai I AV 26 Kaliwates.
Yang bersangkutan benar-bener bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember
terhitung mulai tanggal 06 April 2012 s/d sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

RS. Citra Husada jember

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : ..
Kepada Yth.
Panitia Simposium Tatalaksana Rasional Berbagai Masalah pada Bayi baru Lahir
Di
Jember
Bersama ini, kami ingin memberitahukan bahwa untuk biaya symposium Tatalaksana Rasional
Berbagai Masalah pada Bayi baru Lahir sudah kami transfer melalui Bank BCA sejumlah Rp.
600.000 dengan a/n :
1. Erna Wayanti, Amd. Keb
2. Hendrawari Tarihoran, Amd. Kep
3. Suharnanik, Amd. Kep
Dikarenakan bukti transfer hilang,dan akan kami kirimkan hari senin tanggal 17 Juni 2013.
Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami sampaikan terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : ./ RSCH/ VI/ 2013

Sifat : Segera
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bantuan Pembuatan ID Card karyawan
Kepada Yth.
Bpk / Ibu Pimpinan
Bank BNI Cabang Jember
Di
Jember
Sehubungan dengan rencana pembuatan ID Card untuk Karyawan di RS. Citra Husada
Jember, maka bersama ini kami mengajukan Permohonan Bantuan untuk Pembuatan ID
Card Karyawan. Adapun ID Card Karyawan ini akan dipergunakan di dalam lingkungan
Rumah Sakit Citra Husada Jember.
Apabila Bpk / Ibu berkenan, kami dapat membicarakan lebih lanjut mengenai beberapa
manfaat sehubungan dengan pelaksanaan kerjasama pembuatan ID Card Karyawan ini.
Demikian kami sampaikan. Kami mengharapkan berita baik dari Bpk / Ibu. Atas perhatian
dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
RS. Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Praktek Klinik Rekam Medik
Kepada Yth.
Sdr. Pimpinan Politeknik Negeri Jember
Jl. Mastrip
Jember
Menjawab surat saudara nomor 5947/ PL17/ AK/ 2013 tanggal 18 Juni 2013,
perihal Permohonan Ijin Praktek Klinik Rekam Medik, pada prinsipnya kami dapat
menyetujuinya. dan sebelum melaksanakan Praktek Klinik Rekam Medik dimohon kepada
mahasiswa yang bersangkutan, untuk datang ke RS. Citra Husada guna mendapatkan
penjelasan-penjelasan dan menyelesaikan biaya administrasi senilai Rp. 150.000,-
(Kelompok / Minggu) terlebih dahulu.
Atas kepercayaan dan perhatian saudara, kami sampaikan terima kasih.
RS. Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 198/ RSCH/ S.Ket/ VI/ 2013


Nama : Dr. Dessy Raharyani
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Perumahan Kebonsari Residen Kav. 8 Jember
Benar yang bersangkutan pernah bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No. 22
Jember mulai tanggal 01 April 2013 sampai dengan tanggal 30 Juni 2013 sebagai
tenaga Dokter Umum di UGD Rumah Sakit Citra Husada.


Direktur
Dibatalkan
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : / RSCH/ S.P/ VI/ 2013

Memberikan tugas kepada :
1. Ratih Ika Maharani, SKM (Humas dan Marketting)

2. Brigitta Bika Indiyati, SKM (..)
3. Ditan Agus Triyuda, S. Kep. Ners (Perawat)
4. Rahmad Hidayat, Amd. Kep (Perawat)
5. Suparno (Driver)
Untuk melaksanakan tugas sebagai panitia dan konpora di acara Hash House Harrier
pada hari Sabtu, 29 Juni 2013.
Demikian surat tugas ini dibuat, harap dilaksanakan sebagaimana mestinya.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS
Dari : Direktur RS. Citra Husada

Kepada 1. Ka. Bid. Pelayanan Medis
: 2. Ka. Bid. Umum dan Kepegawaian
3. Ka. Bid. Keuangan & Perencanaan Program
Tanggal : 28 Juni 2013
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Pembertahuan
Dalam rangka memberikan pelayanan yang terbaik khususnya pelayanan di Instalasi Gawat
Darurat. Dengan ini kami sampaikan informasi sebagai berikut :
1. Pembuatan Jadwal jaga kami tugaskan Ka. Bid. Pelayanan Medis untuk membuat pada
setiap bulannya.
2. Daftar dokter yang bertugas di IGD dan jadwal jaga bulan Juli 2013 terlampir
3. Terhitung mulai tanggal 01 Juli 2013 dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat ada
penambahan dengan jadwal jaga sesuai kesepakatan sebagai berikut :
a. Dr. Lilik Lailiyah, M.Kes bertugas jaga jumat malam
b. Dr. Ratnawati tugas jaga sore dan malam kecuali hari Minggu dan Senin
c. Dr. Ni Made Dwi Indah P. tugas utamanya adalah dinas pagi baik IGD, Rawat Inap,
Rawat Jalan dan Manajemen serta jaga IGD sore / malam apabila ada yang
berhalangan jaga (diperlukan)
Demikian untuk dapat diketahui dan ditindak lanjuti sesuai dengan bidang masing-masing.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 04 Juli 2013
Nomor : 202/ RSCH/ SP/ VII/ 2013

Lampiran :-
Perihal : Kompetensi Siswa Prakerin
Kepada Yth.
Kepala Sekolah SMK Kesehatan TPA Jember
Jl. Branjangan No. 1 Bintoro Patrang
Jember
Memperhatiakan surat saudara nomor 127/ VI/ SMAKES-TPA/ 2013 tanggal 01 Juli 2013 perihal :
Surat Pengantar Prakerin 2013, berkaitan dengan kompetensi siswa yang mengikuti prakerin yang
saudara minta, dengan ini kami sampaikan hal - hal sebagai berikut :
1. RS. Citra Husada adalah Rumah Sakit Swasta bukan Rumah Sakit Pendidikan mempunyai
kewajiban memberi pelayanan terbaik kepada pasien.
2. Sehubungan dengan tersebut butir 1 kegiatan Prakerin yang dapat dilaksanakan oleh para siswa
adalah :
a. Pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium sederhana, tanpa melakukan tindakan langsung
kepada pasien.
b. Pemeriksaan dengan menggunakan alat laboratorium harus didampingi oleh Tenaga Analis
Rumah Sakit.
3. Apabila ada hal - hal yang kurang jelas berkaitan dengan Kegiatan Prakerin Siswa mohon
kesediaan saudara untuk menemui Dr. H.M.Cholid Baktir, MM selaku Ka. Bid. Pelayanan dan
Penunjang Medis RS. Citra Husada.
Demikian atas perhatian saudara, kami sampaikan terima kasih.
RS. Citra Husada

