2016 Ada Tambahan

R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Jl. Teratai No. 22 J e m b e r

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website :www.rscitrahusada.com, E-mail : rs_citrahusada@yahoo.co.id
Jember, 02 Januari 2016
No : 001/ RSCH/ I/ 2016

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Pengiriman TLD Badge
Kepada Yth.
Ketua BPFK SURABAYA
Jl. Karangmenjangan No.22
Surabaya
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan 2 (dua) buah TLD Badge dengan rincian 1 buah TLD personil a.n
Hendra Rahman dan 1 buah TLD kontrol untuk Pemakaian Periode 2 (dua) bulan Oktober
2015 s/d Desember 2015
Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami mengucapkan terimakasih.
Rumah Sakit Citra Husada
Dr. Susilo Wardhani S, MM

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor :002/ RSCH/ S.Ket/ I/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Citra Husada Jember menerangkan
bahwa :
Nama : Dwi Inkammaning Tyas, Amd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 10 Mei 1987
Jabatan : Perawat
Alamat : Dsn. Karang Sono RT.05/RW.01 No. 174 Ds. Tanjung Rejo
Wuluhan - Jember
Benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung mulai tanggal 12
Maret 2012 s/d sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

RS. Citra Husada Jember

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 05 Januari
2016
Nomor : 007/ RSCH/ SP/ I/ 2016

Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : PermohonanIjin Pesawat Sinar - X
Kepada Yth.
Kepala Badan Pengawasan Tenaga Nuklir
Minat :
Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioktif
Jl. Gajah Mada No. 8
Jakarta
Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 3190/PI 02 02/DPFRZR/XII-15 tanggal 22

Desember 2015 tentang Permohonan Izin Pesawat Sinar X, dengan ini kami
memberitahukan bahwa kekurangan yang saudara minta (laporan hasil uji kesesuaian) untuk
pesawat X Ray kami, sudah kami ajukan kepada BPFK Surabaya pada tanggal 2 Oktober
2015 dan sudah dijadwalkan oleh BPFK Surabayapada tanggal 14 15 Januari 2016 (sesuai
surat dari BPFK Surabaya Nomor : UK.01.20/1.4/4363/2015 tanggal 31 Desember 2015).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami meminta agar diberikan Perpanjangan
waktu untuk pengurusan surat ijin pesawat sinar X kami.
Demikian atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih.
Direktur
Andre Kartawidjaja, B. Sc
Ka. Bag. Umum dan
Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 06 Januari
2016
Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jember
Jl. Jawa No. 55
Jember
Surat Pengantar
Nomor : 008/RSCH/I/2016
NO SURAT/DOKUMEN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Bersama ini kami kirimkan : 2 (dua) bendel Dokumen lengkap
Perpanjangan PKS IFRS RS. Citra
Husada tahun 2016
2. Perpanjangan PKS Pelayanan Rujukan 2 (dua) bendel Dokumen lengkap
Ambulan RS. Citra Husada tahun 2016
Tanggal diterima : ..
Yang menerima. a/n Direktur
(..) Andre Kartawidjaja, B. Sc

Ka. Bag. Umum dan Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website :www.rscitrahusada.com email : rs_citrahusada@yahoo.co.id
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Jember
Jl.Srikoyo No. I/03
Jember
Dalam rangka untuk menjaga kualitas dan kesinambungan pelayanan pasien kususnya
bedah orthopedi di Rumah Sakit Citra Husada. Sehubungan dengan dr.Nanang H. W, Sp.OT
yang sedang menjalani pelatihan di Bandung dan Surabaya terhitung mulai bulan Januari
2016 s/d April 2016, dengan ini kami mengajukan permohonan dispensasi kepada saudara
agar mengijinkan pelayanan bedah orthopedi untuk sementara dilayani oleh Dr. M. Hasan,
Sp.OT-BO.
a/nDirektur
Ka. Bag. Umum dan
Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 012/ RSCH/ S.P/ I/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Citra Husada menugaskan kepada :
Nama : Yusuf Wibisono, SE

Jabatan : Bagian Umum
Keperluan : untuk mengambil sarana prasarana KIA berupa BUKU KIA sejumlah 500
(lima ratus) buku di Gudang Pustu Patrang
Demikian surat tugas ini dibuat, harap dilaksanakan sebagaimana mestinya.

a/n Direktur
Ka. Bag. Umum &
Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS
Dari : Direktur Rumah Sakit Citra Husada

Kepada : 1. Dokter Jaga IGD
2. Perawat IGD
Tanggal : 08 Januari 2016
Nomor : 013/RSCH/SP/I/2016
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Pembagian Pasien ke Dokter Penyakit Dalam
Sehubungan dengan adanya dokter spesialis penyakit dalam baru di Rumah Sakit Citra
Husada, maka perlu diadakan pengaturan untuk pasien yang masuk melalui IGD (tanpa surat
pengantar), dengan ketenttuan sebagai berikut :
Untuk Pasien BPJS dan Pasien Umum
a. Hari Senin, Rabu, Jumat dan Minggu
- Pasien baru diarahkan ke dr. Yuli Hermansyah, Sp. PD
- Pasien yang pernah dirawat dr. Atika, Sp. PD sebelumnya : diberitahukan bahwa yang
merawat sebelumnyadr. Atika, Sp. PD, disarankan kembali ke dr. Atika, Sp. PD (*)
b. Hari Selasa, Kamis dan Sabtu
- Pasien baru diarahkan ke dr. Atika, Sp. PD
- Pasien yang pernah dirawat dr. Yuli Hermansyah, Sp. PD sebelumnya : diberitahukan
bahwa yang merawat sebelumnyadr. Yuli Hermansyah, Sp. PD, disarankan kembali ke
dr. Yuli Hermansyah, Sp. PD (*)
(*) Pasien tetap berhak untuk menolak / berganti dokter.
Demikian untuk mendapat perhatian saudara dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
a/n Direktur
Ka. Bag. Umum & Kepegawaian
NOTA DINAS

2. Perawat IGD
3. Customer Service
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Pelayanan Bedah Orthopedi
Sehubungan dengan dr.Nanang H. W, Sp. OT yang sedang menjalani pelatihan di

Bandung dan Surabaya terhitung mulai bulan Januari 2016 s/d April 2016, dengan ini kami
menginformasikan kepada seluruh dokter dan perawat yang ada di IGD, jika ada pasien
dengan kasus - kasus bedah (orthopedi) yang masih bisa ditangani oleh dokter bedah umum
agar dapat di konsultasikan ke dokter bedah umum terlebih dahulu, dan jika tidak maka pasien
dapat dirujuk ke Rumah Sakit lain.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
a/n Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : / RSCH/ SP/ I/ 2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth.
Jl.Srikoyo No. I/03
Jember
Dalam rangka untuk menjaga kualitas dan kesinambungan pelayanan pasien

kususnyaObgyn di Rumah Sakit Citra Husada. Sehubungan dengan dr. Kadek Dharma
Widiartha, M.Gizi, Sp. GK, Sp. OG yang sedang melanjutkan Studi di .. terhitung mulai
bulan Januari 2016 s/d , dengan ini kami mengajukan permohonan dispensasi kepada
saudara agar mengijinkan pelayanan Obgyn yang ditangani oleh dr. Kadek Dharma Widiartha,
M.Gizi, Sp. GK, Sp. OG untuk sementara dilayani oleh dr. H. M. Moerad, Sp. OG. K, MM.
a/n Direktur
Ka. Bag. Umum dan
Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 09 Januari
2016
Kepada Yth,
Jl. Jawa No. 55
Jember
Surat Pengantar
Nomor : 015/RSCH/I/2016
NO SURAT/DOKUMEN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Bersama ini kami kirimkan : 2 (dua) bendel Dokumen lengkap
Perpanjangan PKS FKRTL RS. Citra
Husada tahun 2016
Tanggal diterima : ..
Yang menerima. a/n Direktur
(..) Andre Kartawidjaja, B. Sc

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 017/ RSCH/ S.Ket/ I/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Citra Husada menerangkan bahwa :
Nama : Erwan Karyanto, Amd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 29 Juni 1971
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Banyuwangi No. 04 RT.06/RW.01 Tegalrejo Mayang
Jember
Benar yang bersangkutan pernah bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jl. Teratai No. 22
Jember mulai tanggal 08 Oktober 2012s/d 07 Januari 2016 sebagai tenaga Perawat di Ruang
Perawatan Rumah Sakit Citra Husada.

Dr. Susilo Wardhani S,

MM
Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) Lembar
Perihal : Surat Pengantar Draf MOU
Kepada Yth.
Direktur UDD PMI Kab. Jember
Jl. Dr. Soebandi 293
Jember
Bersama ini kami kirimkan kembali Draf MOU pasien BPJS Kesehatan yang telah di
tanda tangani oleh di Direktur Rumah Sakit Citra Husada sejumlah 2 (dua) bendel.
Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami sampaikan terima kasih.
a/n Direktur
Ka. Bag. Umum dan
Kepegawaian
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : Mohamad, Amd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 05 Agustus 1985
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Manggarejo Sentong Rt. 03 Rw. 21 karang Anyar Ambulu
Jember
Benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung mulai 09 Juli
2012 s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : dr. Atika Purnama Sari, Sp. PD

Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 12 Maret 1981
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Alamat : Perum Gor Kaliwates Jl. Nusantara FA 3 Jember
Januari 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

Dr. Susilo Wardhani S,

MM
Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : dr. Ni Putu Puspawati

Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 02 April 1979
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Perum Graha Citra Mas Blok O No. 4 Jember
Januari 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama :Yani Kristiono, Amd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 18 Januari 1989
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Andong No. 42 RT. 02/RW.01 Sidomekar Semboro Jember
Benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung mulai 10 Maret
2014s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : dr. Lely Martha Uli, Sp. S

Jabatan : Dokter Spesialis Syaraf
Benar yang bersangkutan diatas pernah melakukan pelatihan tentang Kegawatan Neurologi
(Neuro Emergency) kepada semua perawat dan dokter umum di Rumah Sakit Citra Husada
pada tanggal 19 Mei 2015.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : dr. Lely Martha Uli, Sp. S

Jabatan : Dokter Spesialis Syaraf
Benar yang bersangkutan diatas terhitung mulai tahun 2011 sampai dengan tahun 2015
merawat pasien di Rumah Sakit Citra Husada dengan diagnosa Neorologi sejumlah 3162
pasien, perinciannya sebagai berikut :
No Tahun Rawat Jalan Rawat Inap

1 2011 84 118
2 2012 119 153
3 2013 135 162
4 2014 477 332
5 2015 1133 449
Total 1948 1214


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS

Kepada : 1. Keuangan
2. Kasir
Nomor : /RSCH/SP/I/2016
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Pelayanan Pasien BPJS Kesehatan
Berdasarkan hasil rapat Tim Pengendali BPJS Kesehatan dan rapat Direksi tanggal 25
Januari 2016 tentang Pelayanan Pasien BPJS Kesehatan di RS. Citra Husada. Bagi peserta
PBI perlu diambil kebijakan khusus apabila dalam perhitungan di dapatkan kerugian, Sebagai
berikut:
1. Jika ada pasien BPJS Kesehatan PBI Rawat Inap menempati Ruang Isolasi dan atau
ICU akan tetap di hitung dengan tarif kamar kelas 3.
2. Sewa alat khususnya syringpamp, monitor dan ventilator untuk pasien BPJS
Kesehatan PBI mendapatkan diskon 25 %.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
NOTA DINAS

2. Perawat IGD
3. Customer Service
4. Perawat Poli
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pergantian Sementara Praktek Dokter Spesialis
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Jember Nomor : 445/2208/414/2016 tanggal
19 Januari 2016 perihal : Permohonan Dispensasi Dokter Spesialis Orthopedi. Dengan ini
disampaikan bahwa untuk sementara praktek dr. Nanang H.W, Sp.OT digantikan oleh dr. M.
Hasan Sp. OT-BO sampai dokter spesialis yang bersangkutan secara aktif dapat hadir.
R U M A H S A K I T CITRA HUSADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Lampiran :-
Perihal : Penggantian Praktek Sementara
Kepada Yth.
Sejawat dr. M. Hasan, Sp. OT-BO
di
Jember
Dalam rangka untuk menjaga kualitas dan kesinambungan pelayanan pasien kususnya
bedah orthopedi di Rumah Sakit Citra Husada. Sehubungan dengan dr.Nanang H. W, Sp.OT
yang sedang menjalani pelatihan di Bandung dan Surabaya terhitung mulai bulan Januari
2016 s/d April 2016,dengan ini kami informasikan bahwa Rumah Sakit Citra Husada telah
mengajukan permohonan dispensasi kepada Dinas Kesehatan Kab. Jermber agar mengijinkan
pelayanan bedah orthopedi untuk sementara dilayani oleh Dr. M. Hasan, Sp.OT-BO.
Bersama ini kami lampirkan Surat dari Dinas Kesehatan Nomor : 445/2208/414/2016
tanggal 19 Januari 2016 perihal : Permohonan Dispensasi Penggantian Sementara praktek
Dokter Spesialis di Rumah Sakit Citra Husada Jember.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 01 Februari 2016

Nomor : 065/ RSCH/ I/ 2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Tindak Lanjut
Kepada Yth.
Ibu / Bapak Pimpinan PLN
Jl. Gajah Mada 198
Jember
Dengan hormat,
Dengan ini kami Rumah Sakit Citra Husada yang bertempat di Jalan Teratai No. 22
Jember.Dengan ini meminta tindak lanjut kepada saudara untuk segera menyelesaikan
permasalahan yang sering dialami PLN yaitu sering terjadinya mati lampu 2-3 kali sehari,
sehingga dengan kejadian ini dapat merugikan Rumah Sakit karena mengganggu proses
operasi dan merusak alat kesehatan yang ada di Rumah Sakit.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Albert Roberty, Akp, S. Sos, MH

Pembimbing Yayasan
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 069/ RSCH/ S.P / II/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Citra Husada Jember memberikan
tugas kepada :
Nama : Lintang Ayu Gita Ningtyas, Amd. Keb

Jabatan : Bidan
Hari/tanggal : Kamis, 04 Februari 2016
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat: Aula Akademi Kebidanan Bina Husada Jember
Jl. Tidar No. 19 Jember
Keperluan : menghadiri undangan Pertemuan Teknis PIN Polio tahun 2016


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor : 073/ RSCH/ SP/ II/ 2016
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Pengantar
Kepada Yth.
u.p. Ambardika Desta H.
Jl. Jawa No. 55
Jember
Bersama ini terlampir kami kirimkan Surat dari Dinas Kesehatan Jember tentang
penggantian Sementara Praktek Dokter Spesialis.
dr. Susilo Wardhani S, MM

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
FORM
BIAYA VISITASI
Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Susilo Wardhani S, MM
Rumah Sakit : RS. Citra Husada Jember
Alamat : Jl. Teratai No. 22 Jember
Dalam hal ini kami tidak keberatan dan sanggup memberikan bantuan biaya transportasi dan
akomodasi untuk petugas tim visitasi PERSI Jawa Timur sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua Juta
Rupiah ) sesuai hasil kesepakatan bersama pada acara Safari Manajemen ke VI pada tanggal
13 Maret 2015 di Tanjung Kodok Resort Lamongan dan hasil pertemuan tanggal 22 Januari
2016 di Graha Menur RS Jiwa Menur Surabaya.
Hasil Kesepakatan sebagai berikut :

Kelas B sebesar Rp. 4.000.000,-
Kelas C sebesar Rp. 3.000.000,-
Kesal D sebesar Rp. 2.000.000,-
Kelas C Khusus sebesar Rp. 2.000.000,-
(dr. Susilo Wardhani S, MM)

Direktur RS
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 081/ RSCH/ S.P / II/ 2016
tugas kepada :
Nama : Suharnanik, Amd. Kep

Jabatan : Perawat
Hari/tanggal : Sabtu, 13 Februari 2016
Tempat: Ballrom Hotel Panorama Jember (Jl. KH. Agus Salim No. 28 Jember)
Keperluan : menghadiri undangan Musyawarah Daerah ke VI Dewan Pimpinan
Daerah Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kab. Jember


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 12Februari 2016
Nomor : 091/RSCH/ SP/ II/ 2016

Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Permohonan Surat Ijin Pesawat Sinar X
Kepada Yth.
Kepala Badan Pengawasan Tenaga Nuklir
Minat :
Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioktif
Jl. Gajah Mada No. 8
Jakarta
Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 3190/PI 02 02/DPFRZR/XII-15 tanggal22

Desember 2015 tentang Permohonan Izin Pesawat Sinar X dan surat Permohonan
Perpanjangan waktu untuk pengurusan Surat Ijin Pesawat Sinar X. Bersama ini kami
lampirkankekurangan persyaratan ijin berupa Hasil Uji kesesuaian ulang Pesawat Sinar X
milik RS. Citra Husada dengan nomor registrasi 06452.15/04/21/235/B/001/X/15 Merek :
Listem (Toshiba), tipe LTN-25M No. Seri : 8J0525.
a/n Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Draf Tim Pencegahan Kecurangan JKN & FKTRL, Unsur :
1. SPI :?
2. Komite Medik : 1. dr. Arief, Sp. B
2. dr. Lilik Lailiyah, M. Kes
3. Rekam Medis : Fitri Nur Azizah, Amd. Per. Kes
4. Kader : Siti Syarifah, SST
5. Unsur Lain :
a. Ka. Bid. Penunjang Medis : dr. Niluh
b. Ka. Bag. Umum dan Kepegawaian : Andre Kartawidjaja, B.Sc
c. Ka. Bag. Keuangan : Risaksono Isworo, SE
d. Ka. Sub. Bid. Keperawatan : Hendrawati T, Amd. Kep
6. Ketua : dr. Arief, Sp. B / dr. Lilik Lailiyah, M. Kes
7. Sekretaris : dr. Niluh
8. Anggota :?
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 099/ RSCH/ S.Ket/ II/ 2016
bahwa :
Nama : Bayu Agung S, S. Kep Ners

Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 18 Oktober 1988
Jabatan : Perawat
Alamat : Dusun Jati Rejo Desa Jenggawah Jember
Benar-benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung mulai
tanggal 01 April 2015 s/d sekarang.

Rumah Sakit Citra Husada Jember

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 106/RSCH/ SP/ II/ 2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bantuan Fasilitas Operasi Katarak
Kepada Yth.
Ketua Panitia Reuni Akbar 2016
Smansa Jember
Jl. Achmad Dahlan No. 14
Jember
Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 02/II/Pan.Reuni SMASA/2016 tanggal 01

Februari 2016 tentang Permohonan Bantuan Fasilitas Operasi Katarak, pada prinsipnya kami
dapat menyetujui permintaan saudara dan mohon untuk dikoordinasiakan lebih lanjut.
Demikian atas kerjasama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor : 107/ RSCH/ S.P / II/ 2016
tugas kepada :
Nama : dr. Ika Fatmasari

Jabatan : Dokter Umum
Hari/tanggal : Selasa, 01 Maret 2016
Tempat: Ruang Lobi Direktur RSD dr. Soebandi
Jl. Dr. Soebandi Patrang Jember
Keperluan : menghadiri undangan Pertemuan Tatalaksana dan Pelacakan Kematian
Kasus DBD bagi Dokter


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember, 01 Maret 2016

Nomor :110/ RSCH/ SP/ III/ 2016
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel
Kepada Yth,
Jl. Jawa No. 55
Jember
Menindaklanjuti surat saudara Nomor :137/VII-07/0216 tanggal 15 Februari 2016

tentang SK Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan. Bersama ini kami kirimkan SK
Pembentukan Tim pencegahan Kecurangan yang sudah kami buat dan ditanda tangani oleh
Direktur Rumah Sakit Citra Husada Jember.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT PENUGASAN
Nomor :111/ RSCH/ S.P / III/ 2016
tugas kepada :
Nama : Lintang Ayu Gita Ningtyas, Amd. Keb

Jabatan : Bidan
Hari/tanggal : Rabu, 02 Maret 2016
Tempat: Aula Akademi Kebidanan Bina Husada Jember
Jl. Tidar No. 19 Jember
Keperluan : menghadiri undangan Pertemuan Teknis PIN Polio tahun 2016


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor :112/ RSCH/ S.Ket/ III/ 2016
bahwa :
Nama : Ida Istianah, Amd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 14 Juli 1988
Jabatan : Perawat
Alamat : Dusun Krajan Selatan RT.004/RW.006 Desa. Kertonegoro
Jenggawah Jember
Benar-benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung mulai
tanggal 13 Desember 2013s/d sekarang.


Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor : 123/ RSCH/ SP/ III/ 2016
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Biaya Standarisasi Produk RS. Citra Husada
Kepada Yth,
PT. SOHO INDUSTRI PHARMASI
Di
Jember
Pertama tama kami ucapkan terimaksih atas kerjasamanya selama ini yang berjalan
dengan baik. Dalam rangka menghadapi formularium di RS. Citra Husada tahun 2016, maka
ada beberapa produk PT. SOHO INDUSTRI PHARMASI yang akan masuk dalam
formularium, yaitu :
1. IMBOOST FORCE KAPLET
2. IMBOOST FORCE SYRUP 60 ML & 120 ML
3. ASTHIN BOND
4. ASTHIN FORCE 6MG
5. MATOVIT AX
6. MATOVIT TABLET
7. MATOFLAM
8. PEDIAGROW SYR
9. CURCUMA
10. ENERCORE
Sesuai ketentuan dalam RS. Citra Husada, setiap produk yang masuk formularium 2016 kami
kenakan biaya standarsasi produk sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) /produk.
Dana bisa ditransfer ke rekening Rumah Sakit :
Atas nama : BCA Yayasan Citra Husada
No. Rekening : 0242080881
Demikian informasi dari kami, semoga proses formularium dapat berjalan dengan baik, atas
perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan ucapan terimakasih.
Andre Kartawidjaja, B.Sc

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Nomor : 134/RSCH/ SP/ III/ 2016

Lampiran :4 (empat) Lembar
Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cab. Jember
Jl. Jawa No. 55
Jember
Menindaklanjuti surat saudara Nomor :234/VII-07/0316 tanggal 01 Maret 2016 tentang

Pelaksanaan Survey Pemahaman FKRTL, bersama ini kami kirimkan kembali survey
pemahaman FKRTL yang sudah kami isi.
Demikian atas kerjasama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
SURAT KETERANGAN
Nomor : 144/ RSCH/ S.Ket/ II/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Ka. Bag. Keuangan dan Perencanaan Program Rumah
Sakit Citra Husada Jember menerangkan bahwa :
Nama pasien : Nn. Dievone Herny Pracelya

Alamat : Jln. A. Yani RT.01/RW.03 B.02 Pakusari Jember
Benar-benar menjadi pasiendan dirawat di Rumah Sakit Citra Husada Jl. Teratai No.22
Jember terhitung mulai tanggal 15 Maret 2016 pukul 21.15 WIB.

