PJJ ANASTESI

15-27 Maret 2021

SYOK
 SYOK
HIPOVOLEMIK
Definisi

● Syok merupakan sindrom klinis akut yang dikarenakan perfusi yang inefektif sehingga muncul
disfungsi pada organ-organ tubuh vital guna sebagai bentuk pertahanan.
● Syok Hipovolemik adalah suatu keadaan syok yang disebabkan oleh kehilangan volume cairan (baik
relatif atau absolut). Umumnya disebabkan Perdarahan Intrakranial, Perdarahan Ekstrakranial,
Kehilangan cairan pada diare, dan luka bakar
Patofisiologi
Syok Hipovolemik

Adanya Etiologi Menyebabkan terjadi

seperti: gangguan sirkulasi Cardiac Output turun Muncul gejala seperti:

1. Perdarahan dalam tubuh, terjadi

penurunan tekanan 1. Akral dingin dan
Intrakranial
2. Perdarahan pembuluh balik rata- basah
Ekstrakranial rata dan menurunkan 2. Penurunan
3. diare aliran darah balik ke kesadaran
4. luka bakar jantung 3. Sesak
4. Ileus Paralitik
5. Acute Kidney
Injury
Manifestasi

1. Gejala syok seperti:

a. Kelemahan
b. Penglihatan Kabur
c. Kebingungan
d. Tekanan darah normal atau menurun
2. Pada pasien dengan keluhan GIT muncul keluhan berupa
a. Hematemesis
b. Melena
 Anamnesis
1. Pada pasien dengan kemungkinan syok akibat hipovolemik, riwayat penyakit
penting untuk menentukan penyebab yang mungkin dan untuk penanganan
lansung.
2. Gejala-gejala syok ditemukan seperti kelemahan, penglihatan kabur, dan
kebingungan
3. Pasien dengan perdarahan gastrointestinal dapat ditemukanhematemesis, melena,
riwayat minum alkohol, penggunaan obat anti-inflamasi non steroid yang lama
4. Kecurigaan adanya trauma dan cedera penting untuk di cari tahu lebih lanjut
untuk mengetahui penyebab syok hipovolemik pada pasien
Pemeriksaan Fisik
Gejala Syok :
○ Tekanan darah yang rendah (<100mmHg)
○ Suhu tubuh yang rendah
○ Tachycardia
○ Tachypnea

Ada empat daerah perdarahan yang mengancam jiwa meliputi:

1. Dada sebaiknya diauskultasi untuk mendengar bunyi pernapasan yang melemah, karena perdarahan
yang mengancam hidup dapat berasal dari miokard, pembuluh darah, atau laserasi paru
2. Abdomen seharusnya diperiksa untuk menemukan jika ada nyeri atau distensi, yang menunjukkan
cedera intraabdominal.
3. Kedua paha harus diperiksa jika terjadi deformitas atau pembesaran (tanda-tanda fraktur femur dan
perdarahan dalam paha).
4. Seluruh tubuh pasien seharusnya diperiksa untuk melihat jika ada perdarahan luar.
 Klasifikasi syok
hipovolemik,
Perkiraan
Kehilangan Cairan
dan Darah
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium meliputi :
a. Hemoglobin dan hematokrit
b. Urin
c. Pemeriksaan analisa gas darah
d. Pemeriksaan elektrolit serum
e. Pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN (Blood urea nitrogen) dan serum
kreatinin
f. Pemeriksaan faal hemostasis
g. Pemeriksaan yang lain untuk menentukan penyebab penyakit primer
2. Pemeriksaan Radiologi ( USG, Foto polos dada, CT-Scan)
 Resusitasi Cairan :
Tatalaksana ● Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas
status hidrasi pasien (tidak bersifat mutlak)
Tatalaksana awal : ● Terapi cairan awal menggunakan larutan
elektrolit isotonik
1. Airway breathing
2. Disability ● Ringer Laktat adalah cairan pilihan pertama
3. Exposure sedangkan NaCl fisologis adalah pilihan kedua
4. Pemasangan kateter urine ● Jumlah cairan yang diberikan adalah
berdasarkan hukum 3 untuk 1, yaitu
memerlukan sebanyak 300 ml larutan elektrolit
untuk 100 ml darah yang hilang.
Evaluasi Resusitasi Cairan dan Perfusi Organ
 Transfusi Darah
Tujuan utama transfusi darah adalah memperbaiki kemampuan mengangkut oksigen dari
volume darah. Pemberian darah juga tergantung respon penderita terhadap pemberian cairan.
a). Pemberian darah packed cell vs darah biasa
Beberapa indikasi pemberian tranfusi PRC adalah:
1. Jumlah perdarahan diperkirakan >30% dari volume total atau perdarahan derajat III
2. Pasien hipotensi yang tidak berespon terhadap 2 L kristaloid
3. Memperbaiki delivery oksigen
4. Pasien kritis dengan kadar hemoglobin 6-8 gr/dl.
b). Fresh frozen plasma diberikan apabila terjadi kehilangan darah lebih dari 20-25% atau
terdapat koagulopati dan dianjurkan pada pasien yang telah mendapat 5-10 unit PRC.
c). Tranfusi platelet diberikan apada keadaan trombositopenia (trombosit <20.000-50.000/mm15)
dan perdarahan yang terus berlangsung. Berikut indikasi dan unit pemberian
 SYOK DISTRIBUTIF
� Syok distributif apabila terdapat gangguan vasomotor akibat maldistribusi aliran darah karena
vasodilatasi perifer, sehingga volume darah yang bersirkulasi tidak adekuat menunjang perfusi
jaringan.6 Vasodilatasi perifer dapat menyebabkan hipovolemia.

� Beberapa syok yang termasuk dalam golongan syok distributif ini antara lain:
1. SYOK ANAFILAKTIF
2. SYOK NEUROGENIK
3. SYOK INSUFISIENSI ADRENAL AKUT
4. SYOK SEPSIS
SYOK ANAFILAKTIK
Patofisiologi
 REAKSI ANAFILAKTIK

1. Reaksi lokal
- Urtikaria & angioedema.
- Jarang menimbulkan kematian

2. Reaksi sistemik
- Melibatkan berbagai organ.
- Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah
paparan.
- Dapat fatal
 GEJALA KLINIS ANAFILAKSIS
1. Reaksi sistemik ringan
3. Reaksi sistemik berat
• Rasa gatal, hangat sering disertai rasa
• Spasme bronkus, edema laring, serak, stridor, sesak,
penuh di mulut dan tenggorokan
sianosis, henti napas
• Hidung tersumbat, bersin-bersin
• Sakit menelan, kejang perut, diare, muntah
• Edema di sekitar mata serta berair
• Hipotensi, aritmia, syok, koma
• Kulit gatal
• Kejang
• Onset biasanya terjadi 2 jam setelah
• Terjadi mendadak
paparan antigen
Syok anafilaktik bagian dari reaksi sistemik berat

2. Reaksi sistemik sedang

• Serupa reaksi sistemik ringan disertai spasme

bronkus &/atau edema saluran napas
• Sesak, batuk, dan mengi
• Angioedema, urtikaria menyeluruh, mual, dan
muntah
• Gatal, badan terasa hangat, serta gelisah
 Penegakan Diagnosis:
Anamnesis
● Riwayat konsumsi makanan susu, telur, gandum, kedelai (Milk,
egg, wheat, soy [MEWS]). Kemudian kacang tanah, kacang
kenari, ikan, kerang.
● Riwayat konsumsi obat-obatan seperti antibiotik, analgetik,
golongan opiat, foto kontras.
● Riwayat terkena toxin hewan seperti sengatan lebah, gigitan ular.
● Riwayat penyakit jantung kongenital
● Riwayat perdarahan
● Riwayat diare atau muntah-muntah hebat
Penegakan Diagnosis:
Tanda dan Gejala
 Penegakan Diagnosis:
Pemeriksaan Laboratorium

● Triptase total serum:

○ Sampel darah yang diambil 15 menit - 3 jam setelah timbul gejala
○ Kisaran normalnya 1 - 11,4 ng/ml
○ Nilai normal tidak mematahkan diagnosis klinis anafilaksis
● Histamin Plasma
○ Memuncak dalam 5 - 15 menit, menurun dalam 60 menit
● Skin prick test
○ Dilakukan setelah 3 - 4 minggu (menghindari kejadian positif palsu)
 Kriteria Diagnosis
KRITERIA I KRITERIA II KRITERIA III
● Onset akut (2 atau lebih dari tanda): Penurunan tekanan darah
● Keterlibatan kulit, setelah terpapar alergen
mukosa, atau keduanya ● Onset akut (menit hingga jam)
(urtikaria, pruritus, ● Keterlibatan kulit,
kemerahan, edema bibir, mukosa, atau keduanya ● Penurunan TD pada
lidah, dan uvula) ● Gangguan pernafasan
dewasa TD sistolik <90
Disertai keterlibatan ● Tanda penurunan tekanan
mmHg atau penurunan
(minimal 1) darah dan tanda disfungsi
● Gangguan pernafasan organ 30% pada pasien
(bronkospasme, mengi, ● Tanda dan gejala tersebut
stridor, hipoksemia) Gastrointestinal persisten ● Pada bayi dan anak,
● Tanda penurunan tekanan (nyeri perut, mual, dan penurunan TD sistolik
darah dan tanda disfungsi muntah) lebih dari 30%
organ
 Diagnosis Banding

Pembedahan masif
emfisema sekunder Angioedema herediter Cold urtikaria
akibat pneumothorax

Emboli paru Asma akut Urtikaria kolinergik

Sindrom koroner akut Scomboroid Mastositosis

SYOK NEUROGENIK
 DEFINISI DAN ETIOLOGI

● Syok neurogenik didefinisikan sebagai cedera pada sumsum tulang belakang dengan
disregulasi otonom terkait, disebabkan oleh hilangnya tonus simpatis dan respons
parasimpatis.

● Syok neurogenik paling sering disebabkan oleh cedera tulang belakang traumatis.

● Gambaran klasik dari syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi atau vasokonstriksi
perifer

● Penyebab lain : anestesi spinal, sindrom Guillain-Barre, keracunan sistem saraf otonom,
mielitis transversa, dan neuropati lainnya.
ETIOLOGI

Trauma medula spinalis dengan Rangsangan hebat yang kurang

quadriplegia atau paraplegia (syok menyenangkan seperti rasa nyeri hebat
spinal). pada fraktur tulang.

Rangsangan pada medula spinalis seperti Trauma kepala (gangguan pada pusat
penggunaan obat anestesi spinal/lumbal. otonom)
 Disebut juga syok spinal merupakan bentuk dari syok
distributif atau sinkop

kegagalan pusat vasomotor karena hilangnya tonus PATOGENESIS

pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh ⇒
hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh
SYOK
darah di capacitance vessels. NEUROGENIK

Diakibatkan oleh cedera pada sistem saraf (seperti :

trauma kepala, cedera spinal atau anestesi umum yang
dalam)
 Terjadi karena reaksi vasovagal berlebihan ⇒
mengakibatkan terjadinya vasodilatasi menyeluruh di
daerah splangnikus ⇒ aliran darah ke otak berkurang
PATOGENESIS
SYOK
NEUROGENIK
Gambaran klasik dari syok neurogenik ⇒ hipotensi
tanpa takikardi atau vasokonstriksi perifer.
 ● Paralis (kelumpuhan) total pada kemampuan motorik dan sensori
dibawah level neurologis.
● Kehilangan kontrol kandung kemih dan usus (biasanya dengan
MANIFESTASI retensi urin dan distensi kandung kemih).
●
KLINIS ●
Hipotensi akibat hilangnya resistensi vaskuler perifer.
Jika sadar, pasien mengeluhkan nyeri akut pada punggung atau
leher (pasien mungkin mengaku takut leher atau punggung nya
patah)
● Paraplegia atau quadriplegia (pada penderita yang mengalami
kerusakan tulang spinal)
 Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang

Terdapat Tanda :
Anamnesis
Biasanya terdapat cedera pada sistem
saraf (seperti: trauma kepala, cedera
spinal, atau anestesi umum yang
dalam)
Pemeriksaan Fisik
● Hipotensi
● Pada pasien trauma, adalah
fraktus atau dislokasi ruas tulang
belakang
● Nadi tidak bertambah cepat,
bahkan dapat lebih lambat
(bradikardi)
● Kadang diserta dengan adanya
defisit neurologis berupa
quadriplegia atau paraplegia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS BANDING
1. Darah (Hb, Ht, leukosit,
golongan darah), kadar
1. Semua jenis syok.
elektrolit, kadar ureum,
kreatinin, glukosa darah. 2. Sinkop (pingsan)
2. Analisa gas darah 3. Hipoglikemia
3. EKG
 TATALAKSANA
1. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih
rendah dari kaki (posisi Trendelenburg).
Pemberian vasoaktif seperti
fenilefrin dan efedrin ⇒ untuk 2. Untuk keseimbangan hemodinamik,
mengurangi daerah vaskuler sebaiknya ditunjang dengan resusitasi cairan.
dengan penyempitan sfingter 3. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak
prekapiler dan vena kapasitan
segera pulih, berikan obat-obat vasoaktif :
untuk mendorong keluar darah
yang berkumpul ditempat a) Dopamin
tersebut. b) Norepinefrin
c) Epinefrin
d) Dobutamin
SYOK SEPTIK
 DEFINISI
Syok septik merupakan sepsis dengan perfusi abnormal dan hipotensi [tekanan darah sistolik <90mmHg atau menurun
>40 mmHg di bawah tekanan darah dasar (baseline) pasien tersebut atau tekanan arteri rata-rata <70mmHg] selama
sekurang-kurangnya 1 jam meskipun telah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat, atau sepsis yang membutuhkan
vasopressor untuk mempertahankan agar tekanan darah sistolik tetap ≥90mmHg atau tekanan arteri rata-rata ≥
70mmHg
 ETIOLOGI SEPSIS
● Penderita sepsis menunjukan fokus infeksi jaringan sebagai sumber
bakteriemia ( bakteremia sekunder )
● 60-70% sepsis disebabkan oleh bakteri gram negatif
● 20-40% disebabkan oleh bakteri gram positif (staphyloccocus,
streptococcus, pneumococcus)
● Jamur dan virus (dengue & herpes) jarang menyebabkan sepsis
● Fokus infeksi
sepsis gram ( - ) Sepsis gram ( + )
Saluran genitourium Infeksi kulit
Saluran empedu Saluran pernafasan
Saluran gastrointestinum Luka terbuka
PATOGENESI SYOK SEPTIK
Patogenesis & Patofisiologi Spesis & Syok
Sepsi :
Peran dari
Faktor Virulensi Patogen

Respon Host

Respon Inflamasi

Abnormalitas Koagulasi

Disfungsi Organ
 SYOK SEPSIS

sering didapatkan:
❑Riwayat demam tinggi yang berkepanjangan,
❑Sering berkeringat dan menggigil,
❑Menilai faktor resiko menderita penyakit menahun, mengkonsumsi antibiotik jangka
panjang,
❑Pernah mendapatkan tindakan medis/pembedahan
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
demam tinggi, akral dingin, tekanan
darah turun < 80 mmHg dan disertai
penurunan kesadaran.
Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah putih yang banyak atau sedikit, dan jumlah
faktor pembekuan yang menurun.
 TATALAKSANA

●Tindakan Medis
○Terapi cairan
■Cairan parenteral yang sering digunakan pada awal terapi syok septik adalah larutan garam berimbang.

■Dopamin harus segera diberi apabila resusitasi cairan tidak memperoleh perbaikan, untuk menciutkan pembuluh
darah sehingga tekanan darah naik dan aliran darah ke otak dan jantung meningkat.

●Pemberian Antibiotika

○Sebaiknya terapi antibiotik di sesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi.

 Syok Insufisiensi Adrenal Akut
� Insufisiensi adrenal akut dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti:
• Kegagalan adrenal gland: penyakit autoimun, adrenal hemorrhagic, infeksi HIV, penggunaan
ketoconazole dosis tinggi, meningococcemia, penyakit granulomatous.
• Kegagalan hypothalamic/pituitary axis: efek putus obat dari terapi glucocorticoid.

🡪 Gejala klinisnya antara lain hiperkalemia, hiponatremia, asidosis, hipoglikemia, azotemia prarenal.
Kelompok pasien yang memiliki risiko tinggi insufi siensi adrenal akut adalah pasien dengan sepsis,
penggunaan antikoagulan pascaCABG (coronary artery bypass graft), putus obat pada terapi
glukokortikoid dalam jangka 12 bulan, HIV AIDS, tuberkulosis diseminata. Gejala umumnya meliputi
lemah, mual/muntah, nyeri abdominal, hipotensi ortostatik, hipotensi refrakter terhadap resusitasi volume
atau agen vasopressor, dan demam.
Terapi:
• Infus D5% atau NS untuk mempertahankan tekanan darah
• Dexamethasone 4 mg IV , dilanjutkan dengan 4 mg tiap 6 jam
• Atasi faktor pencetus
• Bila diagnosis telah pasti, dapat diberikan hydrocortisone 100 mg setiap 8
jam atau infus kontinu 300 mg/24 jam
• Ambil sampel darah, periksa elektrolit dan kortisol
 SYOK
KARDIOGENIK
Definisi Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik adalah sindrom klinik akibat gagal perfusi yang

disebabkan oleh gangguan fungsi jantung; ditandai dengan nadi
lemah, penurunan tekanan rerata arteri (MAP) <65 mmHg,
peningkatan LVEDP ( >18 mmHg), dan penurunan curah jantung
(CO <3,2 L/menit).
Epidemiologi

Di Amerika Serikat, insidens syok kardiogenik pada pasien dengan

infark miokardium akut sebesar 5-10%. Di Eropa, prevalensi syok
kardiogenik setelah terjadinya infark miokardium sebesar 5-15%.
Berdasarkan ras, Asia memiliki insidensi syok kardiogenik lebih tinggi
(11,4%) dibandingkan dengan pasien berkulit putih (8%), hitam (6,9%)
dan Hispanik (8,6%). Pada dewasa, usia rerata terjadinya syok
kardiogenik adalah antara usia 65-66 tahun.
 Etiologi
1.Disfungsi jantung yang berat

lDisfungsi sistol (↓ kontraktilitas miokard) pada usia bayi & anak,

sering akibat dari:
- Miokarditis
- Global Hipoksemia
- Valvular Disease
lDisfungsi diastol (↑ kekakuan saat diastol ventrikel kiri → ↓ preload → ↓ vol sekuncup & curah jantung)
- Hipertropi ventrikel kiri
- Disritmia
- Tamponade jantung
- Renjatan hipovolemik atau septik yg berkepanjangan
 Etiologi
lDisfungsi katup atau anomali struktur jantung
Peningkatan afterload jantung kiri :
- Aortic stenosis
- Hypertrophic cardiomyopathy
Peningkatan afterload jantung kanan:
- Acute respiratory distress syndrome
- sleep disorder breathing
Katup / abnormalitas struktur :
- Mitral stenosis, mitral/aorta regurgitasi
- endokarditis
- Disfungsi / ruptur m.papilaris
-
Etiologi

2.Septikemia

3.Luka bakar berat

4.Penyakit imunologis (anafilaksis)

5.Perdarahan atau dehidrasi

6.Gangguan sistem saraf sentral berat

PATOFISIOLOGI
Manifestasi Klinis

-Nyeri dada yang muncul tiba-tiba (Nyeri ini dapat menyebar hingga ke lengan kiri
atau leher)
-Mual
-Muntah
-Berkeringat
Anamnesis

- Gangguan kesadaran mulai dari kondisi ringan hingga berat

- Penurunan diuresis
- Dapat disertai keringat dingin
- Nadi lemah
- Riwayat penyakit jantung
Pemeriksaan Fisik

-Terdapat tanda-tanda hipoperfusi (perabaan kulit ekstremitas dingin,

takikardi, nadi lemah, hipotensi, bising usus berkurang, oliguria)
- Terdapat tanda-tanda peningkatan preload seperti JVP meningkat
atau terdapat ronki basah di basal
- Profil hemodinamik basah dingin (wet and cold)
Pemeriksaan Lab

- Serum elektrolit, fungsi ginjal & hepar

- Jumlah sel darah merah, leukosit (infeksi), trombosit
(koagulopati)
- Enzim jantung (creatinine kinase, troponin, mioglobin, LDH)
- Analisa gas darah arteri (keseimbangan asam basa & kadar
oksigen).
- Pemeriksaan serial kadar laktat (menggambarkan hipoperfusi &
prognosis)
Pemeriksaan Penunjang
1. EKG

2. Ekokardiografi

3. Hemodinamik monitoring invasive atau non invasif

4. Pemeriksaan analisa gas darah atau laktat

Kriteria Diagnosis

1. Memenuhi kriteria anamnesis

2. CO < 3,2 L/menit atau CI <2,2L/menit/m2

3. SVR meningkat pada fase awal, normal atau menurun pada kondisi lanjut

4. Preload cukup atau meningkat

5. TAPSE <1,5 berdasarkan pemeriksaan echocardiografi

6. Diuresis <0,5 CC/KgBB/jam

Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi syok kardiogenik :
1. Infus cairan untuk memperbaiki sirkulasi
2. Inotropik
3. Apabila CO↓, BP↓, SVR↑, berikan dobutamine 5 μg/kg/min
4. Pada keadaan tekanan darah sangat rendah harus diberi obat yang berefek inotropik
dan vasopresor, seperti norepinephrine
Edukasi
1. Edukasi gizi dan pola makan
2. Edukasi faktor risiko
3. Edukasi gaya hidup sehat
4. Edukasi obat-obatan
 SYOK OBSTRUKTIF
� Syok obstruktif terjadi apabila terdapat hambatan aliran darah yang menuju jantung (venous return)
akibat tension pneumothorax dan cardiac tamponade.5 Beberapa perubahan hemodinamik yang
terjadi pada syok obstruktif adalah CO↓, BP↓, dan SVR↑.

� Penanganan syok obstruktif bertujuan untuk menghilangkan sumbatan :

1. Pemberian cairan kristaloid isotonik untuk mempertahankan volume intravaskuler
2. Pembedahan untuk mengatasi hambatan/ obstruksi sirkulasi
Syok obstuktif

- Terjadi akibat aliran darah dari ventrikel mengalami hambatan secara mekanik, diakibatkan oleh
gangguan pengisian ventrikel kanan maupun kiri yang dalam keadaan berat bisa menyebabkan
penurunan cardiac output

Etiologi :
- Emboli paru :Pada emboli paru masif menyebabkan obstruksi aliran darah dari jantung ke paru →
menurunkan afterload pada ventrikel kanan → end diastolic volume ventrikel kanan → septum
interventrikel menonjol ke arah ventrikel kiri → menganggu pengisian pada fase diastolik ventrikel
kiri → penurunan preload ventrikel kiri → penurunan curah jantung dan hipotensi
TAKIKARDI DAN
BRADIKARDI
ALGORITMA
TAKIKARDI
ALGORITMA
BRADIKARDI