Direktur
Tembusan :
1. Ka.Bid. Pelayanan dan Penunjang Medis

2. Dr. Jane Eveline CT, Sp.PK (Penanggung Jawab Laboratorium RS. Citra Husada)
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran :-
Perihal : Undangan Rapat
Kepada Yth.
1. Ka. Bid. Pelayanan & penunjang Medis 6. Ka. Instalasi IGD a.n Dr. Ratnawati
2. Ka. Bag. Umum & Kepegawaian 7. Ka. Sub. Bid. Keperawatan
3. Ka. Bag. Keuangan dan perencanaan 8. Ka. Ru. Rawat Inap
program 9. Ka. Ru. Bersalin
4. Ka. Instalasi Farmasi 10. Ka. Ru. IGD
5. Ka. Instalasi Kebidanan a.n Dr. Lilik L.
M.Kes
Dengan ini Kami mengharapkan kehadiran saudara pada rapat Pembahasan Pelayanan
Pasien Rawat Inap yang akan diselenggarakan pada :
Hari / tanggal : Sabtu, 13 Juli 2013
Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Direktur RS. Citra Husada
Atas perhatian dan kehadiran saudara disampaikan terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Praktek Klinik Rekam Medik
Kepada Yth.
Direktur Politeknik Negeri Jember
Jl. Mastrip
Jember
Menjawab surat saudara nomor 6363/ PL17/ AK/ 2013 tanggal 01 Juli 2013, perihal
Permohonan Ijin Praktek Klinik Rekam Medik, pada prinsipnya kami dapat menyetujuinya.
dan sebelum melaksanakan Praktek Klinik Rekam Medik dimohon kepada mahasiswa yang
bersangkutan untuk datang ke RS. Citra Husada guna mendapatkan penjelasan-penjelasan
dan menyelesaikan biaya administrasi senilai (Rp. 325.000,-/Kelompok/minggu) terlebih
dahulu.
RS. Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin penelitian
Kepada Yth.
Direktur Akademi Kabidanan (AKBID PLUS)
dr. Soebandi Jember
Jl. Cendrawasih No. 2
Jember
Menjawab surat saudara nomor 453/ AK-DS/ VII/ 2013 tanggal 15 Juli 2013, perihal
Permohonan Ijin Penelitian, pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan sdr.
HARTATIK, NIM : 10.074119.0224, mahasiswa Akademi Kebidanan untuk melaksanakan
penelitian di RS. Citra Husada.
Atas perhatian saudara, kami sampaikan terima kasih.
RS. Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor : 221/ RSCH/ SP/ V/ 2013
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Surat Permohonan Mengikuti Program PME
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Laboratorium
Balai Besar Laboratorium Kesehatan
U.P. Bayu Angga Pribadi, ST
Jl. Karang Menjangan No. 18
Surabaya
.
Menindak lanjuti surat kami Nomor 130 / RSCH/ SP/ IV/ 2013 tanggal 17 April 2013
perihal : Permohonan Mengikuti Program Pemantapan Mutu External (PME), yang kami
kirimkan kepada saudara, dengan ini kami mohon informasi apakah surat yang kami
kirimkan telah saudara terima ? Apabila telah diterima, mohon informasi lebih lanjut.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Perubahan Nama Peserta Asuransi Jamsostek
Kepada Yth.
Pimpinan PT. Jamsostek (persero)
Jl. Gajah Mada No. 199
Jember
Bersama ini kami sampaikan bahwa karyawan kami yang terdaftar di Asuransi Jamsostek
a.n Tn. MUSLIM. Ada perubahan nama sesuai Kartu Identitas Penduduk yang terbaru
dengan keterangan sebagai berikut :
Nama lama : MUSLIM

Nama Baru : MUHAMMAD MUSLIM
Alamat : Dusun Gadungan RT.002/RW.013 Desa. Klatakan Kec. Tanggul Jember

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 224/ RSCH/ S.Ket/ VII/ 2013


Nama : Dr. Ni Made Dwi Indah P.
Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 194 Jember
1. Yang bersangkutan benar-bener bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22
Jember terhitung mulai tanggal 01 Juli 2013 s/d sekarang.
2. Surat keterangan ini dipergunakan untuk prakter dokter umum di rumah pribadi
dan Kimia Farma Jl. Hayam Wuruk Jember.
Jember, 26 Agustus 2013


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS

Kepada : Ka. Bid. Pelayanan Medis
Tanggal : 27 Juli 2013
Sifat : Segera
Lampiran : 2 (dua) Lembar
Perihal : Pemberitahuan
Menunjuk hasil Rapat Direksi tanggal 24 Juli 2013 khususnya Pelayanan di Instalasi Gawat
Darurat pada bulan Agustus 2013, beberapa hal perlu kami informasikan sebagai berikut :
1. Dokter yang bertugas jaga
a) Dokter tetap
- Dr. Resdyanto
- Dr. Ika Fatmasari
- Dr. Ni Made Dwi Indah P.
- Dr. Ratnawati
- Dr. Lilik Lailiyah, M. Kes
b) Dokter pengganti
- Dr. Ni Putu Dewi Puspawati
- Dr. I Nyoman Darma Putra Wijaya
2. Jadwal jaga telah dikonfirmasi dengan dokter tersebut butir 1, terlampir.
3. Sesuai kesepakatan Rapat Direksi honor yang diberikan kepada dokter jaga diatur
sebagai berikut :
a) Untuk tanggal 8 Agustus 2013 s/d 11 Agustus 2013 sebesar Rp. 100.000,-/shift
b) Di luar tanggal tersebut sebesar Rp. 75.000,-/shift
4. Penggantian dokter jaga hanya atas persetujuan Ka. Bid. Pelayanan dan Penunjang
Medik.
Demikian informasi ini kami sampaikan sebagai bahan monitoring.
Atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.

Direktur
Tembusan :
1. Ka. Bag. Keuangan & Perencanaan Program

2. Ka. Bag. Umum & Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS

Kepada : Dokter Jaga IGD
Tanggal : 27 Juli 2013
Nomor : 228/ RSCH/SP/ VII/ 2013
Sifat : Segera
Perihal : Pemberitahuan
Memperhatikan hasil keputusan Rapat Direksi tanggal 24 Juli 2013, dalam rangka
memberikan pelayanan terbaik khususnya Pelayanan di Unit Gawat Darurat, beberapa hal
perlu kami informasikan sebagai berikut :
1. Dokter Jaga IGD
a. Dokter Tetap :
- Dr. Resdyanto
- Dr. Ika Fatmasari
- Dr. Ni Made Dwi Indah P.
- Dr. Ratnawati
- Dr. Lilik Lailiyah, M. Kes
b. Dokter Pengganti / Tamu :
- Dr. Ni Putu Dewi Puspawati
- Dr. I Nyoman Darma Putra Wijaya
2. Bagi dokter tamu atau pengganti akan dibuatkan Surat Perjanjian Kontrak Kerja sebagai
pertanggung jawaban Rumah Sakit kepada Publik dan bentuk Ikatan antara Dokter yang
bersangkutan dengan RS. Citra Husada.
3. Guna kepentingan tertib administrasi baik administrasi pelayanan maupun administrasi
keuangan, setiap dokter jaga diwajibkan :
a. Mengisi daftar hadir
Untuk dokter tetap :
- Mengisi daftar hadir (manual) yang tersedia di IGD
- Melakukan finger print setiap kali hadir
Untuk dokter pengganti / tamu : mengisi daftar hadir (manual)
b. Membuat laporan dokter jaga setiap shift, meskipun bila tidak ada pasien tertulis nihil.
Untuk diketahui setiap hari Ka. Ru. IGD berkewajiban menyerahkan laporan dokter
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
jaga dan laporan perawat kepada Ka. Bid. Pelayanan dan Penunjang Medik sebagai
bahan monitoring.
c. Bila berhalangan hadir wajib melapor kepada
- Ka. Bid. Pelayanan & Penunjang Medik : Dr. H. M. Cholid Baktir, MM,
Telp : 08123481242
Untuk selanjutnya akan diatur dokter pengganti.
4. Bila ada hal-hal atau kasus yang tidak dapat diatasi pada waktu jaga, harap segera
berkonsultasi dengan :
- Ka. Bid. Pelayanan & Penunjang Medik : Dr. H.M. Cholid Baktir, MM
- Direktur RS. Citra Husada : Dr. Susilo Wardhani S, MM
5. Terlampir kami kirimkan jadwal jaga bulan Agustus 2013 yang telah dikonfirmasikan
dengan saudara dan evaluasi laporan dokter jaga tanggal 1 s/d 29 Agustus 2013
Atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.