Risaksono Isworo, SE
Ka. Bag. Keuangan & Perencanaan
Program
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Nomor : 145/ RSCH/ III/ 2015

Lampiran :-
Perihal : Undangan Rapat
KepadaYth.
1. Ketua Yayasan Rumah Sakit Citra Husada
2. Ka. Bag. Umum & Kepegawaian
3. Ka. Bag. Keuangan & Perencanaan Program
4. Ketua Komite Medik
5.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
6. Dengan ini Kami mengharapkan kehadiran saudara padaacaraPembukaan Bakti

Sosial Operasi Kataran kerjasama Alumni SMA 1 Jember, Rumah Sakit Citra
Husada dan Polres Jember yang akan diselenggarakan pada :
7. Hari / tanggal : Sabtu, 19 Maret 2016
8. Waktu : 07.00 WIB s/d Selesai
9. Tempat : Halaman Rumah Sakit Citra Husada
10.
11. Atas perhatian dan kehadiran saudara disampaikan terimakasih.
12.
13.
14. Mengetahui, 20.
15. 21. Rumah Sakit Citra Husada
22.
16.
23.
17. 24.
18. Dr. Susilo Wardhani S, MM 25.
19. Direktur 26. Dr. Ika Fatmasari
27. Ketua Panitia
28.
29.
30.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
31.
32. SURAT KETERANGAN
33. Nomor :152/ RSCH/ S.Ket/ III/ 2016
34.
35.
36.
37. Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Citra Husada Jember
menerangkan bahwa :
38. Nama : dr. Cicih Komariah, Sp. M

39. Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 28 September
40. Jabatan : Dokter Spesialis Mata
41. Alamat : Jl. Karimata V No. 4 Sumbersari Jember
42.
43. Benar yang bersangkutan tidak bekerja lagi di RS. Citra Husada Jl. Teratai No. 22
Jember terhitung mulai tanggal 22 Maret 2016 sebagai tenaga Dokter Spesialis Mata di RS.
Citra Husada.
44.
45. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.
46.
47.
48. Jember, 22 Maret 2016
49. Rumah Sakit Citra Husada
50.
51.
52.
53. Dr. Susilo Wardhani S,
MM
54. Direktur
55.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
56.
59.
60.
menerangkan bahwa :
62. Nama : dr. Ni Putu Dewi Puspawati

63. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 02 April 1979
64. Jabatan : Dokter Umum
65. Alamat : Perum Graha Citra Mas Blok O No. 4 Jember
66.
67. Benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitungmulai
tanggal 01Agustus 2013 s/d sekarang.
69.
70.
71.
74.
75.
76.
77.
MM
79. Direktur
80.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

83.
84.
menerangkan bahwa :
86. Nama :Dwi Ningtyas Anggraini, Amd. Kep

87. Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 26 Maret 1987
88. Jabatan : Perawat
89. Alamat : Lingk. Tanjung RT.003/RW.016 Kel. Mangli
Kec.Kaliwates
90. Jember
91.
92. Benar-benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung
mulai 20 Januari 2010s/d sekarang.
93. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
94.
95.
96.
99.
100.
101.
102.
103. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
104. Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
105. Jember, 28 Maret

2016
106.
107. Nomor : / RSCH/ SP/ III/ 2016

108. Lampiran : 1 (satu) Bendel
109. Perihal : Permohonan Ijin Praktek Klinik Rekam Medik
110.
111.
112. Kepada Yth.
113. Kepala Sekolah
114. SMK 4 Pancasila Ambulu
115. Jl. Raya Suyitman No. 31
116. Jembe
r
117.
118. Menjawab surat saudara nomor 422/123/SMK4P.Abl.Jbr/III/2016 tanggal 19
Maret 2016 perihal Permohonan Naskah kerjasama Penyelenggaraan Pendidikan, Praktek
Klinik, Penelitian dan Pengembangan.Pada prinsipnya kami dapat menyetujuinya, dan
berkaitan dengan waktu dan jumlah siswa yang melaksanakan Praktek Klinik Bidang
Keahlian Kesehatan / Kopetensi Keahlian Keperawatan, perlu kami informasikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Menyelesaikan biaya administrasi 3 (tiga) hari sebelum Praktek Klinik Rp. 100.000,- /
Orang/ Bulan.
2. Mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit.
3. Pelaksanaan Praktek Klinik dimulai tanggal ........ s/d........ 2016.
119.
120. Atas kepercayaan dan perhatian saudara, kami sampaikan terima kasih.
121.
122.
124.
125.
126. Dr. Susilo Wardhani S, MM
127. Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
128.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
129.
132.
133.
menerangkan bahwa :
135. Nama : Nuning Dwi Fandiya Hariyanti

136. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 16 September 1987
137. Jabatan : Kasir
138. Alamat : Jl. Cempaka 1A No. 44 Gebang
139.
140. Benar yang bersangkutan pernah bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No. 22
Jember mulai tanggal 13 Oktober 2014 s/d 13 Januari 2016 sebagai Kasir Akupuntur
di Rumah Sakit Citra Husada.
141. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
142.
143.
144.
146. RS. Citra Husada Jember
147.
148. Mengetahui, 154.
149. 155.
150. 156.
151. 157.
152. Albert Roberty, Akps, 158. Dr. Susilo Wardhani S,
S.Sos, M.H MM
153. Akupunturis 159. Direktur
160.
161.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

163. Nomor : 169/ RSCH/ S.Ket/ III/ 2016
164.
165.
166.
menerangkan bahwa :
168. Nama : dr. Kadek Dharma Widiartha, M.Gizi, Sp. GK,

Sp. OG
169. Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 30 November 1975
170. Jabatan : Dokter Spesialis Obgyn
171. Alamat : Jl. Singosari No. 24 Jember
172.
Jember terhitung mulai tanggal 01 April 2016 sebagai tenaga Dokter Spesialis Obgyn di RS.
Citra Husada.
174.
175. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana
mestinya.
176.
177.
178. Jember, 31 Maret
2016
179. Rumah Sakit Citra
Husada
180.
181.
182.
183. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
184. Direktur
185.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
186.
188. Nomor : 172/ RSCH/ S.Ket/ III/ 2016
189.
190.
menerangkan bahwa :
192. Nama : Dewi Marta Wulansari

193. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27 April 1991
194. Jabatan : Sekretaris
195. Alamat : Jl. Argopuro III /B 13 RT.01/RW.11 Jember
Permai
196. Sumbersari Jember
197.
198. Benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung
mulai tanggal 11 November 2010 s/d sekarang.

mestinya.
200.
201.
202. Jember,31
Maret2016
Husada
204.
205.
206.
207.
208. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
209. Direktur
210.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
211.
212. SURAT PENUGASAN
213. Nomor : 190/ RSCH/ S.P / IV/ 2016
214.
215.
memberikan tugas kepada :
217. Nama : Lintang Ayu Gita Ningtyas, Amd. Keb

218. Jabatan : Bidan
219. Hari/tanggal : Senin, 04 April 2016
220. Pukul : 09.00 WIB s/d selesai
221. Tempat: Aula Akademi Kebidanan Bina Husada Jember
222. Jl. Tidar No. 19 Jember
223. Keperluan : menghadiri undangan Pertemuan Teknis Penggantian tOPV
ke bOPV
224. Membawa : Sisa vaksin tOPV beserta buku stok vaksin Polio
225.
226. Demikian surat tugas ini dibuat, harap dilaksanakan sebagaimana mestinya.
227.
228.
229.
230. Jember, 02 April 2016

232.
233.
234.
MM
236. Direktur
237.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
238.
240. Nomor : 191/ RSCH/ S.Ket/ IV/ 2016
241.
242.
menerangkan bahwa :
244. Nama : Nur Latifah, Amd. Kep

245. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 24 Mei 1989
247. Alamat : Jl. Jaya Negara Gg. Masjid Rambipuji Jember
248.
mulai tanggal 03 Februari 2015 s/d sekarang.

mestinya.
251.
252.
253. Jember, 02 April
2016
Husada
255.
256.
257.
258.
259. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
260. Direktur
261.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

2016
263.
264. No : 192/ RSCH/ IV/ 2016
265. Sifat : Penting
267. Perihal : Pengiriman TLD Badge
268.
269. Kepada Yth.
270. Ketua BPFK SURABAYA
271. Jl. Karangmenjangan No.22
272. Surabaya
273.
274. Denga
n Hormat,
275. Bersa
ma ini kami kirimkan 2 (dua) buah TLD Badge dengan rincian 1 buah TLD personil
a.n Hendra Rahman dan 1 buah TLD kontrol untuk Pemakaian Periode 2 (dua) bulan
Januari 2016 s/d Maret 2016
276. Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami mengucapkan terimakasih.

277.
278.
279.
281.
282.
283.
MM
285. Direktur
286.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

288. Nomor :193/ RSCH/ S.Ket/ IV/ 2016
289.
290.
menerangkan bahwa :
292. Nama : Dewi Nisa

293. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12 Februari 1995
294. Jabatan : Asisten Apoteker
295. Alamat : Jl. Ternate No. 38 Banyuwangi
296.
297. Benar yang bersangkutan pernah bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No. 22
Jember mulai tanggal 02 September 2013s/d 04 April 2016 sebagai Asisten Apotekerdi
Rumah Sakit Citra Husada.

mestinya.
299.
300.
301.
304.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
305.
306.
307.
308.
310. Direktur
311.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
312.
314. Nomor : 206/ RSCH/ S.Ket/ IV/ 2016
315.
316.
menerangkan bahwa :
318. Nama :Rakhmad Hidayat, Amd. Kep

321. Alamat : Dsn Sentong RT 03 RW 19 Karanganyar
Ambulu
322.
mulai tanggal18 Januari 2010 s/d sekarang.

mestinya.
325.
326.
2016
Husada
329.
330.
331.
332.
333. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
334. Direktur
335.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

337. Nomor : 207/ RSCH/ S.P / IV/ 2016
338.
339.
341. Nama : 1.Angga Legi Susanto, S. Farm, Apt

342. 2.Moh. Yunus
343. Jabatan : 1. Apoteker
344. 2. Asisten Apoteker
345. Hari/tanggal : Sabtu, 9 April 2016
347. Tempat: Ruang Kuliah I Fakultas Farmasi UNEJ
348. Keperluan : menghadiri undangan Kuliah Tamu :
1. Praktek Farmasi Klinik dalam Menyusun SOAP Asuhan Kefarmasian
2. Penggunaan Antibiotik yang rasional
349.
351.
352.
353.

356.
357.
358.
MM
360. Direktur
361.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
362.
363. SURAT REKOMENDASI
364. 209/ RSCH/ S.R/ IV/ 2016
365.
366. Dasar Permohonan : dr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi tanggal 09 April
2016tentang
367. Pengajuan permohonan ijin untuk menjalankan praktek.
368.
369. Yang bertanda tangan dibawah ini :
370. Nama : Dr. Susilo Wardhani S. MM
371. Jabatan : Direktur RS. Citra Husada
372. Alamat : Jl. Teratai No. 22 Jember
373.
374. Dengan ini menyetujui permohonan ijindr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi untuk
menjalankan praktek diKlinik Pratama Rawat Inap Nurus Syifa yang beralamat
di Dusun Kalisatan RT.001/ RW. 013 Bangsalsari Jember selama tidak mengganggu
tugas kedinasan di Rumah Sakit Citra Husada Jember.
375.
376. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, apabila terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
377.
378.
379. Ditetapkan di : Jember
380. Pada Tanggal : 12 April
2016
382.
383.
384. Dr. Susilo Wardhani S.
MM
385. Direktur
386.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

388. Nomor : 210/ RSCH/ S.P / IV/ 2016
389.
390.
392. Nama : 1.Dr. Ika Fatmasari

393. 2.Fitri Nur Azizah, Amd. Per. Kes
394. Jabatan : 1. Dokter Umum
395. 2. Rekam Medis
396. Hari/tanggal : Sabtu Minggu, 16-17 April 2016
398. Tempat: Kalibaru Meeting Room
399. Keperluan : menghadiri undangan Sosialisasi Pelayanan Kesehatan
Rujukan dan
400. Formularium Nasional
401.
403.
404.
405.

408.
409.
410.
MM
412. Direktur
413.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

2016
415.
416. Nomor : 211/ RSCH/ SP/ IV/ 2015
417. Lampiran :-
418. Perihal : Permohonan Ijin Penelitian
419.
420. Kepada Yth
421. Direktur Bidang Akademik
422. Politeknik Negeri Jember
423. Jl.
Mastrip Kotak pos 164
424. Jembe
r
425.
426. Menindak lanjuti surat saudara nomor 3566/PL17/AK/2016 tanggal 04 April
2016 tentang Permohonan Ijin Survey Penelitian Pendahuluan. Dengan permohonan
maaf yang sebesar - besarnya kami belum dapat menerima permintaan saudara Adib
Fahman I, NIM :G41131618, Prodi : D IV Rekam Medikuntuk melakukan
penelitiantentang Perancangan Sistem Informasi Kesehatan Berbasis SMS Gateway
Pengingat Kontrol Ibu Hamil di RS. Citra Husada, dikarenakan RS. Citra
Husadasedang menyiapkan pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit.
427.
429.
430.
432.
433.
434.
436. Direktur
437.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

2016
439.
440. Nomor : 212/ RSCH/ SP/ IV/ 2015
441. Lampiran :-
443.
444. Kepada Yth
447. Jl.
Mastrip Kotak pos 164
448. Jembe
r
449.
450. Menindak lanjuti surat saudara nomor 3311/PL17/AK/2016 tanggal 28 Maret
2016 tentang Permohonan Ijin Survey Penelitian Pendahuluan. Dengan permohonan
maaf yang sebesar - besarnya kami belum dapat menerima permintaan saudara Jihan
Razi A.A, NIM :G41131696, Prodi : D IV Rekam Medikuntuk melakukan
penelitiantentang Analisis Kebijakan Rumah Sakit Citra Husada Menuju Universal
Health Care 2016 di RS. Citra Husada, dikarenakan RS. Citra Husadasedang
menyiapkan pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit.
451.
453.
454.
456.
457.
458.
460. Direktur
461.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

463. Nomor : 213/ RSCH/ S.P / IV/ 2016
464.
465.
467. Nama : Fitri Nur Azizah, Amd. Per. Kes

468. Jabatan : Rekam Medis
469. Hari/tanggal : Kamis, 14 April 2016
471. Tempat: Akbid Bina Husada
472. Jl. Tidar No. 19 Jember
473. Keperluan : menghadiri undangan Dinas Kesehatan tentangevaluasi dan
review
474. program surveilans penyakit di Kabupaten Jember tahun 2016
475.
477.
478.

481.
482.
483.
MM
485. Direktur
486.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
487.
489. 238/ RSCH/ S.R/ IV/ 2016
490.
491. Dasar Permohonan : dr. Ni Putu Dewi Puspawati tanggal 15 April
2016tentang
492. Pengajuan permohonan ijin untuk menjalankan praktek.
493.
496. Jabatan : Direktur RS. Citra Husada
498.
499. Dengan ini menyetujui permohonan sejawatdr. Ni Putu Dewi Puspawati
untuk mengurus SIP diKlinik Pratama Yonif 515/9/2 Kostraddan di Jl. Hayam
Wuruk No. 194 Mangli Jember selama tidak mengganggu tugas kedinasan di
Rumah Sakit Citra Husada Jember.
500.
501. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, apabila terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
502.
503.
505. Pada Tanggal : 28 April
2016
507.
508.
509. Dr. Susilo Wardhani S.
MM
510. Direktur
511.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
512.
514. Nomor : 247/ RSCH/ S.Ket/ V/ 2016
515.
516.
menerangkan bahwa :
518. Nama :Desiyana, Amd. Kep

519. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 22 Oktober 1988
521. Alamat : Jl. LetjenSuprapto Gg VI/104 Sumbersari
Jember
522.
mulai tanggal15 September 2011 s/d sekarang.

mestinya.
525.
526.
527. Jember, 09 Mei
2016
Husada
529.
530.
531.
532.
533. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
534. Direktur
535.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
536.
538. Nomor : 248/ RSCH/ S.Ket/ V/ 2016
539.
540.
menerangkan bahwa :
542. Nama : Ida Istianah, Amd. Kep

543. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 14 Juli 1988
545. Alamat : Dusun Krajan Selatan RT.004/RW.006 Desa.
Kertonegoro
546. Jenggawah Jember
547.
548. Benar-benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember
terhitung mulai tanggal 13 Desember 2013s/d sekarang.

mestinya.
550.
551.
552.
553. Jember, 09 Mei 2016
555.
556.
557.
558.
MM
560. Direktur
561.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
562.
564. Nomor : 249/ RSCH/ S.P / V/ 2016
565.
566.
568. Nama : Lintang Ayu Gita Ningtyas, Amd. Keb

570. Hari/tanggal : Kamis, 12 Mei 2016
571. Pukul : 08.30 WIB s/d Selesai
572. Tempat: Aula Hotel Panorama Jember
573. Jl. Agus Salim No. 28 Jember
574. Keperluan : menghadiri undangan Advokasi dan Sosialisasi Intoduksi
IPV bagi Mitra
575. terkait
576.
578.
579.
580.
581. Jember, 11 Mei 2016

583.
584.
585.
MM
587. Direktur
588.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
589.
591. Nomor :250/ RSCH/ S.Ket/ V/ 2016
592.
593.
menerangkan bahwa :
595. Nama : Virga Pondang, Amd. Akp

597. Jabatan : Fisioterapis
598. Alamat : Perum Toegoe Kavling Blok 4 No. 8 Gebang
Jember
599.
600. Benar yang bersangkutan pernah bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jl.
Teratai No. 22 Jember mulai tanggal 27 Januari 2015s/d 21 April 2016 sebagai Tenaga
Fisioterapis.

mestinya.
602.
603.
604.
605. Jember, 11 Mei 2016
607.
608.
609.
610.
612. Direktur
613.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
614.
616. Nomor : 260/ RSCH/ S.Ket/ V/ 2016
617.
618.
menerangkan bahwa :
620. Nama : Dwi Tanjung Deskara Milianto, Amd. AK

621. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 31 Desember 1992
622. Jabatan : Analis Kesehatan
623. Alamat : Jl. MT Haryono No.101 Jember
624.
625. Benar yang bersangkutan pernah bekerja di Rumah Sakit Citra HusadaJember
Jl. Teratai No.22 Jember mulai tanggal 17 Februari 2014 s/d 16 Mei 2016 sebagai
Tenaga Analis Kesehatan di Laboratorium Rumah Sakit Citra HusadaJember.

mestinya.
627.
628.
629.
630. Jember, 17 Mei 2016
632.
633.
634.
635.
637. Direktur
638.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
639.
640. SURAT KUASA
641. Nomor :262/ RSCH/ S.K/ V/2016
642.
643.
645. Nama : Andre Kartawidjaja, B.Sc
646. Alamat : Jl. Gajah Mada 55 RW.02/RT.03 Jember Kidul Kaliwates Jember
647.
648. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemilikMOBIL LUXIO 1.5 D
MTdengannomor registrasiP 1243 TX.
649.
650. Memberikan Kuasa kepada :
651. Nama : Afandi
652. Alamat : Dsn. Tenggiling RT.10/RW. 12kemiri Panti Jember
653.
654. Untuk melakukan pengambilan BPKB MOBIL LUXIO 1.5 D MT dengan nomor
registrasiP 1243 TX. Surat kuasa ini berlaku mulai tanggal Surat Kuasa dibuat.
655.
656. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
657.
658.
659. Jember, 18 Mei 2016
660. Yang memberi kuasa, 668. Yang diberikan kuasa,
661. 669.
662. 670.
663. Andre Kartawidjaja, B.Sc 671. Afandi
664. 672.
665. 673.
666. 674.
667.
675.
676.
677.
679. Nomor : 263/ RSCH/ S.P / V/ 2016
680.
681.
683. Nama : Fitri Nur Azizah, Amd. Per. Kes

684. Jabatan : Rekam Medis
685. Hari/tanggal : Jumat, 20 Mei 2016
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

687. Tempat: Ruang Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
688. Keperluan : menghadiri Pertemuan Evaluasi Kinerja RS mengenai
kelengkapan laporan
689. tahunan 2015
690.
692.
693. Jember, 19 Mei 2016

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website :www.rscitrahusada.com email :
rs_citrahusada@yahoo.co.id
695.
696.
697.
699. Direktur
700.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
701. Jember, 23 Mei 2016

702. Nomor : 274/ RSCH/ V/ 2016
703. Lampiran :-
704. Perihal : Permohonan Tindak Lanjut
705.
706. Kepada Yth.
707. Ibu / Bapak Pimpinan PLN
708. Jl. Gajah Mada 198
709. Jember
710.
711.
712. Dengan hormat,
713. Dengan ini kami Rumah Sakit Citra Husada yang bertempat di Jalan
Teratai No. 22 Jember. Dengan ini meminta tindak lanjut kepada saudara untuk segera
menyelesaikan permasalahan yang sering dialami PLN yaitu sering terjadinya mati lampu
sampai waktu berjam - jam, sehingga dengan kejadian ini dapat merugikan Rumah Sakit
karena mengganggu proses pelayanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit.
714. Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
715.
716. Hormat kami,
717.
718.
719. Albert Roberty, Akp, S. Sos,
MH
720. Pembimbing Yayasan
721.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
722. Jember, 25 Mei

2016
723.
724. Nomor : 280/ RSCH/ SP/ V/ 2016
725. Lampiran :-
727.
728. Kepada Yth
729. Ketua Program Magister Psikologi
730. Universitas Muhammadiyah Malang
731. Jl.
Bandung No. 01
732. Malang
733.
734. Menindak lanjuti surat saudara nomor E.5.d/370/PPs/IV/2016 tanggal 16 Mei 2016
tentang Permohonan Ijin Penelitian. Dengan permohonan maaf yang sebesar - besarnya
kami belum dapat menerima permintaan saudara RIZA AMALIYA, NIM :
201410440211024, Prodi : S1 Psikologi untuk melakukan penelitian tentang Pengaruh
Conscientiousness dan Dukungan Sosial Terhadap Kesejahteraan Psikologi Dimediasi
oleh Konflik Kerja Keluarga pada Profesi Perawat di RS. Citra Husada, dikarenakan RS.
Citra Husada sedang menyiapkan pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit.
735.
737.
738.
740.
741.
742.
744. Direktur
745.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
746.
748. Nomor : 282/ RSCH/ S.Ket/ V/ 2016
749.
750.
menerangkan bahwa :
752. Nama : drg. Anugra Eka Putra, Sp. Ort

753. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 10 April 1985
754. Jabatan : Dokter Gigi Spesialis Ortodonsia
755. Alamat : Perumahan Renes Permai No. 16 Ambulu Jember
756.
757. Benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung mulai
tanggal 23 Mei 2016
759.
760.
761.
762. Jember, 26 Mei 2016
764.
765.
766.
767.
769. Direktur
770.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
771. Jember, 26 Mei 2016

772.
773. No: 283/ RSCH/ V/ 2016
774. Sifat : Segera
776. Perihal : Permohonan Bantuan Kerja Sama Rujukan Medis & Penunjang Medis
777.
778. Kepada Yth.
779. Sdr. Direktur RSD Dr. Soebandi Jember
780. Di
781. Jember
782.
1. Dalam rangka memenuhi amanat Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit, menyebutkan bahwa setiap Rumah Sakit harus terakreditasi oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit), dan salah satu ketentuan Akreditasi menerangkan bahwa setiap Rumah Sakit
diwajibkan memiliki jejaring rujuk pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis.
2. Sehubungan dengan tersebut butir 1, dengan ini kami mohon bantuan kerja sama rujukan baik
pelayanan medik dan pelayanan penunjang medis.
3. Guna memenuhi tersebut butir 2, apabila diperlukan perjanjian kerja sama draft perjanjian
kerja sama akan kami kirimkan melalui email.
4. Apabila saudara berkenan, kontak person kami sdr. Ratih Ika Maharani, SKM. Email :
rs_citrahusada@yahoo.co.id. Telp: 082334330778.
783. Demikian atas perhatian dan bantuan saudara disampaikan terima kasih.
784.
785.
786. Rumah Sakit Citra Husada Jember
787.
788.
789.
790. dr. Susilo Wardhani S, MM
791. Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
792.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
793. Jember, 26 Mei 2016

794.
795. No: 283/ RSCH/ V/ 2016
796. Sifat : Segera
798. Perihal : Permohonan Bantuan Kerja Sama Rujukan Medis & Penunjang Medis
799.
800. Kepada Yth.
801. Sdr. Direktur RS. Paru
802. Di
803. Jember
804.
1. Dalam rangka memenuhi amanat Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit, menyebutkan bahwa setiap Rumah Sakit harus terakreditasi oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit), dan salah satu ketentuan Akreditasi menerangkan bahwa setiap Rumah Sakit
diwajibkan memiliki jejaring rujuk pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis.
2. Sehubungan dengan tersebut butir 1, dengan ini kami mohon bantuan kerja sama rujukan baik
pelayanan medik dan pelayanan penunjang medis.
3. Guna memenuhi tersebut butir 2, apabila diperlukan perjanjian kerja sama draft perjanjian
kerja sama akan kami kirimkan melalui email.
4. Apabila saudara berkenan, kontak person kami sdr. Ratih Ika Maharani, SKM. Email :
rs_citrahusada@yahoo.co.id. Telp: 082334330778.
806.
807.
808.
810.
811.
812.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
814. Direktur
815.
816.
817.
818.
820. Nomor : 287/ RSCH/ S.Ket/ V/ 2016
821.
822.
menerangkan bahwa :
824. Nama : Indra Lukmana, Amd. Kep

825. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 06 November 1988
827. Alamat : Dsn. Tekoan RT 003/RW 010 Tanggul Jember
828.
tanggal 09 Mei 2014 s/d sekarang.
831.
832.
833.
834. Jember, 30 Mei 2016
835. RS. Citra Husada
Jember
836.
837.
838.
839.
840. Dr. Susilo Wardhani
S, MM
841. Direktur
842.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
843.
845. Nomor : 288/ RSCH/ S.Ket/ V/ 2016
846.
847.
menerangkan bahwa :
849. Nama : Andy Yudhistira Kristanto, S. Kep. Ners

850. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 22 Juni 1988
852. Alamat : Perum Bumi Mangli Blok DD No. 15 RT.03/RW.13
Mangli
853. Kaliwates Jember
854.
tanggal 18 Mei 2015 s/d sekarang.
857.
858.
859.
860. Jember, 31 Mei 2016
Jember
862.
863.
864.
865.
S, MM
867. Direktur
868.
869.
870.
871.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
872.
873.
874.
875.
876.
877.
878.
879.
880.
882. Nomor : 291/ RSCH/ S.Ket/ VI/ 2016
883.
884.
menerangkan bahwa :
886. Nama : Faidatul Andawiyah, S.ST

887. Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 26 Juni 1994
888. Jabatan : Ahli Gizi
889. Alamat : Kp. Banongan Selatan RT 03/RW 05 Situbondo
890.
tanggal 14 Maret 2016 s/d sekarang.
893.
894.
895.
896. Jember, 01 Juni 2016
Jember
898.
899.
900.
901.
S, MM
903. Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
904.
905.
906.
907.
908.
909.
910.
911.
912.
913.
914.
915.
916.
917.
920.
921.
menerangkan bahwa :
923. Nama : Rendi Iswandi, Amd. Rad

924. Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 9 Mei 1989
925. Jabatan : Radiografer
926. Alamat : Perum Bukit Permai Jl. Doho V Blok I/29 Jember
927.
tanggal 01 Februari 2016 s/d sekarang.
930.
931.
932.
Jember
935.
936.
937.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
938.
S, MM
940. Direktur
941.
942.
943.
944.
945.
946.
947.
948.
949.
950.
951.
952.
953.
954.
957.
958.
menerangkan bahwa :
960. Nama : dr. Teguh Santoso, Sp. OG

961. Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 21 September 1968
963. Alamat : Perum Tegal Besar Raya Blok A-6 Jember
964.
tanggal 01 Juni 2016 s/d sekarang.
967.
968.
969.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Jember
972.
973.
974.
975.
S, MM
977. Direktur
978.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
979.
982.
983.
menerangkan bahwa :
985. Nama : Fajar Rosy Rusdianto, Amd. Kep

986. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 30 Maret 1988
988. Alamat : Perum Griya Mangli Blok F 5 Jember
989.
990. Benar yang bersangkutan pernah bekerja di Rumah Sakit Citra HusadaJember Jl.
Teratai No.22 Jember mulai tanggal 15 September 2011 s/d 20 Mei 2016 sebagai Tenaga
Perawat Kamar Operasi di Rumah Sakit Citra Husada Jember.
992.
993.
994.
997.
998.
999.
1000.
1002. Direktur
1003.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1004. Jember, 10 Juni 2016

1005. Nomor : 307/ RSCH/ SP/ VI/ 2015
1007. Lampiran :-
1008. Perihal : Permohonan Ijin Praktek Klinik
1009.
1010. Kepada Yth.
1013. Jl. Mastrip Kotak Pos 164
1014. Jember
1015.
1016. Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 7556/ PL17/ AK/ 2016 tentang
Permohonan Ijin Praktek Klinik, pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan
saudara untuk melaksanakan Praktek Klinik Rekam Medis 3 (PKRM) Semester VI (enam)
Program Studi D IV Rekam Medis Jurusan Kesehatan di Unit Rekam Medis Rumah
Sakit Citra Husada, dengan ini perlu kami informasikan hal-hal sebagai berikut :
1. Menyelesaikan biaya administrasi 3 (tiga) hari sebelum Praktek Klinik Rekam Medik
dilaksanakan sejumlah Rp. 200.000,- / Minggu atau Rp. 25.000,-/ Orang/ Minggu.
3. Pelaksanaan magang dimulai tanggal 25 Juli s/d 6 Agustus 2016
1017. Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami sampaikan terima kasih.
1018.
1019.
Husada
1021.
1022.
S, MM
1024. Direktur
1025.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1026.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

1028. Nomor : 308/ RSCH/ S.P / VI/ 2016
1029.
1030.
memberikan tugas kepada Komite Keperawatan c.q. Sub Komite Peningkatan Mutu
Keperawatan :
1032.
N 1033. Nama 1034. Jabatan
1035.
1036. Elmita Anggraini, Amd. 1037. Ketua Sub Komite
1
Kep Peningkatan Mutu Keperawatan
1038.
1039. Andri Pamuji, S. Kep.
2 1040. Anggota
Ners
1041.
3 1042. Ida Istiana, Amd. Kep 1043. Anggota
1044. Untuk :
1. Mendalami dan menyelesaikan kasus komplain dari :
a. Pasien Rawat Inap kelas IIA tanggal perawatan 19 Mei 2016 s/d 20 Mei 2016 a.n. An.
Zara Efriyani, dan
b. Komplain dari dr. Rahadi, Sp. An tentang observasi tanda tanda vital pasien di ruangan
dan di kamar operasi berbeda
2. Memberikan Rekomendasi kepada Direktur a.n. Komite Keperawatan.
3. Surat Tugas ini berlaku terhitung mulai tanggal 11 Juni 2016 s/d 17 Juni 2016.
1045.
1046. Mengingat pentingnya penyelesaian masalah tersebut butir 1 (satu), agar saudara
dapat menyelesaikan dalam tidak terlalu lama.
1048.
1049. Jember, 11 Juni 2016
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Husada
1051.
1052.
1053.
S, MM
1055. Direktur
1056. Tembusan :
1. Ketua Komite Keperawatan

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1057.
1060.
1061.
menerangkan bahwa :
1063. Nama : Eka Sugiyanti

1065. Jabatan : Asisten Akupuntur
1066. Alamat : Dsn. Krajan RT. 05/RW.01 Ds. Karang Bayat
Sumberbaru
1067. Jember
1068.
1069. Benar-benar bekerja di Poli Akupuntur RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember
terhitung mulai tanggal 04 September 2011 s/d sekarang.
1071.
1072.
1073.
1074. Jember, 15 Juni 2016
1076.
1077.
1078.
1079.
MH
1081. Akupunturis
1082.
1083.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1084.
1087.
1088.
menerangkan bahwa :
1090. Nama : Intin Wahyuningtiyas

1093. Alamat : Jl. Cempedak 1 B No. 61 Jember
1094.
terhitung mulai tanggal 18 Januari 2010 s/d sekarang.
1097.
1098.
1099.
1100. Jember, 15 Juni 2016
1102.
1103.
1104.
1105.
MH
1107. Akupunturis
1108.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1109.
1112.
1113.
menerangkan bahwa :
1115. Nama : Tri Yuliana

1118. Alamat : Jl. Kacapiring III Blok X Gebang Jember
1119.
terhitung mulai tanggal 01 September 2011 s/d sekarang.
1122.
1123.
1124.
1125. Jember, 15 Juni 2016
1127.
1128.
1129.
1130.
MH
1132. Akupunturis
1133.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1134.
1137.
1138.
menerangkan bahwa :
1140. Nama : dr. Bagas Kumoro, Sp. M

1142.
1143. Benar yang bersangkutan diatas telah melaksanakan kegiatan Bhakti Sosial
Operasi Katarak pada hari Sabtu Minggu, tanggal 19 20 Maret 2016 di RS. Citra
Husada dengan sasaran pasien operasi sejumlah 150 (orang) pasien katarak.
1145.
1146.
1147.
1148. Jember, 16 Juni 2016
Jember
1150.
1151.
1152.
1153.
S, MM
1155. Direktur
1156.
1157.
1158.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1159. Jember, 17 Juni 2016

1160. Nomor : 325/ RSCH/ SP/ VI/ 2016
1162. Lampiran : 1 (satu) bendel
1163. Perihal : Surat Pengantar
1164.
1165. Kepada Yth,
1166. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jember
1167. Jl. Jawa No. 55
1168. Jember
1169.
1170. Menindaklanjuti Surat saudara Nomor: 522/VII-07/0516 tanggal 26 Mei 2016

tentang Konfirmasi Hasil Pemeriksaan SPI dan Nomor: 610/VII-07/0616 tanggal 14 Juni 2016
tentang Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan SPI. Bersama ini kami lampirkan hasil pemeriksaan SPI
tentang:
1. Potensi penagihan klaim irisan RJTL dan RITL
2. Tagihan rawat inap dengan indikasi readmisi
3. Kelebihan pembayaran klaim rawat inap terkait dengan aturan pengkodean ICD-10 dalam
sistem pembayaran INA-CBGs, terkait dengan pengkodean persalinan, pengkodean
kondisi penyakit atau kelainan yang menyertai kehamilan dan persalinan, dan penggunaan
kode kombinasi.
1172.
1173.
1175.
1176.
1178. Direktur
1179.
1180.
1181.
1182.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1183. Jember, 18 Juni 2016
1184.
1185. Nomor : 327/ RSCH/ VI/ 2016

1187. Lampiran :-
1188. Perihal : Surat Undangan Rapat Komite Etik dan Hukum
1189.
1190. Kepada Yth,
1191. ..........................................................
1192. Di
1193. Jember
1194.
1195. Dengan Hormat,

1196. Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Rapat Komite Etik dan Hukum
di lingkup Rumah Sakit Citra Husada, kami mengharapkan kehadiran saudara/i pada :
1197. Hari/ Tanggal : Selasa, 21 Juni 2016
1198. Tempat: Ruang Kepala Bagian Keuangan
1199. Jam : 09.00 wib - selesai
1200. Acara : Membahas tentang Ruang Lingkup Komite Etik dan Hukum
Rumah
1201. Sakit
1202. Demikian dan Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
1203.
1204.
1206.
1207.
1208. Risaksono Isworo, SE
1209. Ketua Komite Etik dan
Hukum
1210.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1211.
1212.
1213.
1214.
1215. Jember, 18 Juni
2016
1216.
1217. Nomor : 328/ RSCH/ VI/ 2016
1218. Lampiran :-
1219. Perihal : Permohonan Pindah Gardu
1220.
1221. Kepada Yth.
1222. Sdr. Kepala PT. PLN (Persero) Jember
1223. Jl. Gajah Mada 198
1224. Jember
1225.
1. Guna memberikan pelayanan kesehatan yang prima kepada masyarakat berupa pelayanan
Kamar Operasi, ICU, IGD, Kamar Bersalin, Laboratorium, Ruang Radiologi, Rawat Inap,
Rawat Jalan, dll; baik sarana prasarana dan pelayanan memerlukan penerangan dan sumber
energi yang cukup dan kontinyu.
2. Sering terjadinya pemadaman di area Rumah Sakit Citra Husada, sehingga sangat
mengganggu saat dilakukan tindakan.
3. Sehubungan dengan hal tersebut butir 1 dan 2, dengan ini kami mengajukan permohonan
kepada pihak PT.PLN (Persero) agar arus listrik yang ke Rumah Sakit Citra Husada dapat
dipindahkan dari Gardu Induk Arjasa ke Gardu Induk daerah Kota.
1226.
1227. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.
1228.
1229.
1231.
1232.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

1234. Direktur
1235.
1236.
1237. NOTA DINAS
1238. 1239. 1241.

1240. Tim Pengendali
Dari
1242. 1243. 1245.
1244. Direktur
Kepada
1246. 1247. 1249.
1248. 30 Mei 2016
Tanggal
1250. 1251. 1253.
1252. 329/RSCH/VI/2016
Nomor
1254. 1255. 1257.
1256. 2 (dua) lembar
Lampiran
1258. 1259.
1260. Laporan Audit Kasus dan Laporan dari SPI
Perihal
1261.
1262.
Peserta 1263. Direktur, Pelayanan Medis, dan Tim Pengendali BPJS
Rapat
1264.
1265. Sehubungan dengan Surat dari BPJS dan hasil rapat dari Tim Pengendali
ditemukan adanya kerugian yang cukup besar untuk rumah sakit. Adapun penyebab kerugian
tersebut kemungkinan disebabkan oleh:
1. Hari rawat yang cukup panjang
2. Penggunaan obat yang cukup banyak dan diluar dari Software INA.CBGs
3. Meningkatnya pasien yang naik kelas
4. Meningkatnya pasien yang operasi Bedah Tulang
5. Jumlah pasien meningkat tetapi pendapatan menurun
1266. Berdasarkan hasil yang disebut diatas, maka didapatkan solusi (saran) sebagai berikut:
1. Untuk kenaikan kelas pasien BPJS mulai ditambahkan seperti sebelumnya dan sudah
disetujui oleh pihak manajemen (Bapak Andre Kartawidjaja, B.Sc., Risaksono Isworo,
SE., dan dr. Susilo Wardhani S, MM). Pasien tidak dapat kwitansi. Jika minta kwitansi
untuk diklaim ke Asuransi lain, maka keterangan di kwitansi tidak berbunyi selisih/
kelebihan/ kenaikan. Untuk penarikan biaya ditunjukkan rincian biaya tetapi tidak
diberikan.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2. Untuk pasien BPJS yang mau dilakukan tindakan operasi dan naik kelas, maka keterangan
di kwitansi berbunyi: pembayaran biaya jasa dokter.
3. Melakukan pendekatan terhadap dokter spesialis supaya mengurangi hari rawat dan
meminimalkan penggunaan obat-obat paten yang diluar formularium.
1267. Demikian laporan hasil rapat Direksi dan Tim Pengendali untuk dilakukan tindak
lanjutnya.
1268.
1269.
1270.
1271. Catatan Tambahan:
1. Untuk Hasil Audit, menunggu berita selanjutnya apakah itu dikembalikan atau tidak.
2. Untuk dokter-dokter tertentu dilakukan pendekatan
3. Pembuatan diagnosa akhir (CBGs) untuk selanjutnya sesuai permintaan BPJS
4. Bila tetap meminta ada pengembalian, maka dokter yang bersangkutan memberikan
klarifikasi tentang diagnosanya.
1272.
1273.
1274.

1276.
1277.
1278. Drg. Leni Rokhma Dewi, Sp.
PM
1279. Ketua Tim Pengendali
1280.
1281.
1282.
1283.
1284.
1285.
1286.
1287.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1288.
1289.
1290.
1291.
1292.
1293.
1294. Jember, 22 Juni 2016

1295.
1296. Nomor : 333/ RSCH/ VI/ 2016
1297. Lampiran :-
1298. Perihal : Undangan Inhouse Training
1299.
1300. KepadaYth.
1. Seluruh Tenaga Perawat dan Bidan Rumah Sakit Citra Husada
2.
RUMAH SAKIT CITRA HUS
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website : www.rscitrahusada.com, E-mail :
3. Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan pada pasien di RS. Citra
Husada, dengan ini kami mengharapkan kehadiran saudara/i pada acara Inhouse Training
Materi tentang Terapi Cairan oleh dr. Rahadi, Sp. An. Yang akan diselenggarakan pada :
4. Hari / tanggal : Jumat, 24 Juni 2016
6. Tempat : Aula RS. Citra Husada
7. Mengingat acara tersebut sangat penting bagi seluruh karyawan yang terlibat langsung
dalam pelayanan kepada pasien khususnya Perawat dan Bidan di RS. Citra Husada.
Kami mohon kehadiran seluruh saudara terkecuali yang sedang dinas shift.
8.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
17.
18.
19.
20. dr. Susilo Wardhani S,
MM
21. Direktur
22.
23.
24.
26. Nomor: 334/ RSCH/ S.Ket/ VI/ 2016
27.
28.
menerangkan bahwa :
30. Nama : dr. Primanto Bhakti Leksmana, Sp.B

31. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 19 September 1978
32. Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
33. Alamat : Perum Argopuro Blok EA II No.5 Jember
34.
Jember terhitung mulai tanggal 21 Juni 2016 sebagai Tenaga Dokter Spesialis Bedah
di RS. Citra Husada.
36.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44. Jember, 22 Juni

2016
46.
47.
48.
MM
50. Direktur
51.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
52.
54. 344/ RSCH/ S.R/VI / 2016
55.
56. Kepada Yth,
57. Direktur RS Citra Husada
58. Di
59. Jember
60.
1. Berdasarkan Hasil wawancara yang telah dilaksanakan pada hari Selasa tanggal 14 Juni
2016 terhadap Sdr. Cristanto Tri Yuda dalam permasalahan yang terjadi, yaitu komplain
dari pasien a/n An. Zahra tentang Observasi Tanda Tanda Vital yang tidak dilakukan oleh
yang bersangkutan, tetapi ditulis di status pasien. Kemudian pada saat wawancara tersebut
Sdr. Cristanto Tri Yuda juga menolak membuat kronologi kejadian, serta meninggalkan
tempat dinas tanpa prosedur yang benar setelah wawancara dilakukan.
2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1, dengan ini Komite Keperawatan
memberikan rekomendasi sebagai berikut:
a. Pemberian Surat Peringatan 1 kepada Sdr. Cristanto Tri Yuda
61.
62. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
63.
64.
65.
68.
69.
70. Sulistyowati, Amd.Keb
71. Ketua Komite
Keperawatan
72.
73.
74.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
75.
76.
77. Jember, 27
Juni 2016
78.
79. Nomor : 347/ RSCH/ SP/ VI/ 2016
80. Lampiran :-
82.
83. Kepada Yth
85. Universitas Moch. Sroedji
86. Jl. Sriwijaya No.32 Jember
87.
88. Menindaklanjuti Surat saudara Nomor: 355/PP/FH.UMS/V/2016 tanggal 11
Mei 2016 tentang Permohonan Ijin Melakukan Penelitian. Pada prinsipnya kami menyetujui
permintaan saudari Fitri Nur Azizah, NPM: 12.12000.1991, Program Studi Ilmu Hukum
untuk melakukan penelitian tentang Perlindungan Hukum Pasien sebagai Konsumen Jasa
dalam Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Citra Husada Jember. Dengan mengikuti segala
peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Citra Husada.
89.
91.
92.
93.
95.
96.
97.
99. Direktur
100.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
101.
102.
103.
104.
105.
107. Nomor: 348/ RSCH/ S.Ket/ VI/ 2016
108.
109.
menerangkan bahwa :
111. Nama : dr. Atika Purnama Sari, Sp. PD

113. Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
114. Alamat : Perumahan Gor Kaliwates Jl. Nusantara FA 3
Jember
115.
Jember terhitung mulai tanggal 27 Juni 2016 sebagai Tenaga Dokter Spesialis
Penyakit Dalam di RS. Citra Husada.
117.

mestinya.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
125. Jember, 28
Juni 2016
127.
128.
129.
MM
131. Direktur
132.
133.
134.

136. Nomor : 363/ RSCH/ SP/ VI/ 2016
138. Lampiran :-
140.
141. Kepada Yth,
143. Jl. Jawa No. 55
144. Jember
145.
146. Menindaklanjuti Surat saudara Nomor: 653/VII-07/0616 tanggal 23 Juni 2016

tentang Pelayanan pada Libur Lebaran. Dengan ini kami kirimkan nama PIC FKRTL Rumah
Sakit Citra Husada yang dapat dihubungi agar pelayanan tetap dapat berjalan sebagaimana
mestinya.
147. 148. 151. N
150. Nama
N Na 149. Nama Faskes o.
PIC
Telpon
152. 153. 154. CITRA 155. dr. Ika 156. 0
1 Je HUSADA RS Fatmasari 8124903
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
862
157.
159.
160.
161.
162.
164.
165.
MM
167. Direktur
168.
169.
170.
171.
172. 173. 175.

174. Direktur
Dari :
176. 177. 179.
178. Unit Terkait
Kepada
180. 181. 183.
182. 29 Juni 2016
Tanggal
184. 185. 187.
186. 365/RSCH/VI/2016
Nomor
188. 189. 191.
190. -
Lampiran
192. 193.
194. Siaga Lebaran
Perihal
195.
196. SURAT EDARAN
197.
198. Berdasarkan hasil rapat koordinasi di BPJS Kesehatan pada tanggal 28 Juni
2016 terkait dengan pelayanan selama libur lebaran. Kami sampaikan hal-hal sebagai berikut::
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1. Perlu koordinasi di bidang layanan terutama yang berkaitan dengan pasien BPJS
Kesehatan. Pada program siaga lebaran ini, adapun yang perlu diperhatikan adalah sebagai
berikut:
a. Semua pasien BPJS Kesehatan, Gawat Darurat dan Non Gawat Darurat dapat
mengakses pelayanan melalui IGD tanpa rujukan.
b. Untuk SEP IGD dapat langsung tercetak dengan persyaratan:
Membawa KTP/Kartu BPJS Kesehatan + Master File (MF)
Menghubungi PIC BPJS Kesehatan, apabila:
1) MF dan Kartu BPJS Kesehatan tidak aktif dan tidak membawa bukti
pembayaran.
2) Tidak membawa Kartu BPJS Kesehatan, Bukti KTP dan MF.
3) Contact Person PIC BPJS Kesehatan: a.n. Ambar Dika (082131585410/
08113693211).
c. Bayi baru lahir dari orang tua PBI, PNS dan PPU sampai anak ke-3 bisa langsung
dijamin oleh BPJS Kesehatan, dengan persyaratan:
Menunjukkan kartu ibu, surat keterangan lahir dan KTP ibu.
Pendaftaran bayi baru lahir tanggal 11 Juli 2016, SEP langsung keluar.
d. Untuk layanan IGD rawat jalan harus pelayanan spesialistik untuk RS/FKRTL,
walaupun on-call dengan mencatat TbaK (Tulis Baca Kembali) dan SBAR (Situation,
Background, Assessment, Recommendation). Bukti pencatatan ada di Rekam Medis,
walaupun yang melayani adalah dokter jaga IGD/ dokter umum.
e. Untuk layanan kecelakaan lalu lintas, bila tidak ada laporan dari polisi atau tidak
diantar polisi harus segera lapor ke Posko Laka terdekat dan hubungi Jasa Raharja
Siaga 24 Jam. Contact Person: a.n. Bapak. Zul Efendi (081232777649).
199.
2. Siaga Lebaran ini berlaku sejak H-7 sampai H+7 yaitu mulai tanggal 29 Juni 2016
sampai dengan 13 Juli 2016.
200.
202.
203.
MM
205. Direktur
206.
207.
208.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224. Jember, 01 Juli

2016
225.
226. No : 370/ RSCH/ VII/ 2016
230.
231. Kepada Yth.
234. Surabaya
235.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
236. Denga
n Hormat,
237. Bersa
a.n Hendra Rahman, dan Dwi Arif serta 1 buah TLD kontrol untuk Pemakaian Periode
2 (dua) bulan April 2016 s/d Juni 2016.

239.
240.
241.
243.
244.
245.
MM
247. Direktur
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
256. Nomor : 368/ RSCH/ S.Ket/ VII/ 2016
257.
258.
menerangkan bahwa :
260. Nama : Irna Widiyani Pribadi

ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
262. Jabatan : Customer Service

263. Alamat : Jl. Kaca Piring 85 Jember
264.
265. Benar pernah bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung
mulai tanggal 10 Januari 2009 s/d 30 Juni 2016.

mestinya.
267.
268.
269.
270. Jember, 1 Juli 2016
Jember
272.
273.
274.
275.
276. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
277. Direktur
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
288.
289.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
menerangkan bahwa :
291. Nama : Bayu Agung Setyawan, S.Kep. Ners

294. Alamat : Dusun Jatirejo Desa Jenggawah Jember
295.
mulai tanggal 01 April 2015 s/d 30 Juni 2016.

mestinya.
298.
299.
300.
Jember
303.
304.
305.
306.
307. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
308. Direktur
309.
310.
311.
312.
313.
314.
315.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
316.
317. KOMITMEN PELAYANAN

PADA PESERTA JKN-KIS PADA MASA LIBUR LEBARAN TAHUN 2016
318.
319. Direktur Rumah Sakit Citra

Husada
320. Dalam rangka meningkatkan

kualitas pelayanan di Rumah Sakit, khususnya pada H-7 sampai H+7 libur lebaran
tahun 2016, berkomitmen sebagai berikut:
1. Pada masa libur lebaran tahun 2016 tetap melayani peserta JKN-KIS
2. Pelayanan dilakukan pada Unit Gawat Darurat (UGD) untuk kasus gawat darurat
(emergency) maupun kasus non gawat darurat (non emergency).
321.
322.
323.
Husada
326.
327.
329.
330.
331.
332.
333.
334.
335.
336.
337.
338.
339.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
340.
341.
344.
345.
menerangkan bahwa :
347. Nama : Novi Silvia

350. Alamat : Dusun Krajan RT.002/RW.003 Kelurahan
Bangsalsari Kecamatan Bangsalsari Kabupaten Jember.
351.
mulai tanggal 11 Maret 2013 s/d 10 Juli 2016.

mestinya.
354.
355.
356.
Jember
359.
360.
361.
362.
363. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
364. Direktur
365.
366.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
367.
368.
369.
370.
371.
374.
375.
menerangkan bahwa :
377. Nama : dr. Andritta Febriana

378. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 13 Februari 1982
380. Alamat : Jalan Kartini No.7 Jember
381.
mulai tanggal 02 Mei 2016 s/d sekarang.

mestinya.
384.
385.
386.
389.
390.
391.
392.
MM
394. Direktur
395.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
396.
397.
398.
399.
400.
401.

404.
405.
menerangkan bahwa :
407. Nama : dr. Ika Fatmasari

408. Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 19 Juli 1983
410. Alamat : Perum Bumi Tegal Besar Blok AD No.12
Jember
411.
mulai tanggal 03 Januari 2011 s/d 11 Juli 2016.

mestinya.
414.
415.
416.
2016
Jember
419.
420.
421.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
422.
423. dr. Susilo
Wardhani S, MM
424. Direktur
425.
426.
427.
428.
429.
430.
431.
432.
433.
436.
437.
menerangkan bahwa :
439. Nama : Rendi Iswandi, Amd. Rad

440. Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 9 Mei 1989
442. Alamat : Perum Bukit Permai Jl. Doho V Blok I/29
Jember
443.

mestinya.
446.
447.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
448.
451.
452.
453.
454.
MM
456. Direktur
457.
458.
459.
460.
461.
462.
463.

466.
467.
menerangkan bahwa :
469. Nama : Yeni Susilowati, S.Kep., Ners.

470. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 29 Desember 1987
472. Alamat : Dsn. Krajan RT.2/RW.2 Tisnogambir,
Kecamatan Bangsalsari Jember
473.
mulai tanggal 14 Maret 2016 s/d sekarang.

mestinya.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
476.
477.
478.
481.
482.
483.
484.
MM
486. Direktur
487.
488.
489.
490.
491.
492.
493.
494.
495. SURAT PENGUNDURAN

DIRI
496.
497. Kepada Yth.

