PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI GAWAT DARURAT
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. (031) 5501202-5501204, Fax (031) 5023982
SURABAYA – 60286

NOTA DINAS

Kepada Yth : Ka. Sub.Bag. Rekam Medis

Dari : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Nomer : 000 / 096 / 301.2.5 / IV / 2018
Tanggal : 30 April 2018
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Peminjaman Status Rekam Medis

Bersama ini kami mohon bantuan nya untuk meminjami Status Rekam Medis atas
nama seperti tersebut dibawah ini :

1. Nama : Ririn Sri Wardani

No. RM : 1261 57 30
Alamat : Deles 3 / No. 9 Surabaya.

2. Nama : Ely Sulistyowati

No. RM : 1266 92 72
Alamat : Semboro Pasar
Untuk kelengkapan data pasien IGD RSUD Dr. Soetomo.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala,

dr. IGB Adria Hariastawa, Sp.B., Sp.BA(K)

Pembina Utama
NIP 19570709 198510 1 001