Direktur
Tembusan :
1. Ka. Bid. Pelayanan & Penunjang Medik

2. Ka. Bag. Keuangan & Perencanaan Program
3. Ka. Bag. Umum & Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor : / RSCH/ SP/ VII/ 2013
Sifat : Penting
Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal : Surat Pengantar
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Laboratorium
Balai Besar Laboratorium Kesehatan
U.P. Bayu Angga Pribadi, ST
Jl. Karang Menjangan No. 18
Surabaya
Bersama ini terlampir kami kirimkan Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program
Regional Pemantapan Mutu Eksternal Urinalisis Tahun 2013. Rumah Sakit Citra Husada
mendaftarkan 1 (satu) analis kami dengan nama Leanidha Erywiyanto, Amd. AK.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 230/ RSCH/ S.Ket/ VII/ 2013


Nama : Dr. Arif Djuliar Hadi Saputra
Alamat : Jl. Mastrip 1/38 Jember
Jember mulai tanggal 01 Agustus 2012 s/d 31 Juli 2013 sebagai tenaga Dokter Umum
di UGD Rumah Sakit Citra Husada.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Perubahan Jadwal Jaga
Kepada Yth.
Sejawat Dr. Ratnawati
Di
Tempat
Menunjuk surat kami No. 228/ RSCH/SP/ VII/ 2013 perihal Pemberitahuan, terdapat
perubahan Jadwal Jaga Dokter IGD bulan Agustus 2013. Bersama ini terlampir kami
kirimkan Jadwal Jaga Dokter IGD terbaru yang telah dikoreksi.
Demikian untuk menjadikan perhatian saudara.

Direktur
Note :
Terlampir kami kirimkan foto copy konsep Jadwal Dokter Jaga yang sudah dirancang oleh
sejawat bersama Dr. Resdiyanto
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS

Kepada : 1. Perawat Ambulan
2. Sopir
Tanggal : 06 Agustus 2013
Nomor : 232/ RSCH/ VIII/ 2013
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Tugas dan Tanggung Jawab Perawat Ambulans dan Sopir
Ambulans
Dalam rangka memberikan pelayanan yang terbaik khususnya pelayanan kepada pasien.
Dengan ini kami sampaikan tugas dan tanggung jawab saudara selaku perawat ambulans
dan sopir ambulans sebagai berikut :
1. Tugas dan Tanggung Jawab Perawat Ambulans
a. Menjemput dan mengantarkan pasien
b. Memastikan ketersediaan obat-obat emergency dan alat-alat kesehatan yang ada di
ambulans
c. Mengecek tanggal kedaluarsa dan kelayakan dari obat-obat kedaluarsa dan alkes
serta melaporkan ke Ka. Sub. Bid. Keperawatan bilamana ada obat/alkes yang
memerlukan penggantian
d. Menyimpan dengan baik obat-obat emergency dan alat kesehatan tersebut
2. Tugas dan Tanggung Jawab Sopir Ambulans
a. Menjemput dan mengantarkan pasien
b. Memastikan kelengkapan dan kelayaan ambulans untuk siap pakai
c. Mengecek fasilitas yang ada di dalam ambulans
d. Menjaga keamanan dan kebersihan dari ambulans
e. Membuat laporan bila ada kerusakan dari ambulans

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PEMBERITAHUAN
Nomor : 245/ RSCH/ S.P/ VIII/ 2013

Nama : Albert Roberty, Akps, S. Sos, MH
Dengan ini memberikan peringatan kepada :

Nama : Tn. Sutarjo
Alamat : Asmil Yonif 515 Tanggul - Jember
Menindak lanjuti Surat Perjanjian tanggal 30 Juni 2013 tentang penyelesaian pembayaran
tagihan Rumah Sakit dengan angsuran tiap bulan Rp. 900.000,- (Sembilan Ratus Ribu
Rupiah), namun hingga saat ini tanggal 16 Agustus 2013 saudara tidak pernah
mengangsur / menghadap. Oleh karena itu kami membuat surat teguran agar dalam
waktu dekat saudara dapat menyelesaikan angsuran tersebut sesuai yang tertera pada
surat perjanjian.
Dengan ini mohon kiranya saudara dapat segera melakukan pembayaran angsuran Biaya
Rawat Inap Ny.Sudahya sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih.

Yang Mengetahui, Kepala Administrasi,
Albert Roberty, Akps, S.Sos, MH Risaksono Isworo, SE

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Bantuan Pembuatan ID Card karyawan
Kepada Yth.
Bpk / Ibu Pimpinan
Bank BNI Cabang Jember
Di
Jember
Sehubungan dengan rencana pembuatan ID Card untuk Karyawan di RS. Citra Husada
Jember, maka bersama ini kami mengajukan Permohonan Bantuan untuk Pembuatan ID
Card Karyawan dengan jumlah 150 buah. Adapun ID Card Karyawan ini akan dipergunakan
di dalam lingkungan Rumah Sakit Citra Husada Jember.
Apabila Bpk / Ibu berkenan, kami dapat membicarakan lebih lanjut mengenai beberapa
manfaat sehubungan dengan pelaksanaan kerjasama pembuatan ID Card Karyawan ini.
Atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.
RS. Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor : / RSCH/ SP/ VIII/ 2013
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembuatan MOU
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan
Umum Cipta Karya
Di
Jember
Bersama ini kami mengajukan permohonan Pembuatan MOU antara RS. Citra Husada
dengan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya dan Tata Ruang Kabupaten Jember kepada Kepala
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Jember untuk meingkatkan mutu pelayanan di Rumah
Sakit Citra Husada.
Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : / RSCH/ S.P/ VIII/ 2013

Nama : Andre Kartawidjaja, B.Sc
Jabatan : Ka. Bag. Umum dan Kepegawaian

Nama : Erna Wayanti
Jabatan : Ka. Ru. Bersalin
Untuk menghadiri Pelatihan PPGDON, Asfiksia dan BBLR, tanggal 28 Agustus 2013 di
Dinas Kesehatan Jember.

a/n Direktur
Andre Kartawidjaja, B.Sc

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 276/ RSCH/ S.Ket/ IX/ 2013


Nama : Dr. Inne Retno Asri
Alamat : Jl. Koptu Berlian No. 117 Tegal Gede Sumbersari.
Jember mulai tanggal 01 November 2011 s/d 31 Oktober 2012 sebagai tenaga Dokter
Umum di UGD Rumah Sakit Citra Husada.
Jember, 04 September 2013


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 279 / RSCH/ S.P/ IX/ 2013

Jabatan : Ka. Bag. Umum dan Kepegawaian

Nama : Brigitta Bika Indiati
Jabatan : Staff Umum
Untuk pengurusan TLD dan pengambilan surat keterangan proses TLD untuk ijin pesawat
X-Ray oleh Bapeten di Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Surabaya tanggal
09 September 2013.

