PROPOSAL STUDI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

STUDI ILMU BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2015 – 2016

1. Latar Belakang

Seiring dengan semakin berkembangnya berbagai sektor pembangunan di Provinsi Sumatera

Selatan, Termasuk salah satunya di bidang pelayanan Kesehatan dan Pendidikan. Sehingga
masih dibutuhkan pengembangan sumber daya manusia yang nantinya akan mendukung
perkembangan tersebut.

Oleh karena itu saya berkeinginan untuk dapat turut memberikan kontribusi dalam
pembangunan kesehatan dan pendidikan di Provinsi Sumatera Selatan tersebut sebagai tenaga
kesehatan dan pendidikan yang berkompeten dan professional.

Dengan cara mengembangkan keilmuan dan peran serta yang saya miliki sebelumnya
sebagai tenaga pelayanan kesehatan (dokter umum) dan tenaga pengajar (dosen) untuk dapat
meneruskan pendidikan kedokteran saya ke jenjang program pendidikan dokter spesialis 1
(PPDS 1).

2. Rencana Studi

Saat ini saya melanjutkan pendidikan kedokteran saya dengan bidang keilmuan yang linier
dengan ijazah sebelumnya yaitu S1 kedokteran umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
(Tahun 2001-2007) ke jenjang program pendidikan dokter spesialis 1 (PPDS 1) dengan studi ilmu
bedah plastik rekonstruksi dan estetik di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.

Saat ini saya telah diterima dan terdaftar sebagai dokter peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis I (PPDS I) di Departemen/SMF Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik FK UNAIR/RSUD
Dr. Soetomo Surabaya mulai pendidikan Januari 2015 sampai saat ini. (Semester 1)

Rencana lama waktu studi sebanyak 9 (sembilan) semester / 4 tahun 6 bulan

3. Rincian biaya studi

Rincian biaya studi telah saya lampirkan di dalam proposal bantuan biaya pendidikan
4. Penutup

Demikian kiranya proposal studi yang memuat nama program studi dengan bidang keilmuan
yang linier dengan ijazah sebelumnya dengan melampirkan surat keterangan dari institusi asal
ini saya buat untuk memenuhi salah satu kelengkapan persyaratan administrasi program
beasiswa bagi guru dan dosen melalui Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan.

Atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Palembang, Mei 2015

Hormat Saya,

Pemohon,

Dr. Thanial Jimmy Andre

 Palembang, 1 Juni 2015

Perihal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth,
Bapak Gubernur Sumatera Selatan
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Thanial Jimmy Andre

Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Palembang, 17 Oktober 1983
Status : Dokter Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS 1) Ilmu Bedah
Plastik Rekonstruksi Dan Estetik (tahun akademik 2015 – 2016)
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Surabaya
Semester :1

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Sumatera Selatan agar saya
dapat dipertimbangkan sebagai calon penerima beasiswa dari instansi Bapak untuk meringankan
biaya pendidikan sebagai Dokter Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS 1) Ilmu Bedah
Plastik Rekonstruksi Dan Estetik di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan beberapa kelengkapan persyaratan
administrasi.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan dapat dikabulkan, atas pertimbangan dan
bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Dr. Thanial jimmy Andre

 Palembang, 1 Juni 2015

Perihal : Surat permohonan

Kepada Yth,
Bapak Dekan Fakultas kedokteran Universitas Sriwijaya
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Thanial Jimmy Andre

Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Palembang, 17 Oktober 1983
Status : Dokter Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS 1) Ilmu Bedah
Plastik Rekonstruksi Dan Estetik (tahun akademik 2015 – 2016) Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat memberikan surat keterangan
bahwa benar saya merupakan Tamatan Peserta didik Ilmu kedokteran umum Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya periode 2001 – 2008.

Surat keterangan ini dimaksudkan untuk menunjukkan bahwa program pendidikan lanjutan yang
sedang saya jalani saat ini linier dengan bidang keilmuan saya sebelumnya. Yang nantinya surat
keterangan ini akan saya gunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan administrasi penerima
beasiswa bagi guru dan dosen melalui Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan.

Sebagai kelengkapan informasi, saya turut juga melampirkan :

1. Fotocoy Ijazah dokter dan Sarjana Kedokteran

2. Surat keterangan sebagai peserta didik aktif di Departemen/SMF Bedah plastik Rekonstruksi
dan Estetik FK.Unair/RSUD Dr.Soetomo Surabaya.

Atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Hormat saya,

Pemohon

Dr.Thanial Jimmy Andre

 Palembang, 1 Juni 2015

Perihal : Surat permohonan

Kepada Yth,
Ibu Rektor Universitas Sriwijaya
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Thanial Jimmy Andre

Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Palembang, 17 Oktober 1983
Status : Dokter Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS 1) Ilmu Bedah
Plastik Rekonstruksi Dan Estetik (tahun akademik 2015 – 2016) Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu, untuk dapat memberikan surat keterangan
bahwa benar saya merupakan Tamatan Peserta didik Ilmu kedokteran umum Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya periode 2001 – 2008.

Surat keterangan ini dimaksudkan untuk menunjukkan bahwa program pendidikan lanjutan yang
sedang saya jalani saat ini linier dengan bidang keilmuan saya sebelumnya. Yang nantinya surat
keterangan ini akan saya gunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan administrasi penerima
beasiswa bagi guru dan dosen melalui Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan.

Sebagai kelengkapan informasi, saya turut juga melampirkan :

1. Fotocoy Ijazah dokter dan Sarjana Kedokteran

2. Surat keterangan sebagai peserta didik aktif di Departemen/SMF Bedah plastik Rekonstruksi
dan Estetik FK.Unair/RSUD Dr.Soetomo Surabaya.

Atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Hormat saya,

Pemohon

Dr.Thanial Jimmy Andre