BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG RSUD DR. R. SOETIJONO Baru 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Jl. Dr. sutomo No. 42 Blora 58211 Telp. (0296) 531118, 531839
Fax (0296) 531504
BERITA ACARA
PEMBUKAAN SURAT PENAWARAN HARGA
Nomor : 03/OBAT.37/RS-BLA/IX/2020
Pada hari ini Rabu, tanggal Tiga puluh bulan September tahun dua ribu dua puluh,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa RSUD dr. R. Soetijono Blora telah melaksanakan
pembukaan dan penelitian surat penawaran harga Pengadaan Linen Rumah Sakit RSUD dr.
R. Soetijono Blora Tahun Anggaran 2020.
Tempat : Aula (lantai II) Rumah Sakit dr. R. Soetijono Blora

Jl. dr. Sutomo No. 42 Blora
Jam : 12.30 WIB.
Hadir dalam rapat : 1. Pajabat Pengadaan Barang/Jasa RSUD dr. R. Soetijono
Blora
2. Penyedia Barang/Jasa yang memasukkan penawaran
sebanyak 1 (satu) orang.
Berdasarkan Dokumen Penunjukan Langsung Pelaksanaan pembukaan surat

penawaran harga sebagai berikut :
1. Tempat jam 12.30 WIB Pejabat Pengadaan menyatakan pembukaan surat penawaran
harga dimulai.
2. Surat penarawan harga yang diterima berjumlah 1 (satu) dokumen penawaran telah
memenuhi syarat yang ditetapkan dalam dokumen Penunjukan Langsung.
3. Pejabat pengadaan disaksikan penyedia barang/jasa meneliti dan memeriksa
persyaratan-persyaratan pada sampul penawaran dan ternyata sampul penawaran
harga telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dalam dokumen penunjukan
langsung.
4. Pejabat pengadaan kemudian membuka surat penawaran harga kemudian membagikan
kepada penyedia barang/jasa satu copy sedang aslinya oleh pejabat pengadaan. Surat
penawaran harga yang diterima adalah dari PT. COMBI PUTRA MANDIRI.
Jl. Dr. Sutomo No. 42 Telp. (0296) 531118, 531839 Fax (0296) 531504
BLORA – 58211
e-mail : rsublora@yahoo.co.id
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : 07/OBAT.37/RS-BLA/VIII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drg. WILYS YUNIARTI, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 42 Blora
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Dengan ini memberikan perintah untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan Bahan Habis
Pakai Alkes Rumah Sakit kepada :
Nama : Victor Maysgi Nugroho

Jabatan : Direktur PT Combi Putra Mandiri
Alamat : Jl. Kalimas Raya A 54/III Semarang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kegiatan : Pengadaan Obat dan Bahan Alkes habis pakai

Nilai pekerjaan : Rp. 44.168.850,-
Terbilang : Empat puluh empat juta seratus enam puluh delapan ribu delapan
ratus lima puluh rupiah.
Pembayaran : Melalui Bendahara Kas BLUD DPA RSUD dr. R. Soetijono Blora di
bayar kepada PT. Combi Putra Mandiri melalui Bank BCA Nomor
Rekening 409-600-7001
Jangka waktu pekerjaan : 29 (dua puluh sembilan) kalender sejak SPK ini dibuat atau
mulai tanggal 03 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 31
Agustus 2020
Sanksi : 1. Denda keterlambatan sebesar 1 ‰ (satu permil) akan
dikenakan tiap hari keterlambatan dan setinggi-tingginya 5%
(lima persen) dari nilai jual beli.
2. Denda kelalaian sebesar 1 ‰ (satu permil) akan dikenakan
sekali kelalaian peraturan/petunjuk yang akan dikeluarkan
atas dasar perintah Pengguna Anggaran RSUD dr. R. Soetijono
Blora.
Blora, 03 Agustus 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Penyedia Kepala Bidang Penunjang
PT. COMBI PUTRA MANDIRI RSUD dr. R. Soetijono Blora
Selaku
PPKom
VICTOR MAYSGI NUGROHO Drg. WILYS YUNIARTI, MM

Direktur NIP. 19790625 200501 2 016
BLORA – 58211
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 10/OBAT.37/RS-BLA/V/2020
Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang

bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drg. WILYS YUNIARTI, MM

NIP : 19790625 200501 2 016
RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Victor Maysgi Nugroho

Jabatan : Direktur
Berasarkan :
1. No. / Tgl SPK : 07/OBAT.37/RS-BLA/V/2020
Uraian : Pengadaan Obat dan Bahan Alkes Habis pakai
Nilai Pekerjaan : 102.964.208
(Seratus dua juta sembilan ratus enam puluh empat ribu
dua ratus delapan rupiah)
2. Berita Acara penerimaan/pemeriksaan hasil pekerjaan Nomor 07/OBAT.37/RS-BLA/V/2020
3. Berita Acara penerimaan/serah terima pekerjaan Nomor : 08/OBAT.37/RS-BLA/V/2020
Sesuai dengan Surat Perintah Kerja tersebut diatas PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :
- PPN : 9.360.383
- PPh : 1.404.057
- Jumlah Pembayaran BAP ini : 102.964.208
Kedua belah pihak sepakat dengan jumlah tersebut diatas, dibayarkan kepada :
Bank : Bank BCA (409-600-7001)
Atas nama : PT. Combi Putra Mandiri
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selaku
PPKom

Direktur NIP. 19790625 200501 2 016
BLORA – 58211

Nomor : 10/OBAT.37/RS-BLA/X/2020
Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang

bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drg. WILYS YUNIARTI, MM

NIP : 19790625 200501 2 016
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Jabatan : Direktur
Berasarkan :
1. No. / Tgl SPK : 07/OBAT.37/RS-BLA/X/2020
Uraian : Pengadaan Obat dan Bahan Alkes Habis pakai
Nilai Pekerjaan : 99.000.000
(Sembilan puluh sembilan juta rupiah)
2. Berita Acara penerimaan/pemeriksaan hasil pekerjaan Nomor 07/OBAT.37/RS-BLA/X/2020
3. Berita Acara penerimaan/serah terima pekerjaan Nomor : 08/OBAT.37/RS-BLA/X/2020
- PPN : 9.000.000
- PPh : 1.350.000
Kedua belah pihak sepakat dengan jumlah tersebut diatas, dibayarkan kepada :
Bank : Bank BCA (409-600-7001)
Atas nama : PT. Combi Putra Mandiri

Selaku
PPKom

Direktur NIP. 19790625 200501 2 016
BLORA – 58211

Nomor : 10/OBAT.37/RS-BLA/V/2020
Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami
yang bertand tangan dibawah ini :
1. Nama : Drg. WILLYS YUNIARTI, MM
NIP : 19790625 200501 2 016
Alamat : Jl. Dr. Sutomo no 42 Blora
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kalimas Raya A54 / II Semarang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. No. / Tgl SPK : 07/OBAT.37/RS-BLA/V/2020
Uraian Pekerjaan : Pengadaan Obat dan Bahan Alkes Habis Pakai
Nilai pekerjaan : 44.168.850
(Empat puluh empat juta seratus enam puluh delapan ribu delapan
ratus lima puluh rupiah)
2. Berita Acara penerimaan/pemeriksaan hasil pekerjaan Nomor 07/OBAT.37/RS-BLA/V/2020
3. Berita Acara Penerimaan/serah terima pekerjan Nomor : 08/OBAT.37/RS-BLA/V/2020
- PPN : 7.200.000
- PPh : 1.080.000
Keedua belah pihak sepakat dengan jumlah tersebutdiatas, dibayarkan kepada :

Bank : Bank BCA (409-600-7001)
Atas Nama : PT. Combi Putra Mandiri
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA Mengetahui
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
PT. COMBI PUTRA MANDIRI

Direktur NIP. 19790625 200501 2 016
LAMPIRAN SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : 07.1/OBAT.37/RS-BLA/IX/2020
Tanggal : 02 September 2020
Harga Satuan
No Nama Barang Vol Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1 ONOIWA PLUS 3 SACHET 500 BOX 180.000 90.000.000
2 KETOCID CAPLET 100 S 5 BOX 720.765 3.603.825
Terbilang : Seratus dua juta sembilan ratus enam puluh empat Jumlah 93.603.825
PPN 9.360.383
ribu dua ratus delapan rupiah
Total 102.964.208
Pejabat Pembuat Komitmen Blora, 02 September 2020

RSUD dr. R. Soetijono Blora PT COMBI PUTRA MANDIRI
Drg. WILYS YUNIARTI, MM VICTOR MAYSGI NUGROHO

NIP. 19790625 200501 2 016 Direktur

Jl. Dr. sutomo No. 42 Telp. (0296) 531118, 531839 Fax (0296) 531504
BLORA – 58211
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari ini Jum’at, tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Barang/Jasa :
1. Nama : Pratiwi Devi Resmarini Jabatan : Ketua
2. Nama : Mitakul Huda, S.Psi Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Yusuf Hadipramono, S.E Jabatan : Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soetijono
Blora Nomor : 800/010/IX/2020 Tanggal 7 September 2020 tentang Pembentukan
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa kegiatan pengadaan obat-obatan dan bahan habis
pakai alat kesehatan pada RSUD dr. R. Soetijono Blora tahun anggaran 2020 telah
memeriksa dan menerima barang dengan teliti barang-barang sebagaimana terlampir.
Berdasarkan SPK/Surat Pesanan Nomor : 06/OBAT.37/RS-BLA/X/2020 Tanggal 2
November 2020 dengan kesimpulan sebagai berikut : bahwa barang telah telah terkirim
sebesar 100% (seratus persen) dari seluruh barang yang harus dikirim tersebut dalam
keadaan BAIK dan SESUAI jumlah serta jenisnya.
Selanjutnya barang-barang tersebut kami serahkan ke petugas penerima barang/jasa
RSUD dr. R. Soetijono Blora untuk selanjutnya dipergunakan dalam mendukung
pelayanan rumah sakit.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 30 Oktober 2020

PT Combi Putra Mandiri
1. Pratiwi Devi Resmarini ...................
2. Mitakul Huda, S.Psi ...................

(VICTOR MAYSGI NUGROHO)
Direktur
3. Dwi Wasetyoningsih ...................
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa
NOMOR : 08.1/OBAT.37/RS-BLA/X/2020
N Harga Satuan Jumlah

Nama Barang Vol Satuan
o (Rp) (Rp)
0
Terbilang : Sembilan puluh sembilan juta rupiah Jumlah 90.000.000

PPN 9.000.000
Total 99.000.000
Blora, 30 November 2020

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa

Direktur
T.A : 2021
No. Bukti :
Kode Rekening :
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. R. Soetijono Kabupaten Blora
Terbilang : Rp. 99.000.000,-
Uang sebanyak : Sembilan puluh sembilan juta rupiah
Guna membayar : Pekerjaan Pengadaan Obat dan Bahan habis Pakai alat Kesehatan
Rumah Sakit pada RSUD Dr. R. Soetijono Blora Tahun Anggaran 2021
Blora, 2021
Yang Menerima
Penyedia
PT. Combi Putra Mandiri
(Victor Maysgi Nugroho)

Direktur
T.A : 2021
No. Bukti :
Kode Rekening :
KWITANSI
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. R. Soetijono Kabupaten Blora
Terbilang : Rp. 118.800.000,-
Uang sebanyak : Seratus delapan belas juta delapan ratus ribu rupiah
Guna membayar : Pekerjaan Pengadaan Obat dan Bahan habis Pakai alat Kesehatan
Rumah Sakit 2021 Rumah Sakit pada RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Tahun Anggaran 2021
Blora, 2021
Yang Menerima
Penyedia
PT. Combi Putra Mandiri
(Victor Maysgi Nugroho)

Direktur
BLORA – 58211
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nomor : 09/OBAT.1/RS-BLA/VII/2020
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Juli tahun dua ribu dua puluh telah
dilaksanakan serah terima barang obat – obatan dan habis pakai alkes antara Panitia
Pemeriksaan Barang (sebagai Pihak I) dengan Petugas Penerimaan barang Obat
(sebagai pihak II) dengan rincian sebagai berikut :
o (Rp) (Rp)
0
Terbilang : Delapan puluh empat juta dua ratus tujuh Jumlah 76.552.200
PPN 7.655.220
ribu empat ratus dua puluh rupiah
Total 84.207.420
Blora, 30 Juli 2020

PIHAK I PIHAK II
Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa Petugas Penerima barang Obat
1. Pratiwi Devi Resmarini : ..................

2. Mitakul Huda S.Psi : .................. Nunung Listyowati
NIP. 19751001 201001 2 008
3. Yusuf Hadipramono, S.E : ...................
Fax (0296) 531504 Email : rsublora@yahoo.co.id
BERITA ACARA EVALUASI SURAT PENAWARAN

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI ALKES RUMAH SAKIT
KEGIATAN BIAYA BARANG DAN JASA RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOETIJONO BLORA TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor : 04/OBAT.37/RS-BLA/VI/2020
Pada hari ini Selasa, tanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh, Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora Tahun Anggaran
2020 telah melaksanakan evaluasi surat penawaran harga Pekerjaan Obat Habis Pakai
Alkes Rumah Sakit Kegiatan Biaya Barang Dan Jasa Rumah Sakit, RSUD dr. R. Soetijono
Blora Tahun Anggaran 2020 sebagai berikut :
Tempat : Aula (lantai II) Rumah Sakit dr. R. Soetijono Blora
Jam : 10.00 WIB.
Selanjutnya dapat dikemukakan urutan pelaksanaan evaluasi sebagai berikut :

1. Tepat jam 10.00 WIB evaluasi dimulai.
2. Pejabat pengadaan barang/jasa meneliti dokumen penawaran.
3. Calon penyedia barang/jasa memenuhi syarat administrasi.
N PENYEDIA HARGA PENAWARAN

O BARANG/JASA ANGKA HURUF
1 PT. COMBI PUTRA Rp 84.207.420 Delapan puluh empat juta dua ratus
MANDIRI tujuh ribu empat ratus dua puluh rupiah
4. DOKUMEN tersebut etelah dievaluasi teknis memenuhi syarat.

5. Dokumen PT. COMBI PUTRA MANDIRI dievaluasi kewajaran harga dan isian kualifikasi.
6. Hasil evaluasi kewajaran harga dan isian kualifikasi PT. COMBI PUTRA MANDIRI
memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam dokumen lelang.
Hasil evaluasi secara rinci dapat dilihat dalam lampiran berita acara ini.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

RSUD dr. R. Soetijono Blora TA. 2020
AGUS SUNARTO
NIP. 19800819 200701 1 005
Fax (0296) 531504
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
NOMOR : 05/OBAT.37/RS-BLA/VII/2020
PEKERJAAN : Pengadaan Obat dan Bahan Habis Pakai Alkes
LOKASI : Rumah Sakit dr. R. Soetijono Blora
SUMBER DANA : Keuangan BLUD RSUD dr. R. Soetijono Blora
TAHUN ANGGARAN : 2020
Pada hari ini Rabu tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu dua puluh, bertempat di Aula
(Lantai II) RSUD dr. R. Soetijono Blora, pukul 11.00 WIB Pejabat pengadaan barang/jasa
telah mengadakan klarifikasi dan negosiasi harga Pengadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
Alkes Rumah Sakit dengan Direktur Utama PT. COMBI PUTRA MANDIRI dengan hasil
sebagai berikut :
1. Setelah diklarifikasi tentang data kualifikasi perusahaan yang diberikan, Penyedia

Barang/Jasa dapat menunjukkan bukti asli atas semua salinan dokumen yang telah
dilampirkan sehingga data kualifikasi perusahaan yang diberikan adalah benar.
2. Pejabat Pengadaan dan Direktur PT. COMBI PUTRA MANDIRI mengadakan negosiasi
harga, dengan hasil yang semula Rp. 84.207.420,- (Delapan puluh empat juta dua ratus
tujuh ribu empat ratus dua puluh rupiah) dan setelah dilakukan negosiasi menjadi Rp.
84.207.420,- (Delapan puluh empat juta dua ratus tujuh ribu empat ratus dua puluh
rupiah).
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

PT. COMBI PUTRA MANDIRI RSUD dr. R. Soetijono Blora TA. 2020
VICTOR MAYSGI NUGROHO AGUS SUNARTO

Direktur NIP. 19800819 200701 1 005
BLORA – 58211

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh,
kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Barang/Jasa :
3. Nama : Dwi Wasetyoningsih Jabatan : Anggota
Blora Nomor : 800/01/001/2020 Tanggal 9 Januari 2020 tentang Pembentukan Panitia
Pemeriksa Barang/Jasa kegiatan pengadaan obat-obatan dan bahan habis pakai alat
kesehatan pada RSUD dr. R. Soetijono Blora tahun anggaran 2020 telah memeriksa
dan menerima barang dengan teliti barang-barang sebagaimana terlampir.
Berdasarkan SPK/Surat Pesanan Nomor : 06/OBAT.37/RS-BLA/VII/2020 Tanggal 2 Juli
2020 dengan kesimpulan sebagai berikut : bahwa barang telah telah terkirim sebesar
100% (seratus persen) dari seluruh barang yang harus dikirim tersebut dalam keadaan
BAIK dan SESUAI jumlah serta jenisnya.
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 31 Juli 2020


Direktur
LAMPIRAN BERITA ACARA PENAWARAN HARGA
Nomor : 07.1/OBAT.37/RS-BLA/VII/2020
Tanggal : 02 Juli 2020
Harga Satuan
No Nama Barang Vol Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
Terbilang : Delapan puluh empat juta dua ratus tujuh ribu Jumlah 76.552.200
PPN 7.655.220
empat ratus dua puluh rupiah
Total 84.207.420
Pejabat Pembuat Komitmen Blora, 02 Juli 2020

RSUD dr. R. Soetijono Blora PT COMBI PUTRA MANDIRI
Drg. WILYS YUNIARTI, MM VICTOR MAYSGI NUGROHO

NIP. 19790625 200501 2 016 Direktur

NOMOR : 08.1/OBAT.37/RS-BLA/VII/2020

o (Rp) (Rp)
0
PPN 7.655.220
Total 84.207.420
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 30 Juli 2020


Direktur
LAMPIRAN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA
Nomor : 05.1/OBAT.37/RS-BLA/VII/2020
Tanggal : 01 Juli 2020
Penawaran Negosiasi
No Nama Barang Vol Satuan Harga Jumlah Harga Jumlah
Satuan Satuan
1 KETOCID CAPLET 100 S 6 BOX 834.570 5.007.420 834.570 5.007.420
2 ONOIWA PLUS 3 SACHET 400 BOX 198.000 79.200.000 198.000 79.200.000
Jumlah 84.207.420 84.207.420
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

PT. COMBI PUTRA MANDIRI RSUD dr. R. Soetijono Blora TA. 2020
VICTOR MAYSGI NUGROHO AGUS SUNARTO

Direktur NIP. 19800819 200701 1 005
BLORA – 58211

Nomor : 09/OBAT.1/RS-BLA/IV/2020
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan April tahun dua ribu dua puluh telah
o (Rp) (Rp)
1 ONOIWA PLUS 3 SACHET 30 Box 180.000 54.000.000
0
Terbilang : Lima puluh sembilan juta empat ratus ribu Jumlah 54.000.000
PPN 5.400.000
rupiah
Total 59.400.000
Blora, 30 April 2020

PIHAK I PIHAK II

NIP. 19751001 201001 2 008
3. Yusuf Hadipramono, SE : ..................
NOMOR : 08.1/OBAT.37/RS-BLA/VI/2020

o (Rp) (Rp)
0
Terbilang : Tujuh puluh sembilan juta dua ratus ribu Jumlah 72.000.000
PPN 7.200.000
rupiah
Total 79.200.000
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 30 Juni 2020


Direktur
BLORA – 58211

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh telah
o (Rp) (Rp)
0
Terbilang : Tujuh puluh sembilan juta dua ratus ribu Jumlah 72.000.000
PPN 7.200.000
rupiah
Total 79.200.000
Blora, 30 Juni 2020

PIHAK I PIHAK II

NIP. 19751001 201001 2 008
3. Dwi Wasetyoningsih : ..................

BLORA – 58211

Pada hari ini Selasa, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh, kami
Berdasarkan SPK/Surat Pesanan Nomor : 06/OBAT.37/RS-BLA/VII/2020 Tanggal 2 Juli
2020 dengan kesimpulan sebagai berikut : bahwa barang telah telah terkirim sebesar
100% (seratus persen) dari seluruh barang yang harus dikirim tersebut dalam keadaan
BAIK dan SESUAI jumlah serta jenisnya.
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 30 Juni 2020


Direktur
BLORA – 58211

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh
telah dilaksanakan serah terima barang obat – obatan dan habis pakai alkes antara
Panitia Pemeriksaan Barang (sebagai Pihak I) dengan Petugas Penerimaan barang
Obat (sebagai pihak II) dengan rincian sebagai berikut :
o (Rp) (Rp)
0
3 ANTIZA SYRUP 60 ML 20 FLS 18.000 360.000
Terbilang : Empat puluh empat juta seratus enam Jumlah 40.153.500

PPN 4.015.350
puluh delapan ribu delapan ratus lima puluh rupiah
Total 44.168.850
Blora, 31 Agustus 2020

PIHAK I PIHAK II

NIP. 19751001 201001 2 008
BLORA – 58211

Nomor : 08/OBAT.37/RS-BLA/VIII/2020
Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh,
kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Barang/Jasa :
Berdasarkan SPK/Surat Pesanan Nomor : 06/OBAT.37/RS-BLA/VIII/2020 Tanggal 3
Agustus 2020 dengan kesimpulan sebagai berikut : bahwa barang telah telah terkirim
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 31 Agustus 2020


Direktur
NOMOR : 08.1/OBAT.37/RS-BLA/VIII/2020

o (Rp) (Rp)
0
3 ANTIZA SYRUP 60 ML 20 FLS 18.000 360.000
Terbilang : Empat puluh empat juta seratus enam Jumlah 40.153.500

PPN 4.015.350
puluh delapan ribu delapan ratus lima puluh rupiah
Total 44.168.850
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 31 Agustus 2020


Direktur
BLORA – 58211

Pada hari ini Jum’at, tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh, kami
Blora Nomor : 800/01/001/2020 Tanggal 7 September 2020 tentang Pembentukan
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa kegiatan pengadaan obat-obatan dan bahan habis
pakai alat kesehatan pada RSUD dr. R. Soetijono Blora tahun anggaran 2020 telah
memeriksa dan menerima barang dengan teliti barang-barang sebagaimana terlampir.
Berdasarkan SPK/Surat Pesanan Nomor : 08/OBAT.37/RS-BLA/X/2020 Tanggal 2
Oktober 2020 dengan kesimpulan sebagai berikut : bahwa barang telah telah terkirim
Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 30 Oktober 2020


Direktur
BLORA – 58211

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Juli tahun dua ribu dua puluh telah
o (Rp) (Rp)
0
PPN 7.655.220
Total 84.207.420
Blora, 30 Juli 2020

PIHAK I PIHAK II

NIP. 19751001 201001 2 008

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG RSUD DR. R. SOETIJONO Baru 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG RSUD DR. R. SOETIJONO Baru 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Tempat : Aula (lantai II) Rumah Sakit dr. R. Soetijono Blora

Berdasarkan Dokumen Penunjukan Langsung Pelaksanaan pembukaan surat

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. WILYS YUNIARTI, MM

Nama : Victor Maysgi Nugroho

Kegiatan : Pengadaan Obat dan Bahan Alkes habis pakai

Blora, 03 Agustus 2020

VICTOR MAYSGI NUGROHO Drg. WILYS YUNIARTI, MM

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang

1. Nama : Drg. WILYS YUNIARTI, MM

2. Nama : Victor Maysgi Nugroho

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

VICTOR MAYSGI NUGROHO Drg. WILYS YUNIARTI, MM

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang

1. Nama : Drg. WILYS YUNIARTI, MM

2. Nama : Victor Maysgi Nugroho

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

VICTOR MAYSGI NUGROHO Drg. WILYS YUNIARTI, MM

BERITA ACARA PEMBAYARAN

2. Nama : Victor Maysgi Nugroho

Keedua belah pihak sepakat dengan jumlah tersebutdiatas, dibayarkan kepada :

VICTOR MAYSGI NUGROHO Drg. WILYS YUNIARTI, MM

Pejabat Pembuat Komitmen Blora, 02 September 2020

Drg. WILYS YUNIARTI, MM VICTOR MAYSGI NUGROHO

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 30 Oktober 2020

2. Mitakul Huda, S.Psi ...................

N Harga Satuan Jumlah

Terbilang : Sembilan puluh sembilan juta rupiah Jumlah 90.000.000

Blora, 30 November 2020

2. Mitakul Huda, S.Psi ...................

(Victor Maysgi Nugroho)

(Victor Maysgi Nugroho)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Blora, 30 Juli 2020

1. Pratiwi Devi Resmarini : ..................

BERITA ACARA EVALUASI SURAT PENAWARAN

Selanjutnya dapat dikemukakan urutan pelaksanaan evaluasi sebagai berikut :

N PENYEDIA HARGA PENAWARAN

4. DOKUMEN tersebut etelah dievaluasi teknis memenuhi syarat.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

1. Setelah diklarifikasi tentang data kualifikasi perusahaan yang diberikan, Penyedia

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

VICTOR MAYSGI NUGROHO AGUS SUNARTO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 31 Juli 2020

2. Mitakul Huda, S.Psi ...................

Pejabat Pembuat Komitmen Blora, 02 Juli 2020

Drg. WILYS YUNIARTI, MM VICTOR MAYSGI NUGROHO

DAFTAR : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa

N Harga Satuan Jumlah

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Blora, 30 Juli 2020

2. Mitakul Huda, S.Psi ...................

Jumlah 84.207.420 84.207.420

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

VICTOR MAYSGI NUGROHO AGUS SUNARTO