a/n Direktur

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN

Nama : Albert Roberty, Akps, S.Sos. MH
Jabatan : Akupunturis
Akan memberikan pelayanan pengobatan cuma cuma/gratis kepada Tn. Hasan

Suyadi, jika setelah pulang dari RS. Citra Husada selama jangka waktu 2 bulan masih
ada ketidak lancaran kecing, dengan catatan pasien harus mematuhi ketentuan-
ketentuan yang telah diberikan (meminum obat secara teratur).
Dan Surat Keterangan ini tidak berlaku jika ternyata ketidak nyamanan tersebut
adalah KANKER.
Demikian surat keterangan ini dibuat. Atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Mengertahui,
. Albert Roberti, Akps. S.Sos. MH

Keluarga pasien Akupunturis
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Suharnanik, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. A. Yani No. 6 Tanggul Jember
Yang bersangkutan benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember
terhitung mulai tanggal 17 Maret 2009 s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Trio Kristanto, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Mundu IV/16 Jember
terhitung mulai tanggal 31 Maret 2009 s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Fajar Rosy Rusdianto, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. KH. Siddik No. 21 RT.01/RW.8 Jember
terhitung mulai tanggal 15 September 2011 s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 293/ RSCH/ S.P/ IX/ 2013

Jabatan : Direktur

1. Dr. Ni. Putu Dewi Puspitawati
2. Fajar Rosy Rusdianto. Amd. Kep
3. Rahmat Hidayat, Amd.Kep
4. Ratih Ika Maharani, S.KM
5. Brigitta Bika Indiati, S.KM
6. Asyad Samsul Arifin
Untuk menjadi team kesahatan dalam acara JCC ( Jember City Carnival) pada tanggal 14
September 2013.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS

Kepada : 1. Semua Dokter Jaga di IGD
2. Customer Servise
Tanggal : 13 September 2013
Nomor : 296/ RSCH/ IX/ 2013
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Pelayanan Bedah
Dalam rangka memberikan pelayanan yang terbaik khususnya pelayanan bedah di RS.
Citra Husada. Dengan ini kami sampaikan informasi sebagai berikut :
1. Semua pasien bedah emergency dan non emergency dialih rawatkan ke Dr. H. M.
Arief Heriawan, Sp. B.
2. Dikarenakan dokter bedah yang sebelumnya (Dr. Firah Radiansyah, Sp. B) tidak lagi
memberikan pelayanan bedah di RS. Citra Husada.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Dewi Shindy Karina, Amd. Kep
Jabatan : Perawat IGD
Alamat : Dsn. Langsatan RT.01/RW.01 Ds. Sukamakmur Kec. Ajung Jember
terhitung mulai tanggal 10 Januari 2009 s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 299 / RSCH/ S.P/ IX/ 2013


Nama : Fitri Nur Azizah, Amd. Per.Kes
Jabatan : Ka. Sub. Bid. Pengendalian
Untuk menghadiri workshop Para Pimpinan dan Pokja Akreditasi RS sebagai Asesor
Internal Rumah Sakit pada hari Kamis-Jumat tanggal 19-20 September 2013 di Hotel
Meritus Surabaya City Center Jl. Basuki Rahmat No. 67-73 Surabaya Jawa Timur.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 298/ RSCH/ SP/ IX/ 2013

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Pengumpulan Daftar Pelatihan Pokja untuk Akreditasi
Kepada Yth.
Sdr. Ketua Pokja Akreditasi RS. Citra Husada
Di
Jember
Dalam rangka pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 dan Penyusunan
anggaran Rumah Sakit, diharapkan setiap Pokja Akreditasi mempersiapkan segala
kegiatan dalam menunjang Akreditasi termasuk menginventarisir pelatihan-pelatihan yang
harus dimiliki oleh setiap SDM Rumah Sakit.
Menindak lanjuti hal tersebut diatas, kepada masing-masing pokja diwajibkan
menginventarisir daftar pelatihan eksternal maupun internal yang harus diikuti, maupun
sertifikat yang harus dimiliki setiap SDM agar dapat disusun kebutuhan anggaran berkaitan
dengan pelatihan tersebut. Kami harap saudara sudah dapat memberikan daftar pelatihan
paling lambat 01 Oktober 2013 kepada koordinator diklat ( Ibu Sulistyowati, Amd. Keb ).
Demikian agar menjadi perhatian saudara sepenuhnya.
RS. Citra Husada

Direktur
Tembusan :
1. Ketua Akreditasi RS. Citra Husada

2. Ka. Bid. Pelayanan dan Penunjang Medis
3. Ka. Bag. Umum dan Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 300/ RSCH/ IX/ 2013

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Kebijakan untuk Penggunaan Obat Expired (ED)
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Instalasi Farmasi
RS. Citra Husada
Di
Jember
Dengan ini diberitahukan bahwa penggunaan obat-obat mendekati expired (ED)

diatur sebagai berikut :
1. ED yang tertera pada obat dianggap berlaku expirednya per tanggal akhir bulan.
2. Obat-obat yang mendekati masa expired harus diprioritaskan penggunaannya.
3. Penggunaan obat pada bulan yang bertepatan dengan masa ED diberi discount 50%.
4. Penggunaan obat pada 1 bulan sebelum masa ED diberi discount 35%.
5. Penggunaan obat pada 2 bulan sebelum masa ED diberi discount 20%.
6. Untuk penggunaan obat pada lebih dari 2 bulan sebelum ED dikenakan harga biasa
(tanpa discount).
7. Obat-obat yang mendekati masa ED dan dapat diretur harap diretur secepatnya.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
RS. Citra Husada
Andre Kartawidjaja, B.Sc.

Ka. Bag. Umum & Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : dr. Heni Wijayanti, Sp.M
Jabatan : Dokter Spesialis Mata
Alamat : Jl. Nusantara G-6 Jember
Benar yang bersangkutan tidak bekerja lagi di RS. Citra Husada Jl. Teratai No. 22
Jember mulai tanggal 21 September 2013 sebagai tenaga Dokter Spesialis Mata.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Dr. Firah Diansyah, Sp. B
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Alamat : Mayjen Sungkono I/13A Tulung Agung
Jember mulai tanggal 10 September 2013 sebagai tenaga Dokter Spesialis Badah.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
TANDA TERIMA
Telah terima dari : RS. Citra Husada Jember

Berupa : Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Spesialis Mata a.n
Dr. Heni Wijayanti, Sp.M
Ditujukan Kepada : Dr. Heni Wijayanti, Sp. M
Jember, .2013
Yang menerima
(...)
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Yang menyerahkan
(.....)
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, Nomor : 005/

1882/ 414/ 2013 Tanggal 01 Oktober 2013, Perihal : Undangan
Advokasi dan Sosialisasi Baru bagi LS, LP dan RS tingkat Kab/Kota
Yang bertanda tangan dibawah ini
NIP : -
Menugaskan Kepada
NIP : -
Pangkat / Gol : -
Untuk mengikuti pertemuan seperti tersebut diatas, yang diselenggarakan pada :
Tanggal : 7 Oktober 2013
Tempat : Gedung Kesenian Garuda Jl. Teratai IV Jember
Dibebankan pada : Revisi ke 02 DIPA Nomor 024-05.3.059008/2013 tanggal 19 Juli 2013,
MAK 2058
Demikian Surat Penugasan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 4 Oktober 2013

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, Nomor : 005/

1882/ 414/ 2013 Tanggal 01 Oktober 2013, Perihal : Undangan
Pelatihan Safety Injection Vaksin Baru Bagi Petugas Puskesmas di
Kabupaten Jember
Yang bertanda tangan dibawah ini
NIP : -
Menugaskan Kepada
Nama : Sulistyowati, Amd. Keb
NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan RS. Citra Husada
Untuk mengikuti pertemuan seperti tersebut diatas, yang diselenggarakan pada :
Tanggal : 9-10 Oktober 2013
Tempat : Gedung Kesenian Garuda Jl. Teratai IV Jember
Dibebankan pada : Revisi ke 02 DIPA Nomor 024-05.3.059008/2013 tanggal 19 Juli 2013,
MAK 2058
Demikian Surat Penugasan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 8 Oktober 2013

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 311/ RSCH/ S.P/ IX/ 2013

Jabatan : Direktur

1. Paundra Darmo, Amd. Kep
2. Rastrinia, Amd. Keb
3. Ratih Ika Maharani, S.KM
4. Brigitta Bika I, S.KM
5. M. Risqi Fathoni
Untuk menjadi team kesahatan / P3K dalam acara Gerak Jalam Tanggul Jember
Tradisional (Tajemtra) pada hari Sabtu tanggal 28 September 2013.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 318/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2013


Nama : Meida Purwandari
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Akuntansi & Perpajakan
Alamat : Rt.09 Rw.03 Tambakrejo, Kec. Sbr. Manjing wetan. Malang
terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2009 s/d sekarang.
Jember, 02 Oktober 2013


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 319/ RSCH/ S.P/ X/ 2013


Nama : Dwi Inkammaning Tyas, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Alamat : Dsn. Karang Sono RT.05/RW.01 No. 174 Ds. Tanjung Rejo Wuluhan
Untuk mengikuti pelatihan ICU di RSU Dr. Soetomo Surabaya selama 3 Bulan terhitung
mulai tanggal 07 Oktober 2013 sampai dengan 06 Januari 2014.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 320/ RSCH/ S.P/ X/ 2013
Nama : Dwi Inkammaning Tyas, Amd. Kep
Tempat /tanggal lahir : Jember, 10 Mei 1987
Alamat : Dsn. Karang Sono RT.05/RW.01 No. 174 Ds. Tanjung
Rejo Wuluhan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
- Saya bersedia untuk menjalani ikatan dinas untuk bekerja di Rumah Sakit Citra
Husada Jember minimal selama 5 ( lima ) tahun terhitung dari tanggal surat ini di
buat dan bersedia menanda tangani perjanjian kerja.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan diatas tidak saya patuhi, maka saya siap
untuk menanggung segala resiko dan akibat yang ditimbulkannya, termasuk mengganti
biaya pendidikan / pelatihan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan atas kehendak sendiri serta
tanpa ada tekanan/ paksaan dari pihak manapun.

Yang menyatakan,
Dwi Inkammaning Tyas, Amd. Kep

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 321 / RSCH/ SP/ X/ 2013

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Melaksanakan Penelitian
Kepada Yth.
Ketua Lembaga Penelitian
Universitas Jember
Jl. Kalimantan No. 37
Jember
Menindak lanjuti surat saudara nomor 1499/ UN25.3.1/LT.5/2013 tanggal 23 September

2013 tentang Permohonan Ijin Melaksanakan Penelitian. Sehubungan Laporan Hasil Penelitian
Pendahuluan tidak sesuai dengan kenyataan dilapangan dan data tidak terlampir dengan sangat
menyesal kami tidak dapat menerima permintaan saudara MELINDA RAHMAN, dengan NIM :
092310101069 untuk melaksanakan penelitian di RS. Citra Husada.
RS. Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Fitria Veranika
Jabatan : Asisten Apoteker
Alamat : Jl. Widayat 8/01 Silir Agung Banyuwangi
terhitung mulai tanggal 07 April 2011 s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Dwi Ningtyas Anggraini, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Alamat : Lingkungan Tanjung Mangli RT 03/01 No 95 Kaliwates - Jember
terhitung mulai tanggal 20 Januari 2010 s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : dr. Lely Martha Uli, Sp. S
Jabatan : Dokter Spesialis Saraf
Alamat : Jl. Hayam Wuruk IV (Cahaya Mas AA/7)
Jember mulai 09 Oktober 2013 sebagai tenaga Dokter Spesialis Saraf.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Dr. Achmad Wahju Winarso, Sp. An
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Alamat : Jl. Sunan Giri No. 14 Surabaya
Jember mulai 01 Oktober 2013 sebagai tenaga Dokter Spesialis Anestesi.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 332/ RSCH/ SP/ X/ 2013

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Persetujuan Tindakan Pasien Akupuntur
Kepada Yth.
Sdr. Albert Roberty, Akps. S.Sos. MH
Pelaksana Pelayanan Akupuntur
Di
RS. Citra Husada
Menindak lanjuti hasil Rapat Direksi dengan saudara hari Kamis tanggal 03 Oktober 2013
berkaitan dengan Pelayanan Akupuntur di RS. Citra Husada. Bersama ini kami kirimkan Prosedur
Tindakan Akupuntur, mohon kiranya saudara untuk menandatangani prosedur dan alur tersebut
dalam lampiran surat ini. Untuk selanjutnya akan kami teruskan kepada dokter jaga IGD dan
petugas keperawatan.
Atas perhatian saudara, disampaikan terimakasih.
RS. Citra Husada

Direktur
Tembusan :
1. Ka. Bid. Pelayanan & Penunjang Medis

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Magang
Kepada Yth.
Direktur RSD. Dr. Soebandi
Minat:
Dokter Nurul
Bagian Diklat RSD. Dr. Soebandi
Jl. Dr. Soebandi No. 124
Jember
Dalam rangka peningkatan pengetahuan dan keterampilan tenaga perawat di RS.

Citra Husada, dengan ini kami mengajukan permohonan magang untuk tenaga perawat
kami di Ruang ICCU RSD. Dr. Soebandi Jember a.n. Sdr. Yerry Agus Widodo, Amd. Kep.
Segala sesuatu yang berkaitan dengan persyaratan magang, kami akan mengikuti
syarat dan ketentuan dari Institusi saudara.
Atas perhatian dan kerjasama serta jawaban yang tidak terlalu lama atas
permohonan kami disampaikan terima kasih.
RS. Citra Husada

Direktur
Tembusan :
1. Ka. Bid. Pelayanan & Penunjang Medis RS. Citra Husada
2. Ka. Bag. Umum & Kepegawaian RS. Citra Husada
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

No : 334/ RSCH/ SP/ X/2013
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Penawaran Kerjasama Pelayanan Kesehatan Trauma Center
Kepada Yth.
Kepala PT. Jamsostek Cabang Jember
Di
Jember
Dalam rangka ikut berpartisipasi dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada

masyarakat khususnya kepada karyawan dan nasabah perusahaan yang Saudara pimpin,
dengan ini kami menyampaikan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan sebagai
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Trauma Center bagi perusahaan yang Saudara pimpin.
Kami sangat menghargai waktu dan kesempatan yang telah Saudara berikan dan
sekiranya masih memerlukan informasi dan penjelasan lebih rinci tentang pelayanan
kesehatan yang ada di RS. Citra Husada, kami dengan senang hati akan membantu.
Sebagai kelengkapan dari penawaran ini terlampir kami kirimkan Profil RS. Citra
Husada. Apabila diperlukan informasi lebih lanjut berkaitan dengan kerja sama pelayanan
kesehatan, mohon kiranya dapat menghubungi contact person kami sdr. Ratih Ika
Maharani, SKM. Nomor Hp. 085749357088, Telp RS Citra Husada 0331-486200, dan
alamat email : rscitrahusada@yahoo.co.id
Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami mengucapkan terimakasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT REFERENSI KERJA

NO. 335/ RSCH/ SRK/ X/ 2013

Jabatan : Direktur
Menerangkan bahwa :
Nama : Agus Luthfie, SP
Jabatan : Technics Adviser
Adalah benar-benar karyawan RS. Citra Husada terhitung sejak tanggal 01 April 2013
sampai dengan sebagai tenaga :
1. Cleaning / pembersih Unit AC Indoor & Outdoor
2. Perbaikan Kerusakan AC
Selama bekerja di RS. Citra Husada yang bersangkutan telah menunjukkan dedikasi yang
baik dan loyalitas tinggi untuk perusahaan dan sepengamatan kami yang bersangkutan
tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan perusahaan selama masih aktif bekerja.
Kami berterimakasih kepada yang bersangkutan, dan berharap semoga yang

bersangkutaan dapat lebih sukses dimasa mendatang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agas dapat digunakan sebagaimana mestinya.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT REFERENSI

1. Nama : Dr. Susilo Wardhani S, MM
Jabatan : Direktur
2. Nama : Andre Kartawidjaja, B.Sc
Jabatan : Ka.Bag. Umum & Kepegawaian
Dengan ini menerangkan bahwa Luthfie Techisc adalah rekanan kerja di RS. Citra Husada
yang bertanggung jawab terhadap perbaikan & pemeliharaan AC, meliputi : Cleaning /
pembersih Unit AC Indoor & Outdoor serta Perbaikan Kerusakan AC di RS. Citra Husada
sejak bulan April 2013 sampai saat ini, dan mampu melaksanakan tugasnya dengan baik.
Demikian surat referensi ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dr. Susilo Wardhani S, MM Andre Kartawidjaja, B.Sc

Direktur Ka.Bag. Umum & keuangan
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS

Kepada : 1. Ka. Bid. Pelayanan dan Penunjang Medis
2. Dokter Jaga IGD
3. Kepala Ruang Keperawatan
Tanggal : 25 Oktober 2013
Sifat : Segera
Perihal : Pembertahuan
Dalam rangka memberikan pelayanan yang terbaik khususnya pelayanan di Instalasi Gawat
Darurat dan Akupuntur. Dengan ini kami lampirkan beberapa pelayanan pasien Akupuntur
yang harus dilakukan :
1. Mengikuti Prosedur persetujuan tindakan pasien Akupuntur.
2. Mengikuti Alur persetujuan tindakan pasien Akupuntur

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Iwan Febriyanto
Jabatan : Satpam
Alamat : Jl. Arwana V No. 5 Kaliwates - Jember
Jember mulai tanggal 01 Agustus 2009 s/d 31 Oktober 2013 sebagai tenaga
Keamanan di Rumah Sakit Citra Husada.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 01 November 2013

No : 341/ RSCH/ X/2013
Perihal : pengantar Berkas Kredensialing PT. ASKES
Kepada Yth.
Kepala PT. ASKES Cabang Jember
Di
Jember
Berdasarkan pengajuan Rumah Sakit Citra Husada Jember sebagai rumah sakit PT.
Askes, maka diwajibkan bagi rumah sakit yang bersangkutan untuk mengisi Form
Kredensialing beserta kelengkapannya sebagai data dasar penilaian kelayakan operasional
rumah sakit.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka bersama ini kami lampirkan beberapa
dokumen yang diperlukan sebagai berikut :
1. Form Self Assesment Kredensialing yang telah diisi dan ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Citra Husada
2. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter di Rumah Sakit Citra Husada.
3. Penetapan Peraturan Internal RS (Hospital Bylaws)
4. Struktur Organisani program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama saudara kami disampaikan
terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 343/ RSCH/ S.Ket/ XI/ 2013


Nama : Kristina Dwi Ariyani, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Alamat : Dsn sidomulyo Rt.02/Rw. 45 Sumberejo Ambulu Jember
Jember mulai tanggal 09 Juli 2011 s/d 07 November 2013 sebagai tenaga Perawat
Akupuntur di Rumah Sakit Citra Husada.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Agustin Pujiyanti
Jabatan : Ass. Apoteker
Alamat : Jl. Ikan Kakap No. 35 / 02 Jember
Jember mulai tanggal 10 April 2009 s/d 06 Februari 2011 sebagai tenaga Asisten
Apoteker di Apotek Rumah Sakit Citra Husada.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Ana Sofia
Tanggal Lahir : Jember, 09 September 1991
Alamat : Jl. Argopuro No.4 RT.01/RW.2 Arjasa - Jember
terhitung mulai tanggal 08 Maret 2013 s/d sekarang sebagai tenaga Asisten Apoteker
di Instalasi Farmasi RS. Citra Husada.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan SIKTTK.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Novi Silfia, Amd. Farm
Tanggal Lahir : Jember, 09 November 1990
Alamat : Dsn. Krajan A No. 64 Kec. Bangsalsari - Jember
terhitung mulai tanggal 11 Maret 2013 s/d sekarang sebagai tenaga Asisten Apoteker


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Agustin Rahmawati, Amd. Farm
Tanggal Lahir : Bungkuk Lampung Timur, 04 Agustus 1990
Alamat : Dsn. III RT.01/RW.03 Desa. Bungkuk Kec. Marga Sekampung
Lampung Timur
terhitung mulai tanggal 09 Desember 2011 s/d sekarang sebagai tenaga Asisten
Apoteker di Instalasi Farmasi RS. Citra Husada.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Fitria Veranika
Tanggal Lahir : Jember, 24 Mei 1988
Alamat : Jl. Widayat 8/01 Silir Agung Banyuwangi
terhitung mulai tanggal 07 April 2011 s/d sekarang sebagai tenaga Asisten Apoteker


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Lovita Kurnia Sari
Tanggal Lahir : Kediri, 03 Januari 1994
Jabatan : Ass. Apteker
Alamat : Dsn. Krajan RT.02/RW.04 Wonojati Jenggawah Jember
terhitung mulai tanggal 07 Januari 2013 s/d sekarang sebagai tenaga Asisten


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN


Nama : Siti Ratifatul Firmaniah
Tanggal Lahir : Jember, 07 September 1993
Alamat : Jl. Candika No. 85 Sempusari Jember
terhitung mulai tanggal 02 Agustus 2012 s/d sekarang sebagai tenaga Asisten


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS

Kepada : 1. Ka. Bid. Pelayanan & Penunjang Medis
2. Ka. Bid. Umum dan Kepegawaian.
3. Ka. Bid. Keuangan & Perencanaan Program
Tanggal : 23 November 2013
Nomor : 365/ RSCH/ SP/ XI/ 2013
Sifat : Rahasia
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Pemberitahuan Pemeriksaan Balai Besar POM Surabaya
1. Dengan ini kami beritahukan bahwa pada hari Jumat tanggal 22 Oktobar 2013 secara
mendadak tanpa pemberitahuan sebelumnya kedatangan Tim Pemeriksaan dan
Penyidikan dari Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan Surabaya a.n Sdr.
Hisrawaty, Apt dan Sdr. Winanto, S.Si. Apt dengan surat tugas Nomor :
TU.02.02.974.11.13.10901 tanggal 18 November 2013, dengan tugas :
a. Pemeriksaan sarana distribusi produk obat dan makanan
b. Pengambilan sampel pada sarana produksi dan distribusi obat, obat tradisional,
kosmetik, pangan dan Produk Komplemen
Sasaran pemeriksaan : Instalasi Farmasi RS Citra Husada.
2. Memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dan informasi per lisan dari Tim pemeriksa
yang menyatakan bahwa pengelolaan obat dan alkes di Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Citra Husada sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No.1197 tahun 2004
Tentang Standar Pelayanan Farmasi RS dan mencermati dokumen dokumen yang
ada pada saat pemeriksaan, Instalasi Farmasi RS. Citra Husada cukup siap untuk
melakukan akreditasi Rumah Sakit versi 2012.
3. Karena hal tersebut butir 2 (dua) tidak ada kendala, maka pemeriksaan ke pelayanan
Akupunktur Rumah Sakit tidak dilakukan.
4. Mohon untuk mempertimbangkan kembali penggantian Apoteker a.n. Titi Yulianti, SE,
S.Farm, Apt, MM yang habis masa kontraknya pada tanggal 12 November 2013 dan
mempekerjakan kembali yang bersangkutan di instalasi farmasi RS Citra Husada,
mengingat :
a. Hal-hal yang telah dilakukan untuk Rumah Sakit, yang salah satu buktinya adalah
yang tersebut pada butir 2 diatas,
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
b. Pemberlakuan PP. 51 tahun 2009, Tentang pekerjaan kefarmasian bahwa Apoteker

harus berada di Instalasi Farmasi, tidak dapat dilakukan dengan paruh waktu, yang
akan diberlakukan TMT 01 Januari 2014 (informasi dari Tim Pemeriksa).
c. Berlakunya BPJS, mulai Januari 2014, yang mana RS Citra Husada sebagai mitra
BPJS memerlukan pengelolaan obat yang cukup rumit.
d. Akreditasi Rumah Sakit yang mutlak harus dilaksanakan dalam waktu yang tidak
terlalu lama.
5. Mengingat hal tersebut diatas dan demi kepentingan RS Citra Husada dimasa yang
akan datang, apabila ada hal hal yang masih belum disepakati, dengan ini kami
mohon kesediaan saudara 2 untuk bersedia bermusyawarah kembali dengan yang
bersangkutan.
6. Terlampir kami kirimkan foto copy Berita Acara Pemeriksaan dari Balai Besar Pengawas
Obat dan Makanan Surabaya tanggal 22 November 2013, yang akan ditinjau ulang 1
(satu) tahun lagi.
Atas perhatian dan kerjasama saudara disampaikan terimakasih.

Direktur
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Ketua Yayasan Citra Husada - Jember

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 05 Desember 2013

No : 371/ RSCH/ SP/ XII/ 2013
Sifat : Penting
Perihal : Pengiriman TLD Badge
Kepada Yth.
Ketua KPRI TERA HUSADA BPFK SURABAYA
Jl. Karangmenjangan No.22
Surabaya
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan 2 (dua) buah TDL Badge dengan rincian 1 buah TDL personil a.n
Hendra Rahman dan 1 buah TDL kontrol untuk Pemakaian Periode 3 (tiga) bulan yaitu
September - November 2013.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami mengucapkan terimakasih.
a.n. Direktur

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 368/ RSCH/ SP/ XI/ 2013

Perihal : Surat Pengantar Registrasi Kepesertaan BPJS
Kepada Yth.
Kepala PT. ASKES (Persero) Cabang Jember
Jl. Jawa No. 55
Jember
Menindaklanjuti surat saudara nomor 912/ VII.07/ 1113 tanggal 25 November 2013 perihal :
Registrasi Kepesertaan Jaminan Kesehatan di BPJS Kesehatan, bersama ini kami kirimkan
Formulir Registrasi Perusahaan / Organisasi dan Data Karyawan RS. Citra Husada sesuai dengan
permintaan terlampir saudara.
RS. Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 370/ RSCH/ S.P/ XII/ 2013

Jabatan : Ka. Bag. Umum & Kepegawaian
Memberikan tugas kepada :

1. drg. Leni Rokhma Dewi, Sp. PM ( Tim Yanmed Rumah Sakit)
2. Fitri Nur Azizah, Amd. PerKes (Rekam Medis)
Untuk menghadiri undangan Sosialisasi BPJS dan Implementasi Sistem INA CBGs di
Hotel Aston hari Kamis tanggal 05 Desember 2013 jam 08.30 WIB s.d selesai.
Demikian surat tugas ini dibuat, harap dilaksanakan sebagaimana mestinya.

a.n. Direktur

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT TUGAS PESERTA

Nomor : 376/ RSCH/ ST/ XII/ 2013
Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor : JP.01.01.4.4531.2013
tanggal 6 Desember 2013, perihal : Undangan Pertemuan Sosialisasi INA CBGs, maka yang
bertanda tangan di bawah ini :

NIP : -
Golongan : -
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Citra Husada
Dengan ini menugaskan :

Nama : Fitri Nur Azizah, Amd. PerKes
NIP : -
Golongan : -
Jabatan : Rekam Medis Rumah Sakit Citra Husada
Sebagai Peserta aktif pada Pertemuan Sosialisasi INA CBGs, yang akan diselenggarakan tanggal 11 -
13 Desember 2013 di Hotel Ibis Trans Studio, Bandung.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 10 Desember 2013

Direktur
Catatan :
Surat tugas rangkap 2 (dua) asli
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PERNYATAAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Nur Azizah, Amd. PerKes
NIP :-
Jabatan : Ka. Sub. Bid. Pengendalian
Unit Kerja : Rekam Medis
Nomor Hp : 089 679 074 191
Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi :
Nomor : 376/ RSCH/ ST/ XII/ 2013
Tanggal : 10 Desember 2013
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakan harga riil
yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai berikut :
a. Maskapai Penerbangan :
b. Rute :
c. Tanggal :
d. Jumlah pembayaran :
e. Terbilang :
2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :
a. Tiket penerbangan :
b. Boarding pass :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melakukan perjalanan dinas
Fitri Nur Azizah, Amd. PerKes

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 380/ RSCH/ SP/ XII/ 2013

Lampiran :-
Perihal : Uang Jaminan Langganan (UJL)
Kepada Yth.
Manajer PT. PLN (Persero)
Distributor Jawa Timur Area Jember
Jl. Gajah Mada No. 198
Jember
Menindaklanjuti surat saudara nomor 1514/161/AREA-JBR/2013 tanggal 26 November 2013

perihal : Uang Jaminan Langganan (UJL), pada prinsipnya kami menyetujui melakukan
pembayaran UJL secara angsuran dan kami akan melakukan angsuran pembayaran Uang
Jaminan Langganan (UJL) selama 6 (enam) kali angsuran pembayaran yaitu mulai bulan
Januari 2014 s/d Juni 2014.
.
RS. Citra Husada
Albert Roberty, Akps. S.Sos. MH

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran :-
Perihal : Praktek Kerja Lapangan
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Sekolah SMK dr. Soebandi
Jl. Cendrawasih No. 02
Jember
Menindaklanjuti MOU yang saudara kirimkan tanggal 20 November 2012, perihal

Permohonan Praktek Kerja Lapangan, pada prinsipnya kami dapat menyetujuinya, dan
berkaitan dengan waktu dan jumlah siswa yang melaksanakan Prakerin, perlu kami
informasikan hal-hal sebagai berikut :
1. Menyelesaikan biaya administrasi Praktek Lapangan sebesar Rp. 75.000,- / orang/ 2
minggu, 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan Magang .
2. Mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit.
3. Pelaksanaan magang dimulai tanggal 23 Desember 2013 s/d 07 Januari 2014.
RS. Citra Husada

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 388/ RSCH/ S.Ket/ XII/ 2013


Nama : Mega Seniawati, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Alamat : Dsn Krajan RT.06 / RW.02 Desa Biting No. 52 Arjasa Jember
Jember mulai tanggal 17 Maret 2009 s/d 30 November 2013 sebagai tenaga Bidan di
Rumah Sakit Citra Husada.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran : 1 satu) lembar
Perihal : Surat Pemberitahuan
Kepada Yth.
Keluarga Ny. Zippora
Di
Jember
Dengan ini memberitahukan kepada keluarga pasien :

Nama : Ny. Zippora
Alamat : Jl. Diponegoro No. 95 RT. 03 RW.18 Jember
Bahwa rincian Rawat Inap Akupuntur Ny. Zippora sampai dengan paket ke-15 adalah Rp.
40.687.300 (Empat Puluh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus
Rupiah). Oleh karena itu kami mohon kepada keluarga Ny. Zippora untuk segera
membayar biaya yang Rawat Inap Akupuntur sesuai nominal yang tertera diatas, dan
perlu diketahui bawah untuk total rincian diatas bers ifat sementara dan bisa berubah
sewaktu-waktu.
Atas perhatian dan kesadarannya, kami sampaikan terimakasih.

Yang Mengetahui,
Albert Roberty, Akps, S.Sos, MH

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 391/ RSCH/SP/ XII/ 2013

Lampiran :-
Perihal : Contact Person (PIC) Rumah Sakit
Kepada Yth,
Kepala PT. ASKES (Persero) Cab. Jember
Jl. Jawa No. 55
Jember
Menindaklanjutin Surat saudara Nomor. 986/ VII.7/ 1213 tanggal 18 Desember 2013.
Perihal : Persiapan RS untuk BPJS Kesehatan. Dengan ini kami kirimkan contact person
(PIC) yang saudara minta. Dengan biodata sebagai berikut :
NAMA : drg. Leni Rokhma Dewi, Sp. PM

UNIT KERJA : Ka. Sub. Bid. Ranap & Rajal
NO. TELP : 0331 - 486200
Atas perhatian saudara kami disampaikan terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS
Kepada : Direktur Rumah Sakit Citra Husada

Dari : Kepala Sub. Bidang Keperawatan
Tanggal : 20 Desember 2013
Nomor : 392/ RSCH/ XII/ 2013
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengajuan Kebutuhan pelayanan pasien dalam rangka menyongsong BPJS
2014
1. Pelayanan kepada pasien dirumah sakit perlu mendapatkan perhatian, karena hal ini
sangat mendukung proses penyembuhan bagi pasien yang dirawat. Salah satu faktor
dalam pemberian peningkatan pelayanan adalah : para medis yang bertugas. Karena
selama 24 jam yang selalu ada bersama dengan pasien adalah perawat ataupun bidan
yang bertugas.
2. Rumah Sakit Citra Husada adalah salah satu wadah tempat pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien. Oleh karena itu perlu dilakukan pembenahan dibidang
pelayanan. Terutama setelah RS Citra Husada terdaftar sebagai fasilitas kesehatan
yang menerima perawatan lanjutan bagi para pengguna BPJS.
3. Sebagai mana yang telah disampaikan diatas, kami dari bidang pelayanan keperawatan
mengajukan perbaikan/pemenuhan sarana, prasana dan SDM untuk memperlancar
proses pelayanan.
4. Adapun hal yang harus disiapkan terlampir.
Atas perhatian dan persetujuan Ibu disampaikan terima kasih.
Kepala Sub Bidang Keperawatan
Hendrawati Tarihoran, Amd. Kep

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Lampiran Nota Dinas Pengajuan Kebutuhan Pelayanan Keperawatan di Bangsal kelas III
No : 392/ RSCH/ XII/ 2013
Sifat : Segera
Perihal : Daftar Kebutuhan pelayanan Keperawatan
No Alat medis Jumlah Alat non medis jumlah

1 Suction 1 Meja Tulis 2
2 EKG 1 Kursi Lipat untuk kantor 6
perawat
3 Tensimeter dewasa 2 Sketsel 2
4 Pen light 1 Tempat sampah medis dan non 2
medis
5 Stetoscope dewasa 1 Tempat sampah umum 2
6 Set rawat luka : 2 set Telepon 1
Pinset cirrurghis, pinset
anatomis, gunting
verband, cucing
7 Trolly emergency 1 Tempat Obat 18 kotak
8 Trolly biasa 2 Lemari cairan 1
9 Standar infus mobile 6 Dispenser 1
10 Thermometer 2 Kabel rol 1
11 Ambu bag 1 Baskom tempat air mandi 10
12 GDA Stick 1 Linen Sesuai TT
13 Stetoscope anak 1 Bantal Sesuai TT
Perlak Sesuai TT
Kursi tunggu panjang 3 buah
Daftar kebutuhan SDM

Jlh penambahan
Jumlah TT Jumlah TT
No Jlh Perawat tenaga D3
sebelumnya sekarang
Keperawatan
1 43 14 61 6

Juli 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juli 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 J e m b e r

Jember, 10 Juni 2013

Nomor : 189/ RSCH/ SP/ VI/ 2013

Atas perhatian saudara, kami sampaikan terima kasih.

RS. Citra Husada Jember

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Jember, 04 Juni 2013

Rumah Sakit Citra Husada

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Jember, 10 Juni 2013

Nomor : 182/ RSCH/ VI/ 2013

Rumah Sakit Citra Husada

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Jember, 10 Juni 2013

Nomor : 187/ RSCH/SP/ VI/ 2013

2. NAMA : Fitri Nur Azizah, Amd. Per.Kes

Atas perhatian saudara kami disampaikan terima kasih.

Rumah Sakit Citra Husada

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Demikian surat penugasan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rumah Sakit Citra Husada

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

Jember, 12 Juni 2013

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Jember, 15 Juni 2013

Nomor : 194/ RSCH/ SP/ VI/ 2013

Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami sampaikan terima kasih.

RS. Citra Husada Jember

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Jember, 18 Juni 2013

Nomor : ./ RSCH/ VI/ 2013

RS. Citra Husada

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Jember, 21 Juni 2013

Nomor : 196/ RSCH/ SP/ VI/ 2013

RS. Citra Husada

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

Jember, 25 Juni 2013

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan tugas kepada :

1. Ratih Ika Maharani, SKM (Humas dan Marketting)

Demikian surat tugas ini dibuat, harap dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Jember, 27 Juni 2013

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Dari : Direktur RS. Citra Husada

RS. Citra Husada Jember

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Jember, 04 Juli 2013

Nomor : 202/ RSCH/ SP/ VII/ 2013

Demikian atas perhatian saudara, kami sampaikan terima kasih.

RS. Citra Husada

Dr. Susilo Wardhani S, MM

1. Ka.Bid. Pelayanan dan Penunjang Medis