Husada
499. Di
500. Jember
501.
502. Dengan Hormat,
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
503. Bersama ini saya dr. Ika Fatmasari bermaksud untuk mengundurkan
diri dari Rumah Sakit Citra Husada Jember sebagai Dokter Umum terhitung sejak
tanggal ..............
504. Saya mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan kepada saya
untuk bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jember. Saya juga mohon maaf kepada
seluruh karyawan dan manajemen Rumah Sakit Citra Husada Jember apabila
terdapat kesalahan yang telah saya lakukan selama bekerja.
505. Saya berharap selalu Rumah Sakit Citra Husada Jember dapat terus
berkembang dan selalu mendapatkan yang terbaik.
506.
507.
508.
510. Hormat Saya,
511.
512.
513.
514. dr. Ika Fatmasari
515.
516.
517.
518.
519.
520.
521.
524.
525.
menerangkan bahwa :
527. Nama : Olivia, S.Kep., Ners.

ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
528. Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 16 Juli 1987

530. Alamat : Jl. Melati X No.56 RT.02/RW.025 Jember
531.

mestinya.
534.
535.
536.
539.
540.
541.
542.
MM
544. Direktur
545.
546.
547.
548.
549.
550.
551.
552.
2016
554.
555. No : 391/ RSCH/ VII/ 2016
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
557. Lampiran :-
558. Perihal : Undangan Rapat
559.
560. Kepada Yth.
561. Kepala Unit ..............
562. Di
563. Jember
564.
565. Sehubungan dengan hasil rapat direksi pada tanggal 16 Juli 2016 terkait
dengan evaluasi sosialisasi akreditasi kepada setiap masing-masing unit pelayanan di
Rumah Sakit Citra Husada. Berdasarkan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan
bahwa akan dilaksanakan rapat dengan seluruh kepala unit/ ruang pada:
566. Hari/ Tanggal : Senin, 18 Juli 2016
567. Jam : 10.00 WIB selesai
568. Acara : Rapat Hasil Evaluasi Sosialisasi Akreditasi
569.
571.
572.
573.
575.
576.
577.
MM
579.
580.
581.
582.
583.
584. SURAT PERNYATAAN
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
585. Nomor : 393 / RSCH/ S.P/ VII/ 2016

586.
587.
588. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
590. Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 19 Juli 1983
Jember
593.
594. Dengan ini menyatakan bahwa akan tetap bekerja di Rumah Sakit Citra
Husada Jember sesuai dengan komitmen saya secara lisan dengan direksi Rumah Sakit Citra
Husada Jember. Surat Keterangan Berhenti Kerja dan Surat Pengunduran Diri hanya saya
gunakan untuk formalitas guna memenuhi permintaan dari Bagian SDM Rumah Sakit dr.
Soebandi Jember.
595.
596. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
597.
598.
2016
600. Yang Membuat
Pernyataan
601.
602.
603. Materai
604.
606.
607.
608.
609.
610.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
611.
612.
613.
616.
617.
menerangkan bahwa :
619. Nama : Andriyas Santoso, S.Kep., Ners.

622. Alamat : Dsn. Sumberbulus II Ledok Ombo
Jember
623.
mulai tanggal 22 Juni 2015 s/d sekarang.

mestinya.
626.
627.
628.
631.
632.
633.
634.
MM
636. Direktur
637.
638.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
639.
640.
641.
642.
643.

2016
645.
646. Nomor : 399/ RSCH/ VII/ 2016

648. Lampiran :-
649. Perihal : Surat Undangan
650.
651. Kepada Yth,
652. ..........................................................
653. Di
654. Jember
655.
656. Dengan Hormat,

657. Sehubungan dengan adanya Program Baru SIM-RS Tahun 2016 di
Rumah Sakit Citra Husada Jember, kami mengharapkan kehadiran saudara/i pada :
658. Hari/ Tanggal : Sabtu, 30 Juli 2016
659. Tempat: Ruang Aula Rumah Sakit Citra Husada
661. Acara : Sosialisasi Program SIM-RS 2016
662.
664.
665. Mengetahui, 671. Rumah Sakit Citra Husada
666. 672.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
667. 673.
668. 674.
669. Andre Kartawidjaja, B.Sc 675. Ahmad Nugroho Ardianto,
670. Kabag Umum dan Amd
Kepegawaian 676. IT
677.
678.
679.
680.
681.
684.
685.
menerangkan bahwa :
687. Nama : Erni Sulistiyowati, Amd. Kep

688. Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 25 Oktober 1984
689. Jabatan : Perawat Poli
690. Alamat : Griya Gebang Permai Blok E 10 A Jember
691.
mulai tanggal 12 Januari 2015 s/d sekarang.

mestinya.
694.
695.
696.
699.
700.
701.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
702.
MM
704. Direktur
705.
706.
707.
708.
709.
710.
711.
712.
713.
716.
717.
menerangkan bahwa :
719. Nama : dr. Narendra Wahyu Junior

720. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Agustus 1991
722. Alamat : Kaliurang Cluster Blok A-11 Jember
723.
mulai tanggal 1 April 2014 s/d sekarang sebagai Karyawan Tetap.

mestinya.
726.
727.
728.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

731.
732.
733.
734.
MM
736. Direktur
737.
738.
739.
740.
741.
742.
743.
744.
2016
746.
747. Nomor : 406/ RSCH/ VII/ 2016

749. Lampiran :-
751.
752. Kepada Yth.
753. ..........................................................
754. Di
755. Jember
756.
757. Dengan Hormat,

758. Sehubungan dengan Konsolidasi Komite Etik dan Hukum di lingkup
Rumah Sakit Citra Husada Jember, kami mengharapkan kehadiran saudara/i pada :
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
759. Hari/ Tanggal : Jumat, 29 Juli 2016

760. Tempat: Ruang Kepala Bagian Keuangan
762. Acara : Serah Terima Ketua Komite Etik dan Hukum RS kepada
Bapak Albert Roberty, Akp. S.Sos., M.H
763.
765.
766.
768.
769.
770. Risaksono Isworo, SE
Hukum RS
772.
773.
774.
775.
776.
778. Nomor : 437/ RSCH/ S.Ket/ VIII/ 2016
779.
780.
menerangkan bahwa :
782. Nama : Risqi Anggriawan, Amd. Kep

783. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 3 Januari 1991
785. Alamat : Jl. MH. Tamrin No. 130 Sumbersari Jember
786.
mulai tanggal 1 Desember 2015 s/d sekarang.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

mestinya.
789.
790.
791.
792. Jember, 1 Agustus 2016
794.
795.
796.
797.
MM
799. Direktur
800.
801.
802.
803.
804.
805.
806.
807.
808.
811.
812.
menerangkan bahwa :
814. Nama : Fabian Riza Kurnia, S.Kep. Ners.

817. Alamat : Dsn. Krajan RT. 03/RW. 011 Umbul Sari
Jember
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
818.
mulai tanggal 1 Desember 2015 s/d sekarang.

mestinya.
821.
822.
823.
826.
827.
828.
829.
MM
831. Direktur
832.
833.
834.
835.
836.
837.
838.
839.
840.
843.
844.
menerangkan bahwa :
846. Nama : Risvia Setyo Ariefiyanti, Amd. Kep

ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

849. Alamat : Jl. Brigjend Katamso No.55 Wirolegi Jember
850.

mestinya.
853.
854.
855.
858.
859.
860.
861.
MM
863. Direktur
864.
865.
866.
867.
868.
869.
870.
871.
872.
875.
876.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
menerangkan bahwa :

879. Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 1 November 1957
881. Alamat : Jl. Belitung Raya No.43 Jember
882.
mulai tanggal 15 Oktober 2012 s/d sekarang.

mestinya.
885.
886.
887.
890.
891.
892.
893.
MM
895. Direktur
896.
897.
898.
899.
900.
901.
902.
903.
904.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

907.
908.
menerangkan bahwa :
910. Nama : Deni Budiarto, Amd. Kep

913. Alamat : Jl. Letjen Panjaitan XII No.36 Jember
914.

mestinya.
917.
918.
919.
922.
923.
924.
925.
MM
927. Direktur
928.
929.
930.
931.
932.
933.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
934.
935.
936. Jember, 30
Juli 2016
937.
938. Nomor : 455 / RSCH/ VIII/ 2016
939. Lampiran :-
940. Perihal : Permohonan Pembicara RTD (Round Table Discussion)
941.
942. Kepada Yth.
943. dr. Yuli Hermansyah, Sp. PD
944. Fakultas Kedokteran Universitas Jember
945. Di
946. Jember
947.
1. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan, serta menyikapi banyaknya kasus penyakit
degeneratif yang dirawat di Rumah Sakit Citra Husada Jember. Dengan ini kami
merencanakan untuk menyelenggarakan kegiatan RTD bagi staf internal Rumah Sakit
Citra Husada Jember baik dokter maupun perawat, yang akan kami selenggarakan pada :
948. Hari/Tanggal : Jumat, 5 Agustus 2016
949. Pukul : 15.00 WIB
950. Tempat : Ruangan Rapat Direksi
2. Sehubungan dengan hal tersebut butir 1, dengan ini kami mohon kesediaan saudara
sebagai narasumber dengan topik Lipitor Lipid dan Kasus Diabetes Mellitus.
951.
952. Demikian atas perhatian dan kesediaan saudara disampaikan terima kasih.
953.
954.
956.
957.
MM
959. Direktur
960.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
961.
962.
963.
964.
965. Jember, 9 Agustus
2016
966.
967. Perihal : Permohonan Pemblokiran ATM
968. a.n. dr. Susilo Wardhani S, MM
969.
970. Kepada Yth.
971. Pimpinan BNI Cabang Jember
972. Di
973. Jember
974.
975. Sehubungan tanggal 8 Agustus 2016 kami kehilangan ATM atas nama dr.
Susilo Wardhani S, MM., dengan nomor rekening 0035287696 atas nama dr. Susilo Wardhani
S, MM. Dengan ini kami memohon pemblokiran ATM tersebut. Dan mohon dapat diterbitkan
ATM baru.
976.
978.
979.
980. Hormat kami,
981.
982.
983.
985.
986.
987.
988.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
989.
990.
991.
992.
993.
996.
997.
menerangkan bahwa :
999. Nama : Eni Via Windarti, Amd. kep

1000. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 9 Desember 1981
1002. Alamat : Dsn. Krajan Rowotengah Sumber Baru Jember
1003.

mestinya.
1006.
1007.
1008.
1011.
1012.
1013.
1014.
MM
1016. Direktur
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1017.
1018.
1019.
1020.
1021.
1022.
1023.
1024.
1027.
1028.
menerangkan bahwa :
1030. Nama : dr.Ach. Syaiful Ludfi, Sp. PD

1032. Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
1033. Alamat : Jl. PB. Sudirman RT.002/RW.002 Balung

Jember
1034.
mulai tanggal 8 Agustus 2016 s/d sekarang.

mestinya.
1037.
1038.
1039.
1042. a.n Direktur
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1043.
1044.
1045.
1046.
1047. Andre Kartawidjaja, B.
Sc
1048. Kabag. Umum dan
Kepegawaian
1049.
1050.
1051.
1052.
1053.
1054.
1055. Jember, 11 Agustus

2016
1056.
1057. Nomor : 465/ RSCH/ VIII/ 2016

1059. Lampiran :-
1061.
1062. Kepada Yth.
1063. ..........................................................
1064. Di
1065. Jember
1066.
1067. Dengan Hormat,

1068. Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Rapat Komite Etik dan
Hukum di lingkup Rumah Sakit Citra Husada, kami mengharapkan kehadiran
saudara/i pada :
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1069. Hari/ Tanggal : Jumat, 12 Agustus 2016

1070. Tempat: Ruang Aula Rumah Sakit Citra Husada
1072. Acara : Pengarahan dari Komite Etik dan Hukum
1073.
1075.
1076.
1078.
1079.
1080.
1081. Albert Roberty, Akp, S.
Sos, MH
Hukum
1083.
1084.
1085.
1086. Jember,12 Agustus

2016
1087.
1088. Nomor : 468/ RSCH/ VIII/ 2016

1089. Lampiran :-
1090. Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Ijin Praktek
1091.
1092. Kepada Yth.
1093. Direktur
1094. RSUD dr. Soebandi
1095. Jl. Dr. Soebandi No.124
1096. Jember
1097.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1098. Bersama ini kami sampaikan Permohonan Surat Rekomendasi Ijin Praktek di
Rumah Sakit Citra Husada Jember terkait persyaratan pembuatan Surat Ijin Praktek
baru karyawan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soebandi atas :
1099.
1101. Alamt : Jl. Belitung Raya No.43 Sumbersari Jember
1102. Jadwal Praktek : Selasa, Kamis dan sabtu
1103. Jam Praktek : 15.00 s/d 17.00 dan 07.00 s/d 09.00
1104.
1105. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
1106.
1107.
1109. a.n Direktur
1110.
1111.
Sc
1113. Kabag Umum dan
Kepegawaian
1114.
1115.
1116.
1117.
1120.
1121.
menerangkan bahwa :
1123. Nama : Fahrul Rohman, S. Kep., Ns.

ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

1126. Alamat : Jl. Srikoyo No.36 RT.003/RW.006 Patrang
Jember
1127.
mulai tanggal 21 April 2014 s/d sekarang.

mestinya.
1130.
1131.
1132.
1135.
1136.
1137.
1138.
MM
1140. Direktur
1141.
1142.
1143.
1144.
1145.
1146.
1147.
1148.

1151.
1152.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
menerangkan bahwa :
1154. Nama : Fahrul Rohman, S. Kep., Ns.

Jember
1158.
mulai tanggal 21 April 2014 s/d sekarang.

mestinya.
1161.
1162.
1163.
1166.
1167.
1168.
1169.
MM
1171. Direktur
1172.
1173.
1174.
1175.
1176.
1177.
1178.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

1181.
1182.
menerangkan bahwa :
1184. Nama : Rifqi Afriandy, S. Kep., Ns.

1187. Alamat : Dusun Karang Pring RT.003/RW.002 Kalisat
Jember
1188.

mestinya.
1191.
1192.
1193.
1196.
1197.
1198.
1199.
MM
1201. Direktur
1202.
1203.
1204.
1205.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1206.
1207.
1208.
1209. Jember, 16
Agustus 2016
1210. Nomor : 474/ RSCH/ VIII/ 2016

1211. Lampiran : 1 bendel
1212. Perihal : Permohonan SKP
1213.
1214. KepadaYth,
1215. Ketua IDI Cabang Jember
1216. Di
1217. Tempat
1218. Dengan hormat,

1219. Dalam rangka meningkatkan skill dan refresh Ilmu dalam memberikan
pertolongan pertama terhadap gejala neuropatik dan meningitis, Rumah Sakit Citra Husada
Jember bekerja sama dengan Kalbe Farma akan mengadakan mini seminar tentang nyeri
neuropatik dan meningitis. Adapun acara tersebut akan diselenggarakan pada :
1220. Hari : Sabtu
1221. Tanggal : 3 September 2016
1222. Pukul : 07.00 WIB - selesai
1223. Tempat: Ruang Aula Rumah Sakit Citra Husada Jember
1224.
1225. Mengingat peserta seminar ini terdiri dari tenaga kesehatan baik dokter,
perawat dan bidan. Oleh sebab itu demi terlaksananya acara tersebut, kami bermaksud
mengajukan permohonan SKP IDI.
1226. Demikian surat permohonan ini kami buat, besar harapan kami Bapak
berkenan dan mengabulkan. Atas perhatian disampaikan terimakasih.
1227. KetuaPanitia Sekretaris
1228.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1229.
1230. dr. Fathur Ruli dr.
ArisantyNurSetia R
1231. NPA IDI : NPA IDI :
1526. 98680
1232. Mengetahui,
1233. Ketua PDUI KomisariatJember
1234.
1235.
1236. dr. Achmad Zain Wahyudi
1237. NPA IDI : 1526.58787
1238.
1241.
1242.
menerangkan bahwa :
1244. Nama : dr. Jane Eveline CT, Sp. PK

1245. Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 19 Juli 1950
1246. Jabatan : Dokter Spesialis Patologi Klinik
1247. Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No.4 Jember
1248.
mulai tanggal 1 Maret 2013 s/d sekarang.

mestinya.
1251.
1252.
1253.
1256.
1257.
1258.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1259.
MM
1261. Direktur
1262.
1263.
1264.
1265.
1266.
1267.
1268.
1269.
1270.
1271.
1272.
1273.
1276.
1277.
menerangkan bahwa :
1279. Nama : Dyas Yoga Pratama, SH.

1280. Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 29 Januari 1986
1281. Jabatan : Staf Umum dan Rumah Tangga
Jember
1283.
mulai tanggal 1 Juni 2013 s/d 31 Agustus 2016.

mestinya.
1286.
1287.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1288.
1289. Jember, 1 September 2016
1291.
1292.
1293.
1294.
MM
1296. Direktur
1297.
1298.
1299.
1300.
1301.
1302.
1303.
1304.
1305.
1306.
1307.
1308.
1311.
1312.
menerangkan bahwa :
1314. Nama : Lintang Ayu Gitaningtyas, Amd. Keb

1315. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 10 Maret 1990
1317. Alamat : Jl. Gurami No.1 Sempusari Jember
1318.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

mestinya.
1321.
1322.
1323.
1326.
1327.
1328.
1329.
MM
1331. Direktur
1332.
1333.
1334.
1335.
1336.
1337.
1338.
1339.
1340.
1341.
1342.
1343. Jember, 19
Agustus 2016
1344.
1345. Nomor : 487/RSCH/VIII/2016

1346. Sifat : Segera
1347. Lampiran :-
1348. Perihal : Permohonan Pinjam Meja dan Taplak Meja
1349.
1350. Kepada Yth.
1351. Ketua PMI Kabupaten Jember
1352. Jl. Jawa No.57
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1353. Di
1354. Jember
1355.
1356. Dalam rangka pelaksanaan acara Mini Seminar tentang Nyeri Neuropatik dan
Meningitis yang akan dilaksanakan di RS. Citra Husada Jember pada tanggal 3 September
2016 dengan jumlah peserta 50 orang. Dengan ini kami mengajukan permohonan pinjam
Meja dan Taplak Meja sejumlah 20 (Dua Puluh) buah selama 1 (satu) hari pada tanggal
tersebut.
1357. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami disampaikan terimakasih.

1358.
1359.
1360.
1362.
1363.
MM
1365. Direktur
1366.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1367.
1370.
1371.
menerangkan bahwa :
1373. Nama : Septian Dharma Wijaya, Amd. Kep

1374. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 17 September 1990
1376. Alamat : Perum Villa Tegal Besar Blok B-70 Jember
1377.
mulai tanggal 17 November 2015 s/d sekarang.

mestinya.
1380.
1381.
1382.
1385.
1386.
1387.
1388.
MM
1390. Direktur
1391.
1392.
1393.
1394.
1395.
1396.
1397.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1398.
1399.
1400.
1401.
1402.
1405.
1406.
menerangkan bahwa :
1408. Nama : Hestini Mandasari, Amd. Keb

1411. Alamat : Desa Pakis RT.10/RW.2 Patemon Pakem
Bondowoso
1412.

mestinya.
1415.
1416.
1417.
1420.
1421.
1422.
1423.
MM
1425. Direktur
1426.
1427.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1428.
1429.
1430.
1431.
1432.
1433.
1434.
1435.
1436.
1437.
1440.
1441.
menerangkan bahwa :
1443. Nama : Fareintis Rahayu Idamiah, Amd. Keb

1446. Alamat : Jl. Danau Toba VII Blok 1 No.169 Tegal Gede
Jember
1447.
mulai tanggal 1 Oktober 2014 s/d sekarang.

mestinya.
1450.
1451.
1452.
1455.
1456.
1457.
1458.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

MM
1460. Direktur
1461.
1462.
1463.
1464.
1465.
1466.
1467.
1468.
1469.
1470.
1471.
1472.
1473. SURAT TUGAS
1474. Nomor : 494 / RSCH/ S.T / VIII/ 2016
1475.
1476.
1478. Nama : Erna Wayanti, Amd. Keb

1480. Hari/tanggal : Kamis, 25 Agustus 2016
1482. Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
1483. Jl. Srikoyo No.I/03
1484. Keperluan : menghadiri undangan Pertemuan Orientasi Pengisian
Format AMP
1485.
1487.
1488.
1489.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1490. Jember, 24
Agustus 2016
Jember
1492.
1493.
1494.
1495. dr. Susilo
Wardhani S, MM
1496. Direktur
1497.
1498.
1499.
1500.
1501.
1502.
1503.
1504.
1505.
1506.
1507. SURAT TUGAS
1508. Nomor : 495 / RSCH/ S.T / VIII/ 2016
1509.
1510.
1512. Nama : Ajeng Putri Kartikasari, Amd. Keb

1514. Hari/tanggal : Kamis, 25 Agustus 2016
1516. Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
1517. Jl. Srikoyo No.I/03
1518. Keperluan : menghadiri undangan Pertemuan Orientasi Pengisian
Format AMP
1519.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1521.
1522.
1523.
1524. Jember, 24
Agustus 2016
Jember
1526.
1527.
1528.
1529. dr. Susilo
Wardhani S, MM
1530. Direktur
1531.
1532.
1533.
1534.
1535.
1536.
1537.
1538. Jember, 29
Agustus 2016
1539. Nomor : / RSCH/ SP/ VIII/ 2016

1540. Lampiran : 1 (satu) lembar
1541. Perihal : Permohonan Uji Kalibrasi Alat Kesehatan
1542.
1543. Kepada Yth.
1544. Kepala BPFK Surabaya
1546. Di
1547. Surabaya
1548.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1549. Sehubungan dengan telah berakhirnya masa Pengujian/Kalibrasi Alat

Kesehatan untuk Rumah Sakit Citra Husada Jember. Dengan ini kami mohon untuk
dijadwalkan Pengujian/Kalibrasi Ulang Alat Kesehatan RS. Citra Husada. Terlampir kami
kirimkan daftar Alat yang Dikalibrasi di RS. Citra Husada Jember pada tanggal 18 Maret
2015.
1550.
1551. Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini disampaikan
terimakasih.
1552.
1553.
1554.
1555.
1556.
1557.
1559.
1560.
Sc
1562. Ka. Bag. Umum dan
Kepegawaian
1563.
1564.
1565.
1566.
1567.
1568. Daftar Alat yang Dikalibrasi di RS. Citra Husada Jember
1569. 1570. Nama Alat 1571. Jumlah Alat

N (Unit)
1572. 1573. Anaesthesi Vaporizer 1574. 2

1
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1575. 1576. Autoclave 1577. 1

2
1578. 1579. Baby Incubator 1580. 1
3
1581. 1582. Centrifuge 1583. 1
4
1584. 1585. DC-Shock 1586. 1
5
1587. 1588. Dopler 1589. 2
6
1590. 1591. ECG Recorder 1592. 4
7
1593. 1594. ESU 1595. 1
8
1596. 1597. Infusion Pump 1598. 1
9
1599. 1600. Nebulizer 1601. 3
1
1602. 1603. Patient Monitor 1604. 4

1
1605. 1606. Sterilisator 1607. 1

1
1608. 1609. Suction Pump 1610. 3

1
1611. 1612. Syringe Pump 1613. 3

1
1614. 1615. Tensimeter 1616. 11

1
1617. 1618. Ultrasound Therapy 1619. 1

1
1620. 1621. USG 1622. 2

1
1623. 1624. Ventilator 1625. 2

1
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1626. Total 1627. 44

1628.
1629.
1630.
1631.
1632.
1633.
1634.
1635.
1636.
1637.
1638.
1639.
1640.
1641.
1642.
1643.
1644.
1647.
1648.
menerangkan bahwa :
1650. Nama : Phaundra, Amd. Kep

1653. Alamat : Jl. Letjen Suprapto II No.15 Kebonsari Jember
1654.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

mestinya.
1657.
1658.
1659.
1662.
1663.
1664.
1665.
MM
1667. Direktur
1668.
1669.
1670.
1671.
1672.
1673.
1674.
1675.
1676.
1677. SURAT TUGAS
1678. Nomor : 511 / RSCH/ S.T / IX/ 2016
1679.
1680.
1682. Nama : 1. Agil Khoironi, Amd. Kep

2. Fahrul Rohman, S.Kep., Ns.
1684. Hari/tanggal : Sabtu, 3 September 2016
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1686. Tempat: Aula Kantor Perwakilan PT. Perkebunan Nusantara XII

1687. Jl. Gajah Mada No.249 Jember
1688. Keperluan : menghadiri undangan Wisuda dan Angkat Sumpah Ahli
Madya Keperawatan XV dan Ahli Madya Kebidanan IV Akademi
Kesehatan RUSTIDA Krikilan Banyuwangi
1689.
1691.
1692.
1693.
1694. Jember, 2
September 2016
Jember
1696.
1697.
1698.
1699. dr. Susilo
Wardhani S, MM
1700. Direktur
1701.
1702.
1703.
1704.
1705.
1706.
1707. SURAT TUGAS
1708. Nomor : 512 / RSCH/ S.T /IX / 2016
1709.
1710.
1712. Nama : Fahrul Rohman, S.Kep., Ns.

ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

1716. Tempat: Aula Kantor Perwakilan PT. Perkebunan Nusantara XII
1717. Jl. Gajah Mada No.249 Jember
1718. Keperluan : menghadiri undangan Wisuda dan Angkat Sumpah Ahli
Madya Keperawatan XV dan Ahli Madya Kebidanan IV Akademi
Kesehatan RUSTIDA Krikilan Banyuwangi
1719.
1721.
1722.
1723.
1724. Jember, 2
September 2016
Jember
1726.
1727.
1728.
1729. dr. Susilo
Wardhani S, MM
1730. Direktur
1731.
1732.
1733.
1734.
1735.
1736.
1738. Nomor : 516/ RSCH/ S.Ket/ IX/ 2016
1739.
1740.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
menerangkan bahwa :
1742. Nama : Moh. Gozali, Amd. Kep

1745. Alamat : Jl. Hayam Wuruk I No.25 Kaliwates Jember
1746.
mulai tanggal 2 Agustus 2012 s/d sekarang.

mestinya.
1749.
1750.
1751.
1754.
1755.
1756.
1757.
MM
1759. Direktur
1760.
1761.
1762.
1763.
1764.
1765.
1766.
1767. Jember, 3
September 2016
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1768. Nomor : 517/ RSCH/ IX/ 2016

1769. Lampiran :-
1770. Perihal : Permohonan Sebagai Peninjau Survey Akreditasi
1771.
1772. Kepada Yth.
1773. Direktur RSD. Dr. Soebandi
1774. Di
1775. Jember
1776.
1777. Dalam rangka menyiapkan Rumah Sakit Citra Husada melaksanakan survey
akreditasi pada tahun ini, dengan ini kami mohon ijin mengirimkan peninjau pada
pelaksanaan survey Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi pada tanggal 5 September 2016.
Adapun yang akan hadir sebagai peninjau sebanyak 5 (lima) orang yang terdiri dari:
1778.
1779. 1780. NAMA 1781. JABATAN
N
O
1782. 1783. dr. Susilo Wardhani S, MM 1784. Direktur
1
1785. 1786. Andre Kartawidjaja, B.Sc 1787. Ketua Yayasan Citra Husada
2
1788. 1789. dr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi 1790. Ketua Tim Akreditasi/ Bidang
3 Pelayanan RS Citra Husada
1791. 1792. dr. Dian Hadi Purnamasari 1793. Tenaga Medis RS Citra Husada/ Bidang
4 Penunjang Medik RS Citra Husada
1794. 1795. Hendrawati Tarihoran, 1796. Kabid. Keperawatan
5 Amd.Kep
1797.
1798. Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami disampaikan
terimakasih.
1799.
1801.
1802.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

MM
1804. Direktur
1805. Tembusan Kepada Yth:

1806. Ketua Tim Surveior KARS
1807.
1808. SURAT TUGAS
1809. Nomor : 520 / RSCH/ S.T /IX / 2016
1810.
1811.
1813. 1814. NAMA 1815. JABATAN

N
O
1816. 1817. dr. Susilo Wardhani S, MM 1818. Direktur
1
1819. 1820. Andre Kartawidjaja, B.Sc 1821. Ketua Yayasan Citra Husada
2
1822. 1823. dr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi 1824. Ketua Tim Akreditasi/ Bidang
3 Pelayanan RS Citra Husada
1825. 1826. dr. Dian Hadi Purnamasari 1827. Tenaga Medis RS Citra Husada/ Bidang
4 Penunjang Medik RS Citra Husada
1828. 1829. Hendrawati Tarihoran, 1830. Kabid. Keperawatan
5 Amd.Kep
1831.
1832. Hari/tanggal : Senin, 5 September 2016
1834. Tempat: RSD. dr. Soebandi
1835. Jl. Dr. Soebandi No. 124 Patrang, Jember
1836. Keperluan : Sebagai Tim Peninjau Pelaksanaan Survey Akreditasi di
RSD. dr. Soebandi
1837.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1839.
1840.
1841.
1842. Jember, 2
September 2016
Jember
1844.
1845.
1846.
1847. dr. Susilo
Wardhani S, MM
1848. Direktur
1849. Jember, 5
September 2016
1850.
1851. Nomor : 514/ RSCH/ IX/ 2016
1852. Lampiran : 2 (dua) lembar
1853. Perihal : Permohonan Pengajuan Stempel
1854.
1855. Kepada Yth.
1856. Bapak Andre Kartawidjaja, B. Sc
1857. Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian
1858. Di
1859. Jember
1860.
1. Dalam rangka untuk mempermudah pengendalian dan pemeriksaan dokumen Rumah
Sakit Citra Husada Jember, sekretariat bermaksud untuk mengajukan permohonan
pembuatan stempel. Hal tersebut bertujuan untuk mempermudah dalam telusur dokumen,
yang meliputi dokumen (master) asli, dokumen terkendali, dokumen tidak terkendali, dan
dokumen kadaluarsa.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2. Sehubungan dengan hal tersebut butir 1, dengan ini sekretariat mengajukan permohonan
untuk kelengkapan sarana tersebut. Berikut saya lampirkan pengajuan sarana beserta
contoh stempelnya.
1861.
1862. Demikian pengajuan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
1863.
1864.
1866.
1867.
1868. Rina Fitriana, S.KM
1869. Sekretaris
1870.
1871.
1872.
1873.
1874. Lampiran I
1875. No: 514/ RSCH/ IX/ 2016
1876. Perihal : Pengajuan Sarana Stempel
1877.
1878. PENGAJUAN SARANA STEMPEL DOKUMEN RS CITRA HUSADA
JEMBER
1879.
1880. 1881. Jenis Barang 1882. Ju 1883. Keterangan

N mlah
Bara
ng
1884. 1885. Stempel 1886. 4 1. Master Asli

1 2. Dokumen Terkendali
3. Dokumen Tidak terkendali
4. Kadaluarsa
1887.
1888.
1889.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
1890.
1891.
1892.
1893.
1894.
1895.
1896.
1897.
1898.
1899.
1900.
1901.
1902.
1903.
1904.
1905.
1906.
1907.
1908.
1909.
1912.
1913.
menerangkan bahwa :
1915.
1916. NAM 1917. 1918. PROG 1919. INSTITU
N
A NIM RAM STUDI SI
1920. 1922. 1924. Politeknik

1921. Annisa 1923. D-IV
1 G411309 Negeri Jember
Fitri Nur Laili Rekam Medik
19
1925. 1926. Maya 1927. 1928. D-IV 1929. Politeknik
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2 Ayu G411306 Negeri Jember

Rekam Medik
Rietyowati 47
1930. 1932. 1934. Politeknik
1931. Dhian 1933. D-IV
Ardiningtyas Rekam Medik
73
1935. 1937. 1939. Politeknik
1936. Frida 1938. D-IV
Ayu Karisma Rekam Medik
04
1940. 1941. Eka 1942. 1944. Politeknik
1943. D-IV
5 Lusiana G411310 Negeri Jember
Rekam Medik
Fransiska 21
1945. 1947. 1949. Politeknik
1946. Atmim 1948. D-IV
Fitria Risdiana Rekam Medik
03
1950. 1952. 1954. Politeknik
1951. Atmim 1953. D-IV
Rizki Fitriani Rekam Medik
02
1955. 1957. 1959. Politeknik
1956. Ilham 1958. D-IV
Mulia Sandi Rekam Medik
97
1960.
1961. Benar yang bersangkutan telah melaksanakan kegiatan Praktek Klinik di
Bagian Unit Rekam Medik Rumah Sakit Citra Husada Jember dari tanggal 25 Juli
2016 s/d 6 Agustus 2016.
1962.
mestinya.
1964.
1965.
1966.
1969.
1970.
1971.
1972.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

MM
1974. Direktur
1975.
1976.
1977.
1978.
1979.
1980. KOMITMEN RUMAH SAKIT
1981. Nomor : .........................................
1982.
1983. Dalam rangka perjanjian kerja sama dengan BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Jember, maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1984. Nama : dr. Susilo Wardhani S, MM
1985. Jabatan : Direktur
1986. Nama Rumah Sakit : Citra Husada
1987. Alamat Rumah Sakit : Jalan Teratai Nomor 22 Jember
1988. No Telp/HP : (0331) 486200
1989. Dengan ini menyatakan bersedia sebagai salah satu Rumah Sakit yang akan
menerapkan Pilot Project Program Vedika.
1990.
1991. Demikian komitmen ini saya buat dan ditandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
1992.
1993.
1994.
1995. Jember, .... September
2016
1996. Direktur Rumah sakit
1997.
Materai 1998.
Rp 6000 1999.
2000.
MM
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2002.
2003.
2004.
2005.
2006.
2007.
2008.
2009.
2010.
2011.
2012.
2013. BERITA ACARA
2014. KESEPAKATAN PELAKSANAAN PILOT PROJECT
2015. VERIFIKASI KLAIM DI KANTOR
2016. BPJS KESEHATAN
2017.
2018. Pada hari ini, ................. tanggal ............................ bulan September tahun dua
ribu enam belas, kami masing-masing :
1. Drg. Tanya Rahayu, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jember, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2019.
2020.
2021.
2022.
2023.
2024.
2025.
2026.
2027.
2028.
2029.
2030.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2031.
2032.
2033.
2034.
2035.
2036.
2037.
2038.
2039.
2040.
2041.
2042.
2043. SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
2044. No: ...........................................................
2045.
2046.
2047. Yang bertanda tangan di bawah ini:
2050. Nama RS : Citra Husada
2051.
2052. Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data dan berkas klaim pelayanan
program JKN yang diajukan oleh Rumah Sakit yang saya pimpin telah sesuai dengan
persyaratan serta ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan berkas klaim yang tidak benar, maka
saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrasi maupun
pidana.
2053.
2054. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
2055.
2056.
2057.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2058.
2059. Jember, ..... Oktober 2016
2060. Direktur Rumah Sakit
2061.
2062.
2063.
2064. dr. Susilo Wardhani S, MM.
2065.
2066.
2067.
2068.
2069.
2070. SURAT PENYERAHAN BERKAS KLAIM LENGKAP
2071. Nomor: .............................................
2072.
2073. Bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan Cabang
Jember bulan pelayanan ..................... 2016 yang dilayani di Rumah Sakit Citra Husada
sejumlah 100% lengkap dengan rincian sebagai berikut:
2074. 2075. BERKAS 2076. TXT 2077. BIAYA TXT
(Rp)
2078. RJTL 2079. 2080. 2081.
2082. RITL 2083. 2084. 2085.
2086. TOTAL 2087. 2088. 2089.
2090.
2091. Demikian surat pengajuan ini dibuat sebagaimana mestinya.
2092.
2093.
2094.
2095. Jember, ...... Oktober 2016
2096. Mengetahui,
2097. Direktur Ketua Tim
Pengendali
2098.
2099.
2100.
2101. dr. Susilo Wardhani S, MM drg. Leni Rokhma
Dewi, Sp. M
2102.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2103.
2104.
2105.
2106.
2107.
2108.
2109.
2110.
2111.
2112.
2113. SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
2114. OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN RUMAH SAKIT
2115. Nomor: .....................................................
2116.
2117. Yang bertanda tangan di bawah ini:
2118. Nama : dr. Lilik Lailiyah, M.Kes
2119. Jabatan : Ketua
2120. Nama RS : Citra Husada
2121.
2122. Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya menjamin kebenaran klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Jember telah
mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan RS Citra Husada yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Direktur RS Citra Husada Jember Nomor:
02.1/RSCH/Kep.Dir/II/2016.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak atas sepengetahuan Tim
Pencegahan Kecurangan RS Citra Husada, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
diberikan sanksi baik secara administrasi maupun pidana.
2123.
2124. Demikian pernyatan ini Saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
2125.
2126.
2127.
2128.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2129. Jember, .... Oktober 2016

2130. Ketua Tim Anti Kecurangan (Fraud)
2131.
2132.
2133.
2134. dr. Lilik Lailiyah, M.Kes
2135.
2136.
2137.
2138.
2139. SURAT TUGAS
2140. Nomor : 530 / RSCH/ ST /IX / 2016
2141.
2142.
2144. Nama : Mohammad Yunus

2147. Keperluan : Untuk Up. Obat Hp-Pro ke Apotik Bima
2148. Jl. Gajah Mada, Jember
2149.
2151.
2152.
2153.
2154. Jember, 9
September 2016
Jember
2156.
2157.
2158.
2159. dr. Susilo
Wardhani S, MM
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2160. Direktur
2161.
2162.
2163.
2164.
2165.
2166.
2167.
2168.
2169.
2170.
2173.
2174.
menerangkan bahwa :
2176. Nama : Renny Kuswardhani, S.Kep., Ns.

2179. Alamat : Perum Demang Mulia Blok B 20 Jember
2180.

mestinya.
2183.
2184.
2185.
2186. Jember, 14 September
2016
2188.
2189.
2190.
2191.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

MM
2193. Direktur
2194.
2195.
2196.
2197.
2198.
2199.
2200.
2201.
2202.
2203. Jember, 15
September 2016
2204.
2205. Nomor : 005/MDGs/RSCH/IX/2016
2207. Perihal : Permohonan Narasumber Pelatihan HIV/AIDS
2208.
2209. Kepada Yth.
2210. dr. Yuli Hermansyah, Sp. PD
2211. Di
2212. Jember
2213.
1. Dalam rangka persiapan Akreditasi Versi 2012, guna meningkatkan keterampilan dalam
pelayanan pasien HIV/AIDS dengan ini Rumah Sakit Citra Husada Jember akan
melaksanakan pelatihan bagi dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, dan staf Rumah
Sakit Citra Husada terkait. Pelatihan tersebut akan kami selenggarakan pada :
2214. Hari/Tanggal : Sabtu, 17 September 2016
2215. Pukul : 13.00 WIB - Selesai
2216. Tempat : Ruangan Aula Rumah Sakit Citra Husada Jember
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami mohon kesediaan saudara untuk
memberikan materi tentang Pengendalian HIV/AIDS di RS Citra Husada dalam
rangka Mendukung MDGs.
2217.
2218. Demikian atas bantuan saudara, disampaikan terima kasih.
2219.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2220.
2222.
2223.
MM
2225. Direktur
2226.
2227.
2228.
2229.
2230. Jember, 15
September 2016
2231.
2234. Perihal : Permohonan Narasumber Pelatihan Penatalaksanaan TB
2235.
2236. Kepada Yth.
2237. dr. Budi Raharja, Sp. P
2238. Di
2239. Jember
2240.
pelayanan pasien TB, dengan ini Rumah Sakit Citra Husada Jember akan melaksanakan
pelatihan bagi dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, dan staf Rumah Sakit Citra
Husada terkait. Pelatihan tersebut akan kami selenggarakan pada :
2242. Pukul : 11.00 12.30 WIB
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami mohon kesediaan saudara untuk
memberikan materi tentang Penatalaksanaan TB di Rumah Sakit Citra Husada
Jember dalam Mendukung MDGs.
2244.
2245. Demikian atas bantuan saudara, disampaikan terima kasih.
2246.
2247.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

2249.
2250.
MM
2252. Direktur
2253.
2254.
2255.
2256.
2257. Jember, 15
September 2016
2258.
2261. Perihal : Undangan Pelatihan MDGs
2262.
2263. Kepada Yth.
1. Dokter IGD
2. Kepala Unit
2264. Di
2265. Tempat
2266.
pelayanan pasien HIV/AIDS dan TB, dengan ini Rumah Sakit Citra Husada Jember akan
melaksanakan pelatihan tentang Pengendalian HIV/AIDS dan TB di RS Citra Husada
dalam rangka Mendukung MDGs bagi dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, dan
staf Rumah Sakit Citra Husada terkait. Pelatihan tersebut akan kami selenggarakan pada :
2270. Narasumber : 1. dr. Yuli Hermansyah, Sp. PD
2. dr. Budi Raharja, Sp. P
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami mohon saudara Kepala Unit
hadir beserta dengan anggota. Jumlah anggota yang harus dihadirkan terlampir
2271.
2272. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.
2273.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2274.
2276.
2277.
MM
2279. Direktur
2280.
2281. Lampiran 1
2282. 2283. UNIT 2284. NAMA PESERTA/ JUMLAH
No
2285. 2286. IGD a. Dokter Jaga
b. 5 orang perawat
1
2287. 2288. Poli Gigi 2289. drg. Fitri Eka Rahmafuri
2
2290. 2291. Tim Akreditasi 2292. 4 orang perawat
3
2293. 2294. Poli 2295. 3 orang perawat
4
2296. 2297. Laboratorium 2298. 3 orang analis
5
2299. 2300. Radiologi 2301. 1 orang radiografer
6
2302. 2303. Kaber 2304. 5 orang bidan
7
2305. 2306. ICU 2307. 3 orang perawat
8
2308. 2309. OK a. Rahmat Hidayat, Amd. Kep
b. Suwartik, Amd. Kep
9
c. Arif Siswanto
2310. 2311. NS 1 2312. 8 orang perawat
10
2313. 2314. NS 2 2315. 5 orang perawat
11
2316. 2317. Umum a. Eko Pranoto
b. Yusuf
12
c. Muslim
2318. 2319. Laundry a. Susilowati
b. Slamet Yulianto
13
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2320.
2321.
2322.
2323.
2324.
2325.
2326.
2327.
2328.
2329.
2330.
2331.
2332. Jember, 1 Juni
2016
2333.
2334. Nomor : 538/RSCH/VI/2016
2336. Perihal : Undangan Pemaparan hasil studi Banding Akreditasi
2337.
2338. Kepada Yth.
1. Direksi
2. Koordiantor Unit
3. Peserta Studi Banding
2339. Di
2340. Jember
2341.
2342. Sehubungan dengan telah dilaksanakan studi Banding Akreditasi ke Rumah
Sakit Panti Nirmala Malang, maka kepada setiap peserta yang mengikuti studi banding
diharapkan untuk mempresentasikan hasil studi banding tersebut pada:
2343. Hari/Tanggal : Kamis, 2 Juni 2016
2346.
2347. Demikian atas perhatian dan kerjasama, disampaikan terima kasih.
2348.
2349.
2351.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2352.
MM
2354. Direktur
2355.
2356.
2357.
2358.
2359.
2360.
2361. Jember, 17 September
2016
2362. Nomor : 546/ RSCH/ IX/ 2016

2364. Perihal : Permohonan Rumah Sakit sebagai Wahana Program Dokter
Internsip
2365.
2366. Kepada Yth.
2367. Kepal
a Dinas Kesehatan Jember
2368. Jl.Srik
oyo No. I/03
2369. di
2370. Jember
2371.
1. Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor
445/34909/414/2016 Tanggal 7 September 2016 tentang Wahana Program Internsip
Dokter Indonesia. Pada prinsipnya, Rumah Sakit Citra Husada bersedia sebagai Wahana
Program Internsip Dokter Indonesia.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan sebagai
Wahana Program Internsip Indonesia sesuai ketentuan yang disyaratkan.
3. Bersama ini terlampir, kami kirimkan profil Rumah Sakit Citra Husada Jember
2372.
2373. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2374.
2375.
2377.
2378.
2379.
MM
2381. Direktur
2382.
2383.
2384.
2385.
2386.
2387. Jember, 19
September 2016
2388.
2389. Nomor : /RSCH/IX/2016
2391. Perihal : Undangan Telusur Dokumen Pokja SKP
2392.
2393. Kepada Yth.
2394.
2395. ....................................................
2396. Di
2397. Jember
2398.
2399. Sehubungan dengan akan diterapkannya Standar Akreditasi Versi 2012,
mengingat jadwal pelaksanaan Survei Akreditasi makin mendekat, maka masing-masing
pokja diwajibkan untuk menjalankan kegiatan teknis Akreditasi. Kegiatan telusur dokumen
akreditasi akan diselenggarakan pada:
2400. Hari/Tanggal : Selasa, 20 September 2016
2401. Pukul : 10.00 12.00 WIB
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2403. Catatan : WAJIB HADIR bagi Ketua dan Seluruh Anggota

Pokja dengan mengkoordinasikan jadwal dinas dari masing-masing
anggota.
2404.
2405. Dimohon kehadirannya tepat waktu. Demikian atas perhatian dan kerjasama,
disampaikan terima kasih.
2406.
2407.
2409.
2410.
MM
2412. Direktur
2413.
2414.
2415.
2416.
2417. 2418. 2420.
2419. Direktur
Dari :
2421. 2422. 2423. Unit Terkait Poli Rawat 2424.
Kepada Jalan
2425. 2426. 2428.
2427. 20 September 2016
Tanggal
2429. 2430. 2432.
2431. 560/RSCH/IX/2016
Nomor
2433. 2434. 2436.
2435. -
Lampiran
2437. 2438.
2439. Pelayanan Poli Rawat Jalan
Perihal
2440.
2441.
2442. SURAT EDARAN
2443.
2444. Berdasarkan hasil Rapat Direksi pada hari, Selasa 20 September 2016
1. Dalam rangka memenuhi ketentuan Akreditasi berkaitan dengan pemeriksaan pasien,
perlu dilakukan assesmen awal yang tetap menjaga privasi pasien.
2. Terbatasnya ruang di Poli Klinik Rawat Jalan.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir (1) dan (2), guna kepentingan asesmen
awal pasien Rawat Jalan harap dilaksanakan di masing-masing Poli Klinik sebelum
pada saat pasien hadir dan dokter spesialis belum datang.
2445.
2446. Demikian surat edaran ini, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
2447.
2448.
2449.
2451.
2452.
2453.
MM
2455. Direktur
2456.
2457.
2458. Tembusan :
1. Kabid. Pelayanan Medis

2. Ketua Tim Akreditasi
2459.
2460. Jember, 22
September 2016
2461.
2462. Nomor : / RSCH/ SP/ IX/ 2016
2464. Perihal : Permohonan Uji Kalibrasi Alat Laboratorium Klinik
2465.
2466. Kepada Yth.
2467. Kepala PT. Larisindo Interlab Malang
2468. Roko Mondoroko Selatan No.17A Singosari
2469. Di
2470. Malang
2471.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Laboratorium Klinik untuk Rumah Sakit Citra Husada Jember. Dengan ini kami mohon untuk
dijadwalkan Pengujian/Kalibrasi Ulang Alat Laboratorium Klinik RS. Citra Husada Jember.
terimakasih.
2474.
2475.
2476.
2477.
2478.
2479.
2481.
2482.
Sc
Kepegawaian
2485.
2486.
2487.
2488.
2489.
2490. Jember, 22
September 2016
2491.
2492. Nomor : / RSCH/ SP/ IX/ 2016
2495.
2496. Kepada Yth.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2497. Kepala PT. IHS Jember

2498. Di
2499. Jember
2500.
terimakasih.
2503.
2504.
2505.
2506.
2507.
2508.
2510.
2511.
Sc
Kepegawaian
2514.
2515.
2516.
2517.
2518.
2519. Jember, 22
September 2016
2520.
2521. Nomor : / RSCH/ SP/ IX/ 2016
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

2524.
2525. Kepada Yth.
2526. Kepala PT. SABA Indomedika
2527. Ruko Rungkut Megah Jaya
2528. Jl. Raya Kalirungkut No.23 Panjang Jiwo
2529. Di
2530. Surabaya
2531.
terimakasih.
2534.
2535.
2536.
2537.
2538.
2539.
2541.
2542.
Sc
Kepegawaian
2545.
2546.
2547.
2548.
2549.
2550.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2551.
2552.
2553.
2554.
2555. Jember, 22
September 2016
2556.
2557. Nomor : / RSCH/ SP/ IX/ 2016
2560.
2561. Kepada Yth.
2562. Kepala PT. SAS
2563. Di
2564. Surabaya
2565.
terimakasih.
2568.
2569.
2570.
2571.
2572.
2573.
2575.
2576.
Sc
Kepegawaian
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2579.
2580.
2581.
2582.
2583.
2584.
2585.
2586.
2587.
2588.
2589.
2591. Nomor : 555 / RSCH/ S.Ket/ IX/ 2016
2592.
2593.
menerangkan bahwa :
2595. Nama : Welly Krisna Setiaji, Amd. RMIK

2596. Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 26 Februari 1989
2597. Jabatan : Staf Rekam Medis
2598. Alamat : Kebon Agung RT.1/RW.2 Sukodono, Lumajang
2599.
mulai tanggal 28 September 2015 s/d sekarang.

mestinya.
2602.
2603.
2604.
2605. Jember, 22
September 2016
Jember
2607.
2608.
2609.
2610.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2611. dr. Susilo

Wardhani S, MM
2612. Direktur
2613.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2614.
2617.
2618.
menerangkan bahwa :
2620. Nama : dr. Lely Martha Uli, Sp. S

2621. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 25 Maret 1966
2622. Jabatan : Dokter Spesialis Saraf
2623. Alamat : Jl. Nusantara Blok PA No. 5 Kaliwates Regency
2624.
terhitung mulai tanggal 11 April 2011 s/d sekarang.

mestinya.
2627.
2628.
2629.
2630. Jember, 26
September 2016
Husada Jember
2632.
2633.
2634.
2635.
2636. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
2637. Direktur
2638.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2639.
2640. Jember, 28
September 2016
2641.
2642. Nomor : 562/ RSCH/ SP/ IX/ 2016
2645. Perihal : Surat Pengantar SIK
2646.
2647. Kepada Yth.
2648. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jember
2649. Di
2650. Jember
2651.
2652. Bersama ini kami lampirkan persyaratan SIK karyawan Rumah Sakit Citra
Husada Unit Rekam Medis, untuk mengurus Surat Ijin Kerja (SIK) di Dinas Kesehatan
Kab. Jember. Adapun nama yang bersangkutan diatas sebagai berikut :
2653. 2654. NAMA
N
2655. 2656. Fitri Nur Azizah, Amd. Per.

1 Kes. S.H
2657. 2658. Siti Syarifah, S.ST
2
2659. 2660. Mihda Monika Rani, S.ST
3
2661. 2662. Welly Krisna S, Amd.
4 RMIK
2663.
2664. Demikian permohonan persyaratan Surat Ijin Kerja (SIK) kami, atas perhatian
dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
2665.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

Husada Jember
2667.
2668.
2669.
2670.
2671. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
2672. Direktur
2673.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2674.
2677.
2678.
menerangkan bahwa :
2680. Nama : dr. Moh. Arif Heriawan, Sp. B

2681. Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 05 Oktober 1962
2683. Alamat : Jl. Mataram B.5 / 12 Jember
2684.
terhitung mulai tanggal 01 April 2011 s/d sekarang.

mestinya.
2687.
2688.
2689.
2690. Jember, 28
September 2016
Husada Jember
2692.
2693.
2694.
2695.
2696. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
2697. Direktur
2698.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2699. Jember, 01
Oktober 2016
2700.
2701. No : 573/ RSCH/ X/ 2016
2705.
2706. Kepada Yth.
2709. Surabaya
2710.
2711. Denga
n Hormat,
2712. Bersa
a.n Hendra Rahman dan 1 buah TLD kontrol untuk Pemakaian Periode 2 (dua) bulan
April 2016 s/d September 2016

2714.
2715.
2716.
Husada
2718.
2719.
2720.
2721. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
2722. Direktur
2723.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2724. Jember, 01 Oktober 2016

2725. Nomor : 575 / RSCH/ X/ 2016
2726. Sifat : Wajib
2727. Lampiran : -
2728. Perihal : Visitasi Ijin Operasional & Kenaikan Kelas
2729.
2730. Kepada Yth.
1. Ka. Bag. Umum& 9. Dokter Gigi 23. Koor. Rekam Medis
10. Tim Akreditasi 24. Ka. Si. Kepegawaian
Kepegawaian
11. Ka.Ru. NS 1
2. Ka. Bag. Keuangan dan Diklat
12. Ka.Ru. NS 2
3. Ka. Bid. Pelayanan 25. Ka. Si. Umum dan
13. Ka.Ru. IGD
Medis 14. Ka.Ru. ICU Rumah Tangga.
4. Ka. Bid. Penunjang Medis 15. Ka.Ru. OK 26. Ka Si. Keuangan
5. Ka. Bid. Keperawatan 16. Ka.Ru. Poli Rawat Jalan 27. Ka. Si. Akuntasi &
6. Ketua Komite 17. Ka.Ru. Bersalin
Perpajakan
18. Ka.Ru. Laboratorium
Keperawatan 1.
19. Koor. Apotek
7. Penanggung Jawab 2.
20. Koor. Unit Gizi
Kamar Bersalin 21. Koor. Customer Service 3.
8. Dokter IGD 22. Koor. Kasir 4.
ADA
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
5.
6. Dengan ini kami mengharapkan kehadiran saudara untuk mengikuti acara VISITASI
IJIN OPERASIONAL & KENAIKAN KELAS RS yang akan diselenggarakan pada :
7. Hari / Tanggal : Kamis, 06 Oktober 2016
8. Pukul : 08.00 s/d Selesai
10. Pembicara dari : Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Jember, PERSI
11. Atas perhatian dan kehadiran saudara disampaikan terima kasih.
13.
14.
NB : 15. Dr. Susilo Wardhani S,
*) Harap hadir tepat waktu MM
16. Direktur
17.
18.
20.
21. Nomor : 576/ RSCH/ X/ 2016
22. Sifat : Wajib
23. Lampiran :
24. Perihal : Visitasi Ijin Operasional & Kenaikan Kelas
25.
26. Kepada Yth.
27. Sejawat ...................................
28. di
29. Jember
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website : www.rscitrahusada.com email :
30.
31. Dengan ini kami mengharapkan kehadiran sejawat untuk mengikuti acara VISITASI IJIN
OPERASIONAL & KENAIKAN KELAS RS yang akan diselenggarakan pada :
32. Hari / Tanggal : Kamis, 06 Oktober 2016
33. Pukul : 08.00 s/d Selesai
35. Pembicara dari : Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Jember, PERSI
36.
37. Atas perhatian dan kehadiran saudara disampaikan terima kasih.
38.
40.
41.
43. Direktur
44.
45.
46. NB :
47. *) Harap hadir tepat waktu
48.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
49.
50. Jember, 01 Oktober
2016
51.
52. Nomor : 574/RSCH/X/2016

53. Sifat : Segera
54. Lampiran :-
55. Perihal : Permohonan Pinjam Meja dan Taplak Meja
56.
57. Kepada Yth.
59. Jl. Jawa No.57
60. Di
61. Jember
62.
63. Dalam rangka pelaksanaan acara VISITASI IJIN OPERASIONAL &
KENAIKAN KELAS RS yang akan dilaksanakan di Rumah Sakit Citra Husada Jember pada
tanggal 06 Oktober 2016 dengan jumlah peserta 70 orang. Dengan ini kami mengajukan
permohonan pinjam Meja dan Taplak Meja sejumlah 15 (Lima Belas) buah selama 1 (satu) hari
pada tanggal tersebut.
64. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami disampaikan terimakasih.

65.
66.
67.
69.
70.
72. Direktur
73.
74.
75.
76.
77.

79. Nomor : 580/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
80.
81.
menerangkan bahwa :
83. Nama : Ririn Setyowati, Amd.Kep

86. Alamat : Jl. KH. Agus Salim I/1 Talangsari Jember
87.
88. Benar-benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember terhitung
90.
91.
92.
Jember
95.
96.
97.
98.
100. Direktur
101.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
102.
104. Nomor : 590/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
105.
106.
menerangkan bahwa :
108. Nama : Yusuf Wibisono, SE

110. Jabatan : Bagian Umum
111. Alamat : Jl. Dr. Sutomo IX/100 Jember
112.
113. Benar-benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jember Jl. Teratai No.22 Jember
terhitung mulai tanggal 17 Juni 2014 s/d sekarang.
115.
116.
117.
Jember
120.
121.
122.
123.
125. Direktur
126.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
127.
129. Nomor : 589/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
130.
131.
menerangkan bahwa :
133. Nama : Debi Eka, Amd. Farm

136. Alamat : Dsn. Kantok Desa Kemiri Kec. Panti Jember
137.
terhitung mulai tanggal 05 November 2015 s/d sekarang.
140.
141.
142.
Jember
145.
146.
147.
148.
150. Direktur
151.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
152.
153.
155. Nomor : 593/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
156.
157.
menerangkan bahwa :
159. Nama : Mayangsari Kurnia Nur Dewanti, S. Farm. Apt

160. Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 28 Juni 1991
161. Jabatan : Apoteker
162. Alamat : Jl. Kaca Piring No. 104 Jember
163.
terhitung mulai tanggal 03 Oktober 2016 s/d sekarang.
166.
167.
168.
Jember
171.
172.
173.
174.
176. Direktur
177.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

179.
180. Nomor : 594/ RSCH/ SP/ X/ 2016
184.
185. Kepada Yth,
186. Direktur Akademi Kebidanan Ar Rahman
187. Jl. Raya Carat Gempol
188. Pasuruhan
189.
190. Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 884/096.PR/AKBID AR/IX/2016

tanggal 29 September 2016 tentang Permohonan Mengisi Kuisioner Pengguna Lulusan.
Bersama ini kami kirimkan Kuisioner Pengguna Lulusan yang sudah di isi dan ditanda
tangani oleh Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Citra Husada Jember.
191.
193.
194.
196.
197.
199. Direktur
200.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

202.
203. Nomor : 595/ RSCH/ SP/ X/ 2016
205. Lampiran :-
206. Perihal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama
207.
208. Kepada Yth.
209. Kepala Dinas Pekerja Umum Cipta Karya
210. Di
211. Jember
212.
213. Memperhatikan Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Citra Husada Jember

dengan Dinas Pekerja Umum Cipta Karya nomor : 658.1/695/35.09/416/20163 tanggal 26
Juni 2015 perihal Pengolahan Limbah Padat Rumah Sakit yang telah habis masa
berlakunya tanggal 26 Juni 2016, serta menindaklanjuti hasil Visitasi Rumah Sakit Citra
Husada Jember oleh Dinas Kesehatan Provinsi pada hari Kamis, tanggal 06 Oktober 2016.
214. Guna untuk kepentingan Akreditasi Rumah Sakit Citra Husada Jember,
dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama antara
Rumah Sakit Citra Husada Jember dan Dinas Pekerja Umum Cipta Karya
215. Susunan draft Perjanjian Kerjasama kami serahkan kepada Dinas Pekerja
Umum Cipta Karya dan akan ditindak lanjuti oleh pihak Rumah Sakit Citra Husada.
216. Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami sampaikan terimakasih.
217.
218.

220.
221.
223. Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
224. Jember, 08 Oktober

2016
225.
226. Nomor : 596/ RSCH/ SP/ X/ 2016
228. Lampiran :-
229. Perihal : Permohonan Ijin Kunjungan Rumah Sakit
230.
231. Kepada Yth,
232. Ketua Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
233. Universitas Jember
234. Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Bumi Tegal Boto
235. Jember
236.
237. Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 3752/ UN25.1/14/1/SP/2016

tanggal 03 Oktober 2016 tentang Permohonan Ijin Kunjungan RS. Dengan ini kami
menyetujui permintaan saudara untuk melakukan kunjungan dalam bentuk Interview
kepada tenaga kesehatan untuk mengidentifikasi kecelakaan kerja yang terjadi di
rumah sakit. Untuk jadwal kunjungan bisa dilakukan pada :
238. Hari / Tanggal : Jumat, 14 Oktober 2016
239. Tempat : Rumah Sakit Citra Husada Jember
240. Jumlah Peserta : 10 (sepuluh) orang
242.
243.
245.
246.
248. Direktur
249.
250.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
251.
252.
254. Nomor : 597/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
255.
256.
menerangkan bahwa :
258. Nama : M. Fuad Afiqullah, Amd. Kep

261. Alamat : Dsn. Karang Anyar RT.02/RW.05 Rambipuji
Jember
262.
terhitung mulai tanggal 16 Mei 2016 s/d sekarang.
265.
266.
267.
Jember
270.
271.
272.
273.
275. Direktur
276.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

278.
279. Nomor : 608/ RSCH/ X/ 2016
280. Lampiran :-
281. Perihal : Undangan Inhouse Training
282.
283. Kepada Yth.
1. Seluruh Dokter Umum
2. Seluruh Tenaga Perawat
3. Seluruh Tenaga Bidan
2731. di
2733.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website : www.rscitrahusada.com email : rs_citrahusada@yahoo.co.id
2734. Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan pada pasien di Rumah
Sakit Citra Husada Jember, dengan ini kami mengharapkan kehadiran saudara/i pada acara
Inhouse Training Manajemen Nyeri oleh dr. Prawira, Sp. An. yang akan diselenggarakan
pada :
2735. Hari / tanggal : Rabu, 12 Oktober 2016
2737. Tempat : Aula Rumah Sakit Citra Husada
2738. Mengingat acara tersebut sangat penting bagi seluruh karyawan yang terlibat
langsung dalam pelayanan kepada pasien khususnya Dokter Umum, Perawat dan Bidan di
Rumah Sakit Citra Husada Jember. Kami mohon kehadiran seluruh saudara terkecuali yang
sedang dinas shift.
2740.
2742.
2743.
2744.
Tembusan : 2745. dr. Fatkhur Ruli Malik
Qilsi
1. Direktur Rumah Sakit Citra Husada 2746. Ketua Akreditasi
2. Kepala Bidang Pelayanan Medik 2747.
3. Kepala Bidang Penunjang Medik 2748.
4. Kepala Bidang Keperawatan 2749.
5. Arsip 2750. SURAT KETERANGAN
2751. Nomor : 626/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
2752.
2753.
menerangkan bahwa :
2755. Nama : Happy Puspitarini, Amd. Kep

2758. Alamat : Dsn Sidomulyo Ds. Sumberejo RT.01/RW.46
Kec. Ambulu
2759. Jember
2760.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2761. Benar-benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jember Jl. Teratai No.22
Jember terhitung mulai tanggal 5 Juni 2010 s/d sekarang.

mestinya.
2763.
2764.
2765.
2766. Jember, 08
Oktober 2016
Husada Jember
2768.
2769.
2770.
2771.
2772. dr. Susilo
Wardhani S, MM
2773. Direktur
2774.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2775.
2777. Nomor : 630/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
2778.
2779.
menerangkan bahwa :
2781. Nama : Family Nurdiana

2784. Alamat : Dsn Krajan RT.2/RW.2 Jenggawah Jember
2785.
Jember terhitung mulai tanggal 22 Agustus 2014 s/d sekarang.

mestinya.
2788.
2789.
2790.
2791. Jember, 10
Oktober 2016
Husada Jember
2793.
2794.
2795.
2796.
2797. dr. Susilo
Wardhani S, MM
2798. Direktur
2799.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2800.
2802. Nomor : 635/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
2803.
2804.
menerangkan bahwa :
2806. Nama : Fentiana Eka Susanti

2809. Alamat : Jl. Ki. Hajar Dewantara No. 131 Kalisat Jember
2810.
Jember terhitung mulai tanggal 19 September 2016 s/d sekarang.

mestinya.
2813.
2814.
2815.
2816. Jember, 11
Oktober 2016
Husada Jember
2818.
2819.
2820.
2821.
2822. dr. Susilo
Wardhani S, MM
2823. Direktur
2824.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2825.
2827. Nomor : 636/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
2828.
2829.
menerangkan bahwa :
2831. Nama : Yuliana Fitriani

2832. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 16 Maret 1985
2834. Alamat : Jl. Kaca piring No. III Kelurahan Gebang
Jember
2835.

mestinya.
2838.
2839.
2840.
2841. Jember, 11
Oktober 2016
Husada Jember
2843.
2844.
2845.
2846.
2847. dr. Susilo
Wardhani S, MM
2848. Direktur
2849.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2850.

2852. Nomor : 637/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
2853.
2854.
menerangkan bahwa :
2856. Nama : Like Trisnawati Ayu Wulandari

2857. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 26 Januari1986
2859. Alamat : Jl. Ciliwung No. 18 RT.001/RW.025 Jember
2860.
Jember terhitung mulai tanggal 02 April 2016 s/d sekarang.

mestinya.
2863.
2864.
2865.
2866. Jember, 11
Oktober 2016
Husada Jember
2868.
2869.
2870.
2871.
2872. dr. Susilo
Wardhani S, MM
2873. Direktur
2874.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2875.

2877. Nomor : 638/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
2878.
2879.
menerangkan bahwa :
2881. Nama : Lutvi Anggraeni

2882. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 27 Agustus 1997
2884. Alamat : Jl. Kaca Piring III /7-123 Ling. Gebang
Tunggul Patrang
2885. Jember
2886.

mestinya.
2889.
2890.
2891.
2892. Jember, 11
Oktober 2016
Husada Jember
2894.
2895.
2896.
2897.
2898. dr. Susilo
Wardhani S, MM
2899. Direktur
2900.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2901.

2903. Nomor : 639/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
2904.
2905.
menerangkan bahwa :
2907. Nama : Moh. Yunus

2910. Alamat : Jl. Bungur No. 17 Gebang Jember
2911.

mestinya.
2914.
2915.
2916.
2917. Jember, 11
Oktober 2016
Husada Jember
2919.
2920.
2921.
2922.
2923. dr. Susilo
Wardhani S, MM
2924. Direktur
2925.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2926.
2928. Nomor : 643/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
2929.
2930.
menerangkan bahwa :
2932. Nama : Wahyuni Erika Oktaviani

2933. Tempat/Tanggal Lahir : Blora, 16 Oktober 1996
2935. Alamat : Perum Darma Alam RT/RW.003/014 Sempusari
Kaliwates
2936. Jember
2937.
Jember terhitung mulai tanggal 04 Januari 2016 s/d sekarang.

mestinya.
2940.
2941.
2942.
2943. Jember, 12
Oktober 2016
Husada Jember
2945.
2946.
2947.
2948.
2949. dr. Susilo
Wardhani S, MM
2950. Direktur
2951.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2952.
2953. SURAT PERINTAH TUGAS
2954. Nomor : 647/ RSCH/ SPT / X/ 2016
2955.
2956. Dasar : Rapat Bagian Marketing dengan Kepala Bagian Umum dan
Kepegawaian tentang
2957. Strategi Marketing di Rumah Sakit Citra Husada Jember tanggal 17 Oktober
2016
2958.
2959. Memerintahkan Kepada :
2960. 2961. Nama 2962. Jabata 2963. Jabatan
N n lama baru
2964. 2965. Moh. Gozali, 2966. Kepala 1. Kepala Ruang IGD

2. Marketing
1 Amd. Kep Ruang IGD
2967. Untuk Melaksanakan tugas sebagai berikut :

1. Tugas pokok : Kepala Ruang IGD ( sesuai dengan penempatan masing masing
ruangan saai ini) dan tetap melaksanakan tugas harian di ruangan masing masing
sesuai jadwal ruangan.
2. Tugas Tambahan : membantu pelaksanaan tugas Bagian Marketing di Rumah Sakit
Citra Husada Jember dengan jam kerja dapat dilakukan selama jam dinas IGD maupun
diluar jam dinas IGD.
3. Melaporkan kepada Kepala Bidang Keperawatan, dan Kepala Bagian Umum dan
Kepegawaian untuk pelaksanaan tugas yang baru
4. Surat Perintah Tugas ini berlaku terhitung mulai tanggal 17 Oktober 2016.
2968.
2969. Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
2970.
2971. Dikeluarkan di: Jember
2972. Pada tanggal : 17 Oktober 2016

Husada Jember
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2974.
2975.
Tembusan :
1. Kepala Bagian Umum dan
2977.
Kepegawaian
2. Kepala Bidang Pelayanan Medis
3. Kepala Bidang Keperawatan
4. Arsip
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
2978. Jember, 18
Oktober 2016
2979.
2980. Nomor : 654 / RSCH/ SP/ X/ 2016
2983. Perihal : Surat Pengantar SIK
2984.
2985. Kepada Yth.
2986. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jember
2987. Di
2988. Jember
2989.
2990. Bersama ini kami lampirkan persyaratan SIK karyawan Rumah Sakit Citra
Husada Unit Rekam Medis, untuk mengurus Surat Ijin Kerja (SIK) di Dinas Kesehatan
Kab. Jember. Adapun nama yang bersangkutan diatas sebagai berikut :
2991. 2992. NAMA
N
2993. 2994. Welly Krisna S, Amd.

1 RMIK
2995.
2996. Demikian permohonan persyaratan Surat Ijin Kerja (SIK) kami, atas perhatian
dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
2997.

Husada Jember
2999.
3000.
3001.
3002.
3003. Dr. Susilo
Wardhani S, MM
3004. Direktur
3005.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3006.
3008. Nomor : 655/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3009.
3010.
menerangkan bahwa :

3013. Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 19 Juli 1983
Jember
3016.
3017. Benar - benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jember Jl. Teratai No.22
Jember terhitung mulai tanggal 03 Januari 2011 s/d sekarang

mestinya.
3019.
3020.
3021.
3022. Jember, 18
Oktober 2016
Husada Jember
3024.
3025.
3026.
3027.
3028. dr. Susilo
Wardhani S, MM
3029. Direktur
3030.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3031.
3033. Nomor : 664/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3034.
3035.
menerangkan bahwa :
3037. Nama : Ursi Ainur Rokhmah, Amd. AK

3040. Alamat : Jl. Jayanegara No. 55 Kaliputih Rambipuji
Jember
3041.

mestinya.
3044.
3045.
3046.
3047. Jember, 19
Oktober 2016
Husada Jember
3049.
3050.
3051.
3052.
3053. dr. Susilo
Wardhani S, MM
3054. Direktur
3055.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3056.
3058. Nomor : 665/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3059.
3060.
menerangkan bahwa :
3062. Nama : Leanidha Erywiyanto, Amd. AK

3063. Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 05 Agustus 1987
3065. Alamat : Perum Griya Kembang Permai Blok B2 No. 1
Bondowoso
3066.
Jember terhitung mulai tanggal 02 Februari 2012 s/d sekarang.

mestinya.
3069.
3070.
3071.
3072. Jember, 19
Oktober 2016
Husada Jember
3074.
3075.
3076.
3077.
3078. dr. Susilo
Wardhani S, MM
3079. Direktur
3080.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3081.
3083. Nomor : 666/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3084.
3085.
menerangkan bahwa :
3087. Nama : Dwi Indah Nurhayati, Amd. AK

3088. Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 25 September 1994
3090. Alamat : Dsn. Krajan RT.001/RW.015 Desa Paleran
Umbulsari Jember
3091.

mestinya.
3094.
3095.
3096.
3097. Jember, 19
Oktober 2016
Husada Jember
3099.
3100.
3101.
3102.
3103. dr. Susilo
Wardhani S, MM
3104. Direktur
3105.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3106.
3108. Nomor : 668/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3109.
3110.
menerangkan bahwa :
3112. Nama : Phaundra Darmo, Amd. Kep

3115. Alamat : Jl. Letj. Suprapto II/15 Kebonsari Jember
3116.
3117. Benar benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jember Jl. Teratai No.22

mestinya.
3119.
3120.
3121.
Jember
3124.
3125.
3126.
3127.
3129. Direktur
3130.
3131.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3133. Nomor : 669/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3134.
3135.
menerangkan bahwa :
3137. Nama : Nur Fita F, Amd. Kep

3140. Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 141 Kaliwates Jember
3141.
Jember terhitung mulai tanggal 10 Maret 2014 s/d sekarang.

mestinya.
3144.
3145.
3146.
Jember
3149.
3150.
3151.
3152.
3154. Direktur
3155.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3157. Nomor : 670/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3158.
3159.
menerangkan bahwa :
3161. Nama : dr. Lilik Lailiyah, M. Kes

3162. Tempat/Tanggal Lahir : Ponorogo, 28 Oktober 1965
3164. Alamat : Taman kampus A3/25 Jember
3165.

mestinya.
3168.
3169.
3170.
Jember
3173.
3174.
3175.
3176.
3178. Direktur
3179.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3181. Nomor : 671/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3182.
3183.
menerangkan bahwa :
3185. Nama : Suwarti, Amd. Keb

3186. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12 Oktober 1959
3188. Alamat : Perumahan Gunung Batu Permai Blok GG 30
3189. Sumbersari Jember
3190.
Jember terhitung mulai tanggal 10 Mei 2016 s/d sekarang.

mestinya.
3193.
3194.
3195.
Jember
3198.
3199.
3200.
3201.
3203. Direktur
3204.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3206. Nomor : 686/RSCH/S.P/X/2016
3207.
3210. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Citra Husada Jember
3211. Dengan ini memberikan tugas kepada :
3212. Nama : dr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi
3214. Alamat : Jl. Bedadung No. 30 Rambipuji Jember
3215.
3216. Untuk mengikuti acara Simposium Cardiology Update di Empire Palace
Blauran Surabaya selama 2 hari pada tanggal 29 - 30 Oktober 2016.
3217. Demikian surat penugasan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
3218.
3219.
3220.
Jember
3223.
3224.
Direktur
3226.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3228. Nomor : 687/RSCH/S.P/X/2016
3229.
3234. Nama : dr. Andritta Febriana
3236. Alamat : Jl. Kartini No. 77 Jember
3237.
3238. Untuk mengikuti acara Workshop ACLS di Empire Palace Blauran
Surabaya selama 1 hari pada tanggal 28 Oktober 2016.
mestinya.
3240.
3241.
3242.
Jember
3245.
3246.
Direktur
3248.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3250. Nomor : 688/RSCH/S.P/X/2016
3251.
3258. Alamat : Perum Graha Citra Mas Blok O No. 4 Jember
3259.
3260. Untuk mengikuti acara Workshop ACLS di Empire Palace Blauran
Surabaya selama 1 hari pada tanggal 28 Oktober 2016.
mestinya.
3262.
3263.
3264.
Jember
3267.
3268.
Direktur
3270.
3271.
3272.
3273.
3274.
3275.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3276. Nomor : 689/RSCH/S.P/X/2016

3277. Lembar ke : I
3278.
3279. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
3280. ( SPPD )
3281.
1. Pejabat Pembuat Komitmen 3282. 3283. dr. Susilo Wardhani S.
: MM
2. Nama Pegawai 3284. 3285. dr. Fatkhur Ruli Malik
: Qilsi
3. Jabatan 3286. 3287. Dokter Umum Rumah
: Sakit Citra Husada Jember
4. Maksud Perjalanan Dinas 3288. 3289. Simposium Cardiology
: Update di Empire Palace
Blauran Surabaya
5. Alat angkutan yang 3290. 3291. Bis, Sepeda Motor,
dipergunakan : Travel, Kereta Api
6. a. Tempat berangkat 3293.
a. Jember
3292. b. Tempat tujuan : b. Surabaya
7. a. Lamanya 3297.
a. 2 hari
3294. b. Tanggal : b. 29 Oktober 2016
berangkat c. 30 Oktober 2016
3295. c. Tanggal harus
kembali /
3296. tiba ditempat baru
8. Pembebanan Anggaran 3298. 3299.
a. Instansi : a. Rumah Sakit Citra Husada Jember
b. Akun b.
9. Keterangan lain - lain 3300. 3301.
:
3302.
3303. Dikeluarkan di : Jember
3304. Pada tanggal : 27 Oktober
2016
3306.
3307.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3309. Direktur
3310. Nomor : 689/RSCH/S.P/X/2016
3311. Lembar ke : II
3312.
3313. I. Berangkat Dari : Jember
3314. ( Tempat Kedudukan )
3315. Ke :
Jember
3316. Pada tanggal : 27
Oktober 2016
3317.
3318.
3319.
II. Tiba di : 3325. Berangkat Dari :
3320. Pada Tanggal : 3326. Ke :
3321. Kepala : 3327. Pada tanggal :
3322. 3328. Kepala :
3323. 3329.
3324.
III. Tiba di : Rumah Sakit Citra 3342. Telah diperiksa dengan
3330. keterangan bahwa perjalanan
Husada Jember tersebut atas perintah dan semata
3331. (Tempat Kedudukan) mata untuk kepentingan jabatan
3332. Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat
3333. singkatnya.
3334. 3343.
3335. 3344.
3336. Rumah Sakit Citra 3345. Rumah Sakit Citra
Husada Jember Husada Jember
3337. 3346.
3338. 3347.
3339. 3348.
3340. 3349.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3341. dr.Susilo Wardhani S, 3350. dr. Susilo Wardhani S,

MM MM
3351.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3352. Nomor : 690/RSCH/S.P/X/2016

3353. Lembar ke : I
3354.
3356. ( SPPD )
3357.
: MM
2. Nama Pegawai 3360. 3361. dr. Andritta Febriana
:
4. Maksud Perjalanan Dinas 3364. 3365. Workshop ACLS di
: Empire Palace Blauran
Surabaya
5. Alat angkutan yang 3366. 3367. Kendaraan Pribadi
dipergunakan : (Mobil)
a. Jember
7. a. Lamanya 3373.
a. 1 hari
kembali /
c. Instansi : a. Rumah Sakit Citra Husada Jember
d. Akun b.
:
3378.
2016
3382.
3383.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3385. Direktur
3386. Nomor : 690/RSCH/S.P/X/2016
3388.
3391. Ke :
Jember
Oktober 2016
3393.
3394.
3395.
3398. 3402. Kepala :
3403.
3404.
3405.
3409. singkatnya.
3410. 3418.
3411. 3419.
3413. 3421.
3414. 3422.
3415. 3423.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

MM MM
3425.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3426. Nomor : 691/RSCH/S.P/X/2016

3427. Lembar ke : I
3428.
3430. ( SPPD )
3431.
: MM
2. Nama Pegawai 3434. 3435. dr. Ni Putu Dewi
: Puspawati
4. Maksud Perjalanan Dinas 3438. 3439. Workshop ACLS di
: Empire Palace Blauran
Surabaya
5. Alat angkutan yang 3440. 3441. Kendaraan Pribadi
dipergunakan : (Mobil)
a. Jember
7. a. Lamanya 3447.
a. 1 hari
kembali /
a. Instansi : a. Rumah Sakit Citra Husada Jember
b. Akun b.
:
3452.
2016
3456.
3457.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3459. Direktur
3460. Nomor : 691/RSCH/S.P/X/2016
3462.
3465. Ke :
Jember
Oktober 2016
3467.
3468.
3469.
3472. 3478. Kepala :
3473. 3479.
3474. 3480.
3481.
3485. singkatnya.
3486. 3494.
3487. 3495.
3489. 3497.
3490. 3498.
3491. 3499.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

MM MM
3501.
3502.
3504. Nomor : 695/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3505.
3506.
menerangkan bahwa :
3508. Nama : Pritasari, Amd. Rad

3509. Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 26 September 1995
3511. Alamat : Perum Griya Klabang Permai RT.014/RW.003
3512. Klabang Bondowoso
3513.
Jember terhitung mulai tanggal 05 Oktober 2015 s/d sekarang.

mestinya.
3516.
3517.
3518.
Jember
3521.
3522.
3523.
3524.
3526. Direktur
3527.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3529. Nomor : 696/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3530.
3531.
menerangkan bahwa :
3533. Nama : Achmad Trian Azis, Amd. Rad

3534. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 21 September 1994
3536. Alamat : Dusun Jalen II RT.001/RW.007 Desa Setail
Kec.
3537. Genteng Banyuwangi
3538.

mestinya.
3541.
3542.
3543.
Jember
3546.
3547.
3548.
3549.
3551. Direktur
3552.
3553.
3554.
3555.
3556.
3557.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3558. D 3559. 3561.

3560. Direktur
ari :
3562. K 3563. 3564. Dokter Umum dan Dokter 3565.
epada : Gigi
3566. T 3567. 3569.
3568. 31 Oktober 2016
anggal :
3570. N 3571. 3573.
3572. /RSCH/X/2016
omor :
3574. L 3575. 3577.
3576. -
ampiran :
3578. P 3579.
3580. Absensi Kehadiran
erihal :
3581.
3582. SURAT EDARAN
3583.
3584. Berdasarkan hasil evaluasi dari pihak manajemen, untuk memonitor kehadiran
dokter umum dan dokter gigi di Rumah Sakit Citra Husada Jember, diperlukan bukti
kehadiran sejawat di Rumah Sakit Citra Husada berupa presensi.
1. Untuk dokter yang di manajemen
3585. Buku presensi Pukul 08.00-16.00 berada di Sekretariat RS (Cq. Marta)
3586. Lebih dari jam 16.00, buku presensi berada di IGD.
2. Untuk dokter Jaga IGD
3587. Buku Presensi berada di IGD.
3588.
3589. Demikian surat edaran ini, kami sampaikan untuk diperhatikan dan
dilaksanakan.
3590.
3591.
3592.
3594.
3595.
3596.
3597.
3598.
3600. Direktur
3601.
3602.
3603. Tembusan.
3604. Kabag. Umum dan Kepegawaian
3605.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3606. SURAT PERNYATAAN

3607. Nomor : / RSCH/ S.P/ X/ 2016
3608.
3609.
3610. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
3613. Instansi : Rumah Sakit Citra Husada
3615.
3616. Dengan ini menyatakan bahwa akan tetap bekerja di Rumah Sakit Citra
Husada Jember sesuai dengan komitmen saya secara lisan dengan direksi Rumah Sakit Citra
Husada Jember. Surat Keterangan Berhenti Kerja dan Surat Pengunduran Diri hanya saya
gunakan untuk formalitas guna memenuhi permintaan dari Bagian SDM Rumah Sakit dr.
Soebandi Jember.
3617.
3618. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
3619.
3620.
3621. Jember, 16 Juli 2016
3622. Yang Membuat
Pernyataan
3623.
3624.
3625. Materai
3626.
3628.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3630. Nomor : 701/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3631.
3632.
menerangkan bahwa :
3634. Nama : dr. Stephanus Boedi Rahardjo, Sp. P

3635. Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 20 Desember 1974
3636. Jabatan : Dokter Spesialis Paru
3637. Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No. 4 Jember
3638.
Jember terhitung mulai tanggal 03 Maret 2014 s/d sekarang.

mestinya.
3641.
3642.
3643.
Jember
3646.
3647.
3648.
3649.
3651. Direktur
3652.
3653.
3654.
3655.
3656.
3657.
3658.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3660. Nomor : 702/ RSCH/ SP/ X/ 2016

3662. Lampiran : 1 (satu) bendel dokumen
3664.
3665. Kepada Yth.
3666. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3667. Jl. Srikoyo I No.3 Patrang
3668. Jember
3669.
3670. Menindaklanjuti surat saudara Nomor: 440/4167/414/2016 tanggal 24 Oktober

2016 perihal Feed-back Visitasi Lapangan ke Rumah Sakit Citra Husada Jember. Bersama ini
kami kirimkan 1 (satu) bendel dokumen perbaikan sarana prasarana dan kelengkapan
dokumen lainnya sebagai persyaratan perpanjangan izin operasional dan peningkatan kelas
Rumah Sakit Citra Husada Jember.
3671.
3673.
3674.
Husada
3676.
3677.
3678.
3679.
3680.
3682. Direktur
3683.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3685. Nomor : 703/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3686.
3687.
3688.
menerangkan bahwa :
3690. Nama : drg. Fitri Eka Rahmafuri

3692. Jabatan : Dokter Gigi
3693. Alamat : Perum Griya Mangli Indah Blok BJ No. 19
Jember
3694.
3695. Benar yang bersangkutan tidak bekerja lagi di Rumah Sakit Citra Husada Jember
Jl. Teratai No. 22 Jember terhitung mulai tanggal 01 November 2016 sebagai tenaga Dokter
Gigi di Poli Gigi Rumah Sakit Citra Husada Jember.
3696.
mestinya.
3698.
3699.
Jember
3702.
3703.
3704.
3706. Direktur
3707.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3709. Nomor : 704/ RSCH/ S.Ket/ X/ 2016
3710.
3711.
menerangkan bahwa :
3713. Nama : drg. Fitri Eka Rahmafuri

3715. Jabatan : Dokter Gigi
3716. Alamat : Perum Griya Mangli Indah Blok BJ No. 19
Jember
3717.
3718. Benar yang bersangkutan pernah bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jember
Jl. Teratai No. 22 Jember mulai tanggal Mei 2009 s/d 31 Oktober 2016.

mestinya.
3720.
3721.
3722.
Jember
3725.
3726.
3727.
3729. Direktur
3730.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3732. Nomor : 710/ RSCH/ S.P / XI/ 2016
3733.
3734.
3736. Nama : 1. Hendrawati T. Amd. Kep

2. Misnawi
3737. Jabatan : 1. Tim Pengendali
2. Petugas Admisi
3738. Hari/tanggal : Kamis, 03 November 2016
3739. Pukul : 10.00 s/d 13.00 WIB
3740. Tempat: Meeting Room Green Hill Homestay & Convention Center
3741. Jl. Raya Rembangan No. 99 Baratan Jember
3742. Keperluan : menghadiri undangan BPJS Kesehatan Sosialisasi
Pelayanan
3743. Kesehatan Rujukan
3744.
3746.
3747. Jember, 03 November 2016

3748. a.n Direktur Rumah Sakit
3749. Citra Husada Jember
3750.
3751.
3752.
3753. Andre Kartawidjaja, B.Sc
3754. Ka. Bag. Umum dan Kepegawaian
3755.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3757. Nomor : 711/ RSCH/ S.Ket/ XI/ 2016
3758.
3759.
menerangkan bahwa :
3761. Nama : Ners, Andi Yudistira, S. Kep.

3764. Alamat : Perum. Bumi mangli Permai Blok DD 15
Jember
3765.
3766. Benar yang bersangkutan pernah bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jember
Jl. Teratai No. 22 Jember mulai tanggal 18 Mei 2015 s/d sekarang.

mestinya
3768.
3769.
3771. Mengetahui, 3778. Rumah Sakit Citra Husada
3772. Jember
3773. 3779.
3774. 3780.
3775. Albert Roberty, Akps, 3781.
S.Sos, M.H 3782. dr. Susilo Wardhani S,
3776. Akupunturis MM
3777. 3783. Direktur
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3784.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3786. Nomor : / RSCH/ S.P / XI/ 2016
3787.
3788.
3790. Nama : 1. drg. Leni Rokhma Dewi, Sp. PM

2. Hendrawati T. Amd. Kep
3. Fitri Nur Azizah, Per. Kes. SH
3791. Jabatan : 1. Tim Pengendali
3. Tim Teknis Kendali Mutu
4. Tim Pencegahan Kecurangan
3792. Hari/tanggal : Kamis, 10 November 2016
3793. Pukul : 08.30 s/d 14.30 WIB
3794. Tempat: Meeting Room Hotel Aston Jember
3795. Keperluan : menghadiri undangan BPJS Kesehatan Pertemuan Tim
Teknis
3796. Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Cabang Jember
3797.
3799.

3802.
3803.
3804.
3806. Direktur
3807.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3810.
3811.
menerangkan bahwa :
3813. Nama : Mayasari Kurnia Nur Dewanti, S. Farm. Apt

3814. Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 28 Juni 1991
3816. Alamat : Jl. Brantas VI No. 8 Jember
3817.

mestinya.
3820.
3821.
3822.
Jember
3825.
3826.
3827.
3828.
3830. Direktur
3831.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3834.
3835.
menerangkan bahwa :
3837. Nama : Khrisna Agung Cendekiawan, S. Farm. Apt

3838. Tempat/Tanggal Lahir : Nganjuk, 05 September 1991
3840. Alamat : Perum Griya Mangli Indah Blok AA 18/36
Jember
3841.
Jember terhitung mulai tanggal 01 November 2016 s/d sekarang.

mestinya.
3844.
3845.
3846.
Jember
3849.
3850.
3851.
3852.
3854. Direktur
3855.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3858.
3859.
menerangkan bahwa :
3861. Nama : Phaundra, Amd. Kep

3864. Alamat : Jl. Letjen Suprapto II No.15 Kebonsari Jember
3865.

mestinya.
3868.
3869.
3870.
Jember
3873.
3874.
3875.
3876.
3878. Direktur
3879.
3880.
3881.
3882.
3883.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3884. Jember, 14 November

2016
3885.
3886. Nomor : 763/ RSCH/ SP/ XI/ 2016
3888. Lampiran :-
3889. Perihal : Surat Permohonan
3890.
3891. Kepada Yth.
3892. Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS
3893. Subdit Bina Yankes di RS Pendidikan
3894. Blok B lantai 5 Ruang 507
3895. Jl. H.R Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
3896.
1) Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Rumah Sakit
harus melaporkan Insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).
2) Sehubungan dengan hal tersebut butir 1 (satu), oleh karena dikembangkannya pengelolaan
sistem pelaporan insiden secara elektronik (e-reporting), dengan ini kami sampaikan
permohonan mendapatkan password untuk melakukan pengisian laporan insiden
keselamatan pasien Rumah Sakit, dengan data sebagai berikut:
3897.
3898. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Citra Husada Jember
3899. Alamat : Jl. Teratai No 22
3900. Kabupaten : Jember
3901. Propinsi : Jawa Timur
3902. Contact Person : dr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi
3903. Telepon : (0331) 486200
3904. HP :-
3905. E-mail Rumah Sakit : RS_citrahusada@yahoo.co.id
3906. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3907.
3908.
3909. Mengetahui
3910. Direktur RS Citra Husada Ketua Tim PMKP
3911.
3912.
3913. (dr. Susilo Wardhani S, MM) (dr. Fatkhur Ruli Malik
Qilsi)
3914.
3915.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

3918.
3919.
menerangkan bahwa :
3921. Nama : Ners. Christanto Try Yudha A.P, S.Kep.

3924. Alamat : Jl. Kemuning RT.001/RW.007 Desa Tanggul
3925. Kulon Kec. Tanggul - Jember
3926.

mestinya.
3929.
3930.
3931.
Jember
3934.
3935.
3936.
3937.
3939. Direktur
3940.
3941.
3942.
3943.
3944.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3945.
3947. Nomor : 768/ RSCH/SP/ XI/ 2016

3950.
3951. Kepada Yth.
3952. Kepal
a Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3953. Jl.Srik
oyo No. I/03
3954. di
3955. Jember
3956.
1. Melanjutkan Surat Rumah Sakit Citra Husada Jember Nomor: 546/RSCH/IX/2016 pada
tanggal 17 September 2016 tentang Permohonan Rumah Sakit sebagai Wahana Program
Dokter Internship Indonesia.
2. Bersama ini kami ajukan nama dokter Rumah Sakit Citra Husada sebagai pendamping
dokter internship, yaitu dr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi dan dr. Ni Putu Dewi Puspawati.
3. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 dan 2 diatas, adapun biodata dari dokter
tersebut terlampir.
3957.
3958. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
3959.
3960.
3962.
3963.
3964.
3966. Direktur
3967.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
3968. Lampiran 1
3969. Nomor : 768 / RSCH/ XI/ 2016
3970.
3971. 3972. Biodata Dokter
N
3973. 3974. Nama 3975. dr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi

1
3976. 3977. Tempat 3978. Jember, 20 Juli 1988
2 Tanggal Lahir
3979. 3980. Alamat 3981. Jl. Bedadung No.30 Rambipuji, Jember
3
3982. 3983. No. STR 3984. 34.1.1.100.1.15.148630
4
3985. 3986. No. SIP 3987. 440/174/DU/414/2015
5
3988. 3989. Pendidik 3990. Pendidikan Dokter Umum Universitas
6 an Muhammadiyah Yogyakarta
3991. 3992. Tahun 3993. 2013
7 Lulus
3994. 3995. Pengalam - Internship di Gorontalo (Juni 2014- Juni 2015)
- Rumah Sakit Citra Husada (September 2015
8 an Kerja
sekarang)
3996.
3997. 3998. Biodata Dokter
N
3999. 4000. Nama 4001. dr. Ni Putu Dewi Puspawati

1
4002. 4003. Tempat 4004. Jember, 2 April 1979
2 Tanggal Lahir
4005. 4006. Alamat 4007. Perum Graha Citra Mas Blok O-4 Jember
3
4008. 4009. No. STR 4010. 35.2.1.100.1.15.167553
4
4011. 4012. No. SIP 4013. 440/14.DU/414/2016
5
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
4014. 4015. Pendidik 4016. Pendidikan Dokter Umum Universitas

6 an Wijaya Kusuma Surabaya
4017. 4018. Tahun 4019. 2008
7 Lulus
4020. 4021. Pengalam - Rumah Sakit Citra Husada (1 Agustus 2013
8 an Kerja sekarang)
4022.
4023.
4024.
4025.
4026.

2016
4028.
4029. Nomor : 767/ RSCH/ XI/ 2016
4030. Lampiran :-
4031. Perihal : Undangan
4032.
4033. KepadaYth.
4034. Seluruh Perawat dan Bidan
4035.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
4036. Dengan ini Kami mengharapkan kehadiran saudara pada acara sosialisasi
mengenai Transfusi Darah dan Manajemen Nyeri yang akan diselenggarakan
pada :
4037. Hari / tanggal : Jumat, 18 November 2016
4039. Tempat : Aula Rumah Sakit Citra Husada
4040.
4042.
4043.
4044.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
4045.
Mengetahui,
4046. Ketua Pokja PP Direktur Rumah
Sakit Citra Husada
4047.
4048.
4049.
4050. dr. Ni Putu Dewi Puspawati dr. Susilo
Wardhani S,MM
4051.
4052.
4053.
4054.
4055. Tembusan:
1. Kepala Bidang Keperawatan
4056. REKOMENDASI
4057. 769/ RSCH/ Rekom/ XI/ 2016
4058.
4059. Dasar Permohonan : dr. S. Boedi Rahardjo, Sp. P tanggal 18
November 2016
4060. tentang Pengajuan permohonan ijin untuk
menjalankan
4061. praktek.
4062.
4065. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Citra Husada
Jember
4067.
4068. Dengan ini menyetujui permohonan sejawat dr. S. Boedi
Rahardjo, Sp. P. untuk mengurus SIP di RS. Baladhika Husada dan
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
di Jl. Letjen Panjaitan No. 4 Jember selama tidak mengganggu tugas

kedinasan di Rumah Sakit Citra Husada Jember.
4069.
4070. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, apabila terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
4071.
4072.
4074. Pada Tanggal : 18 November
2016
Jember
4076.
4077.
4078. dr. Susilo Wardhani S. MM
4079. Direktur
4080.
4081.
4082.
4083.

2016
4085.
4086. Nomor : 772/RSCH/XI/2016

4087. Sifat : Segera
4088. Lampiran :-
4089. Perihal : Permohonan Pinjam Podium
4090.
4091. Kepada Yth.
4093. Jl. Jawa No.57
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
4094. Di
4095. Jember
4096.
4097. Dalam rangka pelaksanaan acara Musyawarah Komisariat PPNI
RS. Citra Husada Jember yang akan dilaksanakan di RS. Citra Husada Jember
pada tanggal 25 November 2016 jam 08.00 WIB s/d selesai. Dengan ini kami
mengajukan permohonan pinjam podium selama 1 (satu) hari pada tanggal
tersebut.
4098. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami disampaikan

terimakasih.
4099.
4100.
4101.
Husada
4103.
4104.
4105. dr. Susilo Wardhani
S, MM
4106. Direktur
4107.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

4110.
4111.
4112. Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Citra
Husada Jember menerangkan bahwa :
4113. Nama : Irza Alhakim, Amd. Kep

4116. Alamat : Dsn. Krajan RT.007/RW.002 Kesilir
Wuluhan
4117. Jember
4118.
4119. Benar-benar bekerja di Rumah Sakit Citra Husada Jember Jl.

Teratai No.22 Jember terhitung mulai tanggal 03 Februari 2015 s/d
sekarang.
4120. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

4121.
4122.
4123.
2016
Husada Jember
4126.
4127.
4128.
4129.
S, MM
4131. Direktur
4132.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

4134. Nomor : 775/ RSCH/ SP/ XI/ 2016
4136. Lampiran : 1 (satu) bendel dokumen
4138.
4139. Kepada Yth.
4140. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
4141. Jl. Srikoyo I No.3 Patrang
4142. Jember
4143.
1. Melanjutkan surat kami Nomor : 702/ RSCH/ SP/ X/ 2016 pada tanggal 31
Oktober 2016 perihal Surat Pengantar kekurangan dokumen hasil Visitasi
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember ke Rumah Sakit Citra Husada
Jember.
2. Guna melengkapi kekurangan dokumen yang kami kirimkan pada tanggal
31 Oktober 2016 sebagai persyaratan perpanjangan izin operasional dan
peningkatan kelas Rumah Sakit Citra Husada Jember.
3. Bersama ini terlampir kami kirimkan kelengkapan dokumen perbaikan
sarana dan prasarana serta dokumen pendukung lainnya.
4144.
4145. Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami sampaikan terima
kasih.
4146.
4147.
4148. Rumah Sakit
Citra Husada
4149.
4150.
4151.
4152.
4153.
S, MM
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
4155. Direktur
4156.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

4159.
4160.
4162. Nama : Suprik Atin, Amd. Keb

4163. Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruhan, 05 Agustus 1989
4165. Alamat : Jl. PB. Sudirman RT.01/RW.7
Pakusari Jember
4166.

Teratai No.22 Jember terhitung mulai tanggal 17 Februari 2014 s/d
sekarang.

4169.
4170.
4171.
2016
Husada Jember
4174.
4175.
4176.
4177.
S, MM
4179. Direktur
4180.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

4183.
4184.
4186. Nama : Mia Komariah, Amd. Kep

4187. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 01 Mei 1987
4189. Alamat : Perum Darma Alam Blok AL2
RT.05/RW.14
4190. Sempusari Jember
4191.

Teratai No.22 Jember terhitung mulai tanggal 02 Desember 2013 s/d
sekarang.

4194.
4195.
4196.
2016
Husada Jember
4199.
4200.
4201.
4202.
S, MM
4204. Direktur
4205.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

4208.
4209.
4211. Nama : Wahyuni Erika Oktaviani

4212. Tempat/Tanggal Lahir : Blora, 16 Oktober 1996
4214. Alamat : Perum Darma Alam
RT/RW.003/014 Sempusari
4215. Kaliwates Jember
4216.
Teratai No.22 Jember terhitung mulai tanggal 04 Januari 2016 s/d
sekarang.

4219.
4220.
4221.
2016
Husada Jember
4224.
4225.
4226.
4227.
S, MM
4229. Direktur
4230.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

2016
4232.
4233. Nomor : 792/ RSCH/ SP/ XI/ 2016
4234. Lampiran :-
4235. Perihal : Permohonan Ijin Penutupan Jalan
4236.
4237. Kepada Yth
4238.
Ketua RT. 002 / RW. 006
4239.
Lingk. Gebang Tengah Kec. Patrang
4240.
Jember
4241.
4242. Menindak lanjuti surat saudara nomor
004/RT002RW.006/Link.Gebang Tengah/I/2016 tanggal 01 Desember
2016 tentang Rekomendasi. Dengan ini kami menyetujui atau
memberikan ijin kepada warga gebang untuk menutup askes jalan dari RS.
Citra Husada Jember sampai dengan perempatan jalan menuju jalan kaca
piring pada Hari Selasa, Tanggal 13 Desember 2016, Pukul 08.00 WIB
sampai dengan 14.00 WIB untuk kepentingan Peringatan Maulid Nabi
Muhammad SAW 1438 H.
4243.
4244. Atas kepercayaan dan perhatian saudara, kami sampaikan terima
kasih.
4245.
4246.
Husada Jember
4248.
4249.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
4250.
S, MM
4252. Direktur
4253.
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088

2016
4255.
4256. Nomor : 793/ RSCH/ XI/ 2016
4257. Lampiran :-
4258. Perihal : Undangan
4259.
4260. KepadaYth.
4261. Kepala Ruang / Koordinator Ruangan
4262. Di
4264.
4265. Dalam rangka untuk melancarkan proses Akreditasi RS. Citra
Husada Jember, dengan ini kami mengharapkan kehadiran saudara/i pada
Persiapan Akreditasi yang akan diselenggarakan pada :
4266. Hari / tanggal : Kamis, 01 Desember 2016
4269. Mengingat acara tersebut sangat penting bagi Rumah Sakit. Kami
mohon kehadiran saudara tepat waktu.
4270.
4272.
4273.
4274.
4275.
Husada Jember
4277.
4278.
4279.
S, MM
4281. Direktur
4282.
4283.
2016
4285. Nomor : 798 / RSCH/ XI/ 2016

4286. Lampiran : 1 (satu) lember
4287. Perihal : Perizinan pelayanan hemodialisa dan data
ambulance di Rumah
4288. Sakit
4289.
4290. Kepada Yth.
4291.
4292.
Jl.Srikoyo No. I/03
4293.
di
4294. Jember
4295.
4296. Menindaklanjuti Surat Saudara Nomor 440/ 60432/ 414/ 2016 Tanggal
17 Oktober 2016 tentang Perizinan pelayanan hemodialisa dan data
ambulance di Rumah Sakit, berikut kami sampaikan beberapa ketentuan,
sebagai berikut:
1. Rumah Sakit Citra Husada Jember belum/ tidak memberikan pelayanan
Hemodialisa dan belum memiliki sarana dan prasarana untuk memberikan
pelayanan Hemodialisa;
2. Data kepemilikan Ambulance di RS. Citra Husada Jember terlampir.
4297.
4298. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima
kasih.
4299.
4300.
Husada
4302.
4303.
4304.
S, MM
4306. Direktur
4307.
4308. DATA KEPEMILIKAN AMBULAN DI RUMAH SAKIT
4309. TAHUN 2016
4313. Kondisi
4318. 4319. 4320.
B Rus Rus
4312. a a
Ju k k
4310. 4314.
4311. Jenis Ambulan m
N Keterang
Menurut Fungsi l R B
an
a i e
h n r
g a
a t
n
4322. 4323. Ambulance 4324. 4325. 4326. 4327. 4328.
1 transport 2
4329. 4330. Ambulance 4331. 4332. 4333. 4334. 4335.
2 rescue
4336. 4337. Ambulance 4338. 4339. 4340. 4341. 4342.
3 emergency transport
4343. 4344. Ambulance 4345. 4346. 4347. 4348. 4349.
4 militer
4350. 4351. Ambulance 4352. 4353. 4354. 4355. 4356.
5 jenazah 1
4357. 4358. Ambulance 4359. 4360. 4361. 4362. 4363.
6 kebutuhan khusus
4364. Total 4365. 4366. 4367. 4368. 4369.
4370.
4371.
2016
4373. Penanggung Jawab
4374.
4375.
4376.
4377.
4378. Andre Kartawidjaja,
B.Sc
4379. Kabag. Umum dan
Kepegawaian
4380.
4382. Nomor : 799/ RSCH/ S.Ket/ XII/ 2016
4383.
4384.
4386. Nama : Angga Legi Susanto, S. Farm, Apt

4387. Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 01 Agustus 1990
4389. Alamat : Jl. Cempaka II Krajan Barat RT.
004/RW.002
4390. Panarukan Situbondo
4391.
4392. Benar yang bersangkutan pernah bekerja di RS. Citra Husada

Jember Jl. Teratai No. 22 Jember mulai tanggal 17 Maret 2014 s/d 30
November 2016 sebagai tenaga Apoteker di Instalasi Farmasi RS. Citra
Husada Jember.

4394.
4395.
4396.
4397. Jember, 01 Desember
2016
Husada Jember
4399.
4400.
4401.
4402.
S, MM
4404. Direktur
4405.
4408.
4409.

4414. Alamat : Perum Graha Citra Mas Blok O No.
4 Jember
4415.
4416. Benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jember Jl. Teratai No.22
Jember terhitungmulai tanggal 01 Agustus 2013 s/d sekarang.

sebagiamana mestinya.
4418.
4419.
4420.
2016
Husada
4423.
4424.
4425.
4426.
S, MM
4428. Direktur
4429.
4432.
4433.
4435. Nama : dr. Fatkhur Ruli Malik Qilsi

4438. Alamat : Jl. Bedadung No. 30 Rambipuji -
Jember
4439.

4442.
4443.
4444.
2016
Husada
4447.
4448.
4449.
4450.
S, MM
4452. Direktur
4453.
4454.
4455.
4456.
4457.
4458.
4459.
4460.
4461.
4462.
4463.
4464.
4465. 4466. 4468.
4467. Direktur
Dari :
4469. 4470. 4472.
4471. Unit Terkait
Kepada
4473. 4474. 4476.
4475. 1 Desember 2016
Tanggal
4477. 4478. 4479. 4480.
Nomor /RSCH/XII/2016
4481. 4482. 4484.
4483. -
Lampiran
4485. 4486.
4487. Kelengkapan Data Formulir Permintaan Darah
Perihal
4488.
4489. SURAT EDARAN
4490.
4491. Berdasarkan Surat dari UTD PMI Kabupaten Jember Nomor
763/02.06.34/UTD/XI/2016 tanggal 28 November 2016 perihal Kelengkapan
Data Formulir Permintaan Darah dan sample darah yang dikirim dari Rumah
Sakit yang membutuhkan darah, adapun hal-hal yang perlu diperhatikan sebagai
berikut:
1. Setiap Form Permintaan Darah yang Masuk ke UTD PMI Kab. Jember harus
diisi dengan lengkap, meliputi: nama dan bagian Rumah Sakit, dokter yang
merawat, nama pasien, tanggal lahir/ usia, diagnose klinis, HB, serta riwayat
transfusi sebelumnya, jenis produk komponen, dan jumlah kantong yang
dibutuhkan.
2. Tanda tangan dokter yang merawat dilengkapi dengan stenpel Rumah sakit
sebagai legalitas formal dari Rumah Sakit.
3. Sample darah menggunakan tabung reaksi yang menggunakan anti koagulan
EDTA dengan volume min 3 cc.
4. Data sample darah tertera nomor register pasien di Rumah Sakit dan nama
pasien. Data tersebut harus sama dengan nama dan nomor register yang tertera
dalam formulir.
5. Untuk menjaga kualitas darah, UTD PMI Kab. Jember memberikan box darah
secara gratis. Contact Person : (kantor 0331-488430/ Hp. 081231364007 a.n.
Ibu Sulistiyani).
6. Apabila pengisian formulir tidak lengkap, maka formulir dan sample darah
akan dikembalikan untuk dilengkapi.
4492.
4493. Demikian Surat Edaran ini dibuat, untuk diperhatikan dan
dilaksanakan.
4494.
4495. Rumah Sakit
Citra Husada
4496.
4497.
S, MM
4499. Direktur
4500. 4501. 4503.
4502. Direktur
Dari :
4504. 4505. 4507.
4506. Unit Terkait
Kepada
4508. 4509. 4511.
4510. 1 Desember 2016
Tanggal
4512. 4513. 4514. 4515.
Nomor /RSCH/XII/2016
4516. 4517. 4519.
4518. -
Lampiran
4520. 4521.
4522. Perubahan Warna Golongan Darah sesuai Standar
Perihal Internasional
4523.
4524. SURAT EDARAN
4525.
4526. Berdasarkan Surat dari UTD PMI Kabupaten Jember Nomor
764/02.06.34/UTD/XI/2016 tanggal 28 November 2016 perihal Perubahan Warna
Golongan darah sesuai standar internasional, bahwa mulai tanggal 5 Desember
2016 UTD PMI Kab. Jember akan melakukan perubahan warna pada kartu
Golongan Darah identitas pada kantong darah sebagai berikut:
4527.
4528. Golongan 4529. Warna Golongan Darah Identitas pada kantong
Darah 4531. Sebelum ini 4532. Diganti dengan
4533. A 4534. Putih 4535. Kuning
4536. B 4537. Biru 4538. Merah Jambu/ Pink
4539. O 4540. Merah Jambu/ Pink 4541. Biru
4542. AB 4543. Kuning 4544. Putih
4545.
4546. Demikian Surat Edaran ini dibuat, untuk diperhatikan dan
dilaksanakan.
4547.
4548. Rumah Sakit
Citra Husada
4549.
4550.
S, MM
4552. Direktur
4553.
4556.
4557.
4559. Nama : dr. Teguh Santoso, Sp. OG

4560. Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 21 September 1968
4562. Alamat : Perum Tegal Besar Raya Blok A-6
Jember
4563.
4565.
4566.
4567.
2016
Husada Jember
4570.
4571.
4572.
4573.
S, MM
4575. Direktur
4576.
4577.
4578.
4579.
4580.
4581.
4582.
4583.
4584.
4585.
4586.
4587.
4588.
4589.
4590.
4591.
4592.
4595.
4596.
4598. Nama : dr. Primanto Bhakti Leksmana,

Sp.B
4599. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 19 September 1978
4601. Alamat : Perum Argopuro Blok EA II No.5
Jember
4602.
4603. Benar yang bersangkutan tidak bekerja lagi di RS. Citra Husada Jember
Jl. Teratai No. 22 Jember terhitung mulai tanggal 21 Juni 2016 sebagai
Tenaga Dokter Spesialis Bedah.
4604.
4606.
4607.
4608. Jember, 3
Desember 2016
Husada
4610.
4611.
4612.
S, MM
4614. Direktur
4615.
4618.
4619.
4621. Nama : Zainul Arifin, Amd. Kep

4624. Alamat : Sidomukti RT.3 RW.05 Mayang
Jember
4625.

4628.
4629.
4630.
2016
Husada
4633.
4634.
4635.
4636.
S, MM
4638. Direktur
4639.
4640. Jember, 05
Desember 2016
4641.
4642. Nomor : 811/ RSCH/ SP/ XII/ 2016
4643. Lampiran :-
4644. Perihal : Permohonan Magang
4645.
4646. Kepada Yth.
4647. Kepala Sekolah SMK Analis Kesehatan Jember
4648. Jl. Kaca Piring No. 23
4649.
Jember
4650.
4651. Menindaklanjuti Surat saudara Nomor : 423/SMAKES/XI/2016

tanggal 26 November 2016 perihal : Permohonan Magang. Pada
prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan saudara untuk
melaksanakan magang di Laboratorium RS. Citra Husada Jember, dan
berkaitan dengan waktu dan jumlah peserta yang melaksanakan magang,
perlu kami informasikan hal-hal sebagai berikut :
1. Jumlah peserta magang sejumlah 5 (lima) orang.
2. Waktu pelaksanaan magang dimulai tanggal 19 s/d 31 Desember 2016.
3. Menyelesaikan biaya administrasi 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan magang
sebesar Rp. 150.000,-/ orang/ 2minggu. (Rp. 150.000,- x 5 (orang) = Rp.
750.000,-)
4652. Atas perhatian dan kerjasama saudara, disampaikan terima kasih.
4653.
Husada Jember
4655.
4656.
S, MM
4658. Direktur
4659.
4660.
4661. Tembusan :
1. Dr. Jane Eveline CT, Sp. PK (Penanggung Jawab Laboratorium)
4662.
4665.
4666.
4668. Nama : Rifqi Afriandy, S. Kep. Ners

4671. Alamat : Dsn. Karang Pring RT.03/RW.02
Kalisat Jember
4672.

4675.
4676.
4677.
2016
Husada
4680.
4681.
4682.
4683.
S, MM
4685. Direktur
4686.
4687.
4688.
4689.
4690.
4691.
4692.
4693.
4694.
4695.
4696.
4697.
4698.
4699.
4700.
4703.
4704.
4706. Nama : Nur Amalia, Amd. Keb

4709. Alamat : Jl. Kemuning Dsn. Krajan
RT.001/RW.007 Kec. Tanggul Kabupaten Jember
4710.
Jember terhitung mulai tanggal 01 Mei 2014 s/d sekarang.

4713.
4714.
4715.
2016
Husada
4718.
4719.
4720.
4721.
S, MM
4723. Direktur
4724.
4726. Nomor : 828/ RSCH/ S.P / XII/ 2016
4727.
4728.
Husada Jember memberikan tugas kepada :
4730. Nama : 1. M. Fuad, Amd. Kep

2. Supriyadi
4731. Jabatan : 1. Perawat
2. Driver
4732. Hari/tanggal : Sabtu, 17 Desember 2016
4734. Tempat: Pos Istirahat 2 ( Lapangan Rambipuji )
4735. Keperluan : Menjadi Tim Kesehatan P3K Tajemtra Tahun
2016
4736.
4737. Demikian surat tugas ini dibuat, harap dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
4738.
4739. Jember, 17 Desember 2016

4740. a.n Direktur Rumah Sakit
4741. Citra Husada Jember
4742.
4743.
4744.
Kepegawaian
4747.
4750.
4751.
4753. Nama : dr. Jane Eveline CT, Sp. PK

4754. Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 19 Juli 1950
4755. Jabatan : Dokter Spesialis Patologi
Klinik
4756. Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No. 4 Jember
4757.
Teratai No.22 Jember terhitung mulai tanggal 1 Maret 2013 s/d sekarang.

4760.
4761.
4762.
2016
Husada Jember
4765.
4766.
4767.
4768.
S, MM
4770. Direktur
4771.
4773. Nomor : 831/ RSCH/ SP/ XII/ 2016
4775. Lampiran :-
4776. Perihal : Biaya Fee Entry Produk RS. Citra Husada Jember
4777.
4778. Kepada Yth,
4779. PT. SOHO INDUSTRI PHARMASI
4780.
4781. Pertama tama kami ucapkan terimaksih atas
kerjasamanya selama ini yang berjalan dengan baik. Dalam rangka
menghadapi formularium di RS. Citra Husada tahun 2017, maka ada
beberapa produk PT. SOHO INDUSTRI PHARMASI yang akan masuk
dalam formularium, yaitu :
1. IMBOOST FORCE KAPLET ES
2. IMBOOST FORCE SYRUP 60 ML & 120 ML
3. ASTHIN BOND
4. ASTHIN FORCE 6MG
5. MATOVIT AX
6. MATOVIT TABLET
7. MATOFLAM
8. PEDIAGROW SYR
9. CURCUMA
10. ENERCORE
11. OSTE FORTE
12. AQUA MARIS BABY
4782.
4783. Sesuai ketentuan dalam RS. Citra Husada Jember, setiap produk
yang masuk formularium 2017 kami kenakan biaya Fee Entry produk
sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) /produk.
4784. Dana bisa ditransfer ke rekening Rumah Sakit :
4785. Atas nama : BCA Yayasan Citra Husada
4786. No. Rekening : 0242080881
4787. Demikian informasi dari kami, semoga proses formularium dapat
berjalan dengan baik, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
ucapan terimakasih.
4788.
Jember
4790.
4791.
4793. Ka. Bag. Umum &
Kepegawaian
4794.
4795.
4796. REKOMENDASI
4797. 834/ RSCH/ Rekom/ XII/ 2016
4798.
4799. Dasar Permohonan : dr. Jane Eveline CT, Sp. PK tanggal 20
Desember 2016
4800. tentang Pengajuan permohonan ijin untuk
menjalankan
4801. praktek.
4802.
4805. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Citra Husada
Jember
4807.
4808. Dengan ini menyetujui permohonan sejawat dr. Jane Eveline CT,
Sp. PK untuk mengurus SIP di Laboratorium Parahita selama tidak
mengganggu tugas kedinasan di Rumah Sakit Citra Husada Jember.
4809.
4810. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, apabila terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
4811.
4812.
4814. Pada Tanggal : 22 Desember
2016
Jember
4816.
4817.
4818. dr. Susilo Wardhani S. MM
4819. Direktur
4820.
4822. Nomor : 835/ RSCH/ S.P / XII/ 2016
4823.
4824.
4826. Nama : 1. Ners. Christanto Try Yudha A.P, S.Kep.

2. Adi Purnomo, Amd. Kep
3. M. Sugik
2. Perawat
3. Driver
4828. Hari/tanggal : Sabtu, 24 Desember 2016
4829. Pukul : 07.00 WIB s/d 19.00 WIB
4830. Tempat: Pos Terminal Tawang Alun
4831. Keperluan : Menjadi Tim Kesehatan P3K Pengamanan Hari
Natal 2016
4832. dan Tahun Baru 2017
4833.
mestinya.
4835.

Jember
4838.
4839.
4840.
4841.
4843. Direktur
4844.
4846. Nomor : 836/ RSCH/ S.P / XII/ 2016
4847.
4848.
4850. Nama : 1. Yani Kristiono, Amd.Kep

2. Moh. Gozali, Amd. Kep
3. M. Sugik
2. Perawat
3. Driver
4852. Hari/tanggal : Kamis, 29 Desember 2016
4853. Pukul : 19.00 WIB s/d 07.00 WIB
4854. Tempat: Pos Terminal Tawang Alun
4855. Keperluan : Menjadi Tim Kesehatan P3K Pengamanan Hari
Natal 2016
4856. dan Tahun Baru 2017
4857.
mestinya.
4859.

Jember
4862.
4863.
4864.
4865.
4867. Direktur
4868.
4870. Nomor : 839/ RSCH/ SP/ XII/ 2016
4873. Perihal : Pemberitahuan Perpanjangan Izin Operasional dan
Kenaikan
4874. Kelas Rumah Sakit.
4875.
4876. Kepada Yth.
4878. Jl. Jawa No. 55
4879. Jember
4880.
4881. Memperhatikan Surat Keputusan Bupati Jember Nomor:

188.45/420/1.12/2016 tanggal 23 Desember 2016 tentang Izin Operasional &
Klasifikasi RSU. Citra Husada Jember, berkaitan dengan Perjanjian Kerjasama
BPJS Kesehatan dengan Rumah Sakit Citra Husada Jember dengan ini perlu kami
informasikan sebagai berikut:
1. Klasifikasi Rumah Sakit Citra Husada Jember sebagaimana Surat Keputusan
Bupati Jember tersebut diatas adalah Klasifikasi Kelas C;
2. Izin Operasional Rumah Sakit telah diperpanjang dan berlaku selama 5 tahun
3. Tersebut butir 1 dan 2 terhitung mulai tanggal 23 Desember 2016
4. Terlampir kami kirimkan Foto Copy Surat Keputusan Bupati Jember
dimaksud.
4882. Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasama BPJS Kesehatan dan RS. Citra Husada Jember disampaikan
terima kasih.
4883.
Husada
4885.
4886.
S, MM
4888. Direktur
4889. Tembusan :
4890. Ketua Yayasan Citra Husada Jember

4893.
4894.
4896. Nama : dr. Chindhia Rima Rochmatika

Bunga Lestari
4899. Alamat : Jl. Letjen Suprapto Gang. 2 No. 46
Jember
4900.
4901. Benar-benar bekerja di RS. Citra Husada Jl. Teratai No.22 Jember
terhitung mulai tanggal 26 Desember 2016.

4903.
4904.
4905.
2016
Husada Jember
4908.
4909.
4910.
4911.
S, MM
4913. Direktur
4914.
4915.
4916.
4917.
4918.
4919.
4920.
4921.
4922.
4923. Jember, 30
Desember 2016
4924.
4925. Nomor : / RSCH/ XII/ 2016
4927. Perihal : Permohonan Pengajuan Stempel Baru
4928.
4929. Kepada Yth.
4930. Bapak Andre Kartawidjaja, B. Sc
4931. Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian
4932. Di
4933. Jember
4934.
4935. Sehubungan dengan adanya kerusakan/ ketidakjelasan stempel
Rumah Sakit Citra Husada pada huruf a bagian kata Husada, dengan ini saya
mengajukan permohonan perbaikan atau pembuatan stempel baru guna untuk
legalitas dokumen di Rumah Sakit Citra Husada. Terlampir contoh cap
stempel Rumah Sakit Citra Husada yang rusak tersebut.
4936.
4937. Demikian pengajuan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan
ini disampaikan terima kasih.
4938.
4939.
4940. Rumah Sakit
Citra Husada Jember
4941.
4942.
4943. Rina Fitriana,
S.KM
4944. Sekretaris
4945.
4946.
4947.
4948.
4949.
4950.
4951.
4952. Lampiran I
4953. No: / RSCH/ XII/ 2016
4954. Perihal : Pengajuan Stempel Baru
4955.
4956. CONTOH CAP STEMPEL RS CITRA HUSADA YANG
RUSAK/ HURUF TIDAK JELAS
4957.
4958.
4959.
4960.
4961.
4962.
4963.
4964.
4965.
4966.
4967.
4968.
4969.
4970.
4971.
4972.
4973.
4974.
4975.
4976.
4977.
4978.
4979.
4980.
4981.
4982.
4983.
4984.
4985.
4987. Nomor : / RSCH/ SP/ XII/ 2016
4990. Perihal : Pemberitahuan Perpanjangan Izin Operasional
dan Kenaikan Kelas Rumah Sakit
4991.
4992. Kepada Yth.
4993. Ketua PERSI Jawa Timur
4994. Jl. Karangmenjangan No. 12
4995. Surabaya
4996.
4997. Memperhatikan Surat Keputusan Bupati Jember Nomor:
188.45/420/1.12/2016 tanggal 23 Desember 2016 tentang Izin Operasional &
Klasifikasi RSU. Citra Husada Jember serta menindaklanjuti hasil Visitasi Rumah
Sakit Citra Husada Jember oleh PERSI Jawa Timur tanggal 6 Oktober 2016,
berkaitan dengan hal tersebut adapun yang perlu kami informasikan sebagai
berikut :
1. Klasifikasi Rumah Sakit Citra Husada Jember sebagaimana Surat Keputusan
Bupati Jember tersebut diatas adalah Klasifikasi Kelas C;
2. Izin Operasional Rumah Sakit telah diperpanjang dan berlaku selama 5 tahun
3. Tersebut pada butir 1 dan 2 terhitung mulai tanggal 23 Desember 2016;
4. Terlampir kami kirimkan Foto copy Surat Keputusan Bupati Jember tentang
Izin Operasional & Klasifikasi RS dan Dokumen kelengkapan perbaikan
sarana dan prasarana hasil visitasi dari PERSI Jawa Timur.
4998.
4999. Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
5000.
5001.
5002.
5003.
Husada
5005.
5006.
5007.
S, MM
5009. Direktur
5010. Tembusan:
1. Ketua PERSI Korwil Besuki
2. Ketua Yayasan Citra Husada Jember

2016 Ada Tambahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2016 Ada Tambahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A

Jl. Teratai No. 22 J e m b e r

Jember, 02 Januari 2016

No : 001/ RSCH/ I/ 2016

Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami mengucapkan terimakasih.

Rumah Sakit Citra Husada

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Nama : Dwi Inkammaning Tyas, Amd. Kep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 02 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Nomor : 007/ RSCH/ SP/ I/ 2016

Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 3190/PI 02 02/DPFRZR/XII-15 tanggal 22

NO SURAT/DOKUMEN BANYAKNYA KETERANGAN

(..) Andre Kartawidjaja, B. Sc

Jember, 07 Januari 2016

Nomor : 011/ RSCH/ SP/ I/ 2016

Nama : Yusuf Wibisono, SE

Demikian surat tugas ini dibuat, harap dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Jember, 08 Januari 2016

Dari : Direktur Rumah Sakit Citra Husada

Dari : Direktur Rumah Sakit Citra Husada

Sehubungan dengan dr.Nanang H. W, Sp. OT yang sedang menjalani pelatihan di

Jember, 09 Januari 2016

Nomor : / RSCH/ SP/ I/ 2016

Dalam rangka untuk menjaga kualitas dan kesinambungan pelayanan pasien

NO SURAT/DOKUMEN BANYAKNYA KETERANGAN

(..) Andre Kartawidjaja, B. Sc

Nama : Erwan Karyanto, Amd. Kep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 11 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S,

Jember, 14 Januari 2016

Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami sampaikan terima kasih.

Nama : Mohamad, Amd. Kep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 18 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Nama : dr. Atika Purnama Sari, Sp. PD

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

Jember, 18 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S,

Nama : dr. Ni Putu Puspawati

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

Jember, 18 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Nama :Yani Kristiono, Amd. Kep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 20 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Nama : dr. Lely Martha Uli, Sp. S

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 25 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Nama : dr. Lely Martha Uli, Sp. S

No Tahun Rawat Jalan Rawat Inap

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 25 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Dari : Direktur Rumah Sakit Citra Husada

Jember, 25 Januari 2016

Dr. Susilo Wardhani